Болезни глаз: глаукома и катаракта. Карманный справочник читать онлайн - Леонид Рудницкий

Болезни глаз: глаукома и катаракта. Карманный справочник

Леонид Витальевич Рудницкий

Семейный доктор

Вы заметили, что у вас неуклонно ухудшается зрение? Подозреваете у себя глаукому и хотите узнать, как избежать надвигающейся слепоты? Вам поставили диагноз «катаракта»?

Эта книга поможет понять, что стало причиной ваших недугов, и найти способ от них избавиться. С ее помощью можно подобрать для себя лучший метод диагностики и лечения и справиться с болезнью. В книге вы найдете информацию о медикаментозной терапии, лазерных терапевтических и оперативных методах лечения заболеваний.

Берегите ваши глаза – и вы сможете наслаждаться всеми красками этого мира долгие годы!

Леонид Рудницкий

Болезни глаз: глаукома и катаракта

Карманный справочник

Введение

Окружающий мир воспринимается человеком в комплексе самых ярких и разнообразных ощущений. Звуки приходят к нам в шорохе леса, песне птиц и великой музыке, в голосах других людей. Тактильные ощущения позволяют отличить гладкие и шероховатые поверхности, форму предметов; мы воспринимаем холод и тепло, резкие запахи и тонкие ароматы – все это возможно благодаря органам чувств. Каждый орган раздражается только при определенном воздействии (глаз – светом, ухо – звуком и т. д.), но способен различить тончайшие оттенки раздражителя. Горькое от сладкого, теплое от холодного, красное от зеленого мы различаем при анализе полученных раздражителей головным мозгом, то есть в процессе участвуют не только сами органы чувств, но и центральная нервная система.

Поэтому всю систему органов, отвечающих за восприятие того или иного раздражителя внешней среды, принято называть анализаторами. Каждый из них состоит из рецепторов органов чувств (периферический отдел анализатора), нервных волокон, отвечающих за проведение импульса (проводниковый отдел) и участка коры больших полушарий головного мозга (центральный отдел анализатора). Любые наши ощущения являются результатом совместной работы всех этих отделов.

Не представляет исключения и зрительный анализатор. Глаза напрямую связаны с головным мозгом глазными нервами, недаром их называют «зеркалом души». Зрение – пожалуй, важнейшее из чувств, с его помощью мы получаем не только максимальное количество информации. Свет и тень, цвета и оттенки их, солнечный свет, зелень листьев и травы, синева морей, пурпур заката, всю красоту природы дарит нам зрение.

Но время идет, человек понемногу стареет… как ни жаль, но постепенно увядают те новизна и яркость ощущений, которые свойственны юности.

Как в любых других тканях нашего организма, значительные изменения происходят и в тканях глаза в связи со старением. Некоторые относятся непосредственно к физиологическим признакам старения, другие же – к проявлениям болезней, наиболее свойственных тому или иному возрасту.

Многие болезни глаз зависят от общего состояния организма, от нервной и эндокринной систем, образа жизни, внешних условий, но при этом все они без исключения прямо связаны с процессами старения.

Однако совершенно особое место среди заболеваний глаз занимают два – это катаракта, которая наблюдается у 95–98 % пожилых людей, и глаукома, которая очень часто встречается начиная уже со среднего возраста.

Цель книги – собрать воедино как научные сведения об этих недугах (которые полезно знать больному), так и рецепты народной медицины для их лечения, вкупе с общими рекомендациями по укреплению зрения и оздоровлению глаз.

Глава 1. Строение глаза

Орган зрения состоит из глазного яблока, защитного аппарата, включая глазницу и придатки глаза, нервных путей и центров.

Мы остановимся в основном на анатомическом строении глазного яблока – по той причине, что именно его патологические изменения становятся основой для развития тех двух основных болезней, которым посвящена данная книга: катаракты и глаукомы.

Глазное яблоко имеет диаметр около 24 мм и форму почти правильного шара, но с несколько более выпуклой передней частью (рис. 1).

Наружная оболочка глазного яблока состоит из плотной части – склеры, и прозрачного, более выпуклого отдела роговой оболочки. Плотная наружная оболочка придает глазу форму.

Склера занимает большую часть (пять шестых) всей наружной оболочки и состоит из плотной, волокнистой соединительной ткани. Кпереди она переходит в роговицу, кзади – в твердую оболочку зрительного нерва.

Роговая оболочка (роговица) – наиболее выпуклая передняя часть глаза. Через нее проникает свет. Прозрачность роговицы обусловлена отсутствием в ней сосудов. В роговице много чувствительных нервных веточек тройничного нерва, что придает ей высокую чувствительность.

Внутри глазного яблока, ближе всего к наружной его оболочке, находится сосудистый тракт, состоящий из радужной оболочки, цилиарного (или ресничного) тела и собственно сосудистой оболочки.

Сосудистая оболочка находится под роговицей, она пронизана многочисленными сосудами. Напротив роговицы сосудистая оболочка переходит в радужную.

Радужная оболочка хорошо видна через роговицу, она может быть разного цвета. Именно он определяет цвет глаз человека. Она, как перегородка, отделяет переднюю камеру (пространство между роговицей и радужкой) от задней камеры (пространства между радужкой и хрусталиком).

В центре радужки есть отверстие – зрачок, он способен сужаться и расширяться под действием мышц, регулируя поступление лучей света внутрь глаза. Через него сообщаются передняя и задняя камеры, циркулирует водянистая влага. Радужка также переходит в ресничное (цилиарное) тело, которое на продольном разрезе имеет форму треугольника с закругленными гранями и углами.

Основная функция сосудистого тракта – питание глаза. Кроме того, радужка и цилиарное тело являются местом образования внутриглазной жидкости, а ресничное тело принимает непосредственное участие в акте аккомодации[1 - Аккомодация глаза (от лат. accomodatio – приспособление) – приспособление его к четкому видению предметов, находящихся на разных расстояниях, посредством фокусировки изображения на сетчатке, путем изменения кривизны хрусталика.].

Самая внутренняя оболочка глаза – сетчатка. В ней находятся светочувствительные рецепторы – палочки и колбочки. Палочки – рецепторы сумеречного цвета, колбочки – рецепторы дневного зрения, они способны воспринимать цвета и сосредоточены в центре сетчатки, образуя желтое пятно. Оно является местом наиболее точного и ясного зрения, называемого центральным.

В месте выхода зрительного нерва из глаза нет ни палочек, ни колбочек и потому отсутствует зрительная функция.

Взаимосвязь сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва нередко обусловливает их одновременное вовлечение в патологический процесс, независимо от места начала заболевания.

Как было сказано выше в сетчатке есть место, не содержащее рецепторов, оно называется слепым пятном, в этом месте от глазного яблока отходит зрительный нерв, соединяющий глазное яблоком с головным мозгом.

Оптическая система глаза (обеспечивающая зрение) состоит из водянистой влаги, хрусталика и стекловидного тела.

Водянистая влага заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. Она

образуется в радужке и ресничном теле, а оттуда поступает в общий ток крови.

Хрусталик лежит позади радужки, за зрачком, в углублении стекловидного тела, имеет вид прозрачной двояковыпуклой линзы. Хрусталик при помощи связок, которые вплетаются в его капсулу по экватору, прикрепляется к ресничному телу. В строении хрусталика выделяют капсулу, или сумку, эпителий и хрусталиковое вещество.

Капсула хрусталика сильно преломляет свет, она отличается весьма высокой устойчивостью к самым различным патологическим факторам. С возрастом капсула хрусталика утолщается.

Это образование играет определенную роль в аккомодации и, являясь полупроницаемым, способствует осуществлению обмена в лишенном сосудов и нервов хрусталике.

Четкость зрения зависит именно от взаимодействия хрусталика и ресничного тела. В последнем расположены мышцы, при сокращении которых меняется кривизна хрусталика и лучи света преломляются так, чтобы изображение объекта зрения попало на желтое тело.

Эпителий хрусталика выполняет в основном барьерную и питательные функции. Хрусталик растет в течение всей жизни.

Вещество хрусталика содержит в среднем 62 % воды, 18 % растворимых и 17 % нерастворимых белковых веществ, небольшое количество жиров, 2 % минеральных солей и следы холестерина.

Источником для питания хрусталика является внутриглазная жидкость. Недостаток необходимых веществ или проникновение патологических агентов приводит к расщеплению белка, распаду волокон и, в конечном счете, к помутнению хрусталика. Прозрачность обеспечивается совершенством физико-химической структуры белка.

Большая часть полости глазного яблока выполнена прозрачным, студнеобразным стекловидным телом. Оно состоит из 98,5 % воды и 1,5 % твердого остатка.

Лучи света, отражаясь от предметов, проходят через оптическую систему и собираются на сетчатке, где фокусируется изображение предмета.

Глава 2. Как развивается глаукома

Возникновение болезни

Одной из наиболее частых причин возникновения слепоты во всем мире является заболевание, которое называется глаукомой. Болезнь чаще развивается после 40–45 лет и отмечается в среднем у 1–1,5 % от общего числа больных с различными заболеваниями глаз. По данным профессора В. В. Волкова (2002 г.), в развитых странах каждый шестой слепой человек потерял зрение от глаукомы. В нашей стране около полутора миллионов человек на сегодняшний день находятся под угрозой слепоты в связи с тяжелыми формами этого заболевания.

Термин «глаукома» происходит от греческого слова «глаукос», что означает «зеленый»; название это объясняется тем, что при остром приступе заболевания зрачок кажется желтовато-зеленым. Народное название глаукомы – «зеленая вода».

С конца XIX века стало общепринятым положением, что «глаукома есть больной глаз в больном организме». Тогда же стали связывать это заболевание с эндокринными нарушениями, склеротическими изменениями в сосудах и физико-химическими изменениями крови. Явная связь возникновения глаукомы с различными психическими факторами (стрессами, сильными потрясениями) служит обоснованием для того, что глаукома считается недугом, развитие которого находится в неразрывной связи с состоянием нервной системы.

Под определением «глаукома» мы понимаем заболевание глаз, среди признаков которого главнейшими являются повышение внутриглазного давления (ВГД), приводящее к ухудшению зрения вплоть до полной слепоты (при неблагоприятном течении и неправильном лечении – либо при отсутствии такового).

Рассмотрим подробнее вопрос о том, что такое внутриглазное давление. Для того чтобы уяснить себе это понятие, необходимо иметь представление о системе выработки, притока, оттока и дренажа тех жидких сред, которые динамично циркулируют в органе зрения. Вкупе этот процесс носит название гидродинамика глаза.

Почему повышается внутриглазное давление

Внутриглазное давление значительно превышает давление тканевой жидкости и колеблется от 9 до 22 мм рт. ст. У взрослых и детей в норме оно практически одинаково. Суточное колебание его составляет от 2 до 5 мл рт. ст.; обычно ВГД выше по утрам.

Разница внутриглазного давления обоих глаз в норме не превышает 4–5 мм рт. ст. При суточных колебаниях более 5 мм рт. ст. и такой же разнице между глазами (например, утром – 24, а вечером – 18) необходимо заподозрить глаукому и обследовать пациента даже при глазном давлении в пределах нормы.

Постоянный уровень внутриглазного давления играет важную роль в обеспечении обменных процессов и нормальной функции глаза.

ВГД расправляет все оболочки глаза, создает определенное натяжение, придает глазному яблоку сферическую форму и поддерживает ее, обеспечивает правильное функционирование оптической системы глаза, выполняет трофическую функцию (способствует питательным процессам).

Постоянство уровня давления поддерживается при помощи как активных, так и пассивных механизмов. Активная регуляция обеспечивается за счет образования водянистой влаги – процесс ее выделения контролируется гипоталамусом, то есть на уровне центральной нервной системы. В обычных условиях существует гидродинамическое равновесие, то есть поступление водянистой влаги в глаз и отток ее сбалансированы.

Таким образом, гидродинамическое равновесие в равной степени зависит от циркуляции водянистой влаги и от давления и скорости тока крови в сосудах ресничного тела.

Количество внутриглазной жидкости в раннем детском возрасте не больше 0,2 см

, по мере взросления оно растет и у взрослого человека составляет 0,45 см

. Резервуарами водянистой влаги являются передняя и (в меньшей степени) задняя камеры глаза.

Задняя камера расположена позади хрусталика и в норме сообщается с передней. При патологических процессах (например, при растущей в заднем отделе глаза опухоли, при глаукоме) может развиться прижатие хрусталика к задней поверхности радужной оболочки, так называемая блокада зрачка. Это ведет к полному разобщению обеих камер и повышению ВГД.

Снижение секреции внутриглазной жидкости приводит к гипотонии глаза (внутриглазное давление менее 7–8 мм рт. ст.).

Гипотония чаще всего наблюдается при глазных травмах, коматозных состояниях (диабетическая, почечная кома) и некоторых воспалительных болезнях глаз. Она может вести к атрофическим процессам глазного яблока, вплоть до полной атрофии с потерей зрения.

Внутриглазная жидкость вырабатывается цилиарным телом и сразу попадает в заднюю камеру глаза, находящуюся между хрусталиком и радужкой, а через зрачок она выходит в переднюю камеру.

У места смыкания роговицы и радужки находится угол передней камеры. Камерный угол граничит непосредственно с дренажным аппаратом (шлеммовым каналом). В передней камере жидкость делает круговорот под влиянием температурных перепадов и уходит в угол передней камеры, а оттуда через пути оттока – в венозные сосуды.

Состояние камерного угла имеет большое значение в обмене внутриглазной жидкости и может играть важную роль в изменении внутриглазного давления при глаукоме, особенно вторичной.

Сопротивление движению жидкости по дренажной системе глаза примерно в 100 000 раз превышает сопротивление движению

крови по всей сосудистой системе человека. Столь большое сопротивление оттоку жидкости из глаза при небольшой скорости ее образования обеспечивает необходимый уровень внутриглазного давления.

В 95 % случаев развитие глаукомы обусловлено затруднением оттока жидкости из глаза.

Анатомия оттока внутриглазной жидкости весьма сложна и требует отдельного пояснения; однако именно нарушения в анатомических структурах угла передней камеры служат основой для возникновения и дальнейшего развития глаукомы.

Суммируя вышесказанное, можно сказать, что в основе патологического процесса, ведущего возникновению глаукомы, лежит нарушение циркуляции внутриглазной жидкости, что и приводит к повышению ВГД. В результате происходит гибель нервных волокон, как следствие – снижение зрения, а на конечной стадии – утрата зрительной функции.

Факторы риска глаукомы:

• близорукость;

• дальнозоркость;

• хрусталик крупных размеров;

• маленькая передняя камера глаза;

• относительно маленькая роговица;

• сахарный диабет;

• пониженная толерантность к глюкозе.

Классификация глаукомы

Современная медицинская классификация глаукомы весьма сложна. Поэтому читателю предлагается упрощенная схема. Существуют врожденная, первичная и вторичная формы заболевания. В данной книге мы делаем основной акцент на болезнях среднего и преклонного возраста, врожденную и вторичную глаукому рассматриваем достаточно бегло. Итак, первичная форма глаукомы, которой и страдает подавляющее большинство людей, подразделяется на три основных вида.

1. Открытоугольная. Повышение внутриглазного давления связано с ухудшением оттока водянистой влаги по дренажной системе глаза.

2. Закрытоугольная. Данная форма характеризуется блокадой угла передней камеры, когда перекрыт доступ для водянистой влаги к фильтрующей зоне.

3. Смешанная форма. Как видно из названия, присутствуют оба указанных выше механизма развития.

Жизнь больного с закрытоугольной формой глаукомы неизбежно сопряжена со множеством ограничений: ему нельзя работать в темноте, в горячих цехах, с постоянным наклоном головы; противопоказаны медикаментозные средства, расширяющие зрачок (атропин, «беллоид» и т. д.), необходимо строгое ограничение потребляемой в сутки жидкости до 1,5 л.

У таких больных любое нарушение режима может служить причиной повышения внутриглазного давления. Особенно опасно применение любых сосудорасширяющих средств. Увеличение наполнения сосудистого тракта даже на одну каплю крови повышает внутриглазное давление до 38 мм рт. ст.

Нередко врачи скорой помощи купируют приступ бронхиальной астмы или гипертонический криз именно введением таких средств – как наиболее частый пример можно указать эуфиллин. Это может не только спровоцировать такое опасное состояние, как острый приступ глаукомы, но даже в отдельных случаях привести к необратимой слепоте.

Имеются различия в клиническом течении различных форм глаукомы – которые, как ясно видно из вышесказанного, необходимо знать.

Для закрытоугольной формы наиболее характерными являются следующие симптомы:

• периодически возникающие боли в глазу и в области надбровья;

• затуманивание зрения;

• появление радужных кругов при взгляде на источник света;

• очень характерно также циклическое течение болезни – когда периоды обострений чередуются с промежутками мнимого благополучия;

• наконец, при специальном офтальмологическом обследовании выявляется узкий либо закрытый угол передней камеры – а в периоды острого повышения внутриглазного давления налицо отек роговицы и общее покраснение больного глаза.

У больных открытоугольной формой глаукомы симптоматика и даже неприятные субъективные ощущения нередко могут отсутствовать как таковые. Это связано с тем, что внутриглазное давление повышается у них очень медленно, постепенно и достигает максимума лишь тогда, когда болезнь переходит в последнюю, так называемую терминальную, стадию.

И это со всей очевидностью ставит перед нами очередной важный вопрос: как диагностировать глаукому на возможно более ранних стадиях процесса?

По каким признакам можно заподозрить у себя глаукому

При благоприятном течении глаукомы вас могут вообще не беспокоить какие-либо болезненные ощущения; может казаться, что вы полностью здоровы – но это не так. В том и заключается коварство болезни: она вполне может никак не проявлять себя вплоть до того момента, пока не перейдет уже в серьезную, с трудом излечимую стадию или форму.

Потому так важно знать самые ранние, пока еще «стертые» и не причиняющие резко выраженного дискомфорта признаки заболевания: весь опыт как научной, так и народной медицины говорит о том, что в начальной стадии глаукома лечится много легче и выздоровление более устойчивое, без рецидивов.

При первых же неприятных ощущениях (видение «тумана» или радужных кругов, легких болей в глазу или надбровной области и других) необходимо обратиться к врачу-офтальмологу для осмотра. Только специалист может точно установить диагноз «глаукома» – для этого необходимы клинические методы обследования.

Так как глаукома относится к заболеваниям, чаще всего возникающим после определенного возраста, людям средних лет рекомендовано периодически обращаться к врачу и измерять внутриглазное давление – даже на фоне полного здоровья исключительно с профилактической целью. В этом есть свой резон. Но часто ли мы оказываемся столь сознательными, что идем на обследование или обращаемся к врачу до того, как «грянет гром»? Увы, нет.

Тем не менее, существует ряд признаков – ощущений и симптомов, которые должны вас насторожить и заставить обеспокоиться вопросом: «А не глаукома ли это?» И, если вы относитесь к своему здоровью всерьез, ответ на такой вопрос должен быть получен как можно скорее – ведь раннее выявление глаукомы в значительной степени помогает остановить ее дальнейшее развитие.

Итак, что же это за признаки? Их можно разделить на три группы: общие для всех глазных заболеваний, более характерные для глаукомы и практически достоверные ранние симптомы развития глаукомы.

К первой группе относятся «мелькание мушек» перед глазами и чрезмерно быстрая утомляемость глаз при зрительной нагрузке (в первую очередь – чтении). Эти проявления встречаются при очень многих глазных заболеваниях и не могут расцениваться как специфичные для глаукомы. Однако их появление неоднозначно говорит о том, что ваши глаза находятся в опасности!

Ко второй группе можно отнести следующие симптомы.

1. Периодическое затуманивание зрения. Окружающие предметы в такие моменты видны как сквозь какую-то пелену – от легкой дымки до густого тумана. Такое состояние может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и возникает периодически, без видимых причин. Объясняется это отеком роговицы в моменты повышения внутриглазного давления.

2. Радужные круги. При взгляде на источник света вы вдруг видите вокруг него темное пространство, которое ограничено «радужным» кругом: ближе всего к источнику света он фиолетовый, дальше всего – красный, а в промежутке видны все другие цвета спектра. По некоторым данным симптом

возникает в 75 % всех случаев начинающейся глаукомы и обусловлен отеком роговицы при повышении внутриглазного давления. Правда, такие же радужные круги наблюдаются при конъюнктивитах и начальном помутнении хрусталика, но есть признаки, по которым их можно отличить. При конъюнктивитах радужные круги исчезают сразу же после того, как из глаза удаляется слизь; при изменениях хрусталика, напротив, круги отличаются постоянством. Круги, обусловленные начинающейся глаукомой, носят преходящий характер и никак не связаны с образованием в глазу слизи.

3. Головная боль. При глаукоме головные боли чаще всего напоминают приступ мигрени. Если поражены оба глаза, то возникновение болей легко принять за проявление другого заболевания, хотя периодически образующаяся без видимых причин головная боль должна сама по себе настораживать любого человека, заботящегося о своем здоровье. А вот при глаукоме одного глаза в начальной стадии развития боль достаточно типична: она появляется в области виска (на стороне пораженного глаза) и носит спазматический, часто пульсирующий характер.

Наконец, два симптома третьей группы позволяют с относительно большой уверенностью заподозрить у себя начальную стадию глаукомы.

1. Слезотечение. Это один из относительно достоверных ранних симптомов скрытой глаукомы. Механизм развития данного явления связан с тем, что при глаукоме в первую очередь нарушается баланс притока и оттока жидкости в тканях глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. Одним из самых первых проявлений и может стать повышенная секреция слезной жидкости, а отсюда – слезотечение.

2. Кажущееся увлажнение глаза. Симптом проявляется тем, что глаз как бы наполняется слезой; вы берете платок, вытираете глаза – но платок остается совершенно сухим.

Никакой слезы нет, а ощущение увлажнения связано с повысившимся внутриглазным давлением. Это очень характерный для глаукомы симптом – часто именно его появление дает самому больному возможность заподозрить у себя развитие болезни. К сожалению, наиболее частыми проявлениями глаукомы на самой ранней стадии ее развития являются периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источника света, боли в глазах, головные боли, мелькание «мушек» и быстрая утомляемость глаз. Все эти симптомы могут быть проявлениями других заболеваний; кроме того, больные часто не придают им должного значения. Слезотечение и кажущееся увлажнение глаза встречаются значительно реже.

Клиническая диагностика

Тонометрия – измерение внутриглазного давления при помощи специального инструментария.

Метод занимает важнейшее место в диагностике глаукомы, так как повышенное внутриглазное давление является главным симптомом этого заболевания. Нормальная величина внутриглазного давления примерно одинакова в обоих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3–4 мм рт. ст. Верхняя граница нормы не превышает 26 мм рт. ст.

Для ранней диагностики глаукомы большое значение имеет исследование суточных колебаний внутриглазного давления: известно, что ВГД у здоровых лиц и больных глаукомой в течение суток изменяется. Как правило, утром оно выше, чем вечером, – но величина колебания внутриглазного давления у человека, больного глаукомой, имеет значительно большую амплитуду, чем у здорового.

При подозрении на глаукому тонометрия проводится двукратно в течение дня: утром в 8–9 часов и вечером в 18–20 часов. Поэтому для удобства больного направляют в стационар, где замеряют давление регулярно в течение 2–3 дней, что позволяет с относительной уверенностью поставить диагноз. В норме суточные колебания внутриглазного давления не должны превышать 5 мм рт. ст.

Гониоскопия. Для осмотра угла передней камеры применяется специальный оптический прибор, который называется гониоскоп. Методика легко переносится больными и не дает никаких осложнений либо побочных эффектов. С помощью гониоскопии удается определить ширину камерного угла и осмотреть его детали.

Основной целью гониоскопии при глаукоме является определение функции шлеммова канала как важнейшего пути оттока внутриглазной жидкости.

Поля зрения. Одним из самых характерных проявлений глаукомы является постепенное поражение всех зрительных функций, но наиболее показательным является изменение полей зрения.

Очень характерны круговые дефекты в поле зрения (так называемые скотомы) с последующим концентрическим сужением его границ. В поздних стадиях можно отметить два типа изменений полей зрения: у одних больных в течение некоторого времени сохраняется центральное, «трубочное» зрение, у других – островок зрения в височной области поля зрения.

Как правило, первые клинически определимые изменения полей зрения при глаукоме наблюдаются после потери около 40 % нервных волокон зрительного нерва.

Начальные изменения являются частично обратимыми. Под влиянием терапии дефекты могут уменьшаться или даже исчезать.

Топографические измерения. Эта специальная методика позволяет контролировать динамику камерной влаги, скорость ее продукции и легкость оттока. В настоящее время в клинической практике чаще всего применяется упрощенная топография по методике Филатова-Кальфа.

Разгрузочные и нагрузочные пробы.

Эти пробы основаны на создании определенных условий, способствующих возникновению колебаний внутриглазного давления. Здоровый глаз сохраняет при этом соответствующую ему величину внутриглазного давления, колебания которого не превышают 5 мм рт. ст.

Изучение состояния переднего отрезка глазного яблока с помощью щелевой лампы. Этот метод также имеет определенное значение для ранней диагностики глаукомы. При осмотре глаза можно обнаружить расширение зрачка, уменьшение глубины передней камеры, атрофию радужки и ее зрачкового края.

Состояние глазного дна. У большинства больных с подозрением на глаукому и с начальной стадией болезни глазное дно, как правило, нормальное. Однако в ряде случаев отмечается такой признак, как сдвиг сосудистого пучка на диске зрительного нерва.

Глава 3. Медикаментозное лечение глаукомы

Главная задача лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и качества жизни больного с минимальными побочными эффектами терапии. Тактика врачей строится на установлении факторов риска и факта прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и влияния на них. Целью терапии является снижение внутриглазного давления до толерантного уровня, обозначаемого как целевое.

Что такое целевое давление? Это верхний уровень тонометрического внутриглазного давления, при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Оно определяется с учетом всех факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений диска зрительного нерва.

При выборе методов гипотензивной (понижающей давление) терапии врачи учитывают многие факторы:

• возраст больного;

• состояние диска зрительного нерва (размер и глубина экскавации[2 - Экскавация – углубление (в данном случае диска).],

наличие прорывов к краю, цвет неврального кольца);

• состояние перипапиллярной зоны;

• состояние полей зрения;

• отягощенную наследственность;

• системную артериальную гипотонию или склонность к гипотоническим кризам, особенно ночным;

• склонность к возникновению спазма сосудов и мигрени;

• сердечно-сосудистые заболевания с нарушением центральной гемодинамики;

• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;

• склонность к гипергликемии;

• нарушение реологических свойств крови;

• миопию средней и высокой степени.

Считается, что уровень целевого давления достигнут, если при имеющемся тонометрическом давлении не происходит дальнейшее ухудшение поля зрения и состояния диска зрительного нерва. Снижение ВГД до необходимого уровня целевого давления – ключевой момент в эффективной терапии глаукомы.

Существует три основных направления лечения болезни:

1. Медикаментозная (в основном – гипотензивная) терапия.

2. Хирургическое вмешательство.

3. Лазерные терапевтические и оперативные методики.

Кроме того, есть многочисленные авторские методики и народные средства борьбы с глаукомой.

Наибольшее распространение на сегодняшний день имеет медикаментозная гипотензивная терапия. Во многом это обусловлено ее относительно большей доступностью в сравнении с другими видами лечения. Рассмотрим ее подробнее.

На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все группы антиглаукомных препаратов, получившие распространение в мире. Благодаря этому врач имеет возможность выбирать необходимые лекарственные средства, основываясь в первую очередь на их клинической эффективности. Конечно, немаловажен и критерий стоимость/эффективность. Он позволяет учесть и соотнести расходы и возможные результаты назначенной терапии. Надо отметить, что нередко изначально более дорогие препараты являются в конечном итоге более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более результативного и контролируемого понижения уровня ВГД.

Группы антиглаукомных препаратов

Используемые для лечения глаукомы лекарственные средства делятся на несколько групп в зависимости от их фармакологических свойств. Так, все гипотензивные глазные средства можно подразделить на те, которые уменьшают продукцию водянистой влаги, и те, что улучшают ее отток. Кроме того, есть медикаменты осмотического действия.

Существует несколько групп медицинских препаратов, показанных при глаукоме. Мы выделим четыре главные:

• миотики;

• бета-блокаторы;

• адренэргические препараты;

• альфа-адреностимуляторы.

Миотики

Эти препараты характеризуются тем, что механизм их действия сводится в основном к улучшению оттока камерной влаги. Наибольшее распространение получил пилокарпин в виде 1–2 % раствора (в последнее время для увеличения длительности его терапевтического действия применяют растворы метил-целлюлозы или же поливинилового спирта). Сегодня предложены также и оригинальные формы длительного действия – это нерастворимые мембранные системы с пилокарпином (Ocusert). Такие мембраны способны выделять пилокарпин дозированно и равномерно на протяжении от пяти дней до недели. Кроме того, существуют лекарственные глазные пленки с пилокарпином, изготовленные на полимерной основе и медленно растворимые в слезной жидкости, которые могут обеспечить действие препарата в течение суток.

Пилокарпин – хороший препарат, но, к сожалению, в отдельных случаях его применение (особенно длительное) может иметь и побочные действия. Например, сужение зрачка, спазм аккомодации.

Все миотики угнетают окислительные процессы в глазу и снижают способность тканей получать и использовать кислород. При очень узком зрачке (диаметр 1–2 мм) также создаются неблагоприятные условия для зрения. Освещенность сетчатки у таких больных снижена в дневное время примерно в 2–3 раза, а в вечернее – до 10 раз. На периферические отделы сетчатки через узкий зрачок свет почти не попадает – они практически не функционируют, что приводит к развитию дистрофических процессов в тканях этих отделов.

Однако наиболее грозным осложнением является то, что, по некоторым данным, длительная терапия с помощью пилокарпина может в итоге привести к возникновению катаракты. Однако нужно отметить, что подобные данные пока не получили достаточной проверки и считать их абсолютно достоверными не следует – хотя многие офтальмологи относятся к пилокарпину с определенной настороженностью.

Бета-блокаторы

В последнее десятилетие прошлого века препараты данной группы стали весьма активно применяться при лечении глаукомы. Это в первую очередь связано с тем нормализующим действием, которое они оказывают на внутриглазное давление.

Число таких препаратов достаточно велико, но наиболее широкое применение получили тимолол малеат, левобунолол, бетаксолол, отечественный препарат проксодолол.

Тимолола малеат 0,25-0,5 % раствор.

Точный механизм действия тимолола, вызывающего снижение внутриглазного давления, не установлен: исследования указывают, что этот эффект связан преимущественно со снижением образования водянистой влаги, но есть также данные об увеличении оттока внутриглазной жидкости.

Противопоказания к приему тимолола малеата:

• бронхиальная астма или указания на бронхиальную астму в прошлом;

• тяжелые хронические заболевания легких;

• нарушения сердечного ритма по типу синусовой брадикардии, нарушения сердечной проводимости I–II степени;

• тяжелая форма сердечной недостаточности;

• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Важно знать, что к препаратам, имеющим в своем составе тимолол, относятся также арутимол 0,25-0,5 %, оптимол, окумед, окупрес-Е, тлукомол, тимоптик, ниолол.

Снижение внутриглазного давления при применении этого ряда лекарственных веществ объясняется их угнетающим воздействием на процессы продукции камерной влаги.

Высокая эффективность бета-блокаторов и удобство при использовании (их можно закапывать в глаз не более двух раз в сутки) привела к тому, что именно эти лекарства на данный момент являются препаратами первого выбора. Они хорошо переносятся больными, не вызывают сужения зрачка, не влияют на аккомодацию.

Но опять же играет роль временной фактор. Клиническая практика выявила ряд серьезных побочных эффектов при длительном применении, наиболее важным из которых является привыкание (в наибольшей степени оно характерно для тимолола). Помимо этого, тимолол противопоказан пациентам с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы и легких (нарушениями сердечного ритма, бронхиальной астмой – в первую очередь).

Поэтому в настоящее время большинство врачей-клиницистов склоняются к необходимости применения исключительно тех бета-блокаторов, которым свойственна избирательность действия. Их основным представителем является бетаксолол. Он выпускается в виде 0,5 % стандартного раствора (бетоптик) и суспензии с 0,25 % содержанием действующего вещества (бетоптик-С). Эти препараты обладают продленным действием; кроме того, переносимость их больными существенно выше. При уменьшении концентрации препарата в два раза в сравнении с

тимололом лечебный эффект не снижается. Бетоптик хотя и несколько уступает по эффективности тимололу, но предпочтителен для больных с хроническими заболеваниями.

Наконец, доказано, что этот препарат оказывает защитное действие на глазной нерв – а при глаукоме это чрезвычайно важный момент.

Отечественный препарат проксодолол обладает выраженным действием и по эффективности сопоставим с тимололом. Однако самым несомненным его преимуществом является доступность в финансовом плане.

Адренэргические препараты

Их терапевтическое действие связано не только с угнетением продукции камерной влаги, но и с улучшением оттока по дренажной системе глаза.

Адреналина гидрохлорид 0,5–2 % раствор.

При местном применении адреналин вызывает сужение сосудов глаза, расширение зрачка и снижение внутриглазного давления. Механизм действия заключается как в улучшении оттока водянистой влаги из глаза, так и в уменьшении скорости ее образования.

Однако, хотя препарат и может быть весьма эффективным средством для многих больных, у него есть нежелательные побочные эффекты, связанные с избыточным количеством адреналина в организме.

Офтан-дипивефрин.

Активное вещество – дипивефрина гидрохлорид; это предшественник адреналина. Скорость его проникновения через роговицу значительно выше, чем у последнего. Препарат вызывает уменьшение продукции внутриглазной жидкости, в то же время улучшая отток камерной влаги. Дает хороший эффект не только при глаукоме, но и в начальной стадии сопутствующей катаракты. Побочные эффекты в сравнении с адреналином существенно ниже.

Альфа-адреностимуляторы

Определенное место в лечении глаукомы по-прежнему занимает клофелин. Механизм его действия связан с уменьшением продукции внутриглазной жидкости.

Клофелин (изоглаукон) – 0,125, 0,25, 0,5 % растворы.

При местном применении снижает внутриглазное давление. Однако побочные действия препарата – значительное снижение артериального давления, возникновение запоров, сонливость, сухость во рту и раздражение конъюнктивы – существенно ограничивают его применение.

Другие лекарственные средства

Теперь несколько слов о конкретных препаратах вышеуказанных и других фармакологических групп. Их высокая эффективность при лечении глаукомы делает их заслуживающими отдельного упоминания.

Диакарб – препарат, воздействующий на продукцию внутриглазной жидкости. При местном применении неэффективен – его назначают внутрь. Внутриглазное давление начинает понижаться через 30–60 минут после приема, действие длится до 12 часов. Прямое показание к применению – острый приступ глаукомы.

С 80-х годов ученые искали возможность использовать вещества группы простагландинов, снижающих внутриглазное давление. В результате сегодня создан такой препарат, как латанопрост (ксалатан). Отличительной особенностью данного средства является физиологичность его действия и отсутствие всяких побочных эффектов. Высокая эффективность, хорошая переносимость, удобство в применении. Форма выпуска: пластиковый флакон, содержащий 2,5 мл раствора.

Ксалатан не имеет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем и сохраняет свою эффективность в течение более чем двух лет при назначении одной капли раз в день.

Несомненно успешным можно считать опыт применения в терапии глаукомы препаратов, относящиеся к ингибиторам (блокаторам) фермента карбоангидразы, главным из которых является трусопт.

Трусопт – ингибитор карбоангидразы для местного применения. Снижает секрецию внутриглазной жидкости, тем самым понижает внутриглазное давление. Не вызывает спазма аккомодации, сужения зрачка, нарушений сумеречного зрения.

Противопоказаниями для применения этого препарата являются только тяжелая почечная недостаточность либо повышенная чувствительность (аллергия) к его компонентам.

При лечении глаукомы хороший эффект достигается нередко совместным применением лекарственных препаратов различного действия. В частности, очень эффективно сочетание пилокарпина с адреналином (существует препарат адренопилокарпин). Два этих вещества улучшают действие друг друга и уменьшают частоту побочных эффектов в сравнении с тем, когда применяются раздельно.

Пожалуй, наиболее удачен комплекс пилокарпина с тимололом (фотил и фотил-форте). Сегодня, согласно данным медстатистики, данное лекарственное средство является наиболее часто применяемым при гипотензивной терапии глаукомы.

Весьма перспективным представляется и еще один комбинированный препарат отечественного производства – проксофелин (сочетает в себе проксодолол и клофелин).

Основные правила приема препаратов

• Назначение глазных капель основано, прежде всего, на продолжительности действия препарата: одни капли достаточно закапывать один раз в сутки. Например, ксалатан и траватан нужно закапывать один раз в вечернее время, так как ночью препарат действует наиболее интенсивное. Другие капли эффективны при назначении два раза в день (к примеру, тимолол, косопт, фотил), поскольку их действие длится только 12 часов. Здесь важно выбрать удобный для вас режим закапывания: в 7 и 19 часов или в 8 и 20 часов. Есть препараты (такие как пилокарпин), которые назначаются три раза в день – утром, днем и вечером. Здесь также важно соблюдать равные промежутки времени между закапываниями.

• Если вам назначили два вида капель, вы должны делать как минимум пятиминутный перерыв между закапываниями, чтобы избежать «вымывания» одних капель другими. Необходимо четко следовать указаниям врача, так как такая комбинация капель назначается в специальной последовательности. Например, пациенту прописали пилокарпин и тимолол. Тогда в 8 часов утра он будет закапывать тимолол, через 5 минут – пилокарпин, затем днем (около 14 часов) – только пилокарпин и вечером, в 20 часов, – опять тимолол и пилокарпин с интервалом в 5 минут. Помните: уже сейчас для удобства выпускаются глазные капли, которые содержат несколько лекарственных веществ в одном флаконе.

• Важно соблюдать назначенный офтальмологом режим применения капель, чтобы внутриглазное давление всегда оставалось под контролем. Если вы забыли вовремя закапать капли, следует сделать это немедленно, как только вспомнили. Однако существуют и исключения: если вы используете препарат ксалатан или траватан, то нужно дождаться очередного времени закапывания, указанного вашим лечащим врачом.

• Существуют правила закапывания препаратов в глаза:

• тщательно вымойте руки;

• откройте колпачок флакона с глазными каплями, подготовьте ватный шарик или салфетку;

• запрокиньте голову назад, оттяните пальцем нижнее веко вниз и посмотрите вверх. Закапайте 1–2 капли в образовавшееся между веком и глазом пространство, ближе к носу. Не прикасайтесь флаконом к векам и ресницам, так как на них могут быть частицы пыли или бактерии, которые приведут к загрязнению капель во флаконе;

• закройте глаз и промокните его ватным тампоном или чистой марлевой салфеткой;

• не открывая глаз, слегка нажмите на область внутреннего угла глаза и подержите 3–5 минут. Это уменьшит вероятность развития побочных эффектов и повысит эффективность

капель.

• Если у вас имеются ишемическая болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, бронхиальная астма и некоторые другие заболевания, то назначение глазных капель (тимолол, арутимол, окумол, окумед и тому подобных) нежелательно. Во избежание появления побочных эффектов ваш офтальмолог должен знать о наличии у вас сопутствующих заболеваний (не забудьте уведомить о глаукоме и специалистов, у которых вы состоите на учете, – никогда не скрывайте подобную информацию!).

• Важно правильно хранить препараты для лечения глаукомы. Держать их рекомендуется в темном, защищенном от света месте. Вскрытый флакон необходимо использовать в течение одного месяца (максимум 40 дней). Лучшее место для хранения открытых флаконов – на дверце холодильника в нижних и средних отделах.

Глава 4. Хирургическое лечение глаукомы

Иногда медикаментозное лечение не дает достаточного эффекта: повышенное внутриглазное давление не поддается нормализации назначением глазных капель. В этих случаях, если сохраняется стабильно высокое внутриглазное давление, прогрессируют изменение поля зрения и дистрофические изменения зрительного нерва, приходится рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве. Иногда больной по тем или иным причинам не может систематически выполнять назначения врача либо у него нет возможности контролировать внутриглазное давление, состояние глаз и зрительной функции – это также может стать показанием к операции.

Вид и объем оперативного вмешательства определяется формой и стадией глаукомы. Есть несколько вариантов операций, и чаще всего их производят при так называемых сочетанных патологиях, то есть одновременно с глаукомой у человека могут развиться и катаракта, и заболевания роговицы глаза.

Сегодня хирурги стремятся развивать такие технологии оперативного вмешательства, при которых в глаз вставляются микроскопические трубочки, по которым оттекает жидкость. Для этой же цели могут применяться микроскопические вкладыши.

Хирургические вмешательства при глаукоме сейчас очень хорошо отработаны, они производятся в условиях стационара быстро и безболезненно. Обычно цель таких операций – создать новый канал для оттока внутриглазной жидкости. Манипуляции выполняются в основном под местной анестезией, поэтому во время и после операции у больного нет болевых ощущений. Разумеется, в послеоперационном периоде возможно кратковременное ощущение дискомфорта и чувство «инородного тела» из-за наложенных хирургических швов.

Некоторое время после операции (обычно 1 месяц) необходимо закапывать специальные противовоспалительные капли, назначенные врачом. Чтобы послеоперационный период прошел успешно, следует помнить, что нельзя:

• спать на стороне оперированного глаза 2–3 недели;

• трогать глаз руками;

• подвергать его температурным перепадам;

• в первые 2–3 месяца посещать бани, сауны, бассейн;

• применять косметику для глаз в течение 1 месяца после операции;

• подвергать себя риску развития простудных и вирусных заболеваний (для этого стараться не бывать в многолюдных местах);

• в течение 1 месяца заниматься спортом и тяжелой физической работой.

Кроме того, следует регулировать свой стул для исключения натуживания, а пациентам с аденомой предстательной железы важно не напрягаться при мочеиспускании.

Многих больных интересует вопрос: исчезнет ли глаукома после операции навсегда? Увы, проведенная операция не избавляет от болезни. Она позволяет лишь приостановить ее прогрессирование и стойко нормализовать ВГД на длительное время. В ряде случаев возможно повторное повышение внутриглазного давления, причину которого может установить врач-офтальмолог, после чего назначит соответствующее лечение. У больных глаукомой, к сожалению, не исключены повторные оперативные вмешательства.

Существует несколько типов антиглаукоматозных операций, которые имеют свои показания в зависимости от формы глаукомы. При закрытоугольной форме болезни применяется периферическая иридэктомия и иридоциклоретракция, при врожденной – гониотомия или варианты синустрабекулэктомии, при открытоугольной форме – многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств. При повторных оперативных вмешательствах проводят операции с использованием дренажей и антиметаболитов.

Выбор хирургического вмешательства связан с рядом факторов. К ним относятся:

• неэффективность уже примененных методов терапии;

• невозможность осуществления других методов лечения (в том числе – несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;

• невозможность достижения требуемого индивидуального целевого ВГД местными гипотензивными средствами или лазерной терапией;

• наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического;

• уровень риска при проведении той или иной операции.

Сроки проведения операций определяют, основываясь на данных клинических исследований (динамика ВГД, периметрия, оценка диска зрительного нерва). В ходе предоперационного обследования определяются место и характер воздействия. В зависимости от состояния угла передней камеры делается заключение о форме глаукомы, что является основанием для выбора метода оперативного вмешательства.

Обследование перед операцией включает проведение традиционных анализов, терапевтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта и других возможных очагов инфекции. Помните, что перед хирургическим вмешательством важно уменьшить нервно-психический стресс, обеспечить хороший сон, если необходимо – даже с помощью снотворных (о конкретных препаратах проконсультируйтесь со своим врачом). В случаях наличия хронических воспалительных заболеваний век и конъюнктивы накануне операции назначают инстилляции (закапывания) антибиотиков широкого спектра действия. (Кстати, при отсутствии каких-либо специальных показаний антибактериальную терапию не применяют ни накануне операции, ни в день ее выполнения.)

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (http://www.litres.ru/leonid-rudnickiy/bolezni-glaz-glaukoma-i-katarakta-karmannyy-spravochnik/?lfrom=931425718) на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

notes

Примечания

1

Аккомодация глаза (от лат. accomodatio – приспособление) – приспособление его к четкому видению предметов, находящихся на разных расстояниях, посредством фокусировки изображения на сетчатке, путем изменения кривизны хрусталика.

2

Экскавация – углубление (в данном случае диска).