Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы читать онлайн - Гари Голдсмит

Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы

Гари Голдсмит

Библиотека Института практической психологии и психоанализа #12

Книга широко известного в нашей стране американского психоаналитика Гари Голдсмита, внесшего значительный вклад в развитие психоанализа в России и Восточной Европе в целом. Сборник включает подборку его работ по клиническому и прикладному психоанализу. Затрагиваются такие темы как эволюция психоаналитических теорий и концепций, их использование в клинической практике, психоаналитическое исследование искусства и история психоанализа в России.

Гари Голдсмит

Клинические и исторические аспекты психоанализа: Избранные работы

© Когито-Центр, 2015

© Институт практической психологии и психоанализа, 2015

* * *

Вступительное слово

С Гари Голдсмитом мы познакомились в 1996 г. в Санкт-Петербурге на психоаналитической конференции. В это время он проводил в этом городе ряд семинаров. У нас в Москве, на Арбате, в Российской психоаналитической ассоциации (РПА) с 1990 г. шла программа, которую организовал Хомер Куртис, экс-президент Американской психоаналитической ассоциации (АПА) и председатель Комитета по российско-американскому обмену в области психоаналитического образования при АПА. Я рассказал Гари о нашей программе, и он с радостью согласился присоединиться к ней.

С самого начала программы Куртису хотелось организовать закрытую учебную группу, но, к сожалению, в то время организаторы с российской стороны не смогли этого обеспечить. Подавляющее большинство участников не были тогда в личной терапии/анализе и не проходили пролонгированной супервизии. Ко времени знакомства с Гари главным организатором с нашей стороны стал я, а местом проведения программы – Институт практической психологии и психоанализа (ИППиП), в котором я тогда заведовал кафедрой психоанализа. РПА же к тому времени распалась на несколько разных сообществ. Нам с Гари удалось создать закрытую группу из 20 человек. Эффективность программы существенно повысилась. Большинство членов группы начали личную аналитическую терапию или личный анализ. Часть из нас начали индивидуальную пролонгированную супервизию. В 1999 г. Голдсмит сменил Куртиса на посту председателя Комитета по российско-американскому обмену. Интенсивность программы была весьма высокой – от 4 до 7 приездов в год на три дня в составе четырех аналитиков-преподавателей. После каждого приезда в Москву эти преподаватели отправлялись в Санкт-Петербург и проводили там такие же трехдневные семинары.

Мы подружились с Гари, во время приездов в Москву он часто останавливался у меня дома. Моя младшая дочь была тогда в «эдиповом» возрасте, и ее очень интересовал «дядя Гари». Помню, Гари сказал тогда, что она никогда не заболеет неврозом, и оказался прав.

В 2005 г. в Москве нашей учебной группой была проведена завершающая юбилейная конференция, посвященная 15-летию американских психоаналитических программ, представлявших собой очень плодотворное сотрудничество. С российской стороны была высказана большая благодарность и Хомеру Куртису, и Гари Голдсмиту, и другим нашим американским учителям.

К 2014 г. из общего числа участников американских программ разных лет не менее 20 человек стали действительными членами Международной психоаналитической ассоциации (МПА) в разных региональных сообществах: Московском психоаналитическом обществе (МПО), Московской группе психоаналитиков (МГП), в Санкт-Петербурге, Белоруссии, Чешском психоаналитическом обществе (Алексей Шибаев), Парижском психоаналитическом обществе (Марина Лукомская), Британском психоаналитическом обществе (Сергей Грачев).

Кроме того, 17 человек стали действительными членами Общества психоаналитической психотерапии (ОПП), созданного в Москве и являющегося действительным коллективным членом Европейской федерации психоаналитической психотерапии (ЕФПП). Семеро из них имеют двойное членство – в МПА и в ОПП-ЕФПП.

С конца 1990-х годов, одновременно с проведением обучающих программ в России, Гари стал активно участвовать в работе Психоаналитического института для Восточной Европы им. Хан Гроен-Праккен (ПИВЕ), где до сих пор обучает многих кандидатов МПА из разных восточноевропейских стран. Уже несколько его анализантов и супервизантов стали аналитиками (действительными членами МПА). В моем личном аналитическом тренинге в МПА Гари стал одним из самых значимых учителей.

После завершения обучающих программ в России Гари активно проводил семинары и программы также в Украине и Белоруссии.

Сборник Гари Голдсмита «Клинические и исторические аспекты психоанализа: избранные работы» состоит главным образом из докладов, представленных на различных психоаналитических конференциях, школах и семинарах. Он является результатом его многолетней плодотворной преподавательской деятельности в России и других странах Восточной Европы. Это те самые доклады, которые поддерживали нас в нашем профессиональном развитии в течение более 15 лет и помогали нам развивать психоаналитическую практику.

Большую благодарность Гари Голдсмиту выражает вся наша учебная группа ОПП:

Михаил Ромашкевич – член ОПП-ЕФПП, член МПО-МПА;

Ксения Корбут – член ОПП-ЕФПП, член МПО-МПА;

Виталий Зимин – член ОПП-ЕФПП, член МПО-МПА;

Элина Зимина – член ОПП-ЕФПП, член МПО-МПА;

Татьяна Грачева – член ОПП-ЕФПП, член МПО-МПА;

Ирина Шибаева – член ОПП-ЕФПП, член МГП-МПА;

Вячеслав Дородейко – член ОПП-ЕФПП, член МПА (Белоруссия);

Анна Шандала – член ОПП-ЕФПП, кандидат МПО-МПА;

Кира Куркина – член ОПП-ЕФПП, кандидат МПО-МПА;

Надежда Трепалина – член ОПП-ЕФПП, кандидат МПО-МПА;

Елена Спиркина – член ОПП-ЕФПП, кандидат МПО-МПА;

Марина Головкина – член ОПП-ЕФПП, кандидат МПО-МПА;

Ольга Салищева – член ОПП-ЕФПП;

Татьяна Свириденко – член ОПП-ЕФПП;

Константин Ягнюк – член ОПП-ЕФПП;

Галина Цикина – член ОПП-ЕФПП;

Галина Березовская – член ОПП-ЕФПП;

Владимир Сукиасян – член ОПП-ЕФПП.

Михаил Ромашкевич, действительный член МПО-МПА, тренинг-терапевт ОПП-ЕФПП, профессор Института практической психологии и психоанализа

Март 2015 г., Москва

Предисловие

Большой честью стала для меня предоставленная российскими коллегами возможность собрать свои статьи и лекции в этой книге. Они сделали очень много для того, чтобы книга увидела свет, и поработали с этой целью столь же интенсивно и самоотверженно, как они это делают в своей клинической практике. Их поддержка и энтузиазм восхищают меня. Не может быть большего признания для преподавателя, чем такого рода благодарность его учеников, которые теперь стали коллегами в полном смысле этого слова. Особая моя признательность Константину Ягнюку и Михаилу Ромашкевичу – моим ученикам, коллегам и друзьям на протяжении почти двадцати лет.

Хотя это, возможно, и не явствует из содержания статей, вошедших в эту книгу, но моя работа в России, а затем в Украине и других странах Восточной Европы внесла большой вклад и в мое фундаментальное образование. Неожиданно для самого себя я многому научился у своих учеников. Я узнал от них о том, что не дало мне мое психоаналитическое образование, например, о влиянии культуры на характер, о роли

социальных факторов в проявлении психопатологии, а также о следующих из этого превратностях переноса. Интеллект и проницательные вопросы учеников неоднократно вынуждали меня возвращаться к изучению того, чем, как мне казалось, я уже овладел во время обучения и профессиональной работы. Они побудили меня переосмыслить базовые предположения относительно природы аналитической работы и влияния характера и жизненного опыта аналитика на траекторию терапевтического процесса.

Основные представленные в этой книге тексты являются не в меньшей степени результатом осмысления того, чему я научился за это время, нежели изложением того, чему я учился прежде. Определенные базовые понятия, такие как психоаналитический сеттинг, конфиденциальность или значение микропроцессов, основываются на значительно большем количестве предпосылок, чем мы себе обычно представляем. Я пытался прояснить для изучающих анализ логику, историю и применение этих понятий, показав при этом то, что аналитическая литература часто упускает из виду. Меня очень воодушевляло возвращение к базовым понятиям и открытие заново тех их аспектов, которые я недостаточно освоил ранее. Это одно из преимуществ работы с талантливыми учениками, которые не боятся усомниться в знаниях своих учителей и даже оспорить их.

В других статьях представлены различные темы, которые мне интересны и которые мне хотелось исследовать. Одна из них – прикладной психоанализ, который в числе первых привел меня к изучению анализа вслед за моим увлечением искусством и литературой. Другая – основана на моем прежнем двадцатилетнем опыте лечения русскоязычных иммигрантов в Бостоне. Эта работа сопровождалась моими визитами в страны, откуда они приехали, в целях обучения аналитическим концепциям тамошних моих коллег. Эта новая дружба и новые возможности возникли благодаря политическим переменам, произошедшим в России двадцать пять лет назад. И наконец, мой продолжительный интерес к России и ее истории, особенно к истории появления психоанализа в этой стране, стал предпосылкой к тому, что я узнал о его нынешнем развитии здесь – развитии, активным участником которого я, к своему собственному удивлению, оказался. Я благодарен покойному Хомеру Куртису[1 - Хомер Куртис (1917–2013) – американский психоаналитик, экс-президент Американской психоаналитической ассоциации (1988–1990), создавший при ней Комитет по российско-американскому обмену в области психоаналитического образования и организовавший (1998–2002) совместно с Гари Голдсмитом учебную программу по психоанализу и психоаналитической психотерапии, которая была реализована в Институте практической психологии и психоанализа в Москве и в Восточно-Европейском институте психоанализа в Санкт-Петербурге.] за его энергию и прозорливость в налаживании связей с российскими коллегами, в дальнейшем развитии которых я имел возможность поучаствовать.

Читателям данного сборника я мог бы посоветовать вот что: овладев базовым знанием аналитических отношений, всегда подходите к своей клинической работе без предубеждений и не воспроизводите чужую мудрость рабски – не осмыслив того, как она соотносится с теми конкретными пациентами, которых вы лечите. Как сказано в одной из помещенных в этот сборник статей, если вы продолжаете сомневаться во всем, что делаете, и глубоко осмысливаете отклики, полученные в ответ на ваше любопытство к психологической реальности «другого», ваша аналитическая работа всегда будет оставаться живой и интересной. И вы сами сможете представить свежие и оригинальные подходы, внести их описания в корпус психоаналитических текстов и благодаря этому стать автором, полезным для будущих аналитиков. Я с нетерпением предвкушаю тот вклад, который сделают в психоанализ мои новые друзья и коллеги.

Гари Голдсмит

30 марта 2015 г.

История концепции переноса

Изучение истории понятия переноса почти равнозначно изучению истории самого психоаналитического лечения, поскольку перенос занимал центральное место в лечении с самого начала работы Фрейда. Весьма затруднительно рассматривать историю переноса изолированно, поскольку разные фундаментальные понятия сходятся, – стоит только заговорить об одном из них, как обнаруживаешь, что говоришь и о многих других. Здесь я имею в виду такие понятия, как свободная ассоциация, защита и сопротивление, психический детерминизм, бессознательный конфликт, навязчивое действие, инфантильная сексуальность, терапевтический альянс, клинический сеттинг и т. п. Вместе с тем я полагаю, что перенос является наиболее ценным из всех перечисленных понятий – как для студентов-новичков, так и для опытных клиницистов. Перенос затрагивает глубины нашего понимания отношений между аналитиком и пациентом и механизмов клинической работы, он практически неотделим от них. Это понятие красной нитью проходит в истории психоанализа.

Кроме того, как было когда-то сказано, история психоаналитических идей повторяет себя в образовании каждого аналитика. Поскольку в психоанализе все выявляется именно через перенос, работа с ним – наиболее важное звено технической подготовки и наиболее тонкая часть искусства аналитика. Таким образом, имеются все основания обратиться к истории переноса, с тем чтобы исследовать природу клинического опыта через эту призму, и совершить путешествие во времени, чтобы увидеть, как наши предшественники постепенно пришли к его пониманию.

Фрейд впервые упоминает о переносе в «Толковании сновидений» (Freud, 1900) в манере, которая очень отличается от нашего нынешнего понимания. Он пытался понять отношения между осознаваемыми и бессознательными идеями. В этой книге он утверждает, что для того, чтобы стать осознанными, бессознательные мысли должны быть «перенесены» в предсознание. Таким образом, предсознательная идея использует ту же энергию, с которой она была инвестирована в бессознательное.

Позднее Фрейд писал, что история психоанализа началась с исследования истерии. Его первой техникой было гипнотическое внушение, чтобы помочь «воспроизвести воспоминание, имеющее важное значение в возникновении истерии – воспоминание либо об одной большой травме… либо о ряде взаимосвязанных частичных травм» (Freud, 1916). Впоследствии он разрабатывал травматическую теорию невроза.

Наша первая встреча с переносом, используемым в его клиническом смысле, восходит к «Исследованиям истерии» Фрейда и Брейера, а именно к случаю Анны О. Как вы знаете, Анна О. страдала от многих истерических симптомов (таких как нарушение зрения и речи, мышечная слабость, сомнамбулизм, потеря чувствительности в конечностях). Предполагалось, что такие симптомы были следствием воспоминаний, которые должны были оставаться в бессознательном из-за их болезненного и провоцирующего тревогу характера. Если во время сессии, в присутствии врача, возникало воспоминание, сопровождаемое сильными эмоциями, симптом исчезал. Таким образом, было сделано открытие «лечения разговором». Однако некоторое время спустя в ходе лечения, проводимого Брейером, у Анны О. развились сильные эротические чувства в отношении него, в конечном счете приведшие к ложной беременности. Удивленный и

испуганный этим, не понимая, что означало это мощное явление (которое теперь мы называем переносом), Брейер немедленно прервал лечение и отказался от пациентки.

В последней главе книги Фрейд изложил свою знаменитую теорию о том, что техника лечения должна посредством сильной эмоциональной реакции вскрывать болезнетворные воспоминания, чтобы устранить их патогенную силу. То есть цель состояла в том, чтобы сделать бессознательное сознательным. Воспоминание без сопроводительной эмоциональной реакции не было лечебным: «Воспоминание без аффекта почти никогда не приносит результата» (Breuer, Freud, 1895).

Было необходимо дать вытесненной травме возможность выразить себя через речь. Это был так называемый катартический метод, который позволил Фрейду сделать знаменитое заявление, что «истерики страдают главным образом от воспоминаний» (там же). В ходе этих исследований также родился метод свободной ассоциации, ставший особенно наглядным в лечении Элизабет фон Р.

Здесь стоит отметить, что уже к концу этого периода Фрейд больше не говорил, что гипнотическое внушение необходимо для преодоления сопротивления пациента. Скорее именно процесс воспоминания и отреагирования приводили к устранению симптома. Если врач и играл особую роль в этот момент, то она состояла в том, чтобы помочь пациенту найти мотивы для противодействия сопротивлению, оказываемому раскрытию подобных болезненных воспоминаний. Фрейд обнаружил, что это можно сделать без гипноза. «Исследования истерии» начинаются Фрейдом-гипнотерапевтом, а заканчиваются его становлением как психотерапевта, так как в этой работе он приводит доводы, почему следует отказаться от техники гипноза, и говорит о сопротивлении лечению – концепции, которая остается ключевой в психоанализе до сегодняшнего дня.

Важным аспектом этого периода для нашей дискуссии является то, что личность терапевта не играла особой роли – лечение было просто применением техники с целью вызвать эмоциональный катарсис пациента. Временами Фрейд чувствовал, что ему нужно использовать свое авторитетное влияние, чтобы убедить пациента в правильности своих интерпретаций, которые он повторял с большим нажимом. Но он не понимал, как такое поведение может влиять на развитие отношения к аналитику, того, что станет важным в его следующем опубликованном случае – случае Доры. Однако я забегаю вперед.

В «Исследованиях истерии» Фрейд описывает перенос как «ложную связь». Цитирую: «Пациентка испугана тем, что переносит на фигуру врача вызывающие беспокойство идеи, которые возникают из содержания анализа. Это частое, а в некоторых анализах действительно регулярное явление. Перенос на врача происходит через ложную связь… Мы не можем завершить анализ, если не знаем, как встретить сопротивление. … Но мы можем найти способ сделать это, если решим, что новый симптом возник согласно старой модели и его нужно устранять таким же образом, как старые симптомы. Наша… задача – сделать это препятствие осознанным для пациента» (Breuer & Freud, 1895). Фрейд связывал перенос с сопротивлением, и это – связь, которая оставалась центральной в нашем понимании до сегодняшнего дня. Он добавил: «Казалось, что для успеха лечения не было разницы, делала ли пациентка свое психическое отрицание темой своей работы на историческом материале или на недавнем примере, связанном со мной. … В переносах на фигуру врача это было вопросом компульсии и иллюзии, который таял с окончанием анализа» (там же).

Перенос рассматривался как продукт, непосредственно произведенный пациентом, а не что-то, привнесенное аналитиком. Такой взгляд был важен для Фрейда, так как демонстрировал, что психоаналитическое лечение отличалось от методов внушения, которые он использовал прежде. Любой другой источник, кроме непосредственных реакций пациента, подразумевал бы, что психоанализ создает новые проблемы для пациентов (и вооружал бы его критиков), а также вступал бы в конфликт с усилиями Фрейда заложить научную основу для своих новых открытий. Тем не менее перенос в то время считался не центром внимания при лечении, а неким препятствием, которое надлежало преодолеть. Фрейд называл его «досадой».

Чего тогда не понимали, так это способности переноса служить целям лечения. В то время провоцирование патогенных воспоминаний все еще виделось как нечто более важное, нежели отношение пациента к аналитику, которое рассматривалось только как осложняющий, а не как существенный для лечения фактор. Гипноз, как надеялись ранее, мог нивелировать роль врача и привести прямо к патогенному воспоминанию, но случай с Анной О. показал, что это не так. На самом деле, гипнотический метод, возможно, даже усилил перенос. Что важнее – вызывание ли воспоминания или анализ отношения с аналитиком? Дискуссия по этому поводу фундаментальна, и ее отзвуки слышатся по сегодняшний день.

Следующая работа Фрейда, в которой он пишет о переносе, это описание случая Доры, опубликованное в 1905 г. Сейчас мы не располагаем временем для рассмотрения всей этой истории, явившейся первым большим психоаналитическим изучением случая, но я кратко опишу, что произошло. Этот случай имел место, когда Фрейд уже отошел от теории патогенного соблазнения и развивал свои идеи об инфантильной сексуальности. Дору, молодую девушку, беспокоили неподобающие отношения ее отца с женой их знакомого, господина К. В то же время господин К. пытался соблазнить Дору. Отец Доры хотел, чтобы она прошла лечение, с тем чтобы прояснить ее «ошибочные» сексуальные идеи, но на самом деле, возможно, его целью было отвлечь ее внимание от его собственных действий. Если смотреть с современных позиций, то в этом случае Фрейд допустил много ошибок и лечение прошло неудачно. В противоположность случаю Анны О., когда от проведения лечения отказался врач, в этом случае отказалась пациентка. Неудивительно, что она так поступила, поскольку Фрейд сделал много преждевременных интерпретаций с самого начала лечения и, похоже, рассматривал свою пациентку скорее как противника, которого предстояло завоевать, нежели как человека, чьи чувства и мнение следовало воспринять серьезно и исследовать более полно.

Фрейд отложил публикацию этого случая на пять лет. Было множество предположений о причине такого поступка. Существовало мнение, что это было вызвано желанием Фрейда проработать собственный перенос к Вильгельму Флиссу, который ясно виден в его переписке. Вспомним, что сам Фрейд не проходил обучающего анализа, однако его письма к Флиссу демонстрируют перено?сные установки, которые Фрейд развил по отношению к нему, от идеализации до крайнего разочарования. К тому же, возможно, Фрейду просто требовалось время, чтобы понять, что произошло, и обдумать собственное поведение в случае с Дорой. Оба случая, с Анной О. и с Дорой, показывают, что большая часть наших знаний о переносе получена исключительно из болезненного клинического опыта и ошибок. Трудно осознавать собственные ошибки, даже если этот опыт чрезвычайно полезен для увеличения наших знаний.

В знаменитом «Постскриптуме» к случаю Доры Фрейд дает удивительно полное описание переноса – главным образом благодаря собственным своим размышлениям над ошибками,

совершенными в лечении Доры. Фрейд пишет: «Что же такое переносы? Это переиздания, копирования побуждений и фантазий, которые должны пробуждаться и осознаваться по мере продвижения анализа, с характерной для такой категории заменой прежней персоны персоной врача. Другими словами, вновь оживает целый ряд прежних психических переживаний, но не как принадлежащий прошлому, а как актуальное отношение к персоне врача. Имеются переносы, которые по содержанию ничем не отличаются от своего прототипа, за исключением того, что это – замена. Таким образом, если оставаться в рамках сравнения, – это просто перепечатки, переиздания без изменений. Другие сделаны более искусно, их содержание подверглось смягчению, сублимации, как я говорю, и они даже могут осознаваться, опираясь на какую-либо умело использованную особенность в личности или обстоятельствах жизни врача». Далее Фрейд обсуждает важность этого феномена. «Занимаясь теорией аналитической техники, приходишь к пониманию того, что перенос – это нечто, возникающее неизбежно. Во всяком случае, на практике убеждаешься в том, что нет никаких средств, чтобы от него уклониться, и что с этим последним творением болезни нужно бороться так же, как со всеми прежними. Только эта часть работы во многом является самой сложной… Но обойти перенос нельзя, поскольку он используется для создания всех препятствий, которые делают материал лечения недоступным, и поскольку чувство убежденности в правильности сконструированных взаимосвязей вызывается у больного только после устранения переноса»[2 - Цит. по: Фрейд З. Фрагмент анализа одного случая истерии // З. Фрейд. Истерия и страх. Пер. с нем. А. М. Боковикова. М.: ООО «Фирма СТД», 2006.]. Здесь Фрейд значительно углубил свое понимание.

В противоположность катартическому методу в «Исследованиях истерии», где аффект и вытесненная идея должны переживаться вместе, Фрейд теперь добавил, что убежденность в существующих связях вытекает из переноса. Интерпретируя сексуальные конфликты Доры в ее социальном окружении, он проигнорировал, что она воспроизводила свои конфликты в терапии, и только позднее пришел к пониманию этих перено?сных манифестаций. Это проблема, которую мы склонны создавать и сегодня, поскольку для терапевта легче сосредоточиться на чем-то внешнем, чем увидеть, что он сам стал частью материала анализа. Поддаваясь этому, мы теряем мощный инструмент терапии. Описание переноса, данное Фрейдом в «Постскриптуме» к случаю Доры, звучит уже совсем привычно для современной аудитории психоаналитиков, хотя тогда все только начиналось.

Я полагаю, что отдельные наблюдения Фрейда в «Постскриптуме» некоторые современные аналитики все еще могут упускать из виду. В частности, я думаю о его утверждении насчет нашего собственного участия в производстве переноса – «некой действительной особенности» в личности аналитика. Хотя мы можем чувствовать, что осознаем свое поведение, особенно если пациент как-то на него указывает (что часто вызывает у нас защитную реакцию), как часто мы на самом деле пытаемся активно обнаружить вместе с пациентом, насколько наше собственное поведение повлияло на его опыт? Начинающим практику терапевтам особенно трудно включить эту идею в собственную работу, как будто это делает терапию менее точной или демонстрирует, что они совершают ошибки. Возможно также, поэтому среди главных технических понятий перенос получил описание последним, ибо он включает в себя личность аналитика (т. е. его умения, его гордость, его нарциссизм), а не только безличное применение им техники.

Следующий автором, написавшим о переносе, стал Шандор Ференци. В 1909 г. он опубликовал работу «Интроекция и перенос», где обсуждает перенос как особый случай механизма смещения. То есть, хотя перенос является в жизни повсеместным, наиболее мощно он проявляется в отношениях между пациентом и терапевтом. (Аналитические сеттинг и техника предназначены для усиления проявления переноса до максимума.) Ференци также защищает психоанализ от критиков, которые обвиняют его в том, что он вызывает реакции переноса. «Критики, которые считают эти переносы опасными, должны порицать неаналитические способы лечения более строго, чем психоаналитический метод, поскольку они действительно усиливают переносы, тогда как психоанализ стремится обнаружить и разрешить их так быстро, как только возможно» (Ferenzi, 1916).

Фрейд вернулся к этой теме в 1912 г. в серии работ, посвященных технике психоанализа. Эти работы были написаны в период, когда топографическая теория психики (разделение психики на сознание, предсознательное и бессознательное) все еще доминировала в метапсихологии Фрейда. Структурная теория была создана десятью годами позднее, хотя его размышления уже тогда показывали, что топографическая теория не могла объяснить всех наблюдений. В первой работе, посвященной технике психоанализа, «О динамике переноса» (Freud, 1912), Фрейд делит перенос на три различных типа. Это эротический перенос, не вызывающий возражений (unobjectionable) позитивный перенос и негативный перенос. Эротический перенос он определял как манифестацию вытесненных (бессознательных) эротических импульсов и сексуальных фантазий. Таким образом, он представляет аспекты раннего фрустрированного любовного отношения к человеку – в фантазии или реальности – в прошлом пациента, теперь смещенного на фигуру аналитика. Второй тип, позитивный перенос, рассматривался Фрейдом как осознаваемый, хотя и имеющий сублимированные эротические истоки. Фрейд считал, что этот тип переноса необходим для успешного результата анализа, поскольку это основа для взаимоотношений сотрудничества с аналитиком (позднее мы будем называть это терапевтическим альянсом). Третий тип был назван негативным переносом, основанным на враждебных чувствах. Фрейд говорит, что он обнаруживается вместе с другими видами переноса, и вместе они оказываются источниками амбивалентности по отношению к аналитику. (Это первое употребление данного термина у Фрейда.) Если нет амбивалентности, т. е., если нет позитивных чувств наряду с негативными, Фрейд считал, что нет и возможности для успешного лечения. Он полагал, что и эротический, и негативный перенос являются источниками сопротивления в лечении, что приводит пациента к игнорированию основного правила свободных ассоциаций и выдвижению слишком большого количества требований к терапевту, с тем чтобы тот действовал неаналитическими способами. Сейчас мы знаем, что Фрейд, быть может, слишком отрицательно отнесся к негативному переносу, не понимая, вероятно, возможностей развития переносных установок в этих ситуациях. Не исключено, что в таких случаях личные реакции окрашивали его размышления и ограничивали его исследовательские возможности. Он все еще нащупывал свое понимание этого сложного феномена. Быть может, он также слишком положительно относился к позитивному переносу, упуская из виду, как это может иногда маскировать невыраженные враждебные аспекты чувств пациента – или, по крайней мере, уводить от них в сторону (Stein, 1981). Возможно, Фрейд мыслил здесь слишком дихотомично, тогда как мы теперь более склонны рассматривать многие различные переносные

манифестации как смешанные или как точки на континууме, на которые не так-то легко навесить ярлык позитивного или негативного.

Эти понятия оказались очень плодотворными для позднейших теоретиков. Для меня это представляет интерес, потому что я думаю, что все начинающие аналитики (но и не только новички, я уверен!) чувствуют искушение интерпретировать слишком быстро и обращать слишком мало внимания на развитие терапевтического альянса для того, чтобы подготовить пациента принять последующие интерпретации. Преждевременная интерпретация может иметь эффект, противоположный подразумеваемому, и в последующем усилить сопротивление. Или терапевты интерпретируют негативный перенос, чтобы защитить себя от агрессии пациента, вместо того чтобы использовать эту переносную манифестацию в аналитическом исследовании ее инфантильных источников. Важно научиться интерпретировать негативный перенос в эмпатической манере. Выбор того или иного момента для интерпретаций, как вы увидите, все еще является предметом дискуссии.

Я отклонюсь от своего хронологического обзора, чтобы обсудить одно известное несогласие с Фрейдом по этому поводу. Чарльз Бреннер (Brenner, 1976) не соглашается с определением негативного переноса, данным Фрейдом; он считает неверным как-то обозначать различные виды переноса. Другими словами, по его мнению, есть перенос, который всегда состоит из амбивалентных чувств и является сложной констелляцией компромиссов, и поэтому должен анализироваться без оценки его как позитивного или негативного. Негативный перенос содержит агрессивные чувства, и никакой анализ не будет завершенным без проработки агрессии. Так как это необходимо, перенос не может быть «негативным» в значении «нежелательного». С этой точки зрения называть один тип переноса хорошим, а другой плохим – это результат оценочного суждения аналитика, ошибка. Таким же образом и столь же важно то, что позитивный перенос, о котором я упоминал выше, также является набором компромиссных образований, имеющих как любовные, так и агрессивные источники, и потому не должен просто приниматься «по номинальной стоимости», а также должен стать предметом интерпретации. В общем и целом Бреннер доказывает, что термины «позитивный» и «негативный» не могут охватить всей сложности и многомерности реакций переноса. Я же считаю, что важнее всего понять полный спектр чувств, которые испытывает пациент, с их возможными защитными функциями. Если понимать ярлык «негативный» в его полном историческом контексте, это не приведет к отрицательному мнению о лечении или о пациенте. Как говорил Фрейд ранее, перенос (в том числе негативный) есть неотвратимая неизбежность. Это, с одной стороны, является препятствием, а с другой – точкой вхождения в более глубокую жизнь пациента и, следовательно, ценным инструментом для анализа. Что же касается так называемого позитивного переноса, аналитик должен быть бдительным к признакам того, что он является прикрытием подспудного сопротивления. При этом нельзя интерпретировать это сопротивление слишком преждевременно и мешать развитию аналитических отношений.

Следующая работа из этой серии технических работ – «Воспоминание, повторение и проработка» (Freud, 1914c). Здесь Фрейд впервые использует понятия «навязчивое действие» и «проработка», и оба они важны для понимания переноса и работы с ним. Перенос видится как всего лишь одна, хотя и существеннейшая, манифестация навязчивого повторения пациентом своих конфликтов, только в данном случае – с вовлечением аналитика. «Мы „предоставляем“ навязчивому повторению право заявить о себе самом в определенной области. Мы допускаем его в перенос как на игровую площадку, ожидая, что здесь оно продемонстрирует нам все, что касается патогенных инстинктов, скрытых в психике пациента». «Проработка» – это медленный и обстоятельный процесс интерпретации переноса для разрешения конфликтов и освобождения пациента от их влияния на его поведение и чувства. Также Фрейд вводит понятие «невроз переноса», под которым он подразумевает состояния, которые поддаются анализу (по контрасту с пациентами, имеющими, в его формулировке, «нарциссический невроз», у которых, как он думал, перенос формироваться не может). Есть и другое значение этого понятия, отчасти создающее путаницу, когда невроз переноса определяется как полное выражение детских конфликтов пациента посредством переноса, в отличие от отдельных фрагментов или аспектов всей невротической констелляции. Необходим ли перенос в таком определении для успешного анализа – это еще один вопрос, остающийся предметом дискуссий.

В работе «Заметки о любви в переносе» (Freud, 1915) Фрейд обсуждает некоторые соблазны и опасности для аналитика, лечащего пациента с сильным эротическим переносом. Он говорит о необходимости сохранения «нейтральности» по отношению к требованиям пациента, предъявляемым аналитику. Он делает свое знаменитое заявление, что «лечение должно проходить в воздержании», означающее, что аналитик не удовлетворяет любовные чувства пациентки и не отвечает на них взаимностью, но скорее «анализирует» их, когда они на максимальном уровне служат сопротивлению. «И речи не может быть о том, чтобы аналитик поддался. Как бы высоко ни ценил он любовь, еще выше он должен ценить возможность помочь своей пациентке на решающей стадии ее жизни». (В работе «К введению в нарциссизм» он пишет об этом более кратко: «Пациент предпочитает лечение любовью лечение анализом». Но только лечение анализом будет эффективно.) Фрейд использует термины «нейтральность» и «абстинентность» почти как взаимозаменяемые, но сейчас мы бы сказали, что между ними есть значимые различия. Он подразумевал под «нейтральностью», как это описывалось позже (с использованием терминов из структурной теории), что аналитик слушает с позиции, «равноудаленной от Ид, Эго и Супер-Эго». Он нацеливает себя на равное понимание бессознательных элементов всех трех инстанций психики (Freud А., 1937). То есть он не становится союзником одной части психики в ущерб другим частям. Но «воздержание» касается удовлетворения или фрустрации либидинозных влечений. И то, и другое существенно, однако связано с разными аспектами терапевтической проблемы сильного эротического переноса.

В той же работе Фрейд упоминает и о контрпереносе, но данная тема, к сожалению, останется вне рамок моего сегодняшнего сообщения. Достаточно сказать, что, поскольку все мы склонны к переносу, у аналитика также будет развиваться перенос к его пациенту, основанный на его собственной психологической конфигурации и его собственных реакциях на данного пациента. Управление контрпереносом, так же как и переносом, относится к искусству психоанализа. Они представляют собой два полюса аналитических отношений, в которых происходит все, что случается в анализе. Фрейд красноречив в своей работе о любви в переносе, которая связана с первой работой по технике психоанализа дальнейшим изучением эротического переноса. Он говорил, что эта работа – в числе тех, которыми он гордится больше всего.

Фрейд вновь пишет о переносе в работе «По ту сторону принципа удовольствия» (Freud, 1920). Там он продолжает развивать понятие

«невроз переноса»: «Пациент не может вспомнить всего вытесненного; и то, чего он не способен вспомнить, может как раз оказаться существенным аспектом его невроза… Он вынужден воспроизводить вытесненный материал как нынешние переживания, вместо того чтобы… вспомнить их как нечто, принадлежащее прошлому. Когда инфантильная сексуальная жизнь человека появляется в переносе полностью, можно сказать, что прежний невроз теперь замещен свежим „неврозом переноса“». Фрейд добавляет, что навязчивое повторение является универсальным фактором, который обнаруживается не только у невротиков. Он вводит понятие Эго. В его мышлении происходит сдвиг, и теперь он утверждает, что переносное сопротивление исходит не от бессознательного, но от Эго (где действуют защиты). Он также высказывает идею о наблюдающем Эго, той части Эго, которая наравне с аналитиком может сознательно наблюдать, как его невротическое поведение себя воспроизводит, и таким способом добивается над ним превосходства.

Исходя из вышесказанного, вы можете видеть, что каждое теоретическое продвижение в метапсихологии оставляет свой отпечаток на нашем понимании переноса и добавляет что-нибудь новое в его словарь. Тем не менее не существует универсальных, признанных всеми знаков или способов распознавания переноса. Только посредством длительного процесса работы с пациентами, супервизии, чтения, обсуждений с коллегами, обучающего анализа и самоанализа вы можете узнать, как перенос проявляет себя и как его можно интерпретировать.

Все перечисленные работы весьма содержательны, и вы будете вознаграждены, читая и перечитывая их. Они передают тонкость мышления Фрейда так, как мой обзор передать не в состоянии. Они служат краеугольным камнем для всех дальнейших дискуссий, касающихся теории психоаналитической техники. После работы «По ту сторону принципа удовольствия» Фрейд больше ничего не писал о переносе, поэтому мы не располагаем его официальной точкой зрения по этому поводу после того, как структурная теория была полностью создана. Но где бы Фрейд в дальнейшем ни упоминал о переносе, мы всегда можем обнаружить его двойную цель: пытаться анализировать перенос, надеясь в то же время раскрыть патогенные воспоминания. Он не считал эти намерения противоречащими друг другу.

В то время и другие авторы начинают существенно обогащать эту дискуссию. Возможно, наиболее значимым после фрейдовского был вклад в нее Джеймса Стрейчи, который в 1934 г. опубликовал важную работу «Природа терапевтического действия в психоанализе» (Strachey, 1934). Основная мысль заключалась в том, что задача анализа состоит в разрешении архаичных элементов Супер-Эго в структуре психики посредством «изменяющей (mutative) интерпретации». Для того чтобы стать эффективной, интерпретация должна быть «эмоционально непосредственной» и «направленной на настоятельную потребность». Поэтому, отмечал Стрейчи, только интерпретации переноса способны стать изменяющими – именно они ощущаются особенно настоятельными в анализе. К этому времени структурная теория, обеспечивая понимание сложных эмоциональных феноменов, полностью заменила топографическую теорию.

Рихард Штерба в работе «Динамика преодоления сопротивления переноса» (Sterba, 1940) поддерживает идею Фрейда о переносе как сопротивлении. Он говорит, что роль аналитика заключается в том, чтобы помочь Эго пациента побороть постоянное влияние Ид. Штерба полагает, что постоянные наблюдения и интерпретации аналитика предлагают пациенту фигуру для идентификации, которая усиливает проверку реальности пациентом и укрепляет его Эго. Он верит, что способность совершать эту идентификацию абсолютно необходима для успеха лечения. «Само отсутствие эмоциональной реакции со стороны аналитика облегчает для Эго пациента наблюдение переноса в идентификации с аналитиком на основе реальности» (там же). Хотя эта статья добавляет новое измерение нашим размышлениям, идея о том, что аналитик укоренен в реальности, а пациент нет, больше не признается столь безоговорочно. У каждого участника, у каждого наблюдателя своя собственная «психологическая реальность», отличающаяся от реальности остальных.

В 1936 г. Анна Фрейд опубликовала свою книгу «Эго и механизмы защиты» (Freud A., 1937) – классический и превосходно написанный текст, который углубляет наше понимание как теории, так и техники психоанализа. Значимой для нас является ее рекомендация анализировать не только элементы Ид в психике, но также и элементы Эго. Анна Фрейд различила перенос либидинозных импульсов и перенос защитных манифестаций и описала феномен «отыгрывания в переносе». Она указала на то, что анализ защиты может быть более трудным, чем анализ влечений (либидо), поскольку эго-защиты эго-синтонны (ощущаются как часть себя), тогда как либидинозные конфликты причиняют страдание (то есть они эго-дистонны). Страдание повышает мотивацию к лечению, в то время как анализ эго-синтонных аспектов самости может ощущаться как угрожающий безопасности и автономии, и таким образом усиливать сопротивление. Я должен снова заметить, что эти феномены не обязательно являются настолько раздельными, как это выглядит в теории. Некоторые конфликты имеют как эго-синтонные, так и эго-дистонные аспекты. Так же, как наши понятия сознательного и бессознательного, они являются частями континуума, который может постоянно меняться, реагируя на события внутри и вне анализа.

Мелани Кляйн основывает свой взгляд на собственном представлении о роли ранних объектных отношений (а не ранних либидинозных связей), которые, по ее мнению, существуют с самого начала жизни, – что противоположно мнению представителей классического психоанализа. Она полагает, что перенос содержит не только смещение действительно существующих аспектов родителей, но также и «расщепленные спроецированные и интроецированные репрезентации частичных объектов из раннего младенчества» (Klein, 1948). По ее мнению, эти репрезентации имеют примитивный характер, они отщеплены от остальной личности и нацелены на то, чтобы удерживать аналитика в качестве «хорошего» или «плохого» (персекуторного) объекта. Она подчеркивает, что психические механизмы из раннего детства воспроизводят себя во взрослой жизни (и значит, в переносе тоже). Мелани Кляйн напоминает нам, что перенос состоит не только из фактических отсылок к аналитику, но также из повторяющегося поведения, фантазий и защит, которые преобладали в более ранние периоды.

Грета Бибринг (Bibring, 1936) считала, что определенные характеристики аналитика могут оказаться настолько проблематичными для возникающего переноса, что появившееся сопротивление не сможет быть успешно проанализированным в данной аналитической паре. Она обсуждала необходимость «преимущественно позитивного переноса, основанного на доверии, без помощи которого мы не можем преодолеть невроз переноса» (Bibring, 1936). Эта работа, построенная на классификации Фрейдом различных переносов и его упоминании об «определенных особенностях аналитика», вела нас дальше к обсуждению понятия «терапевтического» или «рабочего» альянса, которому вскоре суждено было стать одной из главных тем в аналитических дискуссиях.

Концепция

«терапевтического альянса» была предложена Элизабет Зетцель (Zetzel, 1956). По ее представлению, такой альянс основывается на позитивных аспектах отношений мать – ребенок. Она указывала, что разные аналитики могут приходить к согласию относительно природы переноса, но при этом расходиться во мнениях относительно того, какой именно материал важнее всего анализировать. Например, некоторые аналитики считают наиболее важной задачей анализ Эго и защит (Анна Фрейд), тогда как другие могут подчеркивать значимость ранних объектных отношений и примитивных инстинктивных фантазий (Мелани Кляйн). Понятие переноса расширялось. Даже когда достигалось согласие в отношении его определения, оно было достаточно широким, чтобы охватить различные клинические подходы и стили.

Концепция «рабочего альянса» была представлена Ральфом Гринсоном (Greenson, 1965). Он считал рабочий альянс таким же важным, как и невроз переноса, и неотъемлемым фактором успеха анализа. Он показал, что рабочий альянс зависит от способности пациента к проверке реальности и возможности устанавливать адекватные объектные связи, но добавил, что он также зависит от стремления аналитика поддержать возникновение такого альянса. Он придал особое значение тому, что существуют «реальные», или не-фантазийные аспекты отношений с аналитиком, существенные для альянса. Цель Гринсона заключается в помощи пациенту идентифицироваться с анализирующей функцией аналитика. Он подчеркивает, что перенос сам по себе – всегда повторение прошлого опыта и объектных связей, и он никогда не соответствует настоящему. Этот взгляд затем оспорил Мертон Гилл (Gill, 1979), который полагал, что иногда реакции переноса являются адекватными реакциями на отношения с аналитиком или аналитическую ситуацию, и при этом и пациент, и аналитик могут не осознавать, чем конкретно эти реакции вызваны. Этот раскол в понимании переноса продолжает и расширяет двойственность, выраженную Фрейдом в его рекомендациях по поводу того, как раскрывать патогенные переживания и интерпретировать перенос, когда он манифестируется в лечении. В приведенной выше формулировке можно расслышать термины, почерпнутые из эго-психологии и теории объектных отношений, которые к тому времени уже завоевали популярность. Разнообразие теорий может порой осложнять наши попытки найти общий язык для понимания переноса, но в то же время это расширяет наши возможности.

Работа Гилла имела очень большое влияние, в особенности его нацеленность исключительно на интерпретацию текущего переноса. Это привело к концепции интерпретации «здесь и сейчас». Гилл писал о важности интерпретации с самого начала лечения, таким образом занимая крайнюю позицию в этом и других вопросах техники. Он считал, что задержка интерпретаций до появления негативного переноса затрудняет лечение, расходясь в этом с Фрейдом и многими другими. (Вспомните совет Фрейда – ждать, пока перенос не станет источником максимального сопротивления.)

Гилл также выделил важное различие в типах сопротивления. В дополнение к сопротивлению в переносе как таковому он описал сопротивление осознанию переноса. Он считал, что интерпретация должна быть направлена на сопротивление осознанию переноса. Если это удается, то мы уже на пути к пониманию и обычного переноса, так как он проявится более полно. Гилл был убежден, что почти все, что происходит во время сессии, – это манифестация переноса, и для его выявления необходимо настойчиво задавать вопросы. Поскольку он считал, что поведение аналитика постоянно влияет на перенос, то можно заключить, что нейтральность представлялась Гиллу иллюзией. Его работа была большим шагом в направлении того, что теперь мы называем «интеракционной» концепцией аналитических отношений. Гилл занял позицию, далекую от Фрейда, сведя на нет значение исторической реконструкции.

Выше я ссылался на мнение Чарльза Бреннера о том, что все явления переноса являются результатом компромиссных образований. Позже Бреннер расширил этот взгляд до представления о том, что даже такие понятия, как терапевтический или рабочий альянс и невроз переноса, являются необязательными или по крайней мере избыточными. (В этом отношении его точка зрения близка взглядам Гилла.) Он продолжает оставаться классическим аналитиком в своей приверженности идеям Фрейда о структуре психики, в своем убеждении, что в переносе первичен эдипальный конфликт, а также в своих основных технических рекомендациях. Тем не менее, остается вопрос, любого ли типа пациенты могут выносить ортодоксальную аналитическую позицию, которой придерживаются такие авторы, как Бреннер или Гилл, пренебрегающие любыми специальными усилиями по поддержке терапевтического альянса.

Здесь возникает важный вопрос о том, был ли Фрейд столь непреклонен в своей реальной работе, как это следует из его технических рекомендаций. Многим из внимательного прочтения его случаев становится ясно, что он проводил грань между технической частью анализа и более неформальными и дружественными отношениями с пациентом, что демонстрирует его лечение «Человека – крысы». Но для многих «сторонников строгого толкования», все, что происходит между пациентом и аналитиком, вносит свой вклад в перенос и подлежит интерпретации.

Эти различающиеся позиции имеют и другой смысл в нашей дискуссии. Все аналитики сталкиваются с разными пациентами и видами патологии. Подобно тому как Фрейд полагал, что пациенты с так называемым «нарциссическим неврозом» не поддаются анализу, техническая установка многих авторов может зависеть от типа и серьезности патологии их пациентов и от их собственных личностных стилей. Так что мы имеем полное право спросить, до какой степени технические правила работы с переносом приложимы к лечению пациентов с серьезной патологией характера, с пограничными или нарциссическими расстройствами? До какой степени «неаналитические» вмешательства важны в анализе таких пациентов, которые могут не понимать символических аспектов переноса, переносы которых могут быть мощными, страстными, и неожиданно вспыхивающими? Каким образом аналитику следует модифицировать свою технику, с тем чтобы помочь пациенту вынести депривацию, присущую аналитическому лечению? Сейчас у меня нет ответов на эти вопросы. Я поднимаю их только для того, чтобы показать сложность данных проблем и познакомить вас с одной из не потерявших актуальность тем в психоаналитическом дискурсе. Данная тема была названа Лео Стоуном (Stone, 1961) «расширяющей пределы психоанализа». Он имел в виду пациентов с более серьезными расстройствами, которые обращаются в поисках терапии к аналитикам. Он считал, что необходимы определенные меры – за пределами строгой интерпретации переноса – для того, чтобы стабилизировать аналитическую рамку и дать возможность большему количеству пациентов извлечь пользу из психоаналитического подхода. Вы можете видеть, насколько далеко мы отошли от боязни обвинения в том, что «внушение» ответственно за то, что мы наблюдаем в аналитической рамке. Мы уже не боимся личного влияния аналитика и принимаем его теперь как неизбежность. Вопрос заключается только в том, каким образом мы работаем с этим

явлением.

Стоун отделил то, что он назвал «первоначальными» переносами, от «зрелых». Первоначальный перенос «происходит от попытки овладеть рядом важнейших сепараций от матери», в то время как зрелый перенос «заключает в себе… желание понимать и быть понятым». Это согласуется с желанием все более точных интерпретаций, опирается на автономные функции Эго и является «неотъемлемой частью терапевтического альянса» (Stone, 1967).

Взгляды Винникотта (Winnicott, 1965b) на «удерживающее окружение» (holding environment) анализа, аналогичные его взглядам на ограждающее материнское окружение, вносят важный элемент в нашу дискуссию. Сосредоточиваясь преимущественно на пациентах с более серьезными расстройствами, Винникотт считал соблюдение терапевтического сеттинга более важным для лечения многих пациентов, нежели интерпретирование, что перенацеливает аналитика на задачу соблюдения сеттинга в большей степени, чем на интерпретирование переноса самого по себе. Стабильность некоего безопасного пространства может быть необходима для пациентов, имеющих структурные недостатки личности, в отличие от «идеальных невротиков», которым уделяется много внимания в ранних литературных источниках.

По мнению Роя Шафера (Schafer, 1982), перенос состоит не только из повторений, но и новых переживаний. С его точки зрения, интерпретация не только вскрывает старые, но и создает новые содержания, устанавливает новые связи и перспективы, помогающие пациенту приобрести смысл – назовем его «психоаналитическим смыслом» – в его способах отношения к другим людям. Здесь происходит нечто большее, чем просто легкий сдвиг центра внимания: Шафер верит, что перенос является эмоциональным переживанием прошлого таким, каким оно теперь вспоминается, а не таким, каким оно в действительности было.

Нечто подобное подходу Шафера мы находим в работе Ханса Левальда (Loewald, 1971). Он полагает, что невроз переноса есть «продукт аналитической ситуации, а не просто результат повторения или продолжение старого заболевания». При подходе к неврозу переноса как к «продукту аналитической работы, осуществленной аналитиком и пациентом, … старое заболевание теряет свой автономный и автоматический характер и воссоздается и постигается как живой процесс». Оно отличается от старого заболевания (невроза) тем, что реакции пациента не такие, какие пациент испытывал в прошлом. Зная, что это может звучать, как если бы мы значительно отошли от Фрейда, Левальд напоминает нам о его работе «Воспоминание, повторение и проработка», где тот писал: «Перенос создает промежуточную область между болезнью и жизнью… Новое состояние переняло все признаки болезни; но представляет собой искусственную болезнь, доступную нашему вмешательству. В то же время оно является частью реального переживания, ставшего, однако, возможным благодаря особенно благоприятным условиям» (Freud, 1914c). Левальд комментирует это так: «то, чему аналитик способствует, имея дело с переносом, – не столько привязанность к аналитику, сколько осознание пациентом своей привязанности (и защит против нее), природы такой привязанности и ее исторической обусловленности; [он] делает это посредством эмпатических и интерпретативных откликов, а также посредством воздержания от повторения патогенных откликов, имевших место в прошлом» (Loewald, 1971).

Идеи Левальда имеют также нечто общее с идеями Винникотта. Левальд считал новую выработку внутренней жизненной истории пациента промежуточной (т. е. переходной) областью, подобной созданию иллюзии или игры, переживаемой одновременно и как реальность, и как продукт воображения. Винникотт (Winnicott, 1967) описывал это как «третью сферу, сферу игры, которая покрывает творческую жизнь и весь человеческий культурный опыт». И не забудьте, что Фрейд был первым, кто в работе «Воспоминание, повторение и проработка» назвал перенос «игровой площадкой».

Отто Кернберг (Kernberg, 1979) разделяет мнение о значимости интерпретации переноса «здесь и сейчас» (в особенности, в области агрессии), но все же считает, что для полного понимания проблемы необходимо помнить о ее инфантильных корнях. С точки зрения Кернберга, соединяющего эгопсихологию и объектные отношения, – инфантильные взаимоотношения описываются как ранние интернализованные объектные отношения, а не манифестации либидинозных связей. Таким образом, он интегрировал в свою работу взгляды Мелани Кляйн. Также он считает как внеаналитический, так и внутрианалитический опыт подходящим материалом для интерпретирования.

Радикальный вклад в наше понимание переноса внес Хайнц Кохут. В своей работе с нарциссическими расстройствами личности он выявил новые типы переноса, которые назвал идеализирующим и зеркальным переносами. Эти типы переноса вытекают из потребности пациента в самостно-объектных привязанностях, обусловленных сбоями в развитии в области разграничения самости и объекта. Кохут предложил свой, отличный от фрейдовского взгляд на развитие личности. Он постулирует отдельную ветвь развития в нарциссической сфере (в противоположность мнению Фрейда о том, что нарциссизм приводит непосредственно к объектным отношениям), результатом которой становится тип нужды в объекте, который раньше таким образом не описывался. Он советует аналитику позволить таким переносам развернуться, поскольку их интерпретация может помешать шансу пациента к росту через переживание таких типов переносных отношений. Таким образом, их раскрытие в эмпатической атмосфере способствует росту, а не сопротивлению. На его взгляд, интерпретировать перенос следует только тогда, когда возникает сбой в восприятии пациентом эмпатии аналитика, потому что такие сбои несут с собой риск прорыва нарциссической ярости. Это значительно отличается от подхода Фрейда, но Кохут определенно расширил наше понимание переноса и помог нам получить доступ ко многим пациентам, которые, как считалось раньше, находятся за пределами досягаемости аналитического лечения.

Нынешними представлениями об интерсубъективности в психоаналитических отношениях мы обязаны многим авторам. Интерсубъективный подход утверждает, что психические явления невозможно понять вне межличностного контекста. Психические события не являются разрозненными объектами в психике пациента, это – межличностно сконструированные переживания, присущие определенной межличностной ситуации. Психическая реальность пациента неизбежно окрашена субъективностью аналитика, которая, в свою очередь, находится под влиянием внутренних переживаний пациента. Психической реальности пациента, вне зависимости от конкретного аналитического взаимодействия, недостаточно для понимания клинической ситуации. Мы далеки от мира «пустых экранов». Субъективности двух участников нераздельно связаны. Аналитик должен всегда иметь это в виду, чтобы ухватить всю полноту материала, предоставленного пациентом. Из этого следует интересное изменение в том, как мы слушаем. Вместо того чтобы слушать с целью отметить искажения поведения аналитика в восприятиях пациента, мы начинаем вслушиваться, в чем же он может быть прав в своих восприятиях! Только тогда мы сможем увидеть, что приходит из прошлой жизни пациента, а что – из

текущих аналитических отношений, имея в виду при этом, что эти явления находятся в постоянном взаимодействии.

Томас Огден создал концепцию «аналитического третьего» в своем представлении об интерсубъективности. Согласно ему, аналитический процесс отражает нечто большее, нежели взаимодействующие субъективности аналитика и пациента. Здесь существует и третья субъективность, которую они называет «аналитический третий». Это творение аналитика и анализанда, т. е. продукт уникальной пары, образовавшейся в данном процессе. Интерсубъективное переживание является «продуктом уникального взаимодействия, выработанного с помощью отдельных субъективностей аналитика и анализанда в рамках аналитического сеттинга – и между ними» (Ogden, 1997). Огден полагает, что «нет ни аналитика, ни анализанда, ни анализа в отсутствие этого третьего». Здесь опять же прослеживается нить идеи об аналитическом поле как новом создании, а не просто воспроизведении кристаллизовавшихся паттернов.

Когда читаешь работы поздних авторов, может прийти мысль, что психоанализ изменился в соответствии с переменами в окружающем интеллектуальном климате. Имея это в виду, Арнольд Купер (Cooper, 1987) предположил, что в истории переноса и его интерпретации существуют две главных темы. «Первая, близкая к Фрейду, состоит в том, что перенос есть разыгрывание прежних отношений, и задача интерпретации переноса состоит в том, чтобы обнаружить, как эти ранние инфантильные отношения искажают… отношение к аналитику. Согласно второй точке зрения, перенос является новым переживанием, а не воплощением старого. Цель интерпретации переноса состоит в том, чтобы донести до сознания все аспекты этого нового переживания, включая его окрашивание прошлым». Он называет эти две модели исторической и модернистской. Здесь он не концентрируется на технике и отмечает, что, к примеру, интерпретация «здесь и сейчас» может использоваться в обеих моделях. Его внимание сосредоточено на концептуальных моделях. «Историческая модель рассматривает инфантильный невроз как „факт“ центральной значимости, который необходимо раскрыть. Это позитивистская научная установка. На модернистский взгляд, такой невроз – набор текущих фантазий, а не исторический факт. С модернистской точки зрения сущностью анализа является сопротивление в переносе, требующее проработки в первую очередь из-за ригидности, накладываемой им на пациента, а не из-за важной тайны, которую оно скрывает».

В исторической модели аналитик является экраном для проекции. Но «согласно модернистской точке зрения, аналитик является активным участником, личные характеристики которого значительно влияют на содержание и форму переноса и который сам меняется в процессе лечения». Суть того, о чем говорит Купер, состоит в том, что эти взгляды отражают перемену в философском, научном и культурном климате. Изменения в психоаналитической теории и психоаналитический плюрализм сообразны изменениям в более общем философском и культурном мировоззрении, влияющем на способы понимания прошлого и настоящего. Купер пишет: «Хотя существует прошлое там и тогда, оно познаваемо только через фильтр здесь и сейчас». И еще: «Нет другого прошлого, чем то, что мы конструируем, и нет возможности понять прошлое, кроме как через его отношение к настоящему». Не забудем добавить, что, в свою очередь, психоанализ сам повлиял на философский и психологический климат двадцатого века.

Следствием этих различных моделей является то, что они ведут к различному поведению аналитика. «Молчаливый, сдержанный аналитик вызовет иные реакции у пациента, чем… оживленный, более отзывчивый аналитик. … Но мы также знаем, что почти всякое поведение аналитика, включая сдержанность или молчание, непосредственно влияет на реакции пациента. … Таким образом, нелегко узнать, что является… последствиями поведения аналитика, а что – интрапсихически обусловленным поведением пациента».

Сегодня я хотел донести до вас, что все эти точки зрения влияют на то, как аналитик работает. Такие различия являются дополнением к контрпереносу, существующему независимо от техники, применяемой аналитиком. При обучении каждого аналитика и его самоанализе очень важно взглянуть на теории поведения, которых он придерживается, и попытаться понять, почему именно их он взял на вооружение. Это расширит ваше понимание того, что происходит на «игровой площадке» переноса.

Понимание истории идей относительно переноса может расширить восприятие этих отношений. Окончательной целью, я твердо уверен, является повышение нашей способности слушать. Чем более гибко мы способны слушать сообщения пациента (вместо того чтобы придерживаться заранее установленного способа слушания), тем более мы способны слышать пациента в его индивидуальности, а не искать подтверждения тому, что мы уже знаем теоретически. Это также позволяет пациенту более глубоко ощущать наше участие в процессе. Авторы, которых я обсуждал, обладали способностью свежего восприятия. Они были готовы к тому, что их знаний может не хватить для понимания данного конкретного пациента, сидящего напротив.

Хотя мы и можем описать много различных типов основных переносов, как только что сделал я, будьте уверены, что каждый раз вы будете сталкиваться с новым переносом – переносом пациента, сидящего в вашем кабинете. Каждый человек может рассказать что-то уникальное. Он всегда говорит вам больше, чем вы думаете, и больше, чем знает сам. Открытие того, что же именно это такое, даст вам возможность лучше лечить пациента и – не исключено – внести вклад в наш общий фонд знаний.

Терапевтический сеттинг в психоанализе и психотерапии

В истории психоанализа и психотерапии роль терапевтического сеттинга на протяжении долгого времени считалась сама собой разумеющейся. Не трудно увидеть, почему это было так. С тех пор как сеттинг стал обозначать базовую договоренность, необходимую для проведения лечения, он рассматривался как всего лишь структурная или физическая предпосылка плюс контракт о лечении и правила поведения для пациента и терапевта, без дальнейшего его уточнения. То есть он, казалось, не нуждается в дальнейшем обсуждении – сеттинг присутствует везде, в разных сферах и ситуациях. Фрейд был первым, кто описал роль психоаналитического сеттинга как базовую платформу для лечения; в серии статей по технике психоанализа он сосредоточился на этом более детально. Но функция сеттинга и его психодинамическое значение не исследовались очень долго – до тех пор, пока другие мыслители не обратили на него свое внимание. Им помогали годы накопленного клинического опыта, который указывал на невозможность игнорирования того, что сеттинг имеет свое собственное динамическое значение – практика работы с пациентами, которые бросали вызов договоренностям сеттинга или нарушали его, требовала, чтобы сеттинг стал объектом повышенного клинического внимания и интереса. Более глубокий смысл его динамической функции стал понятным, когда развитие психоаналитической теории (особенно теории объектных отношений) помогло пролить свет на различные аспекты психологического развития в детстве и когда увеличился наш диапазон

клинической работы с разными категориями пациентов.

Для целей этого доклада я буду ссылаться на терапевтический сеттинг как на нечто схожее в психоанализе и психотерапии, а также во всех направлениях психодинамического лечения, которые оно включает. Причина этого в том, что сеттинг, даже если он отличается в некоторых своих важных особенностях, таких как использование кушетки, частота визитов, относительная активность аналитика, является, несмотря на это, фундаментальным условием любого лечения и везде играет схожую роль. Здесь меня больше интересует не различие в терапиях, а роль, которую играет в них сеттинг. Несмотря на это, думаю, что сеттинг не является чем-то, что находится «за пределами теории». Хотя он и является общим для любой формы лечения, тем не менее он может пониматься по-разному, в соответствии с определенным теоретическим подходом.

Было сказано, что «основа психоаналитического лечения, на которой держится все остальное – это психоаналитический сеттинг» (Modell, 1990). Из этого следует, что концепция терапевтического сеттинга может быть величайшим вкладом Фрейда в теорию техники психоанализа (там же). Без специальных критериев сеттинга, свободные ассоциации невозможны и, конечно, невозможно само лечение. До некоторых пор Фрейд уделял гораздо больше внимания другим аспектам техники психоанализа, таким как: свободные ассоциации, абстиненция, анализ переноса, поскольку они необычны и уникальны для психодинамической психотерапии. Его рекомендации касательно сеттинга в какой-то мере исходят из природы сеттинга гипноза, от которого психоанализ отошел, когда Фрейд открыл ценность свободных ассоциаций. В гипнозе, как и в отношениях с врачами вообще, согласие пациента с сеттингом предполагается и не исследуется. Позитивное отношение к врачу ожидается как само собой разумеющееся. Но в «Динамике переноса» (Freud, 1912) Фрейд предположил, что гладкое лечение не является чем-то неизбежным, скорее оно исходит из не вызывающего возражения позитивного переноса. Вы помните, что в этой работе Фрейд разделяет перенос на три различных типа: эротический перенос, не вызывающий возражений перенос и негативный перенос. Второй вид – перенос, не вызывающий возражений, рассматривался им как сублимированный, имеющий эротическое происхождение и являющийся более сознательным, чем другие виды, которые он считал проблемными формами переноса (там же). Фрейд чувствовал, что не вызывающий возражения или позитивный перенос необходимы для успешного анализа, так как являются основой для отношений сотрудничества с аналитиком (позже мы назовем это терапевтическим альянсом.) Однако, несмотря на то, что он описывал оптимальные условия установления сеттинга, необходимого для проведения лечения, он не разрабатывал эту тему так, как делал это с переносом или описанием отношения между установлением сеттинга и развитием позитивного переноса. Он не пошел дальше в описании его интрапсихических и интерперсональных функций с теоретической и технических точек зрения. Он был больше заинтересован в описании теории и технического подхода к негативному переносу, который возникает в ходе лечения. Таков наш опыт в истории психоанализа, как напоминает нам Моделл: «Легче идентифицировать силы, которые мешают продвижению анализа, чем понять, что вносит вклад в его терапевтический успех» (Modell, 1990).

Причина, по которой Фрейд мог освободить сеттинг от дальнейшего теоретизирования, состояла в том, что он думал только о тех пациентах (теперь называемых «классическими» пациентами), для кого, по его мнению, сеттинг сам по себе не должен быть фокусом лечения. В общем, невротические пациенты принимают условия лечения без особого конфликта, как спокойный фон, дающий возможность проявиться другим, более ярко выраженным, конфликтным в своей основе, аспектам лечения. Вы вспомните, что в таких случаях, как «Человек-крыса», он не видел никакого нарушения или даже противоречия в отступлении от обычного сеттинга, когда давал своему пациенту еду. В той ситуации сеттинг для него не простирался за пределы офиса. Другими словами, он видел сеттинг как своего рода молчаливое присутствие, ограниченное пределами офиса и не привлекающее к себе особого внимания (Modell, 1990). Так что изменилось не только наше понимание сеттинга, но и сам сеттинг развился в более обширную концепцию, нежели он был для Фрейда.

Почему теперь мы говорим, что сеттинг – не только пассивная база для лечения, но и нечто, что имеет свое собственное динамическое значение? Возможно потому – что сеттинг неизбежно приобретает свое отдельное значение, становится частью межличностных отношений между врачом и пациентом. Приведу краткий пример. На сессию, спустя пять месяцев после начала лечения, пришла 25-летняя женщина с тревогой, фобическим расстройством и единичными паническими эпизодами. Она опоздала на сессию на 5–10 минут и пришла запыхавшись. Прежде она никогда не опаздывала. Она была «хорошей» пациенткой в смысле ее вежливости, соблюдения правил, надежности и ее попыток понять причины своей социальной тревоги. Однако, несмотря на то, что при данном сеттинге ощущение комфорта у нее росло, и способность свободно говорить о смущающих моментах и запретах увеличивалась, большая часть происходящего казалась мне поверхностным и вынужденным; я чувствовал себя так, будто в большей степени был педагогом, нежели терапевтом, – с внутренним импульсом слишком усердно стараться, чтобы заставить пациентку признать значение ее прошлого опыта. На сессии часто присутствовали факты, но не аффект. Ее мать была женщиной контролирующей, склонной срываться на дочери, если та переставляла принадлежащие матери вещи или оставляла что-либо на тарелке и т. д. В тот день пациентка объяснила свое опоздание и поспешное появление в кабинете тем фактом, что забыла взять деньги для оплаты сессии, а значит, вынуждена была либо не оплатить мне этот день, либо вернуться домой, чтобы взять деньги и, возможно, опоздать. Она была бледна и явно расстроена тем, что попала в такую ловушку, – независимо от того, на что пал бы ее выбор, она оказывалась перед неизбежностью сделать что-то не так. Я спросил ее об этом «не так», и она сказала, что все это очень плохо – и опаздывать, и не оплачивать сессию. (Фактически она оплачивала 10 %, а 90 % оплачивалось страховой компанией.) Она ожидала, что в наказание я буду на нее сердиться, и эта мысль была для нее невыносимой. Я спросил, на основании чего она решила, что я буду сердиться, и она ответила: это же очевидно – она нарушила соглашение. При этом она не могла указать ни на один факт из опыта наших предыдущих взаимоотношений, который мог бы свидетельствовать о том, что я буду реагировать подобным образом. Фактически у нее был противоположный опыт отношений между нами, которые казались мне достаточно гибкими (например, менялось времени встречи, если она должна была работать). Хотя даже в этом случае она не просила об изменении времени – скорее, она просила разрешения просить о разрешении. Тем не менее она чувствовала себя в некотором смысле пойманной в ловушку правилами сеттинга. И это было ощущение, подобное тому, которое она испытывала во время своих панических эпизодов. В

ситуации с ней я принял наблюдательную позицию и при этом признавал, насколько сложно ей было находиться в таком затруднительном положении. Я пытался исследовать возможные источники ее ранее безмолвствовавших, а теперь более выраженных чувств переноса. Я не разубеждал ее в том, что не буду сердиться. Ее тревога немного уменьшилась, но все же сохранялась на протяжении большей части оставшегося времени лечения, как будто пациентка сомневалась, что может расслабиться и не волноваться о том, буду ли я злиться. Однако ее сильный аффект указал путь к воспоминаниям о страхе, который она испытывала при вспышках раздражения матери, когда пациентка «плохо себя вела» даже при таких незначительных проступках, как, например, когда она проливала воду из стакана: «Я не могу вам передать, как это было ужасно, доктор Голдсмит! Я жила в страхе, что это навсегда – она всю жизнь будет считать, что я все делаю не так. Я была вынуждена ходить вокруг нее на цыпочках. А потом она и в этом стала находить недостатки».

В конечном счете она стала верить, что мой интерес заключается в исследовании ее дискомфорта, а не в возмездии за «нарушение» согласованных нами правил лечения (сеттинга), но это понимание приходило очень медленно и требовало проработки на многих последующих сессиях. Это – довольно типичный путь, которым проблемы проявляются в терапии. Я говорю об этом здесь не для того, чтобы пересматривать все лечение, а, скорее, чтобы проиллюстрировать объединение отношений пациента ко мне и к сеттингу, который, как она думала, она нарушала. Это демонстрирует, как трудно отделить восприятие пациентом сеттинга от восприятия им аналитика – для пациента они сплавлены, тем более что он видит аналитика как человека, который разъясняет и следит за соблюдением сеттинга. И, действительно, в этом есть правда, ведь именно аналитик устанавливает правила, даже если позже он занимает позицию неосуждения и абстиненции. Для некоторых пациентов эта двусмысленность – источник сомнения относительно нашего нейтралитета. (Если бы это было более поздней стадией лечения, я мог бы рассмотреть с пациенткой возможные мотивы того, почему она «забыла» деньги для оплаты, и также задался бы вопросом, разыгрывала ли она нечто, вызванное моими предыдущими, возможно, слишком усердными попытками добраться до ее аффекта, связанного с событиями детства. Однако на данной стадии лечения мне казалось, что это будет чрезмерным и неподходящим. Я сделал предположение – из ассоциаций пациентки – что это было материнской реакцией переноса, но я также задался бы вопросом об отеческих аспектах переноса.) Здесь я должен был сделать что-то, чтобы поддержать наш сеттинг. Но моя пациентка утвердилась в противоположном – она уже ощущала сеттинг как контроль и наказание, и надлежащая «ролевая откликаемость» требовала с моей стороны другой реакции. Я использую этот термин в первоначальном смысле, как понимал его Сандлер: «Очевидные реакции аналитика на пациента, так же как и его мысли и чувства могут быть названы его „ролевой откликаемостью“, которая проявляется не только в его чувствах, но также и в его отношении и поведении как важнейший элемент его „полезного“ контрпереноса» (Sandler, 1976).

Здесь я хотел бы указать еще один момент, который логически вытекает из вышеизложенного. Способ, которым аналитик управляет сеттингом, является существенной частью его аналитической функции. Не только пациент воспринимает аналитика и сеттинг как нечто единое. Аналитик, со своей стороны, видит отношение пациента к сеттингу как часть его/ ее характера, и работает, в значительной степени используя сеттинг и управляя им, зная, что это ответ на проявление характера и переноса. И это не только из-за «правил» лечения, которые он выучил и интернализировал, но также и потому, что для аналитика это также выполняет важную психологическую функцию, помогая ему сохранять перспективу и баланс в лечении. Это источник ограничения его поведения, который помогает ему вести лечение по тропинке, ведущей к цели, и не отклоняться от нее. Моя точка зрения заключается в том, что способ, которым он это делает, демонстрирует его понимание аналитической задачи, так же как аспектов его характера, и включает моменты контрпереноса, которые актуализированы в нем. Пространство между реакциями пациента на сеттинг и работой с сеттингом аналитика – и есть поле, в котором происходит анализ.

Следовательно, при продвижении терапии отмечаются периодические нарушения сеттинга. Такие события неизбежно указывают на области сопротивления и конфликта, поэтому они становятся вопросами исследования и в конечном счете – интерпретации. В эго-анализе мы стараемся анализировать сопротивление в оптимальной точке, и сеттинг обеспечивает сцену для этой аналитической драмы, чтобы развернуть курс лечения. Как только появляются периоды относительной тишины в переносе, которые прерываются кризисами, разыгрыванием или моментами нехватки эмпатии, так стрессы по поводу сеттинга подают очевидные сигналы этого движения.

К этому времени вы могли бы уже задать себе вопрос, где заканчивается сеттинг и начинается перенос, потому что в определенные моменты я использую термин «сеттинг» или «отношение к сеттингу», когда казалось бы подразумевается «перенос». В общем, сеттинг отправляет нас к базовым правилам, к правилам игры, которые позволяют лечению произойти, чтобы обеспечить оптимальные условия для проявления переноса. Кто-то может сказать, что он «концентрирует» факторы, которые позволяют переносу расцвести. Однако надо сказать, что существует нечто неполное или противоречивое в этом описании, и все, что происходит между пациентом и аналитиком, является потенциальным материалом для переноса, включая сам сеттинг. Таким образом, в то время как мы могли бы теоретически разделить эти аспекты лечения, в практической терапевтической работе различить их может оказаться сложно. Их взаимодействие является центральным в самой терапии и ведет к возрастанию напряжения и появлению продуктивных для аналитической рефлексии вопросов; противоречивость обогащает аналитический диалог. Это происходит частично из-за наложения вербальных и невербальных аспектов лечения, которые появляются одновременно. Сеттинг в своей основе является невербальным, но обеспечивает паттерн для восстановления вербальной памяти и эмоционального отклика, т. е. он ускоряет появление переноса. А перенос, в свою очередь, снова воздействует на условия сеттинга. Однако аналитик не думает о различиях между сеттингом и переносом во время лечения пациента. Если он поймает себя на том, что задает себе такой вопрос, значит уже происходит существенное отыгрывание, которое требует его внимания.

В своей работе «Воспоминание, повторение и проработка» (Freud, 1914c) Фрейд указал, что пациент «делает» нечто прежде, чем «вспоминает». Его характер и конфликты так или иначе выражаются раньше, чем произойдет восстановление текстовой памяти. Многие из этих «действий» происходят посредством «тестирования» сеттинга, как признак сопротивления или как попытка выяснить, можно ли доверять аналитику. Это может проявиться такими способами, как молчание, избегание

свободного ассоциирования, путаница со временем встречи, оплаты и т. д. Эмпатия аналитика помогает ему решить, в чем смысл этого поведения или, по крайней мере, указывает ему направление, где искать этот смысл. В попытке это исследовать в его стиле работы должна проявляться любознательность, а не авторитарность, аналитик должен иметь уважение ко всему, что он уже знает, а также быть внимательным к качеству терапевтического альянса.

Это приводит меня к следующему тезису. Я полагаю, что сеттинг является не только физической договоренностью, контрактом на лечение и правилами поведения. Сеттинг – это также нечто, что живет в уме аналитика. Даже если он разрушен психологическими силами пациента, интернализированная аналитиком модель идеального сеттинга служит ему как своего рода гироскоп, помогая контролировать лечение, контролировать его понимание того, что происходит. Другими словами, это то, что является частью рабочего Эго аналитика, способствуя акклиматизации в аналитическом окружении, – и это становится частью того, что в конечном итоге интернализирует пациент. В анализе, в ситуации, к примеру, с отыгрыванием у пограничного пациента, который испытывает терпение аналитика грубыми нарушениями сеттинга, возможно, только интернализированная аналитиком концепция сеттинга поможет ему справиться с беспорядком и покажет, как далеко от идеальной ситуации ушло лечение. Представьте себе пациента (а я уверен, что все вы имеете подобный опыт), который пропускает встречу, просит о новой встрече, а затем пропускает и ее. По телефону пациент обвиняет вас в отсутствии сочувствия к тяжелым обстоятельствам его жизни, особенно после того, как он – в надежде на понимание – уже доверил вам так много. Теперь вы разочаровали его так же, как и все другие в его жизни, и он не знает, вернется ли к вам. Если вы попытаетесь напомнить пациенту о терапевтическом контракте, вы будете обвинены в том, что ставите этот контракт выше потребностей пациента, а также в том, что являетесь даже более бесчувственным, чем пациент думал о вас и, возможно, вы больше заинтересованы в зарабатывании денег, чем в оказании ему помощи. Если вы выскажете пациенту предложение совместно обсудить этот вопрос, что может оказаться полезным в понимании кризиса, в который вы попали, он скажет: «До сих пор это не помогало, почему же должно помочь сейчас? Возможно, это полезно для вас, но не думаю, что это полезно для меня». Вот ситуация, в которой проверяется мастерство любого терапевта. Сеттинг стал сценой для отыгрывания, отношения вылились в обвинения и озлобленность, и пациент лишает терапевта любой возможности найти решение, которое может пролить свет на источник проблем. Вдобавок пациент, посредством проективной идентификации, догадывается о злости аналитика и в отместку обвиняет его во всех смертных грехах, эгоизме и недостатке эмпатии. Я полагаю, что здесь, с целью успокоить шторм, терапевту необходимо пробудить свою интернализированную память о сеттинге, что может помочь ему в конечном счете найти свою дорогу. И он должен помнить, что он не единственный, кто устанавливает сеттинг, скорее, последний создается обоими членами диады – он создается ситуацией лечения. Мы не можем описать эту ситуацию, не ссылаясь на условия сеттинга, так как он становится точкой отсчета для проработки проблем, которые представляет этот пациент. Именно такая ситуация, которая возникает в работе с пациентами, неспособными дифференцировать терапевтический сеттинг и внешнюю реальность, требует расширения нашего понимания сеттинга, изложенного в первых работах Фрейда.

Возникает вопрос, является ли сеттинг ригидно фиксированным соглашением или же он быть модифицирован. Насколько он гибок? Ответ, конечно, зависит как от индивидуальности терапевта, так и во многом от вопросов техники. Однако при первом приближении можно было бы сказать, что с уверенностью в интернализированных идеях сеттинга, уверенностью в том, что он может стать частью его анализирующего Эго, аналитик может затем модифицировать сеттинг в соответствии с попытками отвечать потребностям пациента. Некоторые пациенты просто не могут работать с предлагаемым сеттингом. Так было в случае с моим пациентом У. Когда он мне впервые представился, он был школьным психологом 63 лет. В последние годы он много читал о психоанализе и хотел пройти анализ, чтобы понять природу своих хронических сложностей в межличностных отношениях. Невзирая на то, что он знал, что стандартная частота посещений составляет 4–5 раз в неделю, он попросил разрешения приходить лишь один или два раза. Это первое, что меня удивило, – он желал того, что в действительности не являлось психоанализом. После того, как я разъяснил ему, что такое сеттинг в психоанализе, он согласился на четыре раза в неделю. Но вскоре он нашел следующие причины, чтобы сократить частоту сессий: самостоятельная продуктивная работа над своими инсайтами без потребности приходить ко мне, большое количество поездок, а также большое количество семейных обязанностей. У. сначала согласился с моими требованиями (я напомнил ему о том, что желание таких изменений должно быть аналитически исследовано, а не отыграно), но через 2–3 недели он своим единоличным решением сократил посещения до одного раза в неделю, а затем – через четыре месяца – и вовсе прекратил приходить. (Когда я говорю «единоличным», я имею в виду, что решил принять это его решение и понаблюдать за тем, как будет развиваться ситуация – я больше ни на чем не настаивал и не конфронтировал с пациентом.) Несмотря на уход, он был очень признателен и убедился в том, что я приму его, если он захочет вернуться. И он несколько раз возвращался, но один и тот же паттерн повторялся вновь. Если я предлагал психотерапию один раз в неделю, он чувствовал, что этого недостаточно для аналитического лечения, которое он хотел получить (но не получал). Мы исследовали, насколько это было возможно в то время, его идеализацию анализа, так же как и другие возможные источники его неспособности придерживаться сеттинга. Моя фрустрация росла, и я много думал о том, что, возможно, лучше закончить лечение, чем продолжать его, так как оно, по моему мнению, переходило в бесконечный, непродуктивный опыт. Другая характерная черта этой терапии состояла в том, что у меня часто возникало чувство, что мои простые вопросы или интерпретации перегружали его, и ему были необходимы время и дистанция, чтобы систематизировать их. Он слишком остро реагировал на мои интервенции, они вызывали у него «столбняк». Если он прослушивал лекцию или прочитывал статью, то на сеансе комментировал их в деталях, часто приносил книги ко мне в кабинет. Он читал о развитии детей и затем давал своей дочери длительные аналитические пояснения по поводу того, как разрушительно ее воспитание внучки. (Он просил свою дочь высказывать свободные ассоциации по поводу его пояснений – для того, чтобы он мог исследовать ее сопротивление, пытаясь таким образом неуклюже имитировать с ней психоаналитическое лечение.) Он презирал других, кто не достиг его уровня аналитической изощренности, и пытался учить их путем указания на их невежество. У меня было ощущение хрупкого мужчины с

нарциссическими нарушениями, который был карикатурой на глубокого интеллектуала или аналитика-любителя. Я начал осознавать, каким чрезвычайно осмотрительным я был, выбирая слова для моих интервенций. Фрейд «заглядывал мне через плечо» неодобрительно. Мне было интересно, помогал ли я У., позволяя ему так часто уходить и возвращаться. (До меня он был у многих аналитиков в Бостоне и отверг их всех. Или они отвергли его? В терапии со мной он был уже значительно дольше. Но, возможно, мне следовало бы поступить так же, как они?) В тот момент, когда я уже был готов начать сильнее конфронтировать с неизменным сопротивлением пациента и напомнить ему, что с его желанием уходить и возвращаться он провалил терапевтический контракт, который предполагает скорее исследование, чем отыгрывание, ему приснился длинный сон. Суть сна была в том, что он как пассажир ехал в машине на психоаналитическую конференцию (по той же дороге, по которой приходил ко мне в кабинет). Сзади в машине сидели его родители. И вдруг мощный водитель острыми ножницами отрезал У. пенис. Кто-то пытался приставить его обратно, но это было слишком сложно, и его пришлось выбросить. В свободных ассоциациях пациент описывал свою поездку на конференцию несколько дней назад, в течение которой он пять раз съезжал с автобана, чтобы вернуться домой («слишком устал и не хотел подвергать опасности свое здоровье»), но затем возвращался на дорогу, чтобы продолжить путь на конференцию. Его аффект был неожиданно слабым по отношению к этому сну. Однако на меня это оказало огромное воздействие. Выслушав У., я стал способен более эмпатично переживать глубину его страха и более остро почувствовал глубокую трансферентную тревогу, которую он переживал. Это повлияло на мое отношение к сеттингу, так как я понял, что пациент был неспособен оставаться в терапии на условиях, иных, нежели те, которые он мог контролировать, и я отставил в сторону свою внутреннюю потребность заставлять его соблюдать рамки, которые были изначально оговорены. Возможно, это изменение во мне также возымело действие и на него. С тех пор, с некоторой помощью, он стал понимать, что его приходы и уходы имеют психологические корни, а не являются только лишь результатом внешних факторов. Он также признал маленького, напуганного, кастрированного мальчика, спрятанного внутри «великого ученого-психоаналитика», которым он хотел быть. Я смог принять в работе с ним тот сеттинг, который был единственно возможным, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

Здесь – на полпути моего доклада, в котором, как ожидается, прозвучат подготовительные материалы для дискуссии этой недели, я должен сознаться, что у меня все еще нет точных ответов на вопрос «что такое сеттинг?» Хотя, я уверен, у всех вас есть хорошие идеи относительно того, что это такое, я предпочитаю оставить понятие сеттинга не до конца определенным и позволить вашим ощущениям по этому поводу несколько прирасти. Я также намереваюсь сравнить вашу расплывчатую формулировку сеттинга с высказываниями различных мыслителей-психоаналитиков. Как я уже сказал вначале, сеттинг – это договоренность о месте, времени и взаимном поведении между двумя участниками терапии, без дальнейших уточнений. Как я отметил сегодня, большинство из нас уважительно отнеслись к сеттингу, без чрезмерного отыгрывания. Наш сеттинг здесь – это договоренность о встрече в определенном месте, в определенное время; моя задача – говорить в течение определенного времени без перерыва, в то время как вы – в большей своей части – остаетесь безмолвными и, вероятно, внимательными к моим словам. У нас есть контракт, который определяет вопросы физического пространства и времени, а также наше поведение. Нарушение этого непроговоренного контракта часто приводит к волнению, агрессивным или раздражительным реакциям, как если бы, например, я решил поговорить о чем-то бесполезном для вашего образования, или если бы кто-то из вас начал шуметь (вспомните, какими сердитыми становятся люди в кинотеатре, когда кто-то рядом разговаривает или звонит мобильный телефон и нарушает магию момента). Эти реакции предполагают, что существует мощная динамика, делающая упор на внутренние, присущие сеттингу договоренности. Если это так, то все это присутствует и в нашей профессиональной работе, где это намного важнее, чем в неклинических ситуациях.

Винникотт в раннем периоде своей работы описывал сеттинг очень просто – как «сумму всех деталей управления» (Winnicott, 1958a). Говоря о сеттинге, Стоун предпочитал термин «психоаналитическая ситуация». Он описывал ее так: «общие и постоянные характеристики аналитических договоренностей о времени и месте, процедура, личное отношение как в сознательном, так и в бессознательном значениях, и функция» (Stone, 1967). Он понимал, что не может отделить физическую договоренность от межличностных отношений.

Позже Винникотт суммировал идеи Фрейда, добавив в свой текст дозу юмора: «В определенное время, пять или шесть раз в неделю, там непременно будет аналитик – вовремя, живой, дышащий. В ограниченный, заранее оговоренный период времени (около часа), аналитик будет сохранять состояние бодрствования и будет заботиться о пациенте. Аналитик выражает любовь посредствам позитивного интереса и ненависть – жестким началом и окончанием (сессии), а также – вопросом оплаты. Любовь и ненависть выражаются честно, иначе говоря, не отрицаются аналитиком. Цель анализа состоит в том, чтобы быть в соприкосновении с процессами пациента, понимать предоставленный материал, проговаривать это понимание в словах. Сопротивление предполагает страдание. Оно может быть облегчено интерпретацией. Методом аналитика является объективное наблюдение. Работа проводится в комнате, … там должна быть тишина, допускающая, однако, обычные домашние шумы, а не мертвая. Аналитик … удерживается от моральных суждений, не вторгается с подробностями своей личной жизни и собственными идеями. В аналитической ситуации аналитик намного более надежен, чем другие люди в обычной жизни; в целом пунктуальный, он свободен от приступов гнева, компульсивной влюбчивости и т. д. В анализе существует четкое различие между действительным событием и фантазией, так что агрессивный сон не причиняет аналитику боли. Можно рассчитывать на отсутствие мстительных реакций (наказание как возмездие). Аналитик выживает». Несмотря на то, что этот пассаж является версией определения Фрейда, здесь можно увидеть влияние собственного вклада Винникотта и других сторонников теории объектных отношений, с акцентом на способ выражения любви и ненависти и «выживание» аналитика при аффекте пациента. Для меня здесь любопытно то, что Винникотт уверен, что можно провести четкое различие между действительным событием и фантазией, но… сегодня это для нас это не главный вопрос. Я уверен, что он пытался выделить физические аспекты сеттинга как «реальность» и как противоположность проективным аспектам. Однако, как все мы хорошо знаем, субъективность этих аспектов не редуцируется до простого противопоставления «реальности и фантазии». Также эти слова Винникотта демонстрируют отчасти устаревшую идею о том, что аналитик полагается только на

объективное наблюдение. С тех пор мы хорошо усвоили, что субъективные реакции аналитика также являются ключевыми моментами в понимании пациента. Помимо этого, Винникотт сделал акцент на определенных существенных элементах поведения аналитика в сеттинге: попытках помочь выразить чувства и переживания словами, удержании переживаний пациента в фокусе своего внимания, сохранении нейтральной и безоценочной позиции, проявлении надежности в своем поведении, «выживании». Под «выживанием» он имеет в виду способность аналитика выдерживать (не поддаваться на) полярные эмоции пациента – нежные, любовные (иногда соблазняющие) чувства, выражения ярости и враждебности, и в то же время – поддерживать терапевтический сеттинг, в котором эти аффекты не отрицаются, а исследуются.

Блегер предпочитал, как до него это делал Стоун, использовать термин «психоаналитическая ситуация». Под ней он понимал «тотальность феноменов, включенных в терапевтические отношения между аналитиком и пациентом» (Bleger, 1967). Он разделял эти феномены на две части: «процесс» – ту часть материала лечения, которая изучалась, анализировалась и интерпретировалась, и «не процесс» – часть, «состоящую из констант внутри границ, в которых проходит процесс». Блегер также отмечает, что было бы ошибкой оставлять сеттинг неанализируемым только потому, что он может оставаться «тихим» или «вне процесса». Таков был случай с моей пациенткой: пока затруднения в оплате не вторгались в работу, это могло напоминать «тишину», но было бы ошибкой оставить такой тихий сеттинг неисследованным навсегда. Иногда это сложно технически, часто для пациента бывает тяжело воспринимать это поведение как динамически мотивированное. Только когда мы смогли увидеть несопротивление как «сопротивление, спрятанное за согласием (compliance)», мы преуспели в помещении его под микроскоп аналитического наблюдения.

Райкрофт ссылался на сеттинг следующим образом: «Аналитическое лечение является не столько вопросом преобразования бессознательного в сознательное или расширения и укрепление Эго, сколько обеспечения сеттинга, в котором может произойти исцеление и связь с предыдущими вытесненными, расщепленными и утерянными аспектами самости, которые могут оказаться восстановленными. А возможность для аналитика обеспечить такой сеттинг зависит не только от его умения делать «правильные» интерпретации, но и от его способности сохранять непрерывный интерес и отношения с пациентом» (Rycroft, 1985). В описании Райкрофта можно услышать идиоматическое выражение, касающееся объектных отношений. Он противопоставляет раннюю топографическую теорию («преобразование бессознательного в сознательное») и структурную теорию («расширение и укрепление Эго») фокусу на отношения с пациентом и личные способности терапевта в контексте психологии двух личностей.

Милнер (1955) представила плодотворную идею о сеттинге как о рамке. Она обратила наше внимание на функцию рамки для картины. И в психоанализе, и в живописи рамка создает границу между внутренним содержанием и внешним миром. Моделл, следуя за Милнер, видит рамку «не только как ограничение, но также и как [нечто], что… включает в себя отдельную реальность… „Рамка“ психоаналитического сеттинга отделена от обычной жизни, так как она институализирует уникальную контрактную, также как и коммуникативную, договоренность между двумя участниками» (Modell, 1989). Способность перемещаться между двумя различными реальностями является диагностически важной и играет роль в принятии решения о лечебных альтернативах и технике (анализ или психотерапия), а также о степени, до которой пациент может выдержать абстиненцию аналитика. «Человек-крыса» – известный пациент Фрейда – неосознанно был способен распознать это различие; многие пограничные или тяжелые нарциссические пациенты на это не способны.

Обсуждая далее метафору рамки, Моделл напоминает нам, что иллюзия переноса часто сравнивается с иллюзией театра: «В обоих случаях чувства, которые переживаются, „реальны“, но эмоциональный опыт имеет место внутри обозначенной рамки» (Modell, 1989). И мы находимся в сходной позиции, когда указываем на аналогию с игрой, как сделал Винникотт, так как есть правила проведения игры и защита места игры от «внешней реальности». В ином, «переносном пространстве», которое надежно огорожено, может испытываться полная гамма чувств. Как в театре, рамка позволяет проявиться фантазиям и иллюзиям, и таким образом теряется связь с реальностью, которая могла бы препятствовать творческому воображению. В терапевтической ситуации установление безопасной рамки позволяет сразу же достичь бессознательных фантазий и материала первичных процессов. (Сеттинг, или рамка не означает безопасность автоматически. Задачей терапевта является не только установление сеттинга, но и работа в таком стиле, который убедительно и постоянно гарантировал бы безопасность.) Таким образом, парадокс заключается в том, что сам факт существования свода правил, которые управляют игрой, позволяют ей в то же время проявляться свободно и безопасно. Сеттинг, или рамка позволяет «отдельной реальности» переносных отношений достичь своего полного аффективного качества, защищая «воображаемое» поле от вторжений «внешней реальности». Джон Кафка (Kafka, 1989) ярко написал о многоуровневой реальности, которая существует в терапевтической ситуации, с особенным вниманием к роли времени в ее создании.

Работа Винникотта о феноменах переходного объекта (включая переходное пространство терапевтической ситуации) и их отношении к игре, стала решающей в понимании созидающих и способствующих развитию аспектов лечения: «Игра способствует развитию и, следовательно, здоровью; игра ведет к эволюции групповых взаимоотношений; игра может быть формой коммуникации в психотерапии, и, в конце концов, психоанализ развился как высокоспециализированная форма игры на службе коммуникации с собой и другими» (Winnicott, 1971). И «психотерапия проходит на пересечении двух игровых полей – пациента и терапевта. Если терапевт не может играть, он не подходит для этой работы. Если пациент не может играть, должно быть сделано так, чтобы пациент стал способен играть, после чего терапия может начаться» (там же). (Здесь он не проводит никакого различия между психотерапией и психоанализом.) Пациент, подходящий для психоаналитического лечения, должен быть способен различать переходное пространство аналитического сеттинга и внешнюю реальность. Другими словами, он должен быть способен ощущать и выдерживать условную природу лечения («как будто…»), которая, при наличии защищающих правил сеттинга, позволяет сформироваться полю переноса. Огден отметил, что «способность к зрелому переносу (как противоположности бредовому переносу) содержит в себе способность порождать иллюзию, которая переживается одновременно как реальная и как нереальная» (Ogden, 1989). Вспомним наблюдение Фрейда о том, что любовь пациента к терапевту является одновременно «реальной» и «нереальной». Это соответствует определению Винникотта переходного объекта, перенесенного из сферы конкретных объектов в сферу «человеческих объектов».

Концепция Винникотта о

поддерживающем окружении добавила новое измерение. Он утверждал, что постоянство и надежность аналитика в том, как он слушает пациента, его аутентичность, то, что он уделяет внимание в первую очередь нуждам пациента, а не своим, – все это повторяет аспекты ранних детских взаимоотношений с родителями. Он писал, что «это часто принимает форму вербального сопровождения, которое в подходящий момент показывает, что аналитик знает и понимает глубочайшую тревогу, которая была испытана или которая еще будет переживаться». Эта аналитическая функция является аналогичной оберегающему родительскому отношению, но не идентичной ему. Таким образом, анализанд может чувствовать, что он эмоционально «удерживается» аналитическим сеттингом, подобно тому как в жизни мать держит ребенка на руках (Winnicott, 1958b). Это еще один пример другой, но одновременной «реальности». Пациент, который не может принять парадокс этой множественной реальности вне и внутри сеттинга, не способен перемещаться среди реальностей переноса, терапевтического сеттинга и реальности терапевта как обычного человека. Отсутствие фантазийного измерения переноса ведет к тому, что он становится преимущественно буквальным и конкретным (Modell, 1989).

Недалеко по смыслу от идеи «удерживания» находится понятие «безопасность», которое предложил Джозеф Сандлер. Успешным применением своих различных функций (надежность, постоянство, исключительная сосредоточенность на проблемах пациента и т. д.) в сеттинге аналитик дает возможность пациенту испытать чувство безопасности в терапии, которое является необходимым условием для терапевтической регрессии. Сандлер считает это витальной функцией Эго: «чувство безопасности – это более чем просто отсутствие дискомфорта или тревоги, но очень определенное чувство внутри Эго; … мы можем … рассматривать многое из обычного повседневного поведения как средство сохранения минимального уровня чувства безопасности; и… многие формы нормального поведения, так же как и многие клинические феномены (такие как определенные типы психотического поведения и зависимостей) могут быть поняты более полно в терминах попыток Эго сохранить этот уровень безопасности» (Sandler, 1960).

Моделл рассматривал сеттинг как часть механизма терапевтического действия, а не только как нечто, облегчающее это действие. «Мы убеждены, что элементы функции заботы имплицитно присутствуют в объектной связи пациента и аналитика, – функции, которые являются частью обычной психоаналитической техники» (Modell, 1976). Он отмечает, что Лёвальд говорил о том, что аналитический сеттинг представляет собой новый тип объектной связи (Loewald, 1960). «В дополнение к этим «реальным» элементам, существует фантазия, что аналитический сеттинг функционирует некоторым магическим образом, защищая пациента от опасностей окружающей среды, – фантазия похожая на ту, в которой аналитик воспринимается как переходный объект» (Modell, 1968). Эти фантазии могут и должны быть интерпретированы. Как указывалось выше, в лечении большинства невротиков функция «поддерживающего окружения» безмолвствует. Но «когда существует искажение Эго, аналитический сеттинг как удерживающее окружение становится центральным терапевтическим действием» (Modell, 1976).

Поразительно, как редко тема конфиденциальности упоминается при описании поведения аналитика в сеттинге. В моих исследованиях для этой статьи я не встретил такого упоминания ни разу. Хотя конфиденциальность – характерная черта терапевтической позиции – является существенно важной для успешного лечения. «Конфиденциальность и доверие настолько глубоко внедрены в психоанализ, что представить себе успешное лечение без них невозможно» (Goldsmith, 2004). Концепция рамки помогает понять это: «Задача аналитической рамки – создать границу между миром социальных взаимодействий и консультационной комнатой, в более чем географическом смысле. Конфиденциальность – одна из главных особенностей этой границы; она расширяет [аналитическую] рамку за пределы данного времени, места и сеттинга и благодаря этому становится существенным принципом отношений» (там же). Сеттинг призван создать оптимальные условия для протекания свободных ассоциаций, для появления иррационального материала первичных процессов и получения доступа к бессознательным источникам эмоций и поведения. «Это совместное создание смысла аналитической диадой является частью добровольной приостановки реальности для терапевтических целей. Чтобы функция „как если бы“ смогла полностью реализоваться в разворачивающемся переносе, требуется защита аналитического сеттинга. Как только мы переступаем границу и оказываемся в социальной сфере, где преобладают традиционные качества языка, речи и значений, где слова ближе к действиям, где они не исследуются на предмет их бессознательных производных и должны отвечать стандартам логики обычной речевой практики, мы теряем сущность аналитического процесса и выходим из терапевтического контекста, в котором они произносились» (там же). Должно быть самоочевидным, что существует тесная связь между конфиденциальностью и доверием, надежностью и безопасностью.

Я, надеюсь, показал, что заботливое отношение к сеттингу необходимо для успешной психотерапии и психоанализа. Подчас, тонкая и внимательная работа внутри рамки, являющаяся частью терапевтического ремесла, абсолютно необходима. Только представьте себе, как мы сможем решать наши задачи, если терапевт будет вовлечен в разрушение терапевтического сеттинга, другими словами, станет нарушать границы (физические, контрактные, поведенческие), установленные требованиями сеттинга. В любом случае действия вне рамки вредят не только индивидуальному лечению, но и самой профессии, так как все мы заинтересованы в сохранении репутации и целостности нашего профессионального поля. Это действия, которые отклоняются от терапевтической задачи выражения чувств словами, которые ставят потребности и желания терапевта выше потребностей и желаний пациента, которые рационализируют телесный контакт между терапевтом и пациентом, нарушают усилия по установлению атмосферы доверия и являются возможными способами нарушения границ. Видя ключевые функции сеттинга и необходимость его поддержания, мы и подвергаем вопрос о нем исследованию.

Заканчивая, я должен отметить, что с моей стороны было бы упущением не признать те проблемы в установлении терапевтического сеттинга, с которыми сталкиваются многие практикующие психотерапевты в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Есть пациенты, которых трудно лечить в любых культурах и обществах, но отсутствие психологической культуры и недостаточное знакомство населения с психодинамической терапией стали дополнительным бременем для практиков Восточной Европы. Здесь, пожалуй, необходимо упомянуть тот факт, что вы являетесь начинающими терапевтами, которые еще только учатся работать, интернализируют правила терапевтического ведения пациентов и стараются укрепить новую идентичность. Вы вынуждены работать с тяжелыми пациентами, которых обычно не направляют на такой вид лечения, – все это является вызовом вашим профессиональным

навыкам. Исторический и культурный фон, экономические трудности, недостаток пространства, недостаток терапевтических традиций накладывают дополнительное бремя на установление сеттинга в терапии. На протяжении долгого времени я находился под впечатлением от способности практиков из Восточной Европы импровизировать в попытке использовать терапевтические ценности в профессии.

Во время работы над этим докладом мне неоднократно вспоминались слова Милана Кундеры, которые всегда интриговали меня. В своем выступлении на награждении Иерусалимской премией в области литературы в 1985 г. он провозгласил, что «великие романы всегда немного более умны, чем их авторы» (Kundera, 1986). Что это значит по отношению к сеттингу? Я думаю, что здесь должна быть проведена важная аналогия, которая послужит заключением к докладу. Подобно тому как форма успешного романа привносит свой смысл и оказывает свое влияние помимо слов автора, а «мудрость» романа заключается в том, чтобы автор уважал и следовал за желаниями персонажей, так и успешно проведенное лечение всегда ощущается более мудрым и более терапевтичным, чем просто приложение собственной философии терапевта или его технических навыков к процедуре анализа. Я думаю, что сеттинг, помимо других, неотъемлемых элементов хорошего ведения терапии, несет свой собственный дух и находится за пределами воли и интеллекта терапевта. Задача терапевта – в том, чтобы уважать, защищать сеттинг и управлять изменениями в нем по мере продвижения терапии. Результатом этой работы, подобно созреванию урожая у фермера или созданию персонажей писателем, становится появление функций сверх тех, которые существуют у самого аналитика. Если сеттингом управляют правильно, у пациента вновь запускаются естественные процессы развития. Таким образом, терапевт должен сохранять сдержанность перед лицом мощных аффектов, которые высвобождает лечение, и принимать роль любознательного студента или исследователя, который применяет свою технику и наблюдает за тем как разворачивается лечение. В ходе этого он также растет и развивается, и это является одним из дозволенных вознаграждений нашей работы. Мы не побуждаем пациента меняться к лучшему, скорее, мы запускаем и поддерживаем этот процесс, с его вербальными и невербальными компонентами, со вложенными в него психодинамическими и терапевтическими функциями.

Конфиденциальность и психоаналитическое отношение

Отношения между врачом и пациентом основывались на признании конфиденциальности со времен Гиппократа: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»[3 - Клятва Гиппократа, ок. 400 до н. э. Цит. по: Гиппократ. Избранные книги. Т. 1. М., Гос. издательство биологической и медицинской литературы, 1936.]. Всегда оставалось в силе первейшее обязательство целителя – перед пациентом, и затем, логически, перед всем, что с пациентом связано, – ответственное отношение к его частной жизни. Это тем более справедливо для психоанализа и психотерапии, где отступления от конфиденциальности серьезно нарушают медицинский принцип primum non nocere – «прежде всего, не навреди». Однако интересно отметить, что обсуждение того, почему порой так получается, не часто возникает в нашей литературе. Я считаю, что будет полезным рассмотреть этот вопрос сейчас – как для тех, кто только приступил к практике и изучает ее основы (и кто, возможно, жил в обществе, где роль конфиденциальности была искажена политической обстановкой), так и для тех, пусть более опытных коллег, но по каким-то причинам не исследовавших в деталях теоретический базис данного аспекта нашей работы. В последние годы даже на Западе вторжение третьих сторон в частное дело, каким являются отношения между врачом и пациентом, подвергло испытанию понятие конфиденциальности и потребовало от врачующих тело и душу основывать свое понимание этого аспекта терапевтического отношения на более прочном фундаменте, не оправдывая его одной лишь традицией.

Я не буду слишком вникать в этические или правовые аспекты этого вопроса, а займусь аспектами клиническими и теоретическими, надеясь обратиться в большей мере к нашим аналитическим Эго, нежели к Супер-Эго. Поступая так, я надеюсь показать, что конфиденциальность следует признать не только одним из аспектов сеттинга и базовым правилом психоанализа, напрямую заимствованным из медицинской практики, но и то, что мудрость решения включить ее в базовые правила лечения основывается на том, что она является непреложным фактором надлежащей техники.

Дело не в том, что соблюдение аналитиком конфиденциальности сообщений пациента регламентирует психоаналитическое отношение в большей мере, чем практику врачевания тела или другие подобные области. Будучи важными в любых занятиях, конфиденциальность и доверие столь глубоко внедрены в психоанализ, что рассчитывать на эффективное лечение без них невозможно. Я исхожу из следующего: тогда как нарушение конфиденциальности в медицинской практике может быть ошибкой, в психоанализе оно ставит под вопрос саму возможность и эффективность процесса лечения. Лечению пневмонии не угрожает неудача, если врач несанкционированно раскрывает касающуюся пациента конфиденциальную информацию (хотя отношения между врачом и пациентом вполне могут пошатнуться). В психоанализе же подобные утечки, попирая нечто неотъемлемое и необходимое в аналитическом процессе, наносят реальный удар по лечению как таковому. Это обусловлено не только этической стороной дела, но и внутренним устройством клинической практики. Как сформулировал Джонатан Лир, длительный опыт работы в области психоанализа показывает, что «конфиденциальность – не просто одна из ценностей, которую необходимо соизмерять с другими, с ней конкурирующими, она составляет структурную часть самого [аналитического] процесса» (Lear, 2003).

Прежде чем мы продолжим, необходимо дать несколько определений. На мой взгляд, конфиденциальность в клиническом смысле соотносится не столько с идеей «тайны», закрытой части данных, сколько с межличностным взаимодействием в форме доверия, «поверения тайны». Конфиденциальность ближе к сопричастности, соучастию в отношениях (relational sharing), чем к идее закрытой коммуникации (Furlong, 2003). В этом смысле ее функция скорее описывается глаголом, нежели существительным. В контексте терапии нарушение конфиденциальности можно определить как несанкционированное раскрытие информации о пациенте. Я понимаю, что это определение допускает некоторую неопределенность, поскольку не учитывает всех обстоятельств, таких как различие между подразумеваемым и явным санкционированием, раскрытие информации без указания конкретики, раскрытие информации о бывших пациентах, или же не учитывает того, что даже разрешение пациента, его предполагаемая «санкция» на раскрытие информации скорее всего обусловливается бессознательными процессами в переносе (такими как ощущение вынужденности, фантазия о своей особости или желание угодить аналитику, уступая его просьбам) и т. д. Но, думаю, лучше оставить эти нерешенные вопросы

для дальнейшего обсуждения, когда мы сможем в рамках работы нашего института изучить данную тему более подробно. Кроме того, хотя меня в основном будет интересовать клинический сеттинг, ниже я надеюсь также затронуть темы психоаналитического образования и обучения, публикации клинического материала, а также супервизии, в отношении которых конфиденциальность, возможно, следует рассматривать в другом свете.

Если принять, что сохранению конфиденциальности мешают как внутренние, так и внешние причины (внутренние возникают в недрах клинической ситуации в связи с напряженностями переноса и контрпереноса; внешние – это давление третьих сторон, таких как суды, требования, налагаемые условиями публикации и обучения и т. д.), то вначале я хотел бы рассмотреть внутреннюю угрозу поддержанию аналитической рамки и тем самым – возможности лечения. Задача аналитической рамки – создать границу между миром социальных взаимодействий и консультационным помещением, границу в более чем географическом смысле. Конфиденциальность – одна из главных черт этой границы; она расширяет аналитическую рамку за пределы конкретного времени, места и сеттинга и благодаря этому становится существенным принципом аналитического отношения.

Конфиденциальности как таковой не оказывалось сколько-нибудь значимого внимания в аналитических дебатах ранних лет развития психоанализа, и поэтому трудно в полной мере оценить роль, которую отводили ей первые аналитики. Осложняется эта задача тем, что не все коммуникации между коллегами были зафиксированы, и до нас дошла информация в основном о случавшихся нарушениях. Похоже, в то время соблюдение конфиденциальности считалось самоочевидным компонентом благоразумия и профессионализма врача. Однако следует признать и обескураживающие отклонения от этого стандарта. Было подсчитано, что сам Фрейд нарушал конфиденциальность в отношении более чем половины из тех его 43 пациентов, о которых мы знаем (Lynn, 1988). Чаще всего это происходило при общении с членами семьи пациентов или при упоминаниях в беседе с другими пациентами, которых он лечил. Мотивы его рекомендаций и действий, этим рекомендациям противоречащих, представляют значительный интерес. Заразительный энтузиазм первых практикующих аналитиков может частично объяснить то множество исключений, о которых мы знаем – в основном из их писем. Подобное объяснение предлагает и Энтон Крис: «Неспособность Фрейда признать нарушение им правил следует понимать не только как результат его эгоизма и контрпереноса… но также как результат преданности, с одной стороны, ощущению того, что именно необходимо его пациентам, а с другой – решимости укреплять и оберегать научную репутацию психоанализа» (Kris, 1994). Другими словами, допущенные нарушения стали последствием переживаемого им напряжения между императивом уважения к частной жизни пациентов и необходимостью стимулировать рост психоаналитического движения.

Возможно также, Фрейд предполагал, что его общение с коллегами или членами семей пациентов на самом деле принесет пользу лечению. (Вспомните, что психоаналитическая культура в то время только начинала развиваться, и мы сейчас имеем преимущество критически судить о том, что происходило в момент «творения», с точки зрения достигнутого позднее.) Фрейд мог верить, что в тех случаях, когда он анализировал коллег по профессии, личная вовлеченность могла быть отделена от профессиональных отношений с ними и другими коллегами (Tomlinson, 2003). Далее у нас будет шанс поразмышлять о других причинах такого нарушения конфиденциальности и оценить свои импульсы и способность неуместно или неосторожно раскрывать касающуюся пациента информацию. Но вернемся к истории вопроса: по какой бы причине ни пренебрегал конфиденциальностью Фрейд, в те ранние годы развития психоанализа ее придерживались куда меньше, чем это представляется нам должным сейчас. Лишь позднее накопление опыта в отношении фундаментальной роли бессознательного в психике продемонстрировало, насколько существенны для лечения бессознательные аспекты отношений доверия (а отсюда и конфиденциальности) между аналитиком и пациентом, насколько превратности этого чувства доверия влияют на отношения переноса/контрпереноса. Поясню: я говорю сейчас не только об осознаваемой вере в аналитика, в его надежность и компетентность, но и о необходимости понимать различие между таким осознаваемым отношением и бессознательным отношением доверия или недоверия, когда, например, пациент, поддерживающий прочный терапевтический альянс, все-таки способен, по причинам большей частью бессознательным, считать аналитика – в переносе – лжецом или предателем. Пациент может доверять своему аналитику достаточно для того, чтобы каждый день приходить в оговоренное заранее время, но при этом наполнять сеансы гневом, ненавистью и любого рода подозрениями относительно мотивов, поведения и характера аналитика. Однако он «доверяет» аналитику слушать и анализировать, быть контейнером его секретов и надеется, что аналитик не будет отвечать ему так же враждебно. Можно утверждать, что нарушения конфиденциальности вредят лечению, поскольку размывают для пациента различие между рабочими отношениями доверия и бессознательной динамикой с насквозь конфликтными корнями отношений переноса. Это показывает, как сохранение конфиденциальности выступает индикатором способности аналитика обеспечивать поддерживающее (holding) окружение для аффекта пациента, и подчеркивает тот факт, что конфиденциальность имеет решающее значение для обеспечения сеттинга в периоды сильного негативного переноса.

Когда чувство базового доверия у пациента ненадежно, когда ему трудно сдерживать и интегрировать любовь и ненависть, ослабление аналитической рамки или пренебрежение ей со стороны аналитика может положить конец лечению, поскольку нарушения будут нивелировать попытки решить важнейшую задачу развития по отношению к первичным объектам, которая вновь встает перед пациентом в ходе его регрессии. Эта задача требует прочного поддерживающего окружения. Если терапевтическая ситуация «дает течь», она уже больше не может служить контейнером.

Хотя Фрейд в своих трудах и не уделил специального внимания конфиденциальности как таковой, его мысли на эту тему мы можем обнаружить в том, что он писал об абстиненции. Сначала, в его статье «Заметки о любви в переносе», абстиненция обсуждалась как часть важной триады нейтральности, анонимности и абстинеции, обусловливающей аналитическую технику. Комментарии Фрейда следует понимать как относящиеся не только к обращению аналитика с поведением пациента в анализе, но и к поведению самого аналитика. В этой статье он писал: «Я уже давал понять, что аналитическая техника требует от врача не давать жаждущей любви пациентке удовлетворения, которого она требует. Лечение должно проводиться в абстинеции. Под этим я подразумеваю не одно лишь физическое воздержание и тем более не лишение пациентки всего того, что она желает, поскольку, вероятно, больной человек не сможет этого выдержать. Моя формулировка означает фундаментальный принцип, согласно которому потребностям и желаниям

пациентки следует позволить у нее сохраняться, чтобы они могли послужить теми силами, что вынудят ее совершать работу и добиваться перемен, а мы должны остерегаться усмирения этих сил с помощью суррогатов» (Freud, 1911–1913).

В 1919 г. в докладе «Пути психоаналитической терапии», где он отвечает на призыв Ференци к «активному» лечению, Фрейд возвращается к этой теме, и теперь он еще более категоричен: «Аналитическое лечение должно проводиться, насколько это возможно, при жестких ограничениях – в состоянии абстиненции» (Freud, 1919). «Что касается его отношений с врачом, то у пациента должны в избытке оставаться неосуществленные желания. Целесообразно запрещать ему именно те удовлетворения, которых он более всего желает и желание которых выражает наиболее настоятельно» (там же).

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (http://www.litres.ru/gari-goldsmit/klinicheskie-i-istoricheskie-aspekty-psihoanaliza-izbrannye-raboty/?lfrom=931425718) на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

notes

Примечания

1

Хомер Куртис (1917–2013) – американский психоаналитик, экс-президент Американской психоаналитической ассоциации (1988–1990), создавший при ней Комитет по российско-американскому обмену в области психоаналитического образования и организовавший (1998–2002) совместно с Гари Голдсмитом учебную программу по психоанализу и психоаналитической психотерапии, которая была реализована в Институте практической психологии и психоанализа в Москве и в Восточно-Европейском институте психоанализа в Санкт-Петербурге.

2

Цит. по: Фрейд З. Фрагмент анализа одного случая истерии // З. Фрейд. Истерия и страх. Пер. с нем. А. М. Боковикова. М.: ООО «Фирма СТД», 2006.

3

Клятва Гиппократа, ок. 400 до н. э. Цит. по: Гиппократ. Избранные книги. Т. 1. М., Гос. издательство биологической и медицинской литературы, 1936.