Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться читать онлайн бесплатно на Lifeinbooks.ru

Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться

Стивен Роллник

Уильям Роберт Миллер

Классика психологии

Большинство людей, которые хотят измениться, испытывают двойственность по отношению к перемене. Они видят причины измениться и причины не меняться. Они одновременно хотят измениться и не хотят этого. Такова человеческая природа. Мотивационное консультирование – психологический метод, который формирует у человека желание изменить что-то в своей жизни. Монография У. Р. Миллера и С. Роллника – создателей метода, – фундаментальная работа, которая в доступной форме с примерами раскрывает его сущность, ключевые навыки и формулирует конечную цель. На русском языке книга публикуется впервые.

Эта книга стала классикой, а техника мотивационного консультирования покорила весь мир.

Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник

Мотивационное консультирование

Как помочь людям измениться

William R. Miller, PhD; and Stephen Rollnick, PhD

MOTIVATIONAL INTERVIEWING,

Third Edition: Helping People Change

Серия «Классика психологии»

A Division of Guilford Publications, Inc.

* * *

Посвящается нашему безвременно ушедшему другу и коллеге,

д-ру Гаю Азулаю.

Уильям Р. Миллер

С благодарностью и любовью

Джейкобу, Стефану, Майе, Натану и Нине

Стивен Роллник

Об авторах

Уильям Р. Миллер (William R. Miller), доктор наук, является заслуженным почетным преподавателем психологии и психиатрии Университета Нью-Мексико. Он ввел термин «мотивационное консультирование» в 1983 году в статье, опубликованной в журнале «Поведенческая психотерапия» и в первом издании книги «Мотивационное консультирование», написанной в соавторстве со Стивеном Роллником в 1991 году. Основной темой исследования доктора Миллера, имевшего большое значение для психологии изменения, было лечение и профилактика зависимостей. Среди прочих наград он был удостоен Международной премии Джеллинека, двух премий за достижения в профессиональной сфере от Американской психологической ассоциации и награды Фонда Роберта Вуда Джонсона за новаторство в борьбе с веществами, вызывающими зависимость. Институт научной информации включил доктора Миллера в список наиболее часто цитируемых ученых мира.

Стивен Роллник (Stephen Rollnick), доктор наук, преподаватель коммуникационных технологий в здравоохранении Медицинской школы в Кардиффском университете, Кардифф, Уэльс, Великобритания. В течение многих лет он работал клиническим психологом в сфере психического здоровья и в системе первичной медицинской помощи, прежде чем обратиться к вопросу о том, каким образом можно использовать мотивационное консультирование для стимулирующего консультирования в сфере здравоохранения и социальной работы. Исследования и методическое руководство доктора Роллника, получившие хорошее применение на практике, широко публикуются, а его работа по внедрению метода продолжается, сосредоточившись на детях в Африке, страдающих ВИЧ/СПИДом, и на беременных подростках из социально неблагополучных сообществ. Доктор Роллник и доктор Миллер совместно были удостоены награды Энджела Американской академии коммуникации в здравоохранении.

Предисловие к третьему изданию

Данное издание вышло спустя 30 лет после первого появления термина «мотивационное консультирование» (МК). Понятие МК родилось в беседах в Норвегии в 1982 году, опубликованных в 1983 году в журнальной статье, в которой МК было впервые описано. Первое издание данной книги, изначально посвященной зависимостям, было опубликовано в 1991 году. Второе издание, опубликованное в 2002 году, представляло собой нечто совершенно иное, направленное на подготовку людей к изменению в широком спектре проблемных участков. Спустя 10 лет данное третье издание отличается от второго так же, как второе издание отличается от первого издания.

На МК ссылаются более 25 000 научных статей, опубликовано 200 рандомизированных клинических исследований, посвященных МК. При этом большинство из них были изданы после появления второго издания. В результате исследования были получены новые важные знания о процессе и результатах МК, психолингвистические параметры изменений и то, как практикующие специалисты обучаются МК.

Как следствие развития данной темы со временем стала очевидной необходимость написания нового издания. Наше понимание и способ обучения МК постепенно развивались. Как и второе издание, это издание призвано облегчить процесс изменения через широкий спектр тем и условий. Третье издание дает самое полное объяснение МК на сегодняшний день, вне его конкретных применений в конкретных условиях, рассматриваемых в других источниках (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008; Westra, 2012).

Данное издание многим отличается. Более 90 % его содержания является новым. В нем не предлагаются этапы и принципы МК. Вместо этого в третьем издании мы описываем основные процессы, включенные в данный подход, а именно: вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование, вокруг которых была построена данная книга.

Мы надеемся, что данная модель, базирующаяся на четырех процессах, поможет разъяснить то, как МК разворачивается на практике. Мы исследуем возможности применения МК в процессе изменения, и не только в плане поведенческих изменений. Были добавлены важные новые знания о базовых процессах и обучении МК. Мы рассматриваем сохраняющее высказывание как противоположность изменяющему и объясняем, как отличить его от признаков разногласия в консультационных отношениях, отказавшись от понятия сопротивления (резистентности), на котором мы основывались ранее.

Мы также обсуждаем две особые ситуации консультирования, которые несколько отличаются от основного направления МК, но вместе с тем используют его концептуальные схемы и методы: беспристрастное консультирование (Глава 17) и развитие чувства несоответствия у людей, еще (или уже) не ощущающих противоречия (Глава 18). В книгу теперь включены новые наглядные примеры, глоссарий терминов МК и обновленная библиография. Дополнительные ресурсы доступны на сайте www.guilford.eom/p/miller2 (http://www.guilford.eom/p/miller2). Мы намеренно отдали приоритет практической стороне применения МК, поместив обсуждение истории, теории, научные экспериментальные доказательства и оценку достоверности в конец книги.

Несмотря на то что мы знаем намного больше, чем десять лет назад, о методологии МК, в нем по-прежнему остаются неизменными (и не должны меняться) сущность МК, лежащая в основе книги, установка и мировоззрение книги. Подобно тому, как в музыке существует тема и ее вариации, во всех трех изданиях прослеживается один и тот же лейтмотив, несмотря на то что конкретные описания МК могут со временем меняться.

Мы по-прежнему делаем акцент на том, что МК включает совместное партнерство с пациентами, уважительное побуждение их собственной мотивации и мудрости, полное принятие и осознание того, что в конечном итоге изменение является личным выбором каждого человека, автономией, которую нельзя просто так взять и отключить, как бы этого иногда ни хотелось. К этому мы добавили акцент на сопереживании, как на четвертом

Страница 2 из 40

элементе сугубо человеческой натуры. Мы хотим, чтобы на практике МК включало этот элемент. Эрих Фромм описал самоотверженную безусловную форму любви как стремление одного человека к благополучию и росту другого человека. Во врачебной деонтологии такая форма любви называется принцип благодеяния, в буддизме – метта, в иудаизме – хесед (черта праведного человека), в исламе – рахма, в христианстве первого века – агапе (Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Как бы она ни называлась, она означает связь с тем, кому мы служим, определенная Бубером (1971) как вид оценочных взаимоотношений «Я – Ты», в противоположность объектам манипулирования (Я – Оно). Некоторые из процессов межличностного влияния, описанных в МК, происходят (часто неосознанно) в обыденной речи, а некоторые специально применяются в различных контекстах, таких как продажи, маркетинг и политика, где сопереживание не занимает центральной позиции (хотя это и возможно).

По своей сути МК пересекается с тысячелетней мудростью сопереживания, дошедшей до нас сквозь время и различные культуры, и того, как люди ведут переговоры друг с другом по поводу изменений. Возможно, по этой причине практикующие специалисты, столкнувшиеся с МК, испытывают порой чувство узнавания, как будто они всегда о нем знали. В каком-то смысле так оно и есть. Нашей целью было сделать МК доступным для точного описания, изучения, исследования и практического использования.

О языке

В настоящее время МК применяется в различных ситуациях. В зависимости от контекста реципиенты МК могут быть определены как клиенты, пациенты, студенты, супервизанты, потребители, преступники или врачи-ординаторы. Аналогичным образом проводить МК могут консультанты, педагогические работники, терапевты, тренеры, практикующие специалисты, клиницисты или медсестры. В данной книге мы иногда использовали конкретный контекст, но большая часть нашего повествования о МК носит универсальный характер и может применяться в различных условиях. В рамках письменной традиции мы обычно использовали термины «консультант», «клиницист» или «практикующий специалист», чтобы обозначить тех, кто обычно проводит МК, и «клиент» или просто «человек» – в качестве общего термина для обозначения тех, на кого МК направлено. Для сохранения последовательности во многих примерах клинического диалога, приведенных в данной книге, мы обозначили их как консультанта и клиента независимо от конкретных условий.

Термин «мотивационное консультирование» встречается в книге более тысячи раз, поэтому мы решили использовать сокращение «МК», что намного проще, чем каждый раз полностью расписывать весь термин, хотя мы не отрицаем наличия других специфических значений данного сокращения. Некоторые термины, встречающиеся в повседневной речи, приобретают специфические значения в контексте МК. Большинство читателей смогут свободно понять эти значения благодаря объяснению, данному нами изначально, или исходя из контекста, либо могут обратиться к глоссарию терминов МК, приведенному в Приложении А при наличии сомнений.

Благодарности

Мы в долгу перед замечательным сообществом коллег, известным как MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers), или Сеть преподавателей мотивационного консультирования, за стимулирование дискуссий, ставших для нас источником информации на многие годы, пока мы готовили второе и третье издания «Мотивационного консультирования». Джефф Эллисон стал неиссякаемым источником вдохновения и творческого мышления в отношении МК, предложив нам метафоры, концептуальную ясность и множество прекрасных идей о том, как донести МК до других. Психолингвист Пол Амрайн совершил ключевые открытия в области речевых процессов, лежащих в основе МК, которые оказали существенное влияние на то, как мы сегодня понимаем изменяющее высказывание. Профессор Тереза Мойерс стояла в первых рядах исследования процесса и обучения МК, помогая нам продвинуться вперед в понимании того, как работает МК, посредством применения научного подхода, при этом четко осознавая его границы.

Это девятая книга, написанная нами и изданная совместно с издательством «Гилфорд пресс».

Кроме того, мы стали редакторами серии других книг издательства «Гилфорд» на тему МК. Имея опыт работы со многими другими издательствами, мы по-прежнему не перестаем испытывать удивление и благодарность за впечатляющий уровень заботы, качества издания и внимания к деталям, проявленных издательством «Гилфорд». Для нас было настоящим удовольствием сотрудничать в течение многих лет с такими издателями, как Джим Найджот и Китти Мур, может быть, не в ходе процесса очередной переработки текста, но в плане качества конечного продукта. Редактор данной книги, Дженнифер ДеПрима, вновь оказала нам большую помощь в совершенствовании текста. И наконец, мы еще раз выражаем благодарность Терезе Мойерс за рецензирование рукописи и предложения, помогающие сделать текст более плавным и четким.

Более полный список литературы по МК, два наглядных примера с аннотациями, рефлексивные вопросы к каждой главе, метод карточной сортировки для исследования личностных ценностей и глоссарий терминов МК произведены на сайте: www.guilford.com/p/miller2 (http://www.guilford.com/p/miller2).

Часть I

Что такое мотивационное консультирование?

Наша беседа начнется на самом общем уровне: с определения, установления границ и описания клинического метода мотивационного консультирования (МК). В рамках данных глав мы предлагаем не одно, а целых три определения по нарастающей сложности. В Главе 1 мы даем доступное определение, подходящее для ответа на вопрос: «Зачем это нужно?». В Главе 2 описываются внутренняя сущность и установки МК, которые мы считаем необходимыми для добросовестной практики. В этой главе мы предлагаем прагматическое определение МК, подходящее для практикующего специалиста и отвечающее на вопрос: «Почему я хотел бы научиться этому и как бы я его использовал?». Затем, в Главе 3, мы делаем обзор клинического метода, описывая новую модель понимания МК и предлагая техническое терапевтическое определение, отвечающее на вопрос о том, как оно работает.

Глава 1

Беседы об изменении

Меняются не вещи; меняемся мы.

Генри Дэвид Торо

Глупый не любит знания, а только бы выказать свой ум.

Книга притчей Соломоновых 18:2

Разговоры об изменении происходят естественным образом каждый день. Мы спрашиваем друг друга о чем-либо. При этом мы очень чутко воспринимаем те аспекты естественной речи, которые указывают нам на нежелание, готовность и заинтересованность. В действительности первоначальной функцией речи, помимо передачи информации, является мотивирование, влияние на поведение друг друга. Это может происходить очень просто, как просьба передать соль, либо сложно, как переговоры на международном уровне.

Существуют также особые беседы об изменении, проходящие в форме консультации со специалистом, где один человек стремится помочь другому что-либо изменить. Консультанты, социальные работники, духовные лица, психологи, тренеры, инспекторы по надзору за условно осужденными и учителя регулярно участвуют в таких беседах. Значительная часть работы системы здравоохранения связана с

Страница 3 из 40

хроническими состояниями, при которых поведение и образ жизни людей определяют их будущее, качество их жизни и ее продолжительность. Таким образом, терапевты, стоматологи, медсестры, диетологи и инструкторы по санитарно-просветительной работе также регулярно участвуют в беседах об изменении поведения и образа жизни (Rollnick, Miller, & Butler, 2008).

Другие профессиональные беседы направлены на изменение, которое напрямую не связано с поведением, если только «поведение» не понимается в широком смысле, как весь человеческий опыт. Способность к прощению, например, является важным психологическим вопросом, влекущим за собой серьезные последствия для здоровья (Worthington, 2003, 2005). Объектом прощения может быть уже умерший человек, и влиять оно может скорее на внутреннее психическое и эмоциональное здоровье, чем на внешнее поведение.

Представление о самом себе, решения, выбранные жизненные позиции, горе и принятие являются общими клиническими проблемами, которые способны повлиять на поведение, являясь при этом объектами внутренних решений. В данном издании мы особо выделили такой вид изменений, как потенциально важный объект рассмотрения в рамках МК (Wagner & Ingersoll, 2009). МК привлекает внимание к обычным беседам об изменении с точки зрения их эффективности, в частности в контексте, где один человек выступает в роли помогающего специалиста по отношению к другому. Наш опыт показывает, что многие такие беседы происходят дисфункционально, хоть и с наилучшими намерениями. Целью МК является поиск конструктивного пути через вызовы ситуации, которые часто возникают, когда помогающий специалист отваживается работать с чьей-либо мотивацией к изменению. В частности, МК позволяет организовать разговор таким образом, чтобы люди самостоятельно вовлекали себя в изменение, основываясь на собственных ценностях и интересах. Жизненные установки не только отражаются в речи, но и принимают определенную форму благодаря ей.

Континуум стилей

Представим, что помогающие беседы расположены в некотором континууме (см. Таблицу 1.1). С одной стороны находится директивный стиль, при котором помогающий специалист дает информацию, указания и совет. Директор – это тот, кто говорит людям, что и как они должны сделать. Неявное содержание коммуникации при директивном стиле заключается в том, что «Я знаю, что тебе надо сделать, и ты должен это сделать вот таким образом». Директивный стиль содержит дополнительные роли для объекта управления, такие как подчинение, послушание и выполнение. Наиболее типичным примером управления является то, как терапевт объясняет, как правильно принимать лекарства, или то, как надзиратель за условно осужденными рассказывает о последствиях выполнения или невыполнения требований, наложенных судом.

В противоположном конце данного континуума находится сопровождающий стиль. Хорошие слушатели интересуются тем, что хочет сказать другой человек, стремятся понять и уважительно воздерживаются (по крайней мере, на некоторое время) от внесения собственной информации. Неявное содержание коммуникации помогающего специалиста при сопровождающем стиле – «Я доверяю твоему здравому смыслу, я буду рядом, я позволю тебе решить это по-своему». Дополнительные роли сопровождающего стиля: взять на себя инициативу, идти вперед, исследовать. Порой на практике самое подходящее – это просто выслушать, играя роль спутника, например умирающего пациента, все возможное для которого уже было сделано, или для клиента, который пришел на сессию переполненным сильными эмоциями.

Таблица 1.1.

Континуум стилей коммуникации

В середине находится ориентирующий стиль. Представьте, что вы едете в другую страну и нанимаете гида себе в помощь. В рабочие обязанности гида не входит принятие решений о том, когда вам нужно приехать, куда пойти, что посмотреть, что сделать. Но хороший гид не будет просто следовать за вами повсюду, куда бы вам ни вздумалось забрести. Профессиональный гид станет также хорошим слушателем и предложит вам свои профессиональные знания и опыт, когда это будет необходимо.

МК занимает позицию в середине между директивным стилем и сопровождающим стилем, включая различные аспекты обоих. Так, помогая детям справиться с новой задачей, взрослый делает не слишком много и не слишком мало, как бы направляя их. В Таблице 1.2 приведены глаголы, ассоциирующиеся с каждым из этих трех стилей коммуникации. Все эти действия происходят естественно в повседневной жизни.

Выпрямительный рефлекс

Мы ценим и восхищаемся теми, кто избрал для себя помогающую профессию. Генри Нувен (Nouwen, 2005) заметил, что «тот, кто добровольно разделяет боль незнакомца, – поистине выдающийся человек», и мы согласимся с ним.

Жизнь в служении другим – это бесконечный дар. Множество бескорыстных мотивов могут подвигнуть людей на выбор помогающих профессий: желание отдать долг, предупредить и облегчить страдание, распространить любовь Бога или оказать положительное влияние на жизнь других людей и в мире.

Есть ирония в том, что, когда появляется задача помочь людям измениться, те же самые мотивы могут приводить к чрезмерному использованию управляющего стиля так, что он оказывается неэффективным или даже контрпродуктивным. Помогающие специалисты хотят помочь сделать все правильно, наставить людей на путь здоровья и благополучия. Наблюдение за людьми, идущими по неверному пути, вызывает естественное желание встать перед ними и сказать «Стойте! Вернитесь обратно! Разве вы не видите? Там есть дорога получше!», что и будет сделано из наилучших побуждений и с лучшими намерениями. Мы называем желание исправить то, что нам кажется неправильным в людях, и направить их на лучший путь «выпрямительным рефлексом», берущим начало в стремлении управлять. Что же с ним может быть не так?

Таблица 1.2.

Глаголы, ассоциирующиеся с одним из стилей коммуникации

Амбивалентность

Теперь представьте себе, что большинство людей, которые хотят измениться, испытывают амбивалентность по отношению к перемене. Они видят причины измениться и причины не меняться. Они одновременно хотят измениться и не хотят этого. Это нормально в человеческой жизни. В действительности это обычная часть процесса изменения, шаг на пути (DiClemente, 2003; Engle & Arkowitz, 2005). Если вы амбивалентны – вы на один шаг ближе к изменению.

Есть некоторые люди, которым нужно измениться (по крайней мере, по мнению других), но сами они видят мало причин меняться или не видят их вовсе. Возможно, им все нравится как есть. Возможно, они пытались измениться в прошлом, но бросили. Для них развитие амбивалентности в отношении изменения означало бы шаг вперед! (Подробнее об этом в Главе 18.)

Однако, несомненно, именно амбивалентность является той стадией, где многие люди застревают на пути к изменению. Многие из тех, кто слишком много курит, употребляет спиртного или мало двигается, прекрасно осведомлены об обратной стороне своего образа жизни. Многие из перенесших сердечный приступ прекрасно знают о том, что должны бросить курить, регулярно выполнять физические упражнения и употреблять здоровую пищу. Многие люди, страдающие диабетом, могут рассказать об ужасающих последствиях, наступающих в

Страница 4 из 40

результате несоблюдения контроля над уровнем глюкозы в крови. С другой стороны, многие люди так же могут описать положительные последствия экономии денег, физической активности, утилизации мусора для повторной переработки, употребления большого количества фруктов и овощей и доброго отношения к окружающим. Однако выполнению правильных действий препятствуют другие мотивы, в том числе осознанные. Амбивалентность – это одновременно желание и нежелание чего-либо или желание двух несовместимых вещей сразу. Она была свойственна человеческой природе испокон веков.

Амбивалентность является общим местом, где люди останавливаются на пути к изменению.

Таким образом, совершенно нормально ощущать амбивалентность, слушая два разных вида высказываний одновременно. Одним из видов является изменяющее высказывание, когда собственные утверждения человека способствуют его изменению. В нашем первом издании (Miller & Rollnick, 1991) мы назвали эти заявления самомотивирующими утверждениями. Противоположностью является сохраняющее высказывание, когда человек приводит собственные аргументы, чтобы не изменяться, для поддержания статус-кво. Если вы просто слушаете человека, находящегося в состоянии амбивалентности, оба вида высказываний, изменяющее и сохраняющее, появляются естественным путем, зачастую в рамках одного предложения: «Мне нужно что-то делать со своим весом (изменяющее высказывание), но я уже все перепробовала, и он никогда не остается нормальным надолго (сохраняющее высказывание). Я хочу сказать, что знаю, что мне необходимо сбросить вес из-за моего здоровья (изменяющее высказывание), но я просто люблю поесть (сохраняющее высказывание)». Слова «да, но…» означают спад амбивалентности.

В амбивалентности есть что-то манящее, даже если в такой ситуации человек чувствует себя некомфортно. Люди могут застрять в этом положении на долгое время, колеблясь между выбором из двух возможностей, двух путей или двух отношений. Как только человек делает шаг в пользу одной возможности, другая начинает казаться более привлекательной. Чем ближе вы к выбору одной возможности, тем больше появляется недостатков у этой альтернативы, тем больше усиливается притяжение к другому варианту выбора. Общим паттерном является подумать о причинах необходимости изменений, затем о причинах ничего не менять, затем перестать думать обо всем. Способ выхода из состояния амбивалентности предполагает выбор одного направления и следования ему, не переставая двигаться в выбранном направлении.

Аргументы как в пользу изменения, так и против него уже присутствуют в амбивалентном человеке.

Теперь представьте себе, что происходит, когда амбивалентный человек встречает желающего помочь с его выпрямительным рефлексом. Аргументы как в пользу изменения, так и против него уже присутствуют в амбивалентном человеке. Естественным рефлексом помощника будет поддержать «хорошую» сторону, объясняя, почему важно измениться и как это сделать. Разговаривая с человеком, страдающим зависимостью от алкоголя, помогающий специалист может сказать: «У тебя серьезные проблемы с выпивкой, тебе надо бросить пить». Ожидаемым ответом будет: «О да, я понимаю. Я просто не осознавал, насколько это серьезно. Хорошо, я займусь этим». Однако самым вероятным ответом будет: «Нет, у меня нет проблем». Аналогичным образом естественным рефлексом помогающего специалиста во время консультации беременной пьющей женщины станет рассказ об вреде, который алкоголь наносит неродившемуся ребенку.

Скорее всего, однако, этот человек уже слышал все «хорошие» аргументы не только от посторонних, но и от своего внутреннего голоса. Испытывать амбивалентность – это как будто завести маленький комитет в своем мозгу, члены которого не могут прийти к согласию по поводу дальнейших действий. Помогающий специалист, который под влиянием своего выпрямительного рефлекса отстаивает пользу изменения, добавляет свой голос к одной из сторон внутреннего комитета человека.

Что же происходит потом? Существует довольно предсказуемый ответ, когда человек, ощущающий, что у него есть два пути, слышит поддержку одной стороны, усиленную словами «да, но …» или просто «но …» без каких-либо «да» (такое происходит и в комитетах, внутри которых существует несогласие). При отстаивании одной позиции амбивалентный человек скорее примет противоположную позицию и будет защищать ее.

Таблица 1.3.

Личные рассуждения: у истоков мотивационного консультирования

Нет никакого совпадения в том, что МК возникло в рамках лечения зависимостей. Я был озадачен тем, что труды и мнения практикующих специалистов в данной области были пронизаны пренебрежением к людям, страдающим расстройствами, вызванными химической зависимостью, которые характеризовали таких людей как патологических лжецов с устрашающе незрелыми механизмами защиты личности, отрицая и не принимая во внимание реальность. В моем опыте работы с такими людьми этого не было и существовали лишь очень слабые научные доказательства тому, что как группа они имели личность, отклоняющуюся от нормы, или что их защитные структуры отличались от защитных структур нормальных людей. Таким образом, если эти люди переступали порог клиник по борьбе с зависимостями, ничем в своем разнообразии не отличаясь от разнообразия остального населения, как могло произойти, что клиницисты стали относиться к ним как к безнадежно отличающимся и трудным? Когда схожесть в поведении не объясняется ранее существующими особенностями, было бы естественно всмотреться в контекст, в окружение. Могла ли внешняя схожесть в ненормальном поведении быть вызвана тем, как этих людей лечили?

Достаточно вспомнить 1980-е годы. Лечение зависимостей в Соединенных Штатах зачастую было высокоавторитарным, провоцирующим, даже унизительным, основывающимся на стиле жесткого управления. В качестве моего первого опыта по лечению людей, имеющих проблемы с алкоголем, мне повезло работать в отделении, где отношение к ним было совсем другим, и, поскольку я знал очень мало об алкоголизме, я во многом полагался на то, что мне рассказывали пациенты отделения, я учился у них и пытался понять их дилемму. Мне показалось, что в основном они люди открытые, заинтересованные, мыслящие, прекрасно осознающие весь хаос, возникающий из-за употребления спиртного. Вот почему, когда я начал читать клинические описания, я подумал: «Это совершенно не похоже на тех людей, которых я видел!»

Скоро стало очевидным, что открытость пациента в противоположность защитному поведению, изменяющие высказывания вместо сохраняющих, являются в большой степени продуктом терапевтических отношений. Сопротивление и мотивация возникают в межличностном контексте. Это было показано в исследованиях и легко заметно в обычной практике. Посредством способа консультирования возможно как увеличить, так и понизить мотивацию пациента (или его закрытость), наподобие звука радиоприемника. Отрицание в лечении зависимостей зачастую является не столько проблемой пациента, сколько проверкой профессиональных навыков консультанта. Если консультирование проводится так, что активируются защитные механизмы и возникают

Страница 5 из 40

контраргументы, люди будут мало склонны к изменению. Такое консультирование еще раз подтвердит убеждение клиницистов, что данные люди являются трудными, невосприимчивыми и не поддающимися лечению. Это самосбывающееся пророчество.

Я решил узнать, как надо консультировать, чтобы пробудить мотивацию людей к изменению вместо того, чтобы активировать их защитные механизмы. Простой принцип, вытекающий из наших предыдущих обсуждений, заключается в том, чтобы заставить пациента, а не консультанта, озвучить причины изменения. Как выяснилось, излишнее доверие к директивному стилю не было уникальным для лечения зависимостей, поэтому МК нашло применение в других областях, таких как здравоохранение, исправительные меры и социальная работа.

Уильям Р. Миллер

Прежде чем я прочел первую статью по МК, я уже испытал опыт, который зародил мой дальнейший интерес. Я работал помощником медсестры в лечебном центре для людей, имеющих проблемы с алкоголем. В центре практиковалась безапелляционная философия, довольно пугающая, когда тебе 23 года. Миссия данного центра заключалась в том, что мы должны были помочь пациентам повернуться лицом к отрицанию серьезности их проблем, потому что в противном случае они продолжали бы обманывать себя и других об их деструктивной привычке. Не составляло труда установить, кто из пациентов является особенно «резистентным» во время групповых обсуждений или в комнате отдыха. Один из них был записан в группу для молодых людей, которую я вел. Однажды вечером, ничего фактически не сказав во время групповой встречи, он вышел, застрелил свою жену, а затем себя на глазах своих двух маленьких детей.

Несколько лет спустя я прочел данную работу (Miller, 1983), в которой было сделано предположение о том, что отрицание может рассматриваться как выражение дисфункциональных отношений и нарушенного контакта. Оно может трансформироваться в нечто положительное, если использовать стиль, предполагающий сотрудничество с пациентами. Я с некоторым удивлением осознал, что личная и профессиональная склонность обвинять, судить и навешивать ярлыки другим людям за их «сопротивление» и «немотивированность» не ограничивалась сферой зависимостей. Она возникала в любых лечебно-профилактических учреждениях, где бы мне ни приходилось бывать. МК предлагает иной подход к беседам об изменении.

Стивен Роллник

Это явление иногда называют «отрицанием», или «сопротивляемостью», или «оппозиционностью», однако в таких реакциях нет ничего патологического. Такова природа амбивалентности и спора с самим собой.

Процесс спора с самим собой может показаться терапевтическим средством вроде психодраматического отыгрывания амбивалентности, при котором помощник просто принимает сторону, поддерживающую изменения, если бы не другой принцип человеческой природы, заключающийся в том, что большинство людей склонны верить в себя и доверять своему мнению больше, чем чьему-либо. Вербализация одной из сторон вопроса имеет тенденцию к сдвигу баланса мнения человека в эту сторону. Другими словами, люди узнают о своем отношении и убеждениях точно так же, как другие узнают их: слушая во время разговора (Bem, 1967, 1972). С этой точки зрения, если вы, будучи помогающим специалистом, отстаиваете необходимость изменений, а ваш клиент отстаивает позицию против изменений, вы получите обратный эффект. В идеале клиент должен озвучить причины изменения. Любой успешный продавец это знает. Люди довольно чувствительны к тому, как им говорят об амбивалентности, отчасти поэтому они вели такие же беседы об изменении сами с собой.

Выпрямительный рефлекс и связанный с ним директивный стиль имеет тенденцию к развитию оппозиционной формы беседы. Насколько она эффективна и каковы ее возможные исходы?

Динамика бесед об изменении

Выпрямительный рефлекс подразумевает веру, что человека необходимо убедить или уговорить поступать правильно. Вам просто нужно задать правильные вопросы, найти нужные аргументы, дать критическую информацию, спровоцировать эмоциональное решение или следовать правильной логике, чтобы заставить человека понять и измениться. Данные постулаты господствовали в сфере лечения зависимостей на протяжении большей части второй половины XX века: будто бы люди с подобными проблемами неспособны самостоятельно воспринимать реальность и необходимо разрушить их патологические защиты, чтобы они смогли измениться. Данная точка зрения требует сильного выпрямительного рефлекса со стороны помогающего: столкнуть человека с реальностью, предоставить решение, а встречая сопротивление – «прибавить громкости» (White & Miller, 2007). Ответ клиентов чаще всего был предсказуем, приводя, таким образом, к ошибочному заключению о том, что люди, страдающие зависимостью, являются типично незрелыми, яростно защищаются и находятся в состоянии отрицания (Carr, 2011). Это явление не уникально для лечения зависимости. Его отзвуки и связанные с ним суждения и ярлыки о низкой мотивации можно встретить повсюду в здравоохранении, социальной сфере и уголовном судопроизводстве.

Если вы отстаиваете необходимость изменений, а ваш клиент отстаивает позицию против изменений, вы получите эффект, противоположный вашей аргументации.

Попробуйте провести мысленный эксперимент или, еще лучше, попросите друга провести этот эксперимент вместе с вами. Выберите то, что вы считаете нужным изменить, хотите или испытываете необходимость изменения, но до сих пор его не сделали. Другими словами, подумайте об изменении, по отношению к которому вы испытываете амбивалентность. У нас всех есть что изменить. Вы можете попросить кого-нибудь стать вашим помощником (или вообразить это), который скажет вам, насколько вам необходимо что-то изменить, предоставит вам список причин для изменения, сделает акцент на важности изменения, скажет вам, как это сделать, убедит вас в том, что вы можете это сделать, и заставит вас заняться этим. Как бы вы среагировали? Мы использовали это упражнение по всему миру, и ответы людей были на удивление схожи. Некоторые нашли это упражнение полезным, возможно 1 из 20 (достаточно, чтобы помогающие специалисты продолжали заниматься своей работой), однако большинство людей, получивших «помощь», чувствовали себя следующим образом (что-то одно или несколько эмоций сразу):

• злыми (беспокойными, недовольными, раздраженными, неуслышанными, непонятыми);

• обороняющимися (поставленными под сомнение, осуждаемыми, оправдываемыми, оппозиционными, не желающими меняться);

• испытывающими неудобство (стыд, невозможность справиться, желание убежать);

• бессильными (пассивными, хуже других, потерявшими желание что-либо делать, безучастными).

Действительно, при таком взаимодействии человек, получающий «помощь», приходит к выводу, что он или она на самом деле не хочет ничего менять! Естественно, это не входит в намерения помогающего. Это просто обычная реакция на выпрямительный рефлекс, на то, что кто-то решает, что нужно сделать, почему и как это сделать. В ответ на выпрямительный рефлекс люди, как правило, чувствуют себя плохо. Если вынуждать людей чувствовать себя плохо, это не поможет им измениться.

Теперь попробуйте снова,

Страница 6 из 40

но на этот раз ваш друг будет действовать иначе. И вновь обсудите что-нибудь, что вы хотели бы изменить, должны изменить, что вам необходимо изменить, подумывали изменить, но до сих пор не изменили. На этот раз ваш друг не будет давать вам никаких советов. Вместо этого он задаст вам серию вопросов и внимательно выслушает ваши ответы. В 2006 году мы подобрали пять вопросов, чтобы новички смогли ощутить процесс МК:

1. «Почему вы хотите изменить это?»

2. «Что вы могли бы предпринять, чтобы достичь успеха?»

3. «Назовите три ваши самые главные причины, чтобы сделать это».

4. «Насколько для вас важно изменить это и почему?»

Ваш друг должен терпеливо выслушать ваши ответы, затем подвести итог того, что вы ему рассказали: почему вы хотите измениться, почему это важно, назвать самые главные причины и что можно предпринять, чтобы добиться успеха. Затем ваш друг должен задать еще один вопрос и вновь просто выслушать ответ:

5. «И как вы думаете, что вы теперь сделаете?»

Вот так. Мы еще не объяснили, что происходит во время этого разговора об изменении, не ознакомили вас с теорией и не дали вам никаких руководящих указаний. Вопросы сами по себе не являются методом, но они дают чувство сосредоточенности на одном человеке и соответствуют духу МК. Мы также использовали это упражнение по всему миру и вновь обнаружили, что все люди, как правило, одинаково отвечают тем, кто их слушает (независимо от опыта и образования помощника). Обычно они говорят, что чувствовали себя:

• вовлеченными (заинтересованными, сотрудничающими, испытывающими симпатию к собеседнику, готовыми продолжать разговор);

• воодушевленными (готовыми к переменам, надеющимися, оптимистичными);

• открытыми (чувствующими принятие, удобство, безопасность, уважение);

• понятыми (взаимодействующими, услышанными, выслушанными).

В обоих случаях субъект беседы, возможное изменение, характеризующееся амбивалентностью, остается прежним, но результаты, как правило, различаются. Таким образом, вы скорее потратите время, работая с: (1) людьми, которым вы не нравитесь и которые занимают оборонительную позицию, испытывают злость, дискомфорт и пассивность; или с (2) людьми, которые чувствуют себя вовлеченными, сильными, открытыми и понятыми, которым нравится проводить время с вами? Это те же самые люди. Разница заключается в динамике беседы.

Начальное определение

Итак, что же такое МК? Определенно, это не простая последовательность из пяти вопросов, способствующая изменению. Профессиональное МК включает намного больше, чем задавание вопросов, и требует высококвалифицированного слушания. В нашем первом издании (Miller & Rollnick, 1991) мы не давали никаких определений. Позднее мы привели некоторые приблизительные определения (Miller & Rollnick, 2002, 2009; Rollnick & Miller, 1995). Отчасти проблема заключается в сложности МК. В третьем издании мы предлагаем различные уровни определения, по одному в каждой из трех глав. Первое определение – это доступное обывательское определение, акцентированное на цели МК:

Мотивационное консультирование – это стиль совместной беседы, направленный на укрепление личной мотивации человека и его готовности к изменению.

МК является, во-первых и прежде всего, беседой об изменении. Если бы мы назвали его как-нибудь иначе, то это, скорее всего, была бы «мотивационная беседа». Она может быть краткой или долгой, происходить в различных условиях, индивидуально или в группе, но это всегда будет беседа, которая будет проходить не в форме чтения лекции или монолога, а в форме сотрудничества и будет скорее сопровождающей, чем управляющей. Кроме того, исходя из названия, ее первостепенной задачей будет укрепление мотивации, точнее, личной мотивации человека, к изменению. Однако мотивированность без последующего намерения совершить действие будет неполной, поэтому в данном издании МК рассматривается в связи с планированием и применением (Часть V). В Главе 3 мы предлагаем обзор метода МК, однако сначала мы обратимся к сути данного метода, лежащей в основе добросовестной практики.

Ключевые моменты

• Мотивационное консультирование – это беседа в духе сотрудничества, целью которого является укрепление личной мотивации человека и совершение изменения.

• Общий стиль МК – это ориентирование, включающее элементы управления и сопровождения.

• Амбивалентность – это нормальная часть подготовки к изменению и то состояние, в котором человек может застрять на некоторое время.

• Когда помогающий использует директивный стиль и приводит аргументы в пользу изменения человеку, находящемуся в состоянии амбивалентности, это неизбежно приводит к тому, что человек находит противоположные аргументы.

• Люди охотнее убеждаются в том, что сами высказывают.

Глава 2

Сущность мотивационного консультирования

Если обращаться с человеком так, как он этого заслуживает, он останется таким, какой он есть, но если обращаться с ним как с человеком, каким он должен и может быть, он станет таким человеком.

Иоганн Вольфганг фон Гёте

Сопереживание – это желание видеть других свободными от страдания.

Далай-лама

Когда мы начали преподавать МК в 1980 году, мы, как правило, акцентировали свое внимание на технике, на том, как это сделать. Со временем, однако, мы обнаружили, что пропустили что-то важное. Наблюдая, как наши стажеры воплощают МК на практике, у нас создалось ощущение, что мы научили их словам песни, но не познакомили их с мелодией этой песни. Что же нам не удалось передать им? Именно тогда мы стали писать о сущности МК – о состоянии ума и сердца, лежащем в основе данного метода (Miller & Rollnick, 1995).

Под этими словами мы понимаем конечную цель, ради которой практикуется МК. Без своей сущности МК становится циничным трюком, способом манипулирования людьми, чтобы заставить их делать то, что они не хотят делать: профессиональный волшебник умело направляет незадачливого клиента в сторону принятия правильного выбора. Вкратце, метод становится лишь еще одним вариантом выпрямительного рефлекса, битвой умов с целью перехитрить своего противника. В первом издании книги язык и конечная цель отражены лишь отчасти[1 - Недавняя книга (Pantalon, 2011) зеркально отражает противоположную сущность МК. Обложка книги содержит обещание раскрыть вопросы, описанные в Главе 1, которое представляет собой способ «заставить кого-либо сделать что-либо» менее чем за 7 минут. То же значение МК как простого трюка вытекает из призыва, время от времени встречаемого нами, к обучению МК за пиццей во время обеденного перерыва. Мы принимаем на себя некоторую ответственность за недопонимание, возникшее из нашего предыдущего представления метода МК.].

Так какова же его сущность, в каком состоянии ума и сердца нужно приступать к практике МК? Ответу на этот вопрос уделяется основное внимание в данной главе. Мы начнем с четырех ключевых взаимосвязанных элементов сущности МК: партнерство, принятие, сопереживание и побуждение. Каждый из этих элементов включает эмпирический и поведенческий компоненты. Кто-то, например, может на собственном опыте испытать принятие или сопереживание, но без поведенческого компонента это не приносит никакой пользы.

Спешим добавить, что

Страница 7 из 40

данные компоненты не являются обязательными предпосылками для практики МК. Если бы кому-то необходимо было научиться сопереживать и принимать в глубине души, прежде чем заняться МК на практике, ожидание могло бы занять всю жизнь. Именно практика МК раскрывает эти четыре способности нашей души.

Партнерство

Первым из четырех жизненных аспектов сущности МК является партнерство. Это не то же самое, что происходит между специалистом и пассивным реципиентом, учителем и учеником, мастером и подмастерьем. В действительности партнерство не означает действие, которое совершается по отношению к кому-либо. Оно означает действие, которое происходит «для» и «совместно» с кем-либо. Это активное сотрудничество между специалистами. Люди являются бесспорными специалистами самих себя. Никто не был рядом с ними дольше и не знает их лучше, чем они сами. В МК помогающий – это спутник, речь которого занимает не больше половины разговора. Метод МК скорее предполагает исследование, чем наставление; интерес и поддержку, нежели чем убеждение или аргумент. Консультант стремится создать позитивную межличностную атмосферу, благоприятствующую изменению, но не принуждающую к нему.

МК означает действие «для» и «совместно» с человеком.

Мы обнаружили, что иногда очень полезно использовать метафоры и сравнения при объяснении, что такое МК, поэтому мы будем использовать их в данной книге. Подходящим сравнением здесь является то, что МК скорее напоминает танец, чем рукопашный бой[2 - Метафора, предложенная Джеффом Эллисоном.]. Человек, как в танце, движется вместе с другим, а не против него. В данном процессе не нужно брать верх или припирать противника к стене. Правильное МК должно быть плавным, как вальс. Однако, как в танце, кто-то по-прежнему лидирует и умело ведет, не спотыкаясь и не наступая на пятки, что определенно является частью искусства МК. Без партнерства нет танца.

Почему это важно? Одна простая причина заключается в том, что консультант не может работать один, когда целью является изменение другого человека. Клиент обладает жизненным опытом и знаниями, которые являются дополнительными к вашим. Активация этих знаний и опыта является ключевым условием для того, чтобы произошло изменение (Hibbard, Mahoney, Stock, & Tusler, 2007; Hibbard, Stockard, Mahoney, & Tusler, 2004). МК – это не способ изменить людей обманным путем. Это способ активации их собственной мотивации и ресурсов для изменения.

Подводным камнем, которого следует избегать в данном случае, является ловушка эксперта, состоящая в том, что у вас уже есть готовый ответ на дилемму, основанный на вашем профессиональном опыте и знаниях. Чтобы не попасть в эту ловушку, вам нужно выбросить из головы мысль, что от вас требуется иметь правильный ответ на вопрос и дать его. На самом деле вы совсем не обязательно обладаете правильным ответом, когда дело касается личного изменения. Ловушка эксперта является благодатной почвой для включения выпрямительного рефлекса. Многих молодых специалистов, проходящих специализацию, учили, что они должны быстро найти и выдать правильные ответы. Готовность сдержать запуск этого рефлекса при реализации профессиональных знаний является ключевым элементом сущности сотрудничества МК.

МК – это не способ изменять людей обманным путем. Это способ активации их собственной мотивации и ресурсов для изменения.

Природа сотрудничества в МК подразумевает настройку и наблюдение за собственными стремлениями, как и за стремлениями клиента. Межличностный процесс МК предполагает соответствие стремлений, которые, как и в любом партнерстве, могут различаться. Без осознания собственного мнения и участия у человека складывается лишь часть всей картины. Мы рассматриваем честность по отношению к этим стремлениям как наиболее существенную часть МК. Иногда план действий помогающего вытекает непосредственно из контекста. Когда человек приходит в клинику, где лечат табачную зависимость, или предлагают программу лечения алкогольной или наркозависимости, ожидаемая тема беседы и направление изменения не являются откровением. Сотрудники горячей линии по предотвращению самоубийства, очевидно, стремятся предотвратить самоубийство, надзиратели за условно осужденными – предотвратить совершение противозаконных действий. Во многих условиях клиент составляет план изменения, включающий конкретные проблемы и вопросы. Случается, однако, что приоритеты консультирующего в вопросе изменения отличаются от приоритетов клиента. Сценарий такой ситуации мы рассмотрим в Главе 10. Здесь мы сделаем акцент на осознанности, на честности в отношении чьих-либо ценностей и повестке дня в беседах об изменении.

Партнерский характер сущности МК свидетельствует о глубоком уважении другого человека. Специалист, практикующий МК, является привилегированным свидетелем изменения. Беседа в МК напоминает что-то из разряда «посидеть вместе с клиентом на диване и полистать его семейный альбом». При этом время от времени специалист задает вопросы, но большую часть беседы он слушает, потому что история жизни человека – это его личная история. Цель специалиста – понять жизнь клиента, какой она была до их встречи, увидеть мир его глазами, а не навязать свое видение.

Принятие

Отношение глубокого принятия клиента тесно связано с сущностью партнерства в МК. Принять человека в данном смысле не означает, что вы непременно должны одобрять его действия или молча согласиться на статус-кво. Личное одобрение консультирующего (или неодобрение) в данном случае не имеет никакого значения.

То, что мы понимаем под термином «принятие», имеет глубокие корни в работе Карла Роджерса и содержит по крайней мере четыре аспекта (см. Таблицу 2.1).

Абсолютная ценность

Первое, принятие подразумевает высокую оценку ценности и потенциала, присущих каждому человеческому существу. Роджерс (Rogers, 1980b, стр. 271) назвал это отношение несобственнической заботой, или безусловным позитивным вниманием (или безусловным положительным отношением. – Прим. ред.): «Принятие другого человека как отдельной личности, уважение к другому человеку как полноправно обладающему собственной ценностью. Это базисное доверие, вера, что этот другой человек каким-то образом изначально достоин доверия». В его теории это одно из необходимых и достаточных терапевтических условий для того, чтобы произошло изменение. Фромм описал это как уважение, которое представляет собой «способность видеть другого человека таким, какой он есть, осознавать его индивидуальность. Уважать человека – значит быть заинтересованным в том, чтобы он развивался по своему собственному пути. Таким образом, уважение исключает использование одного в целях другого».

Противоположным отношением является оценочность, наложение условий на ценность: «Мне решать, кто заслуживает уважения, а кто его не заслуживает». В этом есть завораживающий парадокс. Мы согласны с Роджерсом в том, что, когда люди ощущают отсутствие принятия, это обездвиживает их.

Их способность измениться сводится к минимуму или блокируется. Когда, напротив, человека принимают таким, какой он есть, он чувствует себя свободным для изменения.

Таблица 2.1

Четыре аспекта

Страница 8 из 40

принятия

Роджерс (Rogers, 1959) назвал это Menschenbild («образом человека»), видением человеческой натуры, шагом вперед, полагая, что в критических терапевтических условиях люди будут естественным путем меняться в лучшую сторону. Данная тенденция к самоактуализации (Maslow, 1943, 1970) так же естественна, как для растения естественно тянуться вверх к свету при условии хорошей почвы, достаточной влаги и солнечного света. Это как если бы каждый человек имел естественное зрелое конечное состояние или цель (по-гречески «telos»), к которой он стремился бы при наличии оптимальных условий. Так, для желудя telos – это дуб. Является ли самоактуализация изначально присущей человеку, его естественной склонностью к росту в сторону положительного telos? Мы не можем знать этого наверняка, но мы можем выбрать наш собственный Menschenbild[3 - Благодарность Йоахиму Керкелю за предложение полезного термина и понятия.], способ видения человека и человеческой природы, видения, которое, как правило, становится самосбывающимся пророчеством (Leake & King, 1977; Miller, 1985a).

Истинная эмпатия

Вторым ключевым аспектом принятия (и другим критическим условием изменения по Рождерсу) является истинная эмпатия – активная заинтересованность и попытка понять внутреннюю позицию другого человека, увидеть мир его глазами. При этом мы не имеем в виду симпатию, как чувство жалости или братское отношение к человеку. Мы также не имеем в виду отождествление: «Я пережил это и знаю, что ты чувствуешь. Давай я расскажу тебе о себе». Эти моменты могут присутствовать или отсутствовать, однако эмпатия – это способность понимать ценностную ориентацию другого человека и его убежденность в ее правильности. Роджерс и его ученики дали хорошее описание терапевтического навыка истинной эмпатии (Rogers, 1965; Truax & Carkhuff, 1967). Это «чувствовать внутренний мир клиента, наполненный его личными смыслами, как будто свой собственный, не забывая, однако, о слове «как будто» (Rogers, 1989, стр. 92–93). Противоположным эмпатии является навязывание собственной точки зрения, возможно, исходя из предположения, что другие точки зрения являются неприемлемыми или неправильными.

Поддержка независимости

Третье: принятие включает в себя признание и уважение автономии любого человека, его неотъемлемого права и способности к самоуправлению (Deci & Ryan,1985; Markland, Ryan, Tobin, & Rollnick, 2005). Виктор Франкл (Frankl, 2006) заметил:

«Мы, прошедшие концлагеря, можем вспомнить людей, которые ходили по баракам, утешая других и подчас отдавая последний кусок хлеба. Пусть их было немного, но их существование служит достаточным доказательством: у человека можно отнять все, кроме одного – его последней свободы: выбирать свое отношение к любым данным обстоятельствам, выбирать свой собственный путь».

В своем клиентоцентрированном подходе Роджерс стремился дать людям «полную свободу в том, кем им быть и что выбирать» (Rogers, 1962). Его вера в это была, несомненно, связана с его взглядом на человеческую природу как на изначально «положительную, двигающуюся вперед, конструктивную, реалистичную, заслуживающую доверия» (Rogers, 1962). Он верил в то, что если поместить человека в естественные терапевтические условия, то этот человек будет двигаться в положительном направлении естественным путем. Его точка зрения отчасти контрастировала с точкой зрения Фрейда на то, что людям присуще стремиться к поиску эгоистичных удовольствий, оставаясь в большинстве случаев в неведении о темных побуждениях, определяющих их жизнь.

Противоположностью поддержке автономии является попытка заставить людей совершать какие-либо действия, принуждать и контролировать. Надзиратель за условно осужденными, говорящий: «Вы не можете покинуть страну», буквально не говорит правды точно так же, как консультант, говорящий алкоголику: «Вы не можете пить». На самом деле они имеют в виду негативные последствия данных поступков, всегда оставляя выбор за человеком. Здесь также скрывается противоречие. Говоря кому-нибудь, что «он не может» и буквально ограничивая чей-либо выбор, мы обычно провоцируем психологическую реакцию сопротивления (Dillard & Shen, 2005; Karno & Longabaugh, 2005a, 2005b), желание утвердить свою свободу. Напротив, прямое признание права человека на выбор обычно уменьшает реакцию защиты и может облегчить изменение. Таким образом, вы избавлены от мысли и бремени того, что вы должны (или можете) заставить людей измениться. Это, по сути, высвобождение силы, которой у вас раньше никогда не было.

Аффирмация

Наконец, аффирмация, как мы ее понимаем, предполагает признание, поиск и подтверждение сильных сторон и стараний человека. Как и в случае ценности, автономии и эмпатии, это не просто частный опыт положительной оценки других людей, но осознанный способ существования и общения (Rogers, 1980b). Его противоположностью является поиск того, что в людях не так (что зачастую является главным предметом оценивания), и последующее изложение того, как это исправить.

Все вместе эти четыре человекоцентрированные условия приводят к тому, что мы понимаем как «аффирмация». Мы уважаем абсолютную ценность человека и потенциал человеческого бытия, признаем и поддерживаем неотъемлемую автономию человека в выборе собственного пути, стремимся через истинную эмпатию понять мировоззрение другого человека и признать его сильные стороны и старание.

Сопереживание

В третьем издании мы добавили сопереживание к нашему описанию сущности МК. Здесь мы снова говорим не о личном чувстве, эмоциональном опыте, таком как симпатия или отождествление, потому что они не являются необходимыми или достаточными для практики сопереживания. Не обязательно «переживать вместе с кем-либо», чтобы поступать с сопереживанием, или чувствовать симпатию, не совершая полезного действия. Быть сопереживающим – это активно содействовать благополучию другого человека, отдав приоритет его нуждам. Наши услуги, в конце концов, являются, прежде всего, полезными для наших клиентов, а не для нас. Фактически каждая господствующая мировая религия пропагандирует развитие и практику этой добродетели: добровольного стремления к благополучию других и осознания его ценности. Сопереживание – это осознанное обязательство стремиться к благополучию и следовать насущным интересам других людей. Такое содействие благополучию других является, конечно, мотивацией для избрания помогающих профессий.

Почему мы добавили сопереживание к остальным трем элементам сущности МК? Потому что остальные три можно практиковать в погоне за собственными интересами. Опытный продавец устанавливает рабочее партнерство с потенциальными покупателями, побуждает их следовать их собственным целям и ценностям, прекрасно осознавая, что в конечном итоге решение, покупать или нет, принимает сам покупатель. Мы не хотим принижать дело продавца, которое может быть одинаково выгодным и для продавца, и для покупателя. Мы лишь хотим сказать, что психологические знания и методы, включая описанные далее, могут служить для использования других людей и преследования чьей-либо выгоды, так же как для завоевания незаслуженного доверия и согласия (Cialdini, 2007). Работать в духе сопереживания означает, что ваше сердце будет на месте, а доверие, которые вы будете

Страница 9 из 40

вызывать, станет заслуженным.

Извлечение

Большая часть того, что происходит в ходе профессиональных консультациий об изменении, основана на модели дефицита, когда человеку, испытывающему недостаток в чем-либо, необходимо это восполнить. Имплицитный смысл такой: «У меня есть то, что тебе нужно, и я собираюсь тебе это дать». Недостающим может быть знание, инсайт, диагноз, мудрость, реальность, рациональность или умение справляться с трудностями. Анализ ситуации часто сфокусирован на обнаружении недостатков, исправляемых профессиональным опытом и знаниями. Как только вы обнаружите недостающий ингредиент, то, чего недостает клиенту, вы сразу поймете, над чем надо будет работать. Этот подход оправдан при ремонте машин или лечении инфекций, но обычно он не работает, когда предметом беседы становится личное изменение.

Сущность МК начинается с предпосылки, основанной на вере в силу человека, заключающуюся в том, что люди уже имеют внутри себя большую часть того, что им нужно, а вашей задачей является выявить и раскрыть это в них. Имплицитный смысл такой: «У тебя есть то, что тебе нужно. Вместе мы найдем это». С этой точки зрения важнее сконцентрировать свое внимание и понять сильные стороны человека и его ресурсы, чем искать то, чего ему недостает. Предположение в данном случае заключается в том, что люди в действительности знают себя очень хорошо и обладают весомыми причинами делать то, что они до сих пор делали. В них самих заключаются мотивация и ресурсы, которые надо призвать. Одним из неожиданных результатов предыдущих исследований МК было то, что, как только люди избавляются от своей амбивалентности по поводу изменения, они зачастую начинают продвигаться и делать это самостоятельно, без дополнительной профессиональной помощи или предписания.

Таблица 2.2

Внутренняя сущность МК

Рассмотрим два различных подхода к обучению. Первый – это лекции, необходимые для получения знания. Открой свой ум, установи факты и впитывай. Соответствующий латинский термин – «docere», от корня которого этимологически происходят слова «доктрина, доцент, внушать идеи (англ.: indoctrinate), покладистый (англ.: docile) и доктор». Данная точка зрения во многом происходит от модели дефицита, когда человеку недостает того, в чем он испытывает потребность. Такому подходу к обучению стоит уделить время и место, однако обычно он малоэффективен, если дело касается помощи людям. Противоположный подход – это извлечение (буквально от латинского «ducere»), подобно вытягиванию ведра с водой из колодца. Точка зрения МК включает предположение, что в человеке скрыт глубокий колодец мудрости и опыта, из которого помогающий может зачерпнуть. Многое из того, что необходимо, уже здесь, проблема лишь в том, что это необходимое нужно вытащить на свет, извлечь. Специалист, практикующий МК, остро заинтересован в понимании точки зрения клиента и его мудрости.

Суть извлечения согласуется с концепцией амбивалентности, представленной в Главе 1. Люди, испытывающие амбивалентность по поводу изменения, могут иметь внутри себя оба аргумента как в пользу изменения, так и в пользу поддержания статус-кво. Это означает, что большинство клиентов уже имеют голоса своего внутреннего комитета, ратующие за изменения, свои собственные мотивы к изменению. Вполне вероятно, что эти аргументы будут более убедительными, чем те, которые вы могли бы предоставить. Ваша задача, таким образом, заключается в извлечении и усилении уже имеющихся мотивов к изменению.

Сущность МК проявляется тогда, когда эти четыре компонента пересекаются (см. Таблицу 2.2), создавая условия для нашего второго прагматического определения МК – определения практикующего специалиста, отвечающего на вопрос «Почему я хотел бы научиться МК и как бы я его использовал?».

Мотивационное консультирование – это стиль человекоцентрированного консультирования, направленный на решение общей проблемы амбивалентного отношения к изменению.

Некоторые аспекты человекоцентрированной помощи

Сущность МК, описанная здесь, непосредственно обусловлена исторически сложившейся традицией человекоцентрированной помощи. По-другому ее называют «клиентцентрированное консультирование» (Rogers, 1965), «пациентцентрированная медицина» (или «пациентцентрированный подход». – Прим. ред.) (Laine & Davidoff, 1996) и «уход, сконцентрированный на взаимоотношениях» (Beach, Inui, & the Relationship-Centered Care Research Network, 2006), однако, суть ее заключается в том, чтобы поместить перспективу клиента (пациента) в центр внимания тех, кто оказывает помощь. В этой связи мы предлагаем, в заключение, некоторые общие принципы помощи в рамках общего человекоцентрированного подхода.

1. Наши услуги существуют, чтобы приносить пользу людям, которым мы оказываем помощь, а не наоборот. Нужды клиентов (участников, пациентов, потребителей, покупателей) являются приоритетными.

2. Изменение – это прежде всего самоизменение. Услуги (лечение, терапия, медицинские вмешательства, консультирование и т. д.) лишь облегчают естественный процесс изменения (Prochaska & DiClemente, 1984).

3. Люди являются знатоками самих себя. Никто не знает о них больше, чем они сами.

4. Мы не должны заставлять совершить изменение. Правда в том, что мы не в состоянии сделать это в одиночку.

5. Мы не должны стараться отыскать все хорошие ответы. Велика вероятность, что самых лучших ответов у нас нет.

6. Люди обладают собственными силами, мотивацией и ресурсами, являющимися жизненно важными для совершения изменения.

7. Таким образом, изменение требует партнерства и сотрудничества двух экспертов.

8. Важно понять взгляд человека на ситуацию, на то, что ему нужно и как этого достичь.

9. Изменение – это не борьба за власть, где мы выигрываем в случае наступления изменения. Беседа об изменении должна восприниматься как танец, а не как рукопашный бой.

10. Мотивация к изменению должна не привноситься, а извлекаться. Она уже присутствует. Ее надо лишь «вытащить на свет».

11. Мы не можем отказать человеку в праве на выбор поведения. Люди принимают собственные решения о том, что они будут или не будут делать. Изменение не станет целью, пока человек внутренне не примет его.

Процесс развития

В данной главе мы попытались описать состояние ума и сердца, с которыми человек должен вступать в процесс МК. Как мы уже говорили ранее, полное достижение такого состояния ума и сердца не является необходимым условием для практики МК. В противном случае смог бы кто-нибудь когда-нибудь начать? В самом истинном смысле слова постоянная практика МК учит человека этому внутреннему состоянию. Далай-лама предложил такое описание развивающегося сопереживания:

«Существует определенный процесс развития сопереживания к окружающим… Первым шагом является знание… Затем вы должны постоянно размышлять и интернализировать данное знание… до тех пор, пока оно не станет убеждением, не интегрируется в ваше умонастроение… Далее вы переходите на тот уровень, когда оно становится спонтанным» (The Dalai Lama & Ekman, 2008, стр. 156–157).

Таблица 2.3

Личные размышления: молитва МК

Когда я жил на юго-западе Америки, мне часто случалось разговаривать с коренными американцами, практикующими МК. Некоторые говорили мне, что

Страница 10 из 40

уважительное отношение к окружающим можно сравнить с разговорными нормами племен. Однако лидер племени как-то заметил, что для того чтобы научить американских индейцев МК, оно должно стать молитвой, песней или танцем.

Я оставил сочинение танца и песни более способным людям, а сам с помощью Раймонда Доу (Raymond Daw) создал молитву. Эта особая версия отражает медитативную подготовку к работе с клиентами-женщинами, однако местоимения могут с легкостью быть изменены.

Направляй меня, чтобы я стал терпеливым спутником, чтобы слушал с открытым сердцем, похожим на небо.

Подари мне зрение, чтобы увидеть ее глазами, и чуткие уши, чтобы услышать ее историю.

Создай безопасное открытое плоскогорье, по которому мы смогли бы пройти вместе.

Сделай меня чистым источником, в котором она могла бы отражаться.

Направляй меня, чтобы я смог отыскать ее красоту и мудрость, зная о твоем желании видеть ее в гармонии: здоровой, любящей и сильной.

Позволь мне чтить и уважать ее выбор собственного пути, благослови ее, чтобы она смогла свободно пройти по нему.

И пусть я снова узнаю о том, что, несмотря на все наши различия, еще существует спокойное место, где мы являемся одним целым.

УРМ

Таков наш опыт обучения МК. Мы не станем больше повторять перед каждой сессией то, каким должно быть состояние вашей души (несмотря на то, что это было бы полезным). Оно начинает достигаться автоматически. Данный способ бытия с окружающими вызывает его к жизни. Поэтому не волнуйтесь, если считаете, что ваша душа где-то отстает. Вы всему научитесь и запомните на практике.

Ключевые моменты

• МК – это стиль человекоцентрированного консультирования, направленного на решение общей проблемы амбивалентного отношения к изменению.

• МК осуществляется с человеком и совместно с ним, а не над кем-то или для кого-то.

• Четырьмя ключевыми аспектами внутренней сущности МК являются: партнерство, принятие, сопереживание и извлечение.

• Принятие включает четыре аспекта: абсолютная ценность, истинная эмпатия, поддержка автономии и аффирмация.

• МК имеет дело с извлечением того, что уже присутствует, а не с привнесением недостающего.

Глава 3

Метод мотивационного консультирования

Обычно мы больше верим тем соображениям, до которых додумались сами, чем тем, что пришли в голову другим.

Блез Паскаль «Мысли»

Вы акушерка, помогающая чьему-либо рождению. Совершай добро без показухи и суеты. Помогай тому, что происходит, и тому, что, по вашему мнению, должно произойти. Если вы должны взять на себя инициативу, ведите себя так, чтобы мать чувствовала вашу помощь, но при этом не отнимайте у нее свободу и ответственность. Когда ребенок родится, мать скажет: «Мы сделали это сами!» И это совершенно верно.

Джон Хейдер «Дао лидерства»

Четыре процесса мотивационного консультирования

В двух первых изданиях мы описали две фазы МК: формирование мотивации (фаза 1) и консолидация готовности к совершению действия (фаза 2). Это имеет свои достоинства в качестве простого руководства к действию. Например: «Следи за тем, чтобы не говорить только, как измениться, что более соответствует второй фазе, не обсудив вопрос, почему следует измениться, что соответствует происходящему в первой фазе». Кроме того, на практике данное простое различие не отражает процесса принятия решения, который зачастую кажется скорее цикличным, нежели линейным. Оно также выглядело неполным. Например, клиницисты поделились с нами тем, что им порой приходится упорствовать в применении МК, так как клиенты не вовлекаются в процесс. Другим трудноразрешимым вопросом для практикующих специалистов стало разнообразие возможных изменений клиента, которые необходимо было рассмотреть, что затрудняло концентрацию беседы на чем-либо одном.

Это привело нас к четкому понимаю процессов, включенных в МК. Мы решили ослабить последовательную цепочку «фаз» и попытаться свести то, что люди встречают на практике, к четырем пересекающимся процессам.

Для определения данных четырех процессов мы выбрали форму отглагольного существительного (в оригинале был выбран герундий. – Прим. ред.): «engaging» (вовлечение), «focusing» (фокусирование), «evoking» (побуждение) и «planning» (планирование). Данная книга организована вокруг этих четырех процессов.

В данной главе мы намерены сделать обзор центральных процессов, организующих ход МК. В каком-то смысле эти процессы появляются в том порядке, в котором мы их описываем. Если у вас не получилось вовлечь клиента, маловероятно, что вы сможете продвинуться дальше. Побуждение, как описано в книге, возможно только лишь при наличии значительной концентрации ума. Решение произвести изменение является предпосылкой планирования того, как вы это сделаете. Кроме того, все процессы являются рекурсивными: еще не закончился один процесс, как уже начался следующий. Они могут перетекать друг в друга, перекрещиваться и повторяться. Именно слияние данных четырех процессов лучше всего описывает МК.

Из-за того что четыре процесса являются одновременно последовательными и рекурсивными, мы решили представить их в виде лестницы (см. Таблицу 3.1.). Каждый последующий процесс надстраивается над нижестоящими процессами, которые появились раньше и продолжают происходить, служа фоном. В ходе беседы или дела человек может взбегать и спускаться по лестнице, возвращаясь на предыдущую ступеньку, требующую повторного внимания.

Вовлечение

Любые отношения начинаются с периода вовлечения. Когда люди приходят за консультацией или услугами, они интересуются и стараются представить себе, каким будет специалист, как он их встретит. Первое впечатление – самое сильное (Gladwell, 2007), хотя и не окончательное. В ходе первого посещения люди решают среди всего прочего, насколько им нравится специалист, насколько они ему доверяют, и раздумывают о том, придут ли они сюда снова. В некоторых условиях наиболее распространенное число посещений – один раз!

Таблица 3.1.

Четыре процесса в МК

Вовлечение – это процесс, посредством которого обе стороны устанавливают полезную связь и рабочие взаимоотношения. Иногда это может произойти за считаные секунды, иногда отсутствие вовлечения может ощущаться неделями. Во время беседы можно усилить вовлечение. Способствовать вовлечению либо сорвать его могут также факторы, внешние по отношению к беседе: система обслуживания, в которой действуют клиент и помогающий специалист, эмоциональное состояние консультанта, жизненная ситуация клиента и его состояние души в момент, когда он входит в комнату.

Терапевтическое вовлечение – это обязательное условие всего, что последует далее. Конечно, это не уникально для МК. Развитие работающего альянса важно во многих ситуациях. Оценка, данная клиентом качеству рабочего альянса с помогающим специалистом, хорошо предсказывает лояльность клиента и результат консультирования, в то время как оценка, данная самим специалистом, не всегда позволяет это сделать (Crits-Christoph et al., 2011). Вовлеченность предполагает больше, чем простое дружелюбие и приветливое отношение к клиенту. Вопросам вовлечения посвящены главы во второй части данной книги.

Терапевтическое вовлечение – это предпосылка

Страница 11 из 40

всего, что случится после.

Фокусирование

Процесс вовлечения ведет к фокусированию на конкретном списке тем: о чем клиент собрался поговорить. Консультант также может иметь свой список, некоторые пункты которого могут пересекаться с вопросами клиента, а другие – нет. Например, человек может обратиться за медицинской помощью с жалобами на инфекцию верхних дыхательных путей и одышку, желая получить хотя бы симптоматическое лечение. Обнаружив, что пациент курит, помогающий специалист подумывает сделать предложение об изменении. О чем они будут говорить? Конечно, они будут обсуждать имеющиеся жалобы, однако помогающий специалист может поднять вопрос о курении. Фокусирование – это процесс, посредством которого вы формируете и поддерживаете определенное направление в беседе об изменении.

В процессе помогающих отношений может возникнуть курс на достижение одной или более целей, предполагающих изменения. Исходя из этих целей может быть составлен план лечения, хотя мы предпочитаем более широкий план изменения, потому что лечение зачастую является лишь одним из возможных путей к изменению.

Эти цели могут предполагать или не предполагать изменения поведения. Часто они его предполагают. Лечение хронического заболевания очень часто включает изменение поведения (Rollnick, Miller, et al., 2008). Существуют системы поведенческой терапии по отношению к расстройствам пищевого поведения, упражнениям и фитнесу, тревожным расстройствам, депрессии, хронической дезорганизации, застенчивости, химической зависимости, хронической боли и т. д. Как уже было сказано в Главе 1, другие цели, предполагающие изменения, менее ориентированы на внешнее поведение по сравнению с выбором (простить кого-то или нет, остаться или уйти), решением относительно чьего-либо отношения и способа мышления (например, быть более сопереживающим). Некоторые считают, что для того чтобы прийти к разрешению или принятию, необходимо пройти через затяжную реакцию горя, обрести покой по поводу решения или развить толерантность к неоднозначности, одиночеству или тревожности. Выбор принятия может предполагать ничегонеделание, но другим способом.

В рамках МК процесс фокусирования помогает прояснить направление, найти горизонт, к которому человек намеревается двигаться. Какие изменения мы надеемся вызвать нашими консультациями?

Побуждение

Когда мы сосредоточились на одной или нескольких целях, связанных с изменением, возникает побуждение, третий основной процесс МК. Побуждение предполагает включение личной мотивации человека к изменению, что всегда лежало в основе МК. Оно происходит, когда внимание пациента сфоркусировано на конкретном изменении, а вы подключаете собственные чувства и мысли клиента о том, как и почему он должен это сделать.

Побуждение – это зеркальная противоположность экспертно-дидактического подхода: оценить проблему, определить причины неправильных поступков и обучить тому, как это исправить. В рамках данной модели специалист предлагает и диагноз, и решение. Это довольно характерно для неотложной медицинской помощи, например в диагностике и лечении инфекций или переломов костей: «Вот проблема. Давай попробуем сделать вот так». Однако, когда целью является личное изменение, директивный экспертный подход обычно не срабатывает. Личное изменение требует активного участия человека в процессе изменения. Можно принимать антибиотики в течение 7 дней или носить гипс в течение 7 недель, но личное изменение – это долговременный процесс.

Мотивационное консультирование – это совместный, ориентированный на достижение цели стиль коммуникации с особым вниманием к изменяющей речи. Оно предназначено для укрепления личной мотивации и готовности к достижению конкретной цели путем определения и исследования собственных причин человека для изменения в атмосфере принятия и сопереживания.

В двух словах, побуждение – это сделать так, чтобы человек озвучил аргументы в пользу изменения. Несмотря на то что выпрямительный рефлекс подталкивает к озвучиванию данных аргументов самому, сделав это, можно прийти к прямо противоположным результатам. Люди сами убеждают себя измениться и обычно не склонны выслушивать, что им нужно сделать, если это противоречит их собственным суждениям.

Конечно, существуют исключения. Некоторые люди приходят на консультацию полностью подготовленными к изменению и спрашивают совета о том, как лучше всего приступить к делу[4 - Пример, который приходит в голову, это член семьи, доведенный до отчаяния, который звонит, чтобы обратиться за помощью для любимого человека, потерявшегося в мире алкоголя или наркотиков и, несмотря на это, отказывающегося от помощи. Это самый мотивированный человек, которого мы когда-либо встречали. Такие люди готовы сделать все что угодно, чтобы спасти своих любимых и освободиться от собственного стресса и страдания. Нам встречались очень тягостные примеры того, как люди, находящиеся в уязвимом состоянии, были готовы заложить собственный дом, чтобы оплатить дорогостоящее лечение по специальной программе. К счастью, существует множество способов, чтобы помочь таким людям, обратив тех, кого они любят, на путь выздоровления (Meyers & Wolfe, 2004; Smith & Meyers, 2004). Такие люди абсолютно готовы к изменению и не нуждаются в побуждении с помощью МК, чтобы повысить мотивацию.].

С такими людьми очень легко перейти к планированию.

К сожалению, такие «готовые» люди зачастую являются исключением, а не нормой во многих сферах здравоохранения и социального обеспечения. Кто-то может подумать:

• что сердечного приступа достаточно, чтобы убедить людей бросить курить, заняться физическими упражнениями и соблюдать режим здорового питания;

• что время, проведенное в заключении в тюрьме, убедит людей никогда больше туда не возвращаться;

• что реальных угроз почечной недостаточности, слепоты и ампутаций будет достаточно, чтобы мотивировать людей с диабетом держать уровень глюкозы под контролем;

• что травмы, связанные с алкоголем, временная потеря сознания, арест и разрушенные отношения убедят людей бороться со своим пристрастием к выпивке.

Однако часто этого недостаточно, а дополнительные лекции и нотации с потрясанием пальцем не будут способствовать увеличению шансов на изменения. Нужно что-то еще: совместный процесс взращивания собственной внутренней мотивации человека к позитивному изменению. Процесс побуждения приводит к нашему последнему и наиболее техническому определению МК, отвечающему на вопрос: «Как это работает?».

Планирование

Когда мотивация человека достигает порога готовности, чаша весов склоняется и люди начинают задумываться и говорить больше о том, когда и как измениться, и меньше о том, стоит ли измениться и зачем. Обычно нельзя назвать точного момента, когда это происходит, хотя некоторые люди могут указать конкретное время или событие, когда щелкнул выключатель и зажегся свет.

Таблица 3.2.

Три определения МК

Доступное обывательское определение:

Определение практикующего

Страница 12 из 40

специалиста:

Техническое определение:

Люди начинают чаще думать о том, как они могли бы совершить изменение, рисуя в своем воображении, что будет, когда оно произойдет. На данном этапе люди могут искать информацию и спрашивать совета о том, как приступить к изменению, у специалиста, друзей, в книжном магазине или в Интернете. Бывает и так, что, приняв решение измениться, люди не хотят и не испытывают необходимости в дополнительной помощи с планированием.

Планирование включает как развитие готовности к совершению изменения, так и составление конкретного плана действий. Это беседа о действиях, которая может включать целый ряд тем и в ходе которой необходимо внимательно прислушиваться к предлагаемым клиентом решениям проблем, стимулируя его автономность в принятии решений и продолжая вести и укреплять изменяющий разговор с клиентом, по мере того как формируется план.

Мы полагаем, что важно уметь определять, когда пришло время начать планирование и изучить различные варианты. Планирование – это педаль сцепления, приводящая в действие двигатель изменяющего разговора. Позже мы расскажем о том, на что следует обратить внимание и как проверить, наступило ли время обсудить план изменения (Глава 20). Все предыдущие процессы и навыки продолжают действовать по мере того, как вы движетесь к определенному плану изменения (или, по крайней мере, совершаете следующий шаг), который клиент сочтет приемлемым.

Планирование – это педаль сцепления, приводящая в действие двигатель изменяющего разговора.

Как и в случае остальных трех процессов, по мере реализации изменения необходимо время от времени возвращаться к планированию, чтобы пересмотреть план. Возникновение непредвиденных трудностей и новых препятствий может заставить человека пересмотреть планы и готовность к их осуществлению. Внезапно появившиеся первоочередные задачи могут отвлечь внимание на себя. Старый план уступает место усовершенствованному. Планирование – это не то, что можно сделать раз и навсегда. Это продолжающийся процесс, который может быть пересмотрен, как и вовлечение, фокусирование и побуждение (см. Главу 22).

В наши намерения не входит предоставить всеобъемлющую модель изменения или систему консультирования, которая включала бы все на свете. Мы считаем, что МК – это клинический инструмент, используемый для определенной цели, а именно: помочь людям пройти через амбивалентность в сторону изменения. Ранее мы обнаружили (к нашему внезапному удивлению), что как только люди прошли через процессы побуждения и планирования, они зачастую были рады самостоятельно перейти к изменению, и они делали это. Переломным моментом для них было настоящее принятие решения измениться. Приняв его, они не испытывали потребности в дополнительной помощи. В двух ранних работах мы предположили, что МК оказывается пусковым механизмом в поиске помощи для решения проблем с алкоголем, и стали предоставлять список мест, где можно было пройти лечение. Почти никто не обратился за лечением, однако большинство существенно и на долгий срок снизили потребление алкоголя (Miller, Benefield, & Tonigan, 1993; Miller, Sovereign, & Krege, 1988). Как мы обсудим в VI части, метод МК хорошо сочетается со многими другими видами лечения, позволяя стимулировать перемены и увеличивать лояльность (Hettema, Steele, & Miller, 2005).

Динамика мотивационного консультирования

МК необходимо начинать с процесса вовлечения, если только ранее не был установлен рабочий альянс. Без вовлечения консультация не будет продвигаться вперед. Даже после того, как будут установлены непрерывные терапевтические отношения, МК, направленное на конкретное изменение, часто начинается с более пространного периода вовлечения, двигающегося в сторону четкого фокуса.

Вовлечение плавно перетекает в процесс фокусирования, двигаясь, по крайней мере, в сторону начального направления и цели (целям) консультации. Клинические навыки вовлечения не теряют своей значимости на протяжении всех процессов фокусирования, побуждения и планирования. В этом смысле вовлечение не заканчивается, когда начинается фокусирование. Некоторые нуждаются в повторном вовлечении на определенном этапе пути, и точно так же часто бывает нужным изменить или расширить фокус изложенной проблемы.

Побуждение становится возможным только после четкого определения цели изменения. Таким образом, фокусирование – это логическая предпосылка побуждения. Кроме того, побуждение часто возникает на первых минутах МК при условии наличия предопределенного или быстро принятого направления консультации. Существуют типичные стратегии консультирования и шаблоны разговора с клиентом, применимые в процессе побуждения. Многие формы консультирования включают период вовлечения, без которого консультирование не имело бы дальнейшего развития, и процесс фокусирования для выяснения совместных целей лечения. Вместе со стратегическим побуждением консультация приобретает отличительные черты МК. Консультант проявляет внимание, побуждает и отвечает определенным образом на конкретные типы речи клиента, продолжая придерживаться человекоцентрированного стиля и сущности МК. Теперь существует разумное эмпирическое обоснование причинно-следственной цепочки побуждения. Обучение МК увеличивает вероятность использования навыков консультации, характерных для МК (Madson, Loignon, & Lane, 2009; Miller, Yahne, Moyers, Martinez, & Pirritano, 2004). Это влияет на определенные виды речи клиента (Glynn & Moyers, 2010; Moyers & Martin, 2006; Moyers, Miller, & Hendrickson, 2005; Vader, Walters, Prabhu, Houck, & Field, 2010), по уровню и силе которой, в свою очередь, можно предсказать результат изменения поведения (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer, & Fulcher, 2003; Moyers et al., 2007).

Таблица 3.3

Некоторые вопросы относительно каждого процесса МК

1. Вовлечение

• Насколько удобно себя чувствует этот человек, разговаривая со мной?

• Насколько я поддерживаю этого человека и хочу помочь ему?

• Понимаю ли я точку зрения данного человека и его проблемы?

• Насколько мне удобно вести этот разговор?

• Ощущаю ли я, что наша беседа – это совместное партнерство?

2. Фокусирование

• К каким целям изменения этот человек стремится по-настоящему?

• Есть ли у меня желание, чтобы этот человек изменил что-то еще?

• Работаем ли мы вместе над одной задачей?

• Чувствую ли я, что мы движемся вместе в одном направлении?

• Есть ли у меня четкое ощущение того, куда мы движемся?

• Воспринимается ли это как танец или как рукопашный бой?

3. Побуждение

• Каковы личные причины изменения у этого человека?

• Это сопротивление скорее вопрос доверия или важности изменения?

• Какие изменяющие высказывания я слышу?

• Двигаюсь ли слишком быстро или слишком медленно в

Страница 13 из 40

определенном направлении?

• Может быть, это выпрямительный рефлекс заставляет меня быть тем, кто отстаивает необходимость изменения?

4. Планирование

• Каким будет следующий разумный шаг на пути к изменению?

• Что поможет этому человеку продвинуться вперед?

• Помню ли я том, что должен побуждать человека, а не предписывать ему план действий?

• Предоставляю ли я необходимую информацию и советы, когда меня об этом просят?

• Сохраняю ли я чувство спокойного любопытства в поиске того, что лучше всего подойдет этому человеку?

Планирование естественно вытекает из побуждения и происходит в той же совместной, побуждающей манере. Данный процесс содержит обсуждение планов и цели изменения, обмен информацией, уточнение последующих действий, которые могут включать или не включать дальнейшее лечение. Для процесса планирования характерно повторное обращение к побуждению для консолидации мотивации и уверенности. Если лечение продолжается, для прогресса и мотивации характерны колебания, возврат к пересмотру плана, побуждение, повторное фокусирование или даже повторное вовлечение.

Вы постоянно то приближаетесь, то удаляетесь от этих четырех процессов: вовлечения, фокусирования, побуждения и планирования, а также проводите беседы, которые включают более одного из данных процессов одновременно. Кроме того, характеристики данных процессов не одинаковы. В Таблице 3.3. приведены вопросы к каждому процессу, которые помогут вам распознать их и будут служить подсказкой во время разговора с клиентом. Это вопросы относительно процесса помощи, которые вы можете задать самому себе. Некоторые из них вы зададите своим клиентам.

Базовые навыки и четыре процесса мотивационного консультирования

Практика МК включает в себя гибкое стратегическое использование некоторых базовых навыков коммуникации, употребляемых во многих других формах консультирования, в частности в других человекоцентрированных подходах (Hill, 2009; Ivey, Ivey,& Zalaquett, 2009).

Эти навыки пронизывают четыре процесса, описанные выше, и востребованы на протяжении всего МК, хотя определенные способы их использования могут варьироваться в зависимости от процесса. В следующих главах мы обсудим каждый из этих пяти навыков более подробно, в порядке их появления в связи с данными процессами. Здесь мы просто перечислим и вкратце опишем их для данной цели.

Открытые вопросы

МК определенным образом использует открытые вопросы, которые приглашают человека задуматься и поразмыслить. Закрытые вопросы, напротив, задают, когда интересуются определенными сведениями. На такие вопросы обычно дается короткий ответ. В МК получение информации не является важной функцией вопроса. В процессе вовлечения и фокусирования открытые вопросы помогают понять внутреннее мировоззрение человека, укрепить взаимоотношения и найти точное направление. Открытые вопросы также играют ключевую роль в побуждении мотивации и планировании курса изменения.

Подтверждение

МК опирается на сильные стороны, старание и ресурсы клиента. Именно клиент, а не консультант производит изменения. Подтверждение имеет общее и специальное значение в МК. Консультант в целом уважает клиента как достойного человека, способного расти и изменяться, а также принять волевое решение. Консультант признает и дает свои комментарии по поводу конкретных сил, способностей, добрых намерений и усилий клиента. Подтверждение – это также способ мышления: клиницист сознательно ищет в клиенте сильные стороны, правильные шаги и намерения. Установка ума «акцентировать положительное» говорит сама за себя.

Противоположная позиция – это дикая мысль о том, что люди изменятся, если вы заставите их чувствовать себя достаточно плохо. Джилл Вудолл и его коллеги заинтересовались результатом активности «Комитета матерей жертв вождения в нетрезвом виде» (VIP), когда правонарушители, водители в нетрезвом состоянии, должны были посетить публичную презентацию, организованную людьми, жизнь которых была разрушена по вине пьяных водителей. Судьи согласились предписать случайно отобранным правонарушителям посещение VIP в дополнение к обычному наказанию (Woodall, Delaney, Rogers, & Wheeler, 2000). После посещения VIP правонарушители признались, что чувствовали себя ужасно. Они испытывали растерянность, им было стыдно за то, что они совершили, они чувствовали себя опозоренными и виноватыми. После исследования процента рецидивов вероятность повторного ареста правонарушителей, посетивших VIP, была такой же, как и тех, кто его не посещал. Те люди, которые ранее совершили одно и более правонарушений и посетили VIP, были даже более склонны повторить правонарушение. Вывод: если заставить людей чувствовать себя ужасно, это не поможет им измениться.

Рефлексивное слушание

Рефлексивное слушание – это фундаментальный навык МК. Рефлексивные высказывания, в которых содержатся предположения о том, что клиент имеет в виду, выполняют важную функцию углубления понимания путем прояснения, насколько точно то или иное предположение. Рефлексивные высказывания также позволяют человеку еще раз услышать выраженные им мысли и чувства, возможно пересказанные другими словами, и снова задуматься над ними. При хорошем рефлексивном слушании человек продолжает говорить, исследовать и вглядываться в ситуацию. Оно всегда селективно, в том смысле что ведущий консультацию выбирает, что именно из сказанного клиентом должно быть отражено. В рамках процессов побуждения и планирования в МК существуют четкие инструкции в выборе того, что должно быть отражено, на что следует направить внимание.

Резюмирование

Резюмирование – это, по сути, рефлексия, подводящая итог всему, что было сказано человеком, как будто его слова собрали в корзинку и возвращают ему обратно. Резюме используется, чтобы свести сказанное воедино, как это делается в конце сессии. Оно может указать на связи между актуальным материалом и тем, что обсуждалось ранее. Резюмирование может выполнять функцию перехода от одной задачи к другой. В процессах вовлечения и фокусирования МК резюмирование способствует пониманию и демонстрирует клиентам, что вы их внимательно слушали, запоминая и серьезно оценивая сказанное ими. Оно также предполагает возможность дополнить то, что было упущено, у человека как бы спрашивают: «Что еще осталось?» На стадии побуждения существуют определенные инструкции по поводу того, что надо включить в резюме, чтобы подвести итог изменяющего высказывания и продвигаться вперед в сторону изменения. Во время планирования резюме соединяет воедино мотивы, намерения и конкретные планы клиента по изменению.

Данные четыре навыка могут перекрещиваться (см. Главу 6). Резюмирование в принципе представляет собой длительную рефлексию. Процесс рефлективного слушания может быть аффирмативным сам по себе. Хорошее слушание охватывает все четыре навыка.

Информирование и советы

Из-за человекоцентрирированной основы МК люди иногда делают ошибочное заключение о том, что терапевт никогда не должен предлагать клиентам информацию или давать советы. В МК определенно существуют случаи, когда следует сообщать информацию или дать совет, например, когда клиент

Страница 14 из 40

просит об этом. Однако существуют как минимум два важных отличия от ситуации, когда специалист сообщает свое непрошеное мнение в строго директивном стиле. Первое отличие заключается в том, что в МК информация или совет сообщаются лишь тогда, когда на это получено разрешение. Второе отличие состоит в том, что недостаточно просто вывалить информацию на человека. Необходимо глубоко понять его точку зрения и потребности, чтобы помочь ему сделать собственные выводы об актуальности любой информации, которую вы сообщаете.

Эта мысль оформлена в виде последовательной цепочки «выявить – сообщить – выявить», описанной в Главе 11. Что бы ни предложил консультант, клиенту всегда предоставляется свобода согласиться или отказаться, прислушаться или не слушать, использовать или нет. Часто бывает полезно признать это напрямую.

Данные пять базовых навыков не составляют МК сами по себе. Они фактически являются необходимыми предпосылками для профессиональной практики МК. МК характеризуется определенным способом стратегического использования данных навыков для того, чтобы помочь людям двигаться в направлении изменения.

Чем мотивационное консультирование не является

В конечном итоге, возможно, было бы полезным пояснить, чем МК не является, уточнить понятия и методы, с которыми иногда путают МК (Miller & Rollnick, 2009 г.). Мы надеемся, что некоторое представление об этом у вас уже появилось в результате вышеизложенных обсуждений.

Во-первых, МК – это не просто доброжелательное отношение к людям и оно не идентично подходу клиентцентрированного консультирования, который Карл Роджерс охарактеризовал как «нон-директивный». Процессы фокусирования, побуждения и планирования МК имеют четкую направленность. Здесь существует намеренное стратегическое движение в сторону одной или нескольких целей.

МК – это также не «техника», не хитрое приспособление, которое можно запросто освоить и в любое удобное время вытащить из ящика с инструментами. Мы описываем МК как стиль сосуществования с людьми, как интеграцию конкретных клинических навыков, способствующую развитию мотивации к изменению. Это комплексный стиль, в котором человек может продолжать развивать свои профессиональные навыки в течение многих лет. Однажды нам задали вопрос: «Какова разница между понятиями «практиковать МК» и «быть МК?», на что один из нас ответил: «Примерно 10 лет».

В то же время МК не является панацеей, решением всех клинических проблем. Сущность и стиль МК определенно могут быть использованы для решения широкого круга клинических задач, но в наши цели никогда не входило намерение сделать МК школой психотерапии или консультирования, которая обращала бы людей в свою веру и заставляла бы их присягать на верность, отвергая все остальное. Скорее можно сказать, что МК прекрасно сочетается с другими научно обоснованными клиническими методами и подходами. МК было специально разработано для того, чтобы помочь людям разрешить свою амбивалентность и укрепить мотивацию к изменению. Не всем людям надо проходить процесс побуждения в МК. Когда мотивация к изменению уже достаточно сильна, надо двигаться дальше, к планированию и осуществлению.

МК иногда путают с транстеоретической моделью (ТТМ), потому что они возникли примерно в одно и то же время (см. Главу 27). МК задумывалось не как универсальная теория изменения, а популярные этапы изменения ТТМ не являются неотъемлемой частью МК. МК и ТТМ сопоставимы друг с другом и дополняют друг друга (e.g., DiClemente & Velasquez, 2002; Velasquez, Maurer, Crouch, & DiClemente, 2001), и мы приносим свои извинения нашим переводчикам за такое сравнение, но МК и ТТМ – это все равно что старые друзья, которые так и не поженились.

МК иногда путают с методом баланса решений, в одинаковой степени исследующим все за и против изменения. В настоящем издании мы обсудим баланс решений как способ продвинуться вперед, когда вместо движения к определенной цели, связанной с изменением, консультант занимает нейтральную позицию (Глава 17).

МК не требует использования оценочной обратной связи. Путаница здесь связана с адаптированным вариантом МК, протестированным в исследовании Project MATCH (терапия усиления мотивации). Этот вариант сочетал клинический стиль МК с оценкой, которую участники давали до начала лечения (Longabaugh, Zweben, LoCastro, & Miller, 2005). Несмотря на то что оценочная обратная связь может быть полезна для усиления мотивации (Agostinelli, Brown, & Miller, 1995; Davis, Baer, Saxon, & Kivlahan, 2003; Juarez, Walters, Daugherty, & Radi, 2006), в частности среди тех, у кого готовность к изменению невысока (см. Главу 18), она не является ни необходимым, ни достаточным компонентом МК.

Наконец, МК совершенно точно не является способом манипулирования людьми, чтобы заставить их делать то, что вы хотите. МК не может использоваться для выработки мотивации, которой изначально нет. МК – это совместное партнерство, признающее и уважающее автономию другого человека, стремящееся понять внутреннее мировоззрение другого человека. К нашему описанию внутреннего духа МК мы добавили сопереживание (Глава 2) для того, чтобы подчеркнуть, что МК должно использоваться во благо и в интересах другого человека, а не в своих собственных.

Ключевые моменты

• Четырьмя ключевыми процессами МК являются вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование.

• Вовлечение – это процесс установления полезной связи и рабочих отношений.

• Фокусирование – это процесс, с помощью которого вы развиваете и поддерживаете определенное направление в беседе об изменении.

• Процесс побуждения включает выявление собственной мотивации клиента к изменению и лежит в сердце МК.

• Процесс планирования включает как развитие готовности к изменению, так и разработку конкретного плана действий.

• В МК используются пять ключевых навыков коммуникации: открытые вопросы, аффирмация, рефлексия, резюмирование и сообщение информации и советов с разрешения клиента.

Часть II

Вовлечение – основа отношений

Первым основным процессом МК является вовлечение клиента в совместные рабочие отношения. Установление и поддержание вовлеченности может произойти за несколько минут или занять намного больше времени. Это определяется тем, насколько участнику консультации удобно и насколько активным он себя ощущает. Вовлечение является топливом любой сферы услуг и основой отношений в МК.

Вовлеченность развивается в обоих направлениях. Ваши чувства влияют на связь с человеком, которому вы пытаетесь помочь. То же самое происходит и с клиентом. Силы, подрывающие вовлеченность, часто берут начало вне вашей непосредственной беседы. Внутренняя культура предприятия, оказывающего услуги, т. е. программы, процедуры и протоколы, могут совершенно ошеломить вас, а вашего клиента сделать пассивным. Бесполезный сбор анамнеза часто становится естественным и предсказуемым последствием. Если добавить к этому клиента с его страхами, замешательством или злостью, то установление значимой связи и поощрение вовлеченности выходят на первый план.

Признаком вовлечения является возвращение клиента, без чего ваша совместная работа закончилась бы, не начавшись. В некоторых условиях уровень отсеивания клиентов на начальном этапе высок и часто существенно

Страница 15 из 40

варьируется у разных консультантов. Некоторым специалистам удается удержать практически всех своих клиентов, в то время как у других клиенты уходят чаще. Другим важным результатом вовлечения является развитие рабочего альянса, который, в свою очередь, предопределяет лояльность и исход консультирования.

Четыре главы второй части описывают процесс вовлечения и клинические навыки для индивидуальной работы с клиентами. Способы систематического улучшения вовлечения посредством особого построения программы и оказываемых услуг является темой, которую мы рассмотрим позже, в Главе 26.

Глава 4

Вовлеченность и утрата вовлеченности

Собраться вместе – это начало, оставаться вместе – это прогресс, работать вместе – это успех.

Генри Форд

Вид внимания, которого клиентоориентированный терапевт стремится достичь, – это доверительное внимание, при котором клиенты принимаются такими, какими, по их словам, они являются, без скрытого подозрения терапевта, что на самом деле это может быть иначе. Такое отношение не является глупостью со стороны терапевта. Это отношение, которое, вероятнее всего, ведет к доверию, последующему исследованию себя и коррекции ложных утверждений по мере углубления доверия.

Карл Роджерс и Рут Сэнфорд

Независимо от особенностей предоставляемых услуг, вовлеченность клиента является ключевой. В психотерапии исследование качества терапевтического альянса между клиентом и терапевтом (особенно в восприятии клиента) непосредственно предсказывает как склонность клиента продолжать контакт, так и развитие вовлечения. Как в психотерапии (Henry, Strupp, Schacht, & Gaston, 1994; Horvath & Greenberg, 1994), так и в здравоохранении (Fuertes et al., 2007) активно вовлекаемые люди более склонны остаться, придерживаться лечения и извлекать пользу от него независимо от профессиональной ориентации консультирующего. Рабочий альянс может также влиять на результаты обучения (Lacrose, Chaloux, Monaghan, & Tarabulsy, 2010) и реабилитации (Evans, Sherer, Nakase-Richardson, Mani, & Irby, 2008). Но что такое «альянс»? Что представляет собой вовлеченность с точки зрения терапевта? Одна широко применяемая система (Bordin, 1979) освещает три аспекта позитивной вовлеченности:

1. Установление доверительных и уважительных рабочих отношений.

2. Согласие в отношении целей лечения.

3. Сотрудничество в решении взаимосогласованных задач для достижения этих целей.

Поскольку в МК мы отграничиваем понятие «вовлечение» от процесса установления целей («фокусирование», см. Часть III), мы определяем понятие «вовлечение» как процесс установления доверительных помогающих отношений на основе взаимного уважения.

С точки зрения клиента (который способен лучше всего предсказать прекращение контакта или развитие вовлечения), могут быть заданы следующие вопросы:

«Чувствую ли я уважение со стороны консультанта?»

«Слушает ли он и понимает ли он меня?»

«Доверяю ли я этому человеку?»

«Могу ли я влиять на то, что происходит на данной консультации?»

«Мне предлагают варианты, подобранные специально для меня, или безличный универсальный подход?»

«Консультант со мной больше беседует или диктует мне?»

Некоторые ловушки, приводящие к потере заинтересованности на раннем этапе

Базовая структура рабочих отношений может быть установлена довольно быстро, если не в течение первых минут консультации. Сколько времени, как мы предполагаем, должен разговаривать клиент? Безопасно ли раскрыть информацию и стать уязвимым? Насколько консультант направляет, ориентирует или следует за клиентом? В то время как консультант занят тем, чтобы приступить к консультированию, клиент часто размышляет, остаться ему или уйти.

Вовлечение – это процесс установления доверительных помогающих отношений на основе взаимного уважения.

Возможно, самую большую угрозу активному вовлечению во время общения представляет отсутствие взаимности. Профессиональный подтекст: «Я здесь главный. Я определяю, о чем мы говорим. Я решаю, что вам следует делать», – способствует пассивности клиента и потере его интереса в то время, когда необходимо прямо противоположное, если должно произойти личное изменение. Очень легко начать с выбора неправильного направления и попасть в определенные ловушки на первом этапе консультации. Это происходит, когда консультант действует с лучшими намерениями. Приводим шесть таких ловушек.

Оценочная ловушка

Первые контакты с консультантом могут быть непоказательными, если говорить о том, что должно последовать далее за первой консультацией. Однако это не всегда очевидно для клиентов. Если сбор информации (анамнез) организован скорее как исходное условие для лечения, нежели его часть, клиенты могут отдаляться с самого начала. Многие специалисты и учреждения попадают в оценочную ловушку, как будто бы у них была необходимость знать много информации, прежде чем получить возможность помогать. Структура интенсивной оценочной сессии ясна: консультирующий задает вопросы, а клиент отвечает на них, что очень быстро приводит к пассивности клиента и его роли отстающего (Rogers, 1942). Более того, польза от всех этих вопросов не обязательно очевидна для клиентов, которые и так уже знают ту информацию, которую они сообщают. Роджерс (Rogers, 1942) заметил:

«Недостатки использования тестов в начале серии терапевтических контактов такие же, как недостатки сбора полной истории болезни. Если психолог начнет свою работу, зарядив целую обойму тестов, то это будет означать, что он готов предоставить решения проблем клиента… Такие «решения» не будут созданы специально для этого человека и не сильно помогут ему».

В Главе 11 мы обсудим, как интегрировать МК и процедуры оценки.

Даже если не возникнет трудности с предварительным сбором информации до начала лечения, все еще возможно попасть в оценочную ловушку с имплицитной установкой, что «если я просто задам достаточно вопросов, я буду знать, что сказать клиенту о том, что ему делать». Вопросы также могут быть ответом на тревогу консультанта, который хочет держать все под контролем, либо клиента, который чувствует себя более комфортно, более защищенно в предсказуемости своей пассивной роли. Фактически беспокойство консультанта связано с менее эмпатической ответной реакцией и может спровоцировать развитие структурированного формата «вопрос – ответ» (Rubino, Barker, Roth, & Fearon, 2000). В этой ловушке консультант контролирует сессию, задавая вопросы, в то время как клиент едва отвечает на них краткими ответами. Например:

КОНСУЛЬТАНТ: Вы хотите поговорить о вашем пристрастии к азартным играм, так ли это?

КЛИЕНТ: Да.

КОНСУЛЬТАНТ: Считаете ли вы, что играете слишком много?

КЛИЕНТ: Возможно.

КОНСУЛЬТАНТ: Какая игра вам нравится больше всего?

КЛИЕНТ: Блэк-джек.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы обычно выпиваете во время игры?

КЛИЕНТ: Обычно да.

КОНСУЛЬТАНТ: Возникали ли у вас серьезные долги, связанные с игрой?

КЛИЕНТ: Да, один или два раза.

КОНСУЛЬТАНТ: Как глубоко вы залезли в долги?

КЛИЕНТ: Однажды я занял восемь тысяч, чтобы выплатить долг.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы женаты?

КЛИЕНТ: Нет, я разведен.

КОНСУЛЬТАНТ: Как давно вы развелись?

КЛИЕНТ: Два года назад.

Такое может произойти очень легко, однако этот шаблон общения содержит некоторые

Страница 16 из 40

проблемы. Во-первых, он учит человека давать краткие ответы вместо проработки, необходимой для МК. Во-вторых, он дает установку на активного специалиста и пассивного пациента. Он почти не дает людям возможности исследовать собственную мотивацию и готовность к изменяющему разговору. Участие клиента в данном разговоре большей частью ограничено ответами на вопрос консультирующего. Во время такого обмена у клиента фактически не остается шанса вовлечься в изменение. Он также создает предпосылки следующего препятствия для совместных отношений – ловушки эксперта.

Ловушка эксперта

Череда задаваемых вопросов не только свидетельствует, что «Я тут все держу под контролем», но и устанавливает имплицитное ожидание того, что, раз вы собрали достаточно информации, у вас должны быть и ответы. Как было упомянуто в Главе 3, такой подход применим в неотложной помощи. Вы приходите к врачу с жалобами на больное горло, врач проходит по хорошо отрепетированному дереву принятия решений, задавая вопросы относительно симптомов, требующие коротких ответов, и через 5 минут у вас есть готовый рецепт или, по крайней мере, совет, что вам нужно предпринять. Обе стороны исходят из установки неравенства силы в отношениях. Однако экспертная роль шаблона «получение информации – выдача ответа» работает не так хорошо, когда вопрос касается личного изменения. Этот шаблон создает предпосылки разочарования для консультанта и для клиента. Правило «просто сделай это» редко эффективно само по себе, а консультант впоследствии испытывает фрустрацию: «Я говорю, говорю, говорю, но они все равно не меняются!» Частью МК является понимание, что у вас не будет ответов на вопросы клиентов без их сотрудничества и опыта.

Экспертная роль работает не так хорошо, когда вопрос касается личного изменения.

Ловушка преждевременного фокуса

Третий возможный путь к ранней потере интереса – это ловушка преждевременного фокуса. Основная проблема заключается в фокусировании до этапа вовлечения, попытка решить проблему до установления рабочего сотрудничества и согласования общих целей. Вы хотите поговорить об определенной проблеме, а клиента волнует совсем иная тема. Данная ситуация была одной из общих причин клинического интереса к МК. Консультанты часто стремятся выяснить и сфокусироваться на том, что они считают «реальной» проблемой клиента. Клиент, с другой стороны, имеет иные актуальные заботы и может не разделять мнение консультанта о важности данной проблемы.

Ловушка заключается в том, что консультант продолжает попытки вернуть человека к разговору о его собственной концепции проблемы, не выслушав, какие более общие вопросы волнуют клиента. Это может спровоцировать борьбу, в зависимости от того, что необходимо обсудить.

Действительно, в сознании человека проблема, поднимаемая консультантом, может составлять лишь относительно малую часть всей картины и ее соотношение с более широкими жизненными вопросами человека может быть неясным. Если консультант оказывает слишком сильное и поспешное давление, чтобы придать разговору определенный фокус, возникнет разногласие и человек отдалится, начав защищаться. Необходимо избегать вовлечения в борьбу за надлежащую тему разговора на начальном этапе. Если начать с обсуждения проблем человека, а не с проблем, поднимаемых консультантом, то этого не произойдет. Очень часто исследование того, что относится к проблеме человека, приводит обратно к теме, поднимаемой консультантом, в частности тогда, когда проблемные области связаны друг с другом. В любом случае время, уделенное слушанию проблем человека, полезно как для понимания человека, так и для построения отношений, являющихся основой для вовлеченности и последующей проработки других тем.

Программа лечения химической зависимости у женщин в Нью-Мексико иллюстрирует данную ситуацию. Квалифицированные специалисты обнаружили, что женщины, прошедшие программу, в общем, имели более актуальные проблемы, чем употребление алкоголя или наркотиков. У них часто были проблемы со здоровьем, проблемы с воспитанием и уходом за детьми, проблемы с жильем, они были травмированы в результате продолжающегося или имеющего место в прошлом физического и сексуального насилия. У этих женщин было много всего, о чем стоило поговорить, и, если бы консультант попытался слишком рано вовлечь их в обсуждение злоупотребления в процессе лечения, женщины, скорее всего, не вернулись бы. Если, с другой стороны, консультант выслушивал и уделял внимание непосредственным проблемам женщины, беседа неизбежно приходила к роли алкоголя и наркотиков в ее жизни.

Смысл в том, чтобы избежать преждевременного фокусирования на проблемах, которые интересуют вас в большей степени, чем самого человека. При обнаружении разногласия, связанного с преждевременным фокусом, начните с того места, где клиент рассказывает о своих проблемах, выслушайте его рассказ, и вы получите более широкое понимание его жизненной ситуации, прежде чем вернуться к теме консультации (см. Часть III).

Ловушка навешивания ярлыков

Ловушка навешивания ярлыков – это в основном специфическая форма ловушки преждевременного фокуса. Вы хотите сфокусироваться на определенной проблеме, и вы (или клиент) называете ее по имени. Консультанты и клиенты могут легко попасться на диагностическое навешивание ярлыков. Некоторые считают, что для человека ужасно важно принять (даже «признать») диагноз клинициста («У вас диабет», «Вы алкоголик», «Вы отрицаете проблему» и т. д.). Поскольку такие ярлыки несут клеймо в сознании общества, неудивительно, что люди с адекватной самооценкой сопротивляются им. Даже в области алкогольной зависимости, где акцент на проблеме навешивании ярлыков был значительным (по крайней мере, в Соединенных Штатах), нет никаких доказательств пользы давления на людей, чтобы заставить их согласиться с таким ярлыком, как «алкоголик». Философия «Анонимных алкоголиков» (АА) подчеркнуто не рекомендует навешивать ярлыки на людей.

Часто в дискуссиях, навешивающих ярлыки, присутствует скрытая динамика. Здесь может развернуться настоящая борьба, в которой консультант будет стремиться навязать свой контроль и свой профессиональный опыт. Когда члены семьи вешают ярлык, то такой ярлык может иметь форму осуждающей коммуникации. У некоторых людей внешне безвредное замечание «твоя проблема с…» может создать мучительное ощущение, что их загнали в угол. Опасность, конечно, состоит в том, что борьба за ярлыки порождает разногласие, приводящее к предвзятости и тормозящее прогресс.

Таким образом, мы рекомендуем избегать акцента на навешивании ярлыков в процессе МК. Проблемы могут быть полностью изучены без навешивания ярлыков, порождающих ненужные разногласия. Если вопрос навешивания ярлыков никогда не возникал, нет необходимости поднимать его. Однако часто бывает, что человек сам поднимает вопрос, и здесь очень важно то, как вы ответите. Мы рекомендуем комбинацию двух техник – рефлексии и рефрейминга, которые мы обсудим позже. Приведем краткий пример вновь из области пагубных привычек, где данный вопрос является наиболее актуальным. Консультант быстро знакомится с проблемой

Страница 17 из 40

человека, а затем предлагает переосмысление.

КЛИЕНТ: Вы подразумеваете, что я наркоман?

КОНСУЛЬТАНТ: Нет, меня на самом деле не волнует, как это называется. Но выглядит все так, как будто вы наркозависимы, у вас есть причины для беспокойства.

КЛИЕНТ: Ну, мне не нравится, когда меня называют наркоманом.

КОНСУЛЬТАНТ: Когда это происходит, вы хотите объяснить, что ваша ситуация в действительности не так плоха.

КЛИЕНТ: Верно! Я не говорю, что у меня нет проблем.

КОНСУЛЬТАНТ: Но вам не нравится, когда на вас вешают ярлык «имеющего проблемы». Это кажется вам слишком суровым.

КЛИЕНТ: Да, точно.

КОНСУЛЬТАНТ: Это довольно распространенное дело, как вы можете себе представить. Многие люди, с которыми я разговариваю, не любят ярлыков. В этом нет ничего странного. Мне тоже не нравится, когда на меня навешивают ярлык.

КЛИЕНТ: У меня ощущение, что меня положили в коробку.

КОНСУЛЬТАНТ: Точно. Послушайте, как я это представляю, а затем мы двинемся дальше. Для меня не имеет значения, что мы назовем проблемой. Нам вообще не надо называть ее. Если ярлык вас сильно волнует, мы можем обсудить это, но для меня это не имеет особого значения. Намного важнее понять, как употребление кокаина вредит вам и что вы хотите с этим сделать, если вам хочется что-то сделать. То, что меня действительно заботит, – это вы сами.

Мы бы также добавили, что не видим какой-либо веской причины отговаривать людей от использования ярлыка, если они к этому склонны. Члены общества «Анонимных алкоголиков», например, часто говорят, что для них важно признать и принять себя как алкоголиков.

Против такого принятия себя мало что можно возразить. Главное – избегать непродуктивных споров и борьбы по поводу ярлыков. Если для административных целей нужен диагноз, это можно обсудить с клиентом совместно, объясняя процесс и условную цель.

Ловушка обвинения

На первой сессии можно встретить еще одно препятствие. Это обеспокоенность клиента и готовность защититься от обвинений. Кто виноват в проблеме? Кого следует обвинять? Если этот вопрос не будет тщательно проработан, время и силы будут потрачены впустую на ненужные оправдания. Очевидно, что в контексте консультации элемент обвинения следует нивелировать. Обычно этого можно добиться через рефлексию и рефрейминг того, что беспокоит клиента. Если же проблема возникает, то, к примеру, клиенту можно сказать следующее: «Звучит так, как будто бы вас волнует вопрос, кого следует винить. Я должен объяснить вам, что целью консультации не является поиск виновных. Это работа судей, а не консультантов. Политика консультации в том, что виновных нет. Я не заинтересован в поиске того, кого можно было бы обвинить. Меня больше волнует вопрос того, что вас беспокоит и что вы можете предпринять в связи с этим».

Поиск виновных может быть предотвращен путем вышеизложенного краткого структурирующего высказывания, сообщенного в самом начале консультации. Как только человек осознает цель консультирования, беспокойства по поводу поиска виновных могут быть развеяны.

Ловушка пустого разговора

Наконец, при отсутствии достаточной направленности беседы можно попасть в ловушку простой болтовни. Разговоры о пустяках могут казаться полезными для создания дружеской атмосферы и, несомненно, иногда помогают «сломать лед». В некоторых культурах определенная доза пустого разговора считается признаком вежливости и необходимым компонентом перед началом делового разговора. Несмотря на то что разговоры не по теме помогают чувствовать себя комфортно, в больших дозах они приносят мало пользы. Одно из исследований показало, что чем выше уровень непринужденного разговора во время сессии, тем ниже уровень мотивации клиента к изменению и поддержанию состояния (Bamatter et al., 2010). В процессе вовлечения внимание должно быть направлено в первую очередь на проблемы и цели клиента. Это, в свою очередь, ведет к процессу фокусирования, который будет обсуждаться в Части III.

Что содействует вовлеченности?

Когда вы впервые оказываетесь в новой ситуации, что может повлиять на ваше решение вернуться? Новая ситуация может возникнуть в лечебном учреждении, клубе, собрании или во время обычной еженедельной встречи (например, общество «Анонимных алкоголиков», кружок бойскаутов или шахматный клуб и т. д.). Что может заставить вас вернуться?

Мы предложили несколько факторов, способных повлиять на вовлеченность или утрату вовлеченности:

1. Желание или цели. Что вы хотели или на что вы надеялись, когда шли сюда? Что вы ищете?

2. Важность. Насколько важно то, что вы ищете? Насколько это приоритетно?

3. Позитивность. Хорошо ли вам было на консультации? Почувствовали ли вы, что вам рады, что вас оценили по достоинству, что вас уважают? Отнеслись ли к вам с теплотой и дружеским вниманием?

4. Ожидания. Что, как вы думали, должно было произойти? Как встреча с консультантом соотносится с тем, чего вы ожидали? Оправдала ли встреча ваши ожидания (или даже превзошла)?

5. Надежда. Кажется ли вам, что данная ситуация помогает людям, таким как вы, получить то, чего они хотят? Считаете ли вы, что она может помочь вам?

В сущности, вы сравниваете то, что вы ожидали (или на что надеялись), с тем, что вы получили на практике. Пять пунктов, следующих друг за другом, предполагают пять вопросов, на которые консультант или программа должны обратить внимание во время первых консультаций, целью которых является вовлечение клиента:

1. Зачем человек пришел к вам на консультацию? Чего он или она хочет? Спросите и выслушайте.

2. Насколько, по вашим ощущениям, велика значимость цели (целей) клиента?

3. Будьте доброжелательны. Предложите чашку кофе. Ищите то, чем вы могли бы со всей искренностью восхититься и положительно прокомментировать, пусть даже что-то совсем простое. Ищите другие пути, чтобы помочь клиенту почувствовать, что ему рады.

4. Думает ли человек, что вы в состоянии ему помочь? Помогите клиенту понять, чего он может ожидать.

5. Дайте надежду. Объясните, что вы делаете и как это может помочь. Честно и с положительной стороны опишите картину изменения, произошедшего с другими, и эффективность ваших услуг.

Эти очевидные вопросы, которые любой компетентный бизнесмен не оставил бы без внимания, теряются в мире медицинских и социальных услуг в погоне за сбором оценочной информации, в стремлении показаться объективным и профессиональным, в занятости, в рутине.

За этими основами идут три главы, в которых рассматриваются профессиональные навыки, имеющие большую значимость не только в процессе вовлечения, но и во всех четырех процессах МК. Это фундаментальные навыки, необходимые каждому, кто желает понять МК и заниматься им профессионально. Освоение данных навыков поможет вам легче вовлекать людей, определить четкое направление, укрепить мотивацию и облегчить процесс изменения.

Ключевые моменты

• Вовлечение – это процесс установления доверительных помогающих отношений на основе взаимного уважения.

• Оценка в начале консультации может сделать клиента пассивным и негативно сказаться на вовлеченности.

• Попытки управлять с позиции эксперта не работают, когда человеку нужно совершить изменения.

• Ловушка

Страница 18 из 40

преждевременного фокуса означает попытку слишком раннего фокусирования на цели без достаточной вовлеченности.

• Рассуждения о целесообразности диагностического ярлыка могут оказаться контрпродуктивными.

• Пустой разговор приносит пользу лишь в небольших количествах.

Глава 5

Слушание: понимание дилеммы человека

Удивительно, как элементы, которые казались неразрешимыми, становятся разрешимыми, когда кто-то слушает, как путаница, которая казалась непоправимой, превращается в относительно четкую последовательность мыслей, когда кого-то слушают. Я глубоко оценил время, затраченное на чувствительное, эмпатическое, сконцентрированное слушание.

Карл Р. Роджерс

Когда вы слушаете кого-то полностью, внимательно, вы прислушиваетесь не только к словам, но и к чувствам, которые передаются, ко всему, а не только к части.

Джидду Кришнамурти

Хорошее слушание является фундаментальным в МК. Прежде всего, необходимо освоить определенный навык рефлексивного слушания, так как это – основа всех четырех процессов МК. Необходимо изрядное количество практики, чтобы приобрести навык такого слушания, при котором рефлексии появляются более естественно и легко. Как только вы хорошо овладеете рефлексивным слушанием, вы сможете использовать его, чтобы направлять. Здесь можно привести такое сравнение: для того чтобы работать с киянкой над созданием статуи, требующей определенного мастерства, необходимо сперва научиться забивать гвозди обычным молотком, научиться правильно направлять инструмент, чтобы он опускался именно туда, куда нужно, т. е. на шляпку гвоздя.

Рефлексивное слушание – это чрезвычайно полезный навык сам по себе. Описанное как «истинная эмпатия» у Роджерса (Rogers, 1965) и «активное слушание» у его студента Томаса Гордона (Gordon, 1970; Gordon & Edwards, 1997), рефлексивное слушание представляет собой краеугольный камень для клиентцентрированного консультирования. Это также полезный навык не только в профессиональной работе, но и в личной жизни и в отношениях, но лишь относительно немногие владеют им. Он является основой хорошего общения.

Как только вы освоите рефлексивное слушание, вы сможете преподнести неоценимый дар тем, с кем вы вступаете в контакт. Роджерс успешно применял клиентцентрированный подход, чтобы «достучаться» до якобы «немотивированных» пациентов (Gendlin, 1961).

В основе науки хорошего слушания лежит доверие, полезное для клиентов в исследовании и осознании своего собственного жизненного опыта. Лечение – это в первую очередь не процесс выдачи готового квалифицированного решения. Возможность следовать за человеком, анализировать его опыт очень ценна, однако зачастую сбрасывается со счетов в обычной беседе. Хорошее слушание помогает человеку идти вперед, продолжить рассмотрение и изучение того, что может быть неприятным. Истинная эмпатия – это очень хороший навык, способствующий самопознанию.

Лечение – это в первую очередь не процесс выдачи готового квалифицированного решения.

Двенадцать барьеров Томаса Гордона

В обыденном сознании слушание может означать простое молчание (по крайней мере, некоторое время) и выслушивание того, что кто-то говорит. Однако ключевым элементом рефлексивного слушания является ответ консультанта на сказанное клиентом. Поэтому Томас Гордон (Gordon, 1970) назвал это активным слушанием.

Такое слушание, во-первых, помогает увидеть, что не является хорошим слушанием. Гордон описал 12 типов ответов, которые люди обычно дают другу и которые нельзя назвать слушанием.

1. Приказание, руководство или команды.

2. Предупреждение, предостережение или угроза.

3. Совет, предположение или решение.

4. Убеждение с помощью логики, аргументирование или наставление.

5. Утверждение, что человеку следует делать, чтение нотаций.

6. Несогласие, осуждение, критика или обвинение.

7. Согласие, одобрение или похвала.

8. Внушение чувства стыда, высмеивание или навешивание ярлыков.

9. Интерпретация или анализ.

10. Подбадривание; сочувствие или утешение.

11. Расспрашивание или расследование.

12. Отстранение, отвлечение, потворство или смена темы.

Гордон назвал такие ответы «барьерами», потому что они, как правило, препятствуют самопознанию и отвлекают от слушания. Эти реакции сбивают человека с пути самопознания. Для того чтобы продолжить движение в том же направлении, человек должен преодолеть эти барьеры, обойти их и вернуться на исходную линию мысли. Барьеры действуют как стоп-кран или переводная стрелка на пути самопознания человека.

Они, как правило, предполагают неравные отношения, в которых один из участников находится в выигрышном положении по отношении к другому. Такие барьеры скорее эгоцентричны, нежели клиентцентрированы. Подтекст такой: «Послушайте меня. Я лучше знаю». Вместо того чтобы продолжать изучать свой путь, человеку приходится иметь дело с тем, что ему возвращает консультант.

Рассмотрим такой благонамеренный, но бесполезный разговор консультанта с человеком, испытывающим двойственное ощущение по поводу принятия важного решения. (Номер соответствующего барьера из списка указан в скобках.)

КЛИЕНТ: Я не знаю, уйти от него или нет.

КОНСУЛЬТАНТ: Поступите так, как считаете лучше (5).

КЛИЕНТ: В этом и проблема! Я не знаю, что лучше!

КОНСУЛЬТАНТ: Знаете, в глубине души (6).

КЛИЕНТ: Я чувствую себя загнанной в ловушку, подавленной в наших отношениях.

КОНСУЛЬТАНТ: Думали ли вы о том, чтобы разойтись на некоторое время, чтобы понять, что вы чувствуете? (3)

КЛИЕНТ: Но я люблю его, и если я уйду, это причинит ему боль!

КОНСУЛЬТАНТ: Но если вы этого не сделаете, вы можете впустую потратить свою жизнь (2).

КЛИЕНТ: Вам не кажется, что это эгоистично?

КОНСУЛЬТАНТ: Вам следует сделать это, чтобы позаботиться о себе (4).

КЛИЕНТ: Не знаю, как я смогу сделать это, как я справлюсь.

КОНСУЛЬТАНТ: Я уверен, что с вами все будет хорошо (10).

Этой женщине не была оказана помощь в изучении самой себя (см. Главу 17). Вместо этого на нее было оказано преждевременное давление для принятия какого-либо решения. Консультант в данном случае даже не выслушал ее, так и не дал шанса выговориться и проанализировать происходящее. Время клиента было потрачено на преодоление барьеров.

Невербальное слушание

Мы посвятили большую часть данной главы вербальному ответу консультанта на то, что говорит клиент, однако здесь речь шла больше о слушании, чем о словах. Предположим, что вам необходимо внимательно слушать кого-нибудь в течение 5 минут, не говоря ни слова. Как вы дадите знать человеку, что вы слушаете и понимаете? Есть вероятность, что в качестве помогающего специалиста вы воспринимаете эти невербальные аспекты слушания как данное и пользуетесь ими интуитивно. Однако, прежде чем перейти к вербальной рефлексии, стоит сделать несколько замечаний по поводу этих аспектов.

Во-первых, существует индивидуальное внимание. Несмотря на то что вы считаете, что умеете одновременно хорошо слушать и заниматься чем-нибудь еще, это передает отсутствие заинтересованности и уважения. Перекладывание бумаг, взгляд на часы или чрезмерное конспектирование отвлекают от того, что называется хорошим слушанием, и подают сигнал об отсутствии

Страница 19 из 40

внимания. Следует избегать занятий электронными гаджетами: не писать смс, не проверять почту и не играть в игры. Даже если вы действительно способны одновременно выполнять два дела, избегайте этого, если одним из них является слушание.

Пристальное внимание передается, в частности, при помощи взгляда. Хороший слушатель обычно поддерживает зрительный контакт с говорящим. Для говорящего, напротив, нормально, когда во время говорения он лишь периодически поднимает глаза на слушающего или вовсе отводит взгляд в сторону. Здесь существуют большие культурные различия. В некоторых культурах слишком пристальный взгляд на человека во время разговора означает отсутствие уважения. Тем не менее взгляд слушающего должен всегда быть готовым к контакту. Нельзя обводить взглядом комнату или допускать, чтобы взгляд рассеянно проходил «сквозь» говорящего (такой взгляд передает скуку или неуважение). Вы знакомы с нормами внутри своей культуры, но если вы работаете с представителями разных культур, не забывайте учитывать культурные отличия.

Чувство комфорта при визуальном контакте зависит от пространственного расположения. Существуют культурные различия в том, насколько близко люди должны стоять друг к другу во время разговора, однако, в общем, зрительный контакт вызывает больший дискомфорт при уменьшении физической дистанции (за исключением отношений между близкими людьми). Хорошо, когда говорящий и слушающий сидят не друг напротив друга, так как в этом случае было бы затруднительно нарушить визуальный контакт, и это могло бы вызвать конфронтационный обмен высказываниями (буквально: глаза в глаза). Консультанты обычно ставят кресла не прямо, а по диагонали, что позволяет клиенту с легкостью установить визуальный контакт и прекратить его.

Ключ к вниманию и пониманию лежит в выражении лица. Некоторые считают, что бесстрастное лицо, такое выражение, которое не меняется в ответ на различное содержание разговора, – это объективное или профессиональное выражение. Бесстрастное лицо, однако, не предполагает выражение какой-либо эмоциональной поддержки говорящему и вызывает эффект проецирования, зачастую в форме представления, что слушающий тебя осуждает или не одобряет. Такое выражение лица может стать причиной удивления или беспокойства говорящего о том, что думает слушающий. В обычном разговоре люди часто отражают внешние проявления эмоций друг друга. Вербальное сообщение, способное вызвать печаль, скорее всего, отразится невербально в выражении лица хорошего слушающего. То же самое касается выражения радости, страха или удивления. Отражение эмоций клиента сигнализирует о слушании, понимании и сопричастности. Выражение лица хорошего слушающего могло бы отразить эмоции, скрытые в словах говорящего, даже если они не проявляются в выражении лица говорящего. Общим исключением из данного принципа отражения является гнев клиента, который мы не рекомендуем отражать. В данном случае, напротив, следует реагировать участливо и успокаивающе.

Формирование рефлексий

Что еще, кроме молчания и невербального выражения, свойственно хорошему слушанию? Если кто-то сможет избежать 12 барьеров, описанных Гордоном, что остается? Мы не хотим сказать, что использование этих 12 ответов является неправильным. Для каждого из них есть свое время и место, но рефлексивное слушание отличается от любого из них.

Суть ответа при рефлексивном слушании состоит в том, чтобы догадаться, какой смысл вкладывает человек в свои слова. До того как человек начинает говорить, у него уже есть определенный смысл, который он хочет сообщить. Этот смысл выражен в словах, причем зачастую недостаточно ясно. Люди не всегда точно говорят то, что хотят сказать. Слушающий должен внимательно вслушиваться в слова, а затем декодировать их смысл. Таким образом, существует три стадии, на каждой из которых коммуникация может пойти в неправильном направлении: кодирование, слушание и раскодирование (см. Таблицу 5.1). Рефлексивный слушающий делает адекватное предположение об изначальном смысле и озвучивает его в форме утверждения. Это замыкает круг, как указано в нижней части Таблицы 5.1. Почему нужно отвечать утверждением? Не лучше ли задать вопрос? Ведь, в конце концов, слушающий не уверен в правильности своего предположения. Существует одна практическая причина, почему нужно отвечать утверждением: правильно сформированное рефлексивное утверждение в меньшей степени, чем вопрос, провоцирует реакцию защиты и в большей степени способствует продолжению самопознания. В речевой динамике вопрос требует ответа. Он предъявляет требование к человеку.

Таблица 5.1.

Процесс коммуникации

Посмотрите на разницу в звучании парных ответов консультанта. (Чтобы услышать разницу, вам, возможно, придется произнести их вслух, так как в речи голосовое отражение делает их разными.)

• «Вам неудобно?»

• «Вам неудобно».

• «Вы не считаете это проблемой?»

• «Вы не считаете это проблемой».

• «Вы думаете о разводе?»

• «Вы думаете о разводе».

Чувствуете ли вы разницу в интонации и смысле между двумя предложениями в каждой из этих пар? В английском языке в вопросительном предложении интонация обычно сначала повышается, а затем опускается в конце предложения. (В русском языке вопросительная интонация достигается значительным повышением тона слова, на котором стоит логическое ударение, где бы оно ни стояло, и некоторым повышением тона слова, стоящего в конце, непосредственно перед вопросительным знаком. – Прим. ред.) В обычном утвердительном предложении она лишь слегка понижается. В утвердительных предложениях в рефлексивном слушании интонация обычно всегда понижается в конце предложения. Это утверждения понимания. Разница между этими двумя утверждениями едва ощутима и не каждый способен ее почувствовать, но она существует. (И вновь в понимании того, где интонация подразумевает вопрос, могут сыграть свою роль культурные различия.)

Но почему бы просто не спросить, что люди имеют в виду? Давить на людей вопросами, чтобы они объяснили себя и смысл своих слов на практике приводит к тому, что они дистанцируются от своих переживаний. Они делают шаг назад, чтобы проанализировать, и начинают спрашивать, действительно ли они чувствуют или должны чувствовать то, что они высказали.

Чтобы попрактиковаться в рефлексивном слушании, научитесь сначала думать рефлексивно. Помните о том, что то, что, как вам кажется, люди имеют в виду, не обязательно является тем, что они действительно имеют в виду (см. Таблицу 5.1.). Большинство утверждений могут иметь много значений. Люди вкладывают совершенно разный смысл в слова, выражающие эмоции, такие, как «подавленный» или «встревоженный». Что может иметь в виду человек, говорящий: «Я хотел бы быть более общительным»? Вот несколько вариантов:

«Я чувствую себя одиноким и хочу иметь больше друзей».

«Я сильно нервничаю, когда мне приходится разговаривать с незнакомыми людьми».

«Я должен тратить больше времени на знакомство с людьми».

«Я хотел бы быть популярным».

«Я не знаю, что сказать, когда я общаюсь с людьми».

«Меня не приглашают на вечеринки».

Думать рефлексивно – это совершать процесс

Страница 20 из 40

декодирования, приведенный в Таблице 5.1, более осознанно. Услышав какое-либо высказывание, вы сразу же обдумываете его и делаете предположение о том, какой смысл данное высказывание может содержать. Процесс декодирования проходит очень быстро и часто на уровне подсознания. Многие люди ведут себя так, как если бы получившееся предположение было истинным, и соответственно реагируют на него. Рефлексивное слушание – это способ проверить свою догадку, вместо того чтобы предполагать, что вы все правильно поняли.

Рефлексивное слушание предполагает ответ говорящему в форме утверждения. Данное утверждение представляет собой догадку о том, что имел в виду говорящий, и отличается от всех двенадцати барьеров. Часто, но не всегда подлежащее в предложении-догадке выражено местоимением «вы».

Приведем для примера отрывок консультационной сессии с участием мужчины, перенесшего открытую операцию на сердце (аортокоронарное шунтирование) три месяца назад. Консультантом здесь может выступать кто угодно: медицинская сестра, терапевт, друг, священник или физиотерапевт. В целях иллюстрации каждое высказывание консультанта в данном отрывке является утверждением рефлексивного слушания. Обратите внимание, как рефлексии консультанта двигаются вперед, а не просто повторяют сказанное человеком. По сути, консультант отваживается предположить следующее утверждение клиента, а не просто повторяет последнее его высказывание. Это профессиональная форма рефлексии, которую мы назвали «продолженное высказывание».

КОНСУЛЬТАНТ: Как вы себя чувствуете в последнее время после перенесенной операции?

КЛИЕНТ: Могу сказать, что это было довольно тяжелым испытанием. Мне повезло, что я здесь.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы запросто могли умереть.

КЛИЕНТ: Мне сказали, что закупорено было 90 %, а в моем возрасте такая операция очень опасна, но я пережил ее.

КОНСУЛЬТАНТ: И вы рады.

КЛИЕНТ: Да, мне есть для чего жить.

КОНСУЛЬТАНТ: Я знаю, что ваша семья очень важна для вас.

КЛИЕНТ: Я люблю встречаться с внуками – два мальчика и две девочки, знаете, здесь, в городе. Мне нравится заниматься ими.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы их действительно любите.

КЛИЕНТ: Да. Мне нравится петь в местном хоре. Они рассчитывают на меня. Им не хватает теноров. Там у меня много друзей.

КОНСУЛЬТАНТ: У вас есть много причин, чтобы оставаться здоровым.

КЛИЕНТ: По крайней мере, я пытаюсь. Но я не уверен, как много мне можно делать.

КОНСУЛЬТАНТ: Насколько активную жизнь вести.

КЛИЕНТ: Я не хочу перегружаться. На прошлой неделе я играл в гольф, и у меня заболело плечо. Врач сказал, что это была просто мышечная боль, но я испугался.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы не хотите еще одного сердечного приступа.

КЛИЕНТ: Да! Первого было вполне достаточно.

КОНСУЛЬТАНТ: Иногда вы задумываетесь, какая нагрузка является оптимальной для вас.

КЛИЕНТ: Ну, я знаю, что мне нужно оставаться активным. «Используй или потеряешь», – как мне говорят. Я хочу, чтобы ко мне вернулись силы. Еще говорят, что регулярная физическая нагрузка полезна и моим мозгам.

КОНСУЛЬТАНТ: Трудная задача – решить, как остаться достаточно активным, чтобы вернуть силы и здоровье и не подвергнуть себя очередному сердечному приступу.

КЛИЕНТ: Я думаю, может быть, я чересчур беспокоюсь. Мои последние анализы были хорошими. Просто меня пугает такая боль.

КОНСУЛЬТАНТ: Она напоминает вам о сердечном приступе.

КЛИЕНТ: Возможно, имеет смысл воздержаться от физической активности, чтобы приступ не повторился?

КОНСУЛЬТАНТ: Или воздержаться от общения с людьми, чтобы когда-нибудь не почувствовать себя одиноким.

КЛИЕНТ: Точно. Думаю, мне нужно заниматься. Мне нужно подумать, как постепенно увеличить нагрузку, поэтому пока я не стану ничего менять.

Обратите внимание, что консультант не ставит препятствий в процессе разговора. Было бы достаточно легко заменить некоторые рефлексии репликами-барьерами. Однако консультант избегает этого, так как его целью является помощь человеку в самопознании и исследовании собственного опыта. Рефлексивное слушание предполагает веру в то, что никто не знает человека лучше, чем он сам, в то, что человек хочет быть здоровым и способен сделать собственные выводы.

Обратите внимание также на то, что умелый диалог, приведенный выше, мог бы быть монологом клиента, если изменить местоимения в репликах консультанта:

«Могу сказать, что это было довольно тяжелым испытанием. Мне повезло, что я здесь.

Я запросто мог умереть. Мне сказали, что закупорено было 90 %, а в моем возрасте такая операция очень опасна, но я пережил ее, и я рад. Мне есть для чего жить.

Моя семья очень важна для меня. Я люблю встречаться с внуками – два мальчика и две девочки, знаете, здесь в городе. Мне нравится заниматься ими. Я их действительно люблю.

И мне нравится петь в местном хоре. Они рассчитывают на меня. Им не хватает тенора. Там у меня много друзей. У меня есть куча причин, чтобы оставаться здоровым. По крайней мере, я пытаюсь. Но я не уверен, как много мне можно делать, насколько я должен быть активен. Я не хочу перегружаться. На прошлой неделе я играл в гольф, и у меня заболело плечо. Врач сказал, что это была просто мышечная боль, но я испугался. Я не хочу еще одного сердечного приступа. Первого было вполне достаточно. Иногда я спрашиваю себя, какая нагрузка является оптимальной для меня. Я знаю, что мне нужно оставаться активным. «Используй или потеряешь», – как мне говорят. Я хочу, чтобы ко мне вернулись силы. Еще говорят, что регулярная физическая нагрузка полезна и моим мозгам. Трудная задача – решить, как остаться достаточно активным, чтобы вернуть силы и здоровье и не подвергнуть себя очередному сердечному приступу. Я думаю, может быть, я чересчур беспокоюсь. Мои последние анализы были хорошими.

Просто меня пугает такая боль. Она напоминает мне о сердечном приступе. Возможно, имеет смысл воздержаться от физической активности, чтобы приступ не повторился? Это все равно что воздержаться от общения с людьми, чтобы когда-нибудь не почувствовать себя одиноким. Думаю, мне нужно заниматься. Мне нужно подумать, как постепенно увеличить нагрузку, поэтому пока я не стану ничего менять».

Человек не смог бы свободно выговориться, если бы консультант ставил барьеры общению. Рефлексивное слушание направлено на то, чтобы человек излагал собственное повествование, а не подтверждал вашу точку зрения на него.

Что происходит, когда предположение консультанта оказывается неверным, а рефлексия не тем, что подразумевал говорящий? Обычно клиент просто продолжает рассказ, разъясняя, что он имеет в виду.

Нет никакого наказания за неправильное предположение, когда вы рефлексируете. Задавать вопросы необязательно, это не лучший путь к пониманию. Нет необходимости добавлять слова в предисловии к рефлексии, например: «Я слышу, что вы говорите, что вы …» КОНЕЧНО, это то, что вы слышите!

Таблица 5.2.

Слушание экономит время

Психиатр извиняется за опоздание на вечернее занятие по мотивационному консультированию: «Извините, я опоздал. Сегодня утром у меня было 20 пациентов».

Преподаватель делает паузу на приветствие вновь пришедшего и спрашивает его: «Будете ли вы способны использовать МК в вашей работе при таком загруженном

Страница 21 из 40

графике?»

Психиатр ответил: «Считаете ли вы, что я действительно смог бы принять 20 пациентов, если бы не использовал МК?»

Терапевты, не имеющие свободного времени, иногда говорят о рефлексивном слушании в частности и об МК в целом: «У меня нет времени заниматься этим». «Мне столько нужно сделать во время приема пациентов, что, если я начну практиковать слушание, я никогда ничего не сделаю! Мне просто нужно сказать им и двигаться дальше!»

Все же несколько правильно подобранных слов могут сэкономить большой объем поспешного разговора, как при использовании рефлексивного высказывания, которое улавливает сущность того, что чувствует и говорит человек. Когда ваша точная рефлексия попадает в точку, человек чувствует себя понятым, в связи с чем снижается необходимость двигаться дальше в исследовании. Люди, как правило, повторяют сказанное ими, когда они чувствуют (правильно или нет), что их не услышали, поэтому правильная рефлексия экономит время.

Простое «говорение» людям того, что им нужно знать или сделать, может ощущаться как выполненная работа, и, несомненно, бывает так, что изложение фактов может оказаться эффективным. В частности, это происходит тогда, когда человеку необходима информация и он хочет ее получить. Затем возникает необходимость изменить поведение. Однако простое говорение и предупреждение часто не помогают. Если вы найдете пару минут, чтобы провести разговор с целью изменить поведение, у вас не будет времени НЕ использовать МК!

Почти любой вопрос можно превратить в рефлексивное утверждение. Когда вы только начали практиковаться, единственный путь сформировать рефлексию – это, во-первых, продумать вопрос: «Вы подразумеваете, что вы …?» Затем нужно убрать все слова из первой части вопроса («Вы подразумеваете, что вы») и произнести остаток фразы с понижающейся интонацией так, чтобы получилось утверждение. Взгляните на пациента, который говорит врачу: «Я просто падаю духом из-за того, что не могу контролировать диабет». В голове врача в течение пары секунд должна пробежать следующая мысль:

(«Я уверен, вы справитесь». Нет, это не слушание. Хочу сделать предположение, но это уже выпрямительный рефлекс, а мне нужно понять. Что заставляет ее падать духом? «Вы хотите сказать, что старались, но уровень сахара остается высоким?» Теперь сделаем рефлексию.) (Вслух: «Вы старались, но уровень сахара остается высоким».)

Кажется, что на создание одной рефлексии уходит много умственных сил, и это так. Рефлексивное слушание поначалу может оказаться тяжелым трудом, намного более сложным, чем задавать вопросы. Хорошо, что, как большинство навыков, чем больше практикуешься, тем легче дается рефлексивное слушание.

Глубина рефлексии

Утверждения рефлексивного слушания могут быть очень простыми. Иногда обычное повторение слова или двух заставляют человека двигаться дальше. (В диалоге выше первой рефлексией могла быть фраза «Вам повезло».) Простые рефлексии добавляют совсем немного или вообще ничего не добавляют к сказанному человеком. Они обычно повторяют или слегка перефразируют содержание фразы, произнесенной клиентом:

КЛИЕНТ: Сегодня чувствую себя довольно подавленным.

Простая рефлексия:

• Вы чувствуете себя подавленным.

• У вас плохое настроение.

• Довольно подавленным…

Простые рефлексии могут быть полезными, но прогресс, как правило, медленный. Если вам кажется, что вы никуда не двигаетесь или ходите по кругу, вероятно, вы слишком много полагались на простые рефлексии, т. е. слишком близко придерживались того, что сказал клиент.

Сложная рефлексия добавляет некоторое значение или подчеркивает сказанное человеком, делая предположение о невысказанном содержании или о том, что может последовать дальше (продолжение высказывания клиента).

Диалог ниже служит примером появления нового смысла:

КЛИЕНТ: Думаю, что, возможно, я был слишком осторожным. Результаты последних тестов были хорошими. Я просто испугался, когда почувствовал боль.

КОНСУЛЬТАНТ (делая предположение): Она напомнила вам о сердечном приступе.

В действительности клиент не сказал, что боль испугала его, потому что напомнила о сердечном приступе, но это разумное предположение, учитывая, что он сказал до этого.

Представьте айсберг. Простая рефлексия ограничена его видимой частью, выступающей над водой (содержание), т. е. содержанием высказывания клиента, а комплексная рефлексия делает предположение о том, что находится под водой[5 - Спасибо Мэрилин Хэри за предложенную метафору.]. Иногда это помогает отразить то, что, как нам кажется, человек чувствует во время говорения.

КЛИЕНТ: Мне сказали, что закупорено было 90 %, а в моем возрасте такая операция очень опасна, но я пережил ее.

КОНСУЛЬТАНТ: И вы рады.

КЛИЕНТ: Да, мне есть для чего жить.

Сделанное предположение и продолжение высказывания клиента часто добавляет импульс в процесс исследования. Легче, конечно, когда у вас есть некоторый контекст и опыт работы с клиентом.

КЛИЕНТ: Я чувствую себя довольно подавленным сегодня.

Сложные рефлексии:

• Что-то произошло с нашей прошлой встречи.

• В последнее время ваше настроение было то лучше, то хуже.

• Вы выглядите так, как будто у вас мало сил.

Более сложные рефлексии, как правило, продвигают беседу вперед. Подобные предположения в форме рефлексивных утверждений в первое время могут вызвать дискомфорт, но обычно они облегчают общение и понимание. Важно, конечно, не прыгать слишком далеко в своих предположениях того, что имел в виду человек. Это субъективный выбор, и, если ваше предположение окажется слишком далеким, вы увидите это в ответах клиента.

Освоение навыка рефлексивного слушания

Несмотря на то что рефлексивное слушание поначалу может показаться трудным, этому навыку можно научиться. Для того чтобы освоить любой сложный навык, вам необходима обратная связь. Предпочтительно, чтобы это была незамедлительная ответная реакция, чтобы сразу знать, все ли вы делаете правильно.

Когда вы стоите на тренировочном поле для гольфа, вы можете видеть, куда попадает каждый мяч, и подстраиваете свой свинг (замах клюшкой. – Прим. ред.) и свою позу так, чтобы получить оптимальный результат, если только вы не играете в гольф в кромешной тьме. В этом случае обратная связь будет мала или вообще будет отсутствовать, что не будет способствовать улучшению навыков игры. В рефлексивном слушании вы тренируетесь при свете дня. Каждый раз, когда вы предлагаете кому-либо рефлексию, вы незамедлительно получаете обратную реакцию пропорционально точности рефлексии. Как и на тренировочном поле, не существует наказания за промах, потому что, когда вы сделали неверное предположение, человек просто рассказывает вам больше о том, что он в действительности имел в виду! После нескольких лет у вас уже будут тысячи свингов и вы сможете довольно хорошо угадывать смысл по словам, тону голоса, контексту и невербальным сигналам.

Глубина рефлексии возрастает с практикой. Умелая рефлексия идет дальше того, что человек уже сказал, но не прыгает слишком далеко. Навык чем-то напоминает ритм интерпретации в психодинамической психотерапии. Если человек, которого вы слушаете, медлит, вы знаете,

Страница 22 из 40

что прыгнули слишком далеко и слишком быстро.

Преувеличение и преуменьшение

Используя рефлексию, чтобы поощрить непрерывное самопознание, являющееся универсальной целью рефлексивного слушания, зачастую оказывается полезным слегка смягчить представленное человеком. Особенно это касается случаев вовлечения эмоционального содержания. Для описания эмоций существует богатый языковой набор. Слова, описывающие определенную эмоцию, например гнев, широко варьируются по своей интенсивности. Есть слова, выражающие гнев низкой интенсивности, такие, как «раздосадован» или «раздражен», а есть термины, выражающие гнев высокой интенсивности, например «разгневан» или «в ярости». Интенсивность можно снизить, добавив такие слова, как немного, слегка, несколько, или увеличить с помощью таких слов, как очень, весьма, чрезвычайно. Как правило, если вы переоцениваете интенсивность выражаемой эмоции, то человек ее отрицает или минимизирует, отступая от изначального утверждения (данный принцип применяется, исходя из определенной стратегии, в Главе 15, где речь идет о методе усиления рефлексии при ответе на сохраняющее высказывание и разногласие). Напротив, если вы слегка преуменьшите выраженную интенсивность эмоции, человек, скорее всего, продолжит исследование и расскажет вам об этом. Отражая эмоцию, экспериментируйте с преуменьшением, если хотите, чтобы человек продолжил исследование.

Преувеличение:

КЛИЕНТ: Мне не нравятся ее комментарии по поводу того, как я ращу своих детей.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы действительно разгневаны на мать.

КЛИЕНТ: Ну, нет, на самом деле не так сильно. В конце концов, она моя мать.

Преуменьшение:

КЛИЕНТ: Мне не нравятся ее комментарии по поводу то, как я ращу своих детей.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы немного раздосадованы поведением матери.

КЛИЕНТ: Вот именно! Меня просто раздражает, что она постоянно поправляет и критикует меня.

Длина рефлексии

Как правило, рефлексия не должна быть длиннее, чем утверждение, за которым она следует. Существуют исключения, но, как правило, чем короче, тем лучше. Рефлексия не устанавливает уровни и нюансы возможного значения. Просто сделайте предположение, и пусть оно будет простым.

Если рефлексия удлиняется, помните, что человек, как правило, реагирует на то, что услышал последним. Клиенты также продолжают свое высказывание. Если вам необходимо высказать длинную рефлексию, но при этом вы хотите подчеркнуть определенное содержание и попросить его прокомментировать, вынесите это содержание в конец рефлексии.

Управление в рефлексии

Рефлексия не является пассивным процессом. Даже в рамках 5- или 10-минутной беседы человек предоставит вам достаточно разнообразный материал. Сознательно или нет, вы решаете, что отрефлексировать, а что проигнорировать, что подчеркнуть или где ослабить значение, какие слова использовать, чтобы передать смысл. Рефлексия может быть использована, чтобы пролить свет на некоторые аспекты сказанного или немного переосмыслить его значение. Карл Роджерс придерживался недирективной позиции в консультировании, однако его ученик Шарль Труа (Truax, 1966) сделал аудиозаписи сессий Роджерса и обнаружил, что тот выборочно «подкреплял» некоторые виды утверждений клиентов, а другие утверждения оставлял без рефлексии или комментариев. Реагировать безусловно на любое высказывание клиента действительно трудно, а не заметить того, как кто-то влияет на направление разговора, легко.

В процессе вовлечения первоочередной целью рефлексивного слушания является понимание дилеммы клиента, видение ситуации с точки зрения клиента. Здесь не предполагается какое-либо определенное направление. В процессе побуждения, однако, рефлексия и прочие фундаментальные навыки консультирования используются стратегически для форсирования изменения (см. Часть IV). Осознанность элемента направления в рефлексии свойственна МК. Напротив, существуют клинические ситуации, в которых целесообразно избегать даже непреднамеренного влияния на клиента в выборе направления. Соблюдение беспристрастности может показаться довольно трудной задачей, о чем будет сказано в Главе 17.

Рефлексия в вовлечении

В процессе вовлечения утверждения рефлексивного слушания должны составлять существенную часть ваших ответов. Рефлексия особенно важна в продолжение открытых вопросов. Если вы задали открытый вопрос, вашей реакцией на ответ клиента должна быть рефлексия. На этапе вовлечения рефлексии служат для уточнения вашего понимания и сообщения данного понимания клиенту. Вам не нужно быть умным и сложным, просто интересуйтесь и проявляйте любопытство. Рациональный ум помогает.

Так как спрашивание является менее востребованным навыком (для консультанта) по сравнению с эмпатическим слушанием, можно легко попасть в ловушку «вопрос – ответ», задавая серию вопросов, вместо того чтобы следовать за высказываниями клиента и реагировать на них рефлексией. Схема «вопрос – ответ» вызывает стремление защищаться. Опытный консультант МК реагирует в среднем двумя-тремя рефлексиями из расчета на один заданный вопрос. Около половины их реакций (не считая коротких реплик типа «угу») являются рефлексиями. При записи обычных консультационных сессий, напротив, мы обнаружили, что количество вопросов часто превышает количество рефлексий в пропорции примерно 10 к 1, а рефлексии составляют относительно малую часть ответных реакций консультанта. Все же, если все сделать правильно, рефлексивное слушание покажется не таким трудным. Рефлексивное слушание – это фактически искусный навык, который вы можете постоянно совершенствовать на практике.

Ключевые моменты

• Навык рефлексивного слушания («истинная эмпатия»), формируемый в процессе обучения, является фундаментальным навыком для всех четырех процессов МК.

• Суть ответной реакции в форме рефлексивного слушания – это утверждение, содержащее предположение о том, что имел в виду человек.

• Рефлексии варьируются по глубине от простого повторения до сложных рефлексий и «продолженных высказываний».

• Если вы чувствуете, как будто ходите по кругу или не продвигаетесь, то, возможно, вы используете слишком простые рефлексии.

Глава 6

Ключевые навыки консультирования (ОАРР) OARS

Любопытный парадокс: я смогу измениться, если приму себя таким, какой я есть.

Карл Р. Роджерс

Что людям действительно нужно – это чтобы их хорошо выслушали.

Мэри Лу Кэси

Рефлексивное слушание, о котором шла речь в Главе 5, является одним из фундаментальных навыков, который необходимо освоить для успешного клиентоцентрированного консультирования в целом и МК в частности. В этой главе мы рассмотрим остальные три ключевых навыка, важных для процесса вовлечения и для всех других процессов МК. Все вместе они формируют акроним ОАРР (в английском языке OARS): открытые вопросы, аффирмация, рефлексирование и резюмирование. В процессе вовлечения они являются основополагающими инструментами взаимопонимания. По мере того как мы продвигаемся к фокусированию, побуждению и планированию, они становятся инструментами навигации, направляющими и стимулирующими ход изменения. Пятый ключевой навык, указанный в Главе 3,

Страница 23 из 40

информирование и советы, рассмотрен в Главе 11.

Постановка открытых вопросов

Открытый вопрос – это вопрос, который заставляет человека немного поразмыслить, прежде чем отвечать, предполагающий достаточную свободу для ответа. Открытый вопрос – как открытая дверь. Вы не знаете заранее, что выберет человек.

• Что привело вас сегодня сюда?

• Как эта проблема затронула вашу повседневную жизнь?

• Что, как вам кажется, изменится в вашей жизни через пять лет, начиная с сегодняшнего дня?

• Куда, по-вашему, ведет тот путь, по которому вы идете сегодня?

• Какие пять вещей вы цените больше всего в жизни?

• Чем, как вам кажется, я смогу вам помочь?

Простой ритм в МК подобен вальсу: задавать открытые вопросы и реагировать на сказанное рефлексией, возможно, даже двумя рефлексиями на один ответ[6 - Не считайте незыблемой формулой то, что вы обязаны выдать две рефлексии по каждому заданному вопросу! Но полагаться надо на рефлексии, а не вопросы.]. Даже с открытыми вопросами все же избегайте задавать несколько вопросов подряд, чтобы не попасть в ловушку «вопрос – ответ».

Противоположными открытым вопросам являются, конечно, закрытые вопросы, обычно предполагающие краткий ответ и ограничивающие выбор человека при ответе. Закрытыми вопросами собирают конкретную информацию:

«Какой ваш адрес?»

«Как давно вы себя так чувствуете?»

«Сколько раз вы позвонили?»

«Вы курите?»

«По-вашему, вы сможете это сделать?»

«Кто живет с вами?»

«Когда вы в последний раз выпивали?»

«Где это произошло?»

Есть закрытые вопросы, маскирующиеся под открытые вопросы. Это могут быть вопросы, предполагающие множество вариантов выбора, которые начинаются как открытые вопросы, но затем, однако, меняются, ограничивая выбор.

«Итак, что вы думаете делать: бросить совсем или сократить употребление?»

«Какой, по-вашему, подход был бы идеальным: отрегулировать режим питания, больше тренироваться или принимать лекарства?»

Кроме того, есть риторические вопросы, в которых задается даже направление ответа:

«Вам не кажется, что для вас лучше было бы______________?»

«Разве ваша семья для вас не важна?»

«Вы на самом деле не ожидали, что это сработает, не правда ли?»

Сцепление друг с другом серии закрытых вопросов может быть гибельно для вовлечения. Закрытый вопрос собирает конкретную информацию ценой совместного сотрудничества и утверждает доминирующую роль специалиста.

Мы обнаружили, что открытые вопросы часто приносят больше информации и важных вещей, которые мы могли упустить, спускаясь вниз по опросному листу. Каким бы коротким ни было время консультации, попытайтесь задавать открытые вопросы.

Открытые вопросы приглашают к беседе по теме, фокусируя внимание в определенном направлении. Чем больше вопросов вы задаете, тем больше вы ограничиваете исследование клиента. Чем больше рефлексий вы предложите, тем больше вы поспособствуете рассуждениям и исследованиям клиента. Совмещая клиентоцентрированность и направление, МК включает в себя смешение открытых вопросов и рефлексий.

Все же спешим добавить, что закрытые вопросы вполне могут согласовываться со стилем МК. Кто-то может еще раз проверить, не пропустил ли он чего-нибудь, сделав резюме, или спросить в процессе планирования: «Это то, что вы собираетесь сделать?» Закрытый вопрос может представлять некоторые трудности: «Было бы хорошо, если бы существовал способ захотеть бросить курить?» (Хотя такой вопрос мог бы быть и рефлексией: «Было бы хорошо, если бы существовал способ захотеть бросить курить».) Некоторые закрытые вопросы очень близки к рефлексии: «Вы чувствуете, как будто люди набрасываются на вас?» Выбор оптимального типа вопроса варьируется в зависимости от ситуации, роли консультанта и насущной задачи.

Открытый вопрос – как открытая дверь.

Аффирмация

В дополнение к вопросам и рефлексиям существует третий ключевой навык МК – аффирмация, или акцентуация позитивного. Аффирмация – это значит увидеть и признать то, что в человеке есть хорошего, включая имплицитно данную ценность личности. Аффирмация также включает в себя поддержку и одобрение. Роджерс (Rogers, 1967) описал положительное отношение как «разновидность любви к клиенту, каким он является, с учетом того, что под словом «любовь» мы понимаем эквивалент теологического термина «agape» и не имеем в виду его обычное романтическое и собственническое значение» (см. также C. S. Lewis, 1960; Miller, 2000). Аффирмация имеет как минимум два общих аспекта с эмпатией (Linehan, 1997). Во-первых, практика эмпатии, поиска точного понимания внутреннего мировоззрения клиента как индивида является по сути аффирмативной. Она передает следующее: «То, что вы говорите, значимо, и я уважаю вас. Я хочу понять, что вы думаете и чувствуете». Во-вторых, аффирмация должна быть истинной. Надо высоко оценить то, что действительно есть в человеке. Для этого вам необходимо выслушать и понять. Вы не можете со всей честностью утверждать то, что вы не знаете и не цените.

Аффирмация может выполнять несколько позитивных функций в рамках помогающих отношений. Она является благом в процессе вовлечения, потому что положительное отношение работает в обе стороны. Люди более склонны слушать, доверять и открываться тем, кто видит и признает их силы. Аффирмация, таким образом, может способствовать продолжению лечения (Linehan et al., 2002). Аффирмация также способна снизить действие защит личности. Сталкиваясь с информацией, угрожающей их самооценке, люди, естественно, склонны к утверждению своей автономности и своих сил, что, по их мнению, снижает угрозу целостности личности (Steele, 1988).

Вместе с этим аффирмация может увеличить открытость к потенциально угрожающей информации (Klein & Harris, 2010; Sherman, Nelson, & Steele, 2000), в частности, когда аффирмация опережает защитную реакцию (Critcher, Dunning, & Armor, 2010). Аффирмация возможностей других людей может напрямую способствовать изменению, в то время как унижающие стереотипы могут препятствовать этому (Miller, 1985a, 2008).

Не вся аффирмация должна исходить от вас, так же как вы необязательно должны быть наиболее мощным источником аффирмации. Вы можете попросить клиентов описать собственные силы, прошлые успехи и удачные попытки. Доказано, что такое самоутверждение содействует открытости (Critcher et al., 2010). То, насколько люди готовы выразить аффирмацию самому себе, варьируется в зависимости от возрастных и культурных различий клиентов, а также от настроения и контекстуальных факторов. В любом случае аффирмация консультанта также может принести удивительную терапевтическую пользу (Linehan et al., 2002).

Итак, каким образом происходит аффирмация? Прежде всего, в фокусе аффирмации должен находиться ваш клиент. Аффирмация – это не то же самое, что похвала. Хвалить – это ставить барьер (Глава 5), так как похвала, по крайней мере скрыто, предполагает, что хвалящий находится в позиции превосходства, как судья, решающий, похвалить человека или заклеймить. В общем, избегайте утверждений, начинающихся со слова «Я», так они фокусируются больше на вас, чем на клиенте. Например, слова «Я горжусь вами» могут быть сказаны с благими намерениями и даже хорошо приняты, однако, очевидно, имеют родительский обертон. Как хорошая рефлексия, хорошая

Страница 24 из 40

аффирмация обычно концентрирует внимание на слове «Вы».

Аффирмация – это комментарий по поводу чего-то хорошего в человеке. Они содержат направление внимания, узнавание и признание положительного. Аффирмация комментирует что-либо конкретное, например, намерения или действия.

«Вы действительно хорошо потрудились!»

«Ваше намерение было хорошим, даже если получилось не так, как вы этого хотели».

«Посмотрите! Вы очень хорошо поработали, записывая всю эту неделю!»

«Спасибо, что пришли сегодня, и в особенности за то, что пришли раньше!»

«Вы обзвонили трех потенциальных работодателей сегодня. Молодец!»

Можно высказать аффирмацию, рассмотрев действия или ситуацию клиента в позитивном свете. «Наполовину полный стакан» является классическим примером комментария о прогрессе, когда клиент может испытывать разочарование по поводу своих недостатков:

«Вы чувствуете себя действительно плохо из-за того, что не смогли придерживаться плана и вместо этого пили два дня на этой неделе. Вы считаете, что все испортили. Меня поражает, однако, как это отличается от того, с чего вы начали. Два месяца назад вы пили каждый день, по 10 или 12 раз на дню.

На той неделе вы выпили один раз и два раза на следующей, затем вернулись к своему плану. Другими словами, на этой неделе прием алкоголя снизился на 96 %, и вы вернулись к своей цели не пить совсем. Как вам это?»

Другой способ аффирмации – это комментирование того, что вы считаете положительными чертами или навыками человека. Их обычно оформляют (или переформулируют) как общие качества личности, которым служат примером конкретные положительные действия:

«Вы испытали сильное разочарование на этой неделе, но все равно вернулись сюда. Вы настойчивы!»

«Слушая о том, через что вам пришлось пройти, я не уверен, что смог бы выйти из всего это так же хорошо, как и вы. Вы действительно борец!»

Утверждения могут быть не столь конкретными, но могут отражать более широкую (и неподдельную) похвалу человеку:

«С возвращением! Рад видеть вас!»

«Вы удивительны».

Тем, кто живет в Соединенных Штатах или Великобритании, хорошо известно о том, насколько аффирмация зависит от культурного контекста. То, что в одном контексте будет воспринято как теплое одобрение, в другом контексте может восприниматься как зашкаливающая гипербола или даже сарказм. Как и во всем МК, клиент является вашим проводником. Как этот человек реагирует на сказанное вами? Если вы видите реакцию по выражению лица, вы можете предложить рефлексию и задать вопрос. Также аффирмация не должна быть чрезмерно серьезной. Она может быть легкомысленной, даже поддразнивающей, если вы знаете человека хорошо. Навык заключается в том, чтобы уметь правильно передать человеку ваше одобрение, похвалу и положительное отношение. Как в других аспектах сути МК, в аффирмации для клинициста скрыт компонент личного опыта, здесь его задачей является найти то, что в человеке правильно, нежели отыскать недостатки. Эта внутренняя установка не менее важна, чем аффирмация сама по себе.

Резюме

Резюме – это, по сути, рефлексии, которые сводят вместе некоторые вещи, сказанные человеком. Резюме может быть аффирмативным, потому что оно подразумевает: «Я помню то, что вы сказали мне, и хочу понять, как все это сочетается между собой». Резюме также помогает клиентам остановиться и поразмыслить над той или иной ситуацией, о которой они рассказали. При этом, когда клиенты описывают свой опыт, они не только слышат себя, они слышат и то, как вы рефлексируете и размышляете над тем, что они сказали, побуждая их к продолжению.

Когда вы приступаете к резюмированию, клиенты слышат собственный материал еще раз.

Выбор из сказанного клиентом, что следует отрефлексировать и что включить в резюме, является клиническим суждением. Рефлексировать и резюмировать – это пролить свет на опыт клиента, побуждая его к дальнейшему исследованию. В Части IV мы описали конкретное использование рефлексии и резюме, чтобы форсировать изменение. Здесь достаточно сказать, что невозможно рефлексировать и резюмировать все, что клиент сказал вам. Сознательно или нет, вы решаете выделить некоторые аспекты из того, что говорят люди, и пропускаете все остальное (Truax, 1966).

Резюмирование может выполнять несколько функций. По мере накопления собирательное резюме все больше напоминает серию взаимосвязанных пунктов. Вы задаете открытый вопрос, например: «Вам нравится, что ваша жизнь теперь отличается от той, что была год назад?», и, скорее всего, начинаете копить пункты своего резюме. Когда вы услышали два или три пункта, соберите их вместе в собирательное резюме:

«Итак, вы надеетесь, что через год что-нибудь изменится и у вас будет хорошая работа, которая будет приносить вам радость и позволит общаться с людьми. В последнее время улучшились ваши отношения с детьми, и вы хотели бы, что оно так и продолжалось. Вы сказали, что, возможно, хотели бы бросить курить. Что еще, по-вашему, должно измениться в вашей жизни через один год?»

Слова «что еще» – это побуждение к продолжению списка до тех пор, пока клиент не подаст сигнал о том, что он закончен.

Способ комбинировать резюме и аффирмацию – это спросить людей об их сильных сторонах и положительных качествах, которые помогают им измениться.

«Вы знаете, что вы упрямы. Если вы что-то решили, вы упорно будете придерживаться этого. Еще вы сказали, что вы заботитесь о своей семье. Вы хотите защитить их и определенно не хотите причинять им боль. Насколько я могу видеть, вы также дружелюбный человек. У вас легкий характер и вы можете поладить с разными людьми. Какие у вас еще сильные стороны?»

Второй, и родственный, тип – это связывающее резюме. Здесь вы отражаете то, что человек сказал, и привязываете это к чему-то из того, что вы помните из предыдущей беседы.

«Вам было действительно больно, вы были злы, когда он даже не перезвонил вам, в каком-то смысле проявив неуважение. Я помню, вы рассказывали мне о другом случае, когда кто-то игнорировал вас и это по-настоящему вас задело».

«Вы очень рады, что вам удалось заниматься физической нагрузкой каждый день на этой неделе, вы даже начали чувствовать какой-то подъем от бега. Интересно, похоже ли это чувство на то, которое вы испытали в тот день, когда в одиночку поднялись к горному озеру».

Третий тип – это переходное резюме, служащее для завершения задачи или сессии путем сведения вместе всего, что кажется важным, или объявления о переходе к чему-нибудь новому. Снова вы выбираете, что выделить. Переходное резюме часто начинается с ориентирующего утверждения, которое объявляет, что вы близки к тому, чтобы связать вещи вместе.

«Итак, вы помните, что я сказал вам о том, что у меня есть конкретные вопросы, которые мне надо задать вам до того, как мы закончим сегодня. Но, прежде чем я это сделаю, надо посмотреть, правильно ли я понял, какую помощь вы надеетесь получить здесь. Вам нужна срочная помощь в поиске еды и безопасного жилья для вас и ваших детей. Вам также нужна правовая помощь с получением судебного запрета. Вы уже были у терапевта, но еще хотели бы сводить детей к стоматологу. Я что-нибудь пропустил?»

Чем резюме отличается от рефлексии? Особым качеством

Страница 25 из 40

резюме является то, что оно собирает вместе несколько элементов, предложенных человеком. Слышать незамедлительную рефлексию сказанного полезно и побуждает к продолжению исследования, однако слышать, как что-то сказанное в течение определенного промежутка времени вдумчиво собирается воедино, может оказаться более действенным. Резюме позволяет людям услышать различные аспекты их собственного опыта одновременно, увидеть их в сопоставлении друг с другом в кратком изложении. Такого может и не произойти, когда думаешь только об одном аспекте в определенный момент времени. Хорошее резюме обладает качеством «целостной картины», соединением того, что могло казаться отдельными частями. Все эти части идут от клиента, однако их одновременная комбинация в резюме предполагает что-то новое.

Не имеет смысла собирать большое количество информации, содержащей конкретные данные, если клиент не вернется.

Ни в чем это не проявляется так очевидно, как в резюмировании амбивалентности. Человек может говорить о разных причинах и преимуществах изменения, испытывая одновременно нежелание и сомнения. Думая и говоря о дилемме, амбивалентный человек часто мечется между этими двумя полюсами. Причины для изменения становятся более очевидными, когда человек проговаривает их вслух, что, в свою очередь, проясняет преимущества статус-кво, которые также становятся очевидными, когда их проговаривают. Остановите процесс здесь, и, возможно, он не пойдет дальше. Рефлексивное резюме амбивалентности все же добавляет нечто большее.

«Эта дружба вызывает у вас очень сильные чувства. С одной стороны, вас влечет к нему. Он интересный. Вы никогда не встречали таких, как он. У него такой опыт, которого у вас никогда и близко не было. В то же время вы чувствуете, что между вами есть связь.

Кажется, что он понимает вас сверхъестественным образом. В то же время его интересы иногда граничат с эксцентричностью, а его взгляды могут иногда пугать вас. Он кажется одиноким и нуждающимся в эмоциональной поддержке. Это делает вашу дружбу важной для него, но вы можете чувствовать себя истощенным им. Вы тянетесь к нему и бежите от него одновременно. Обе вещи верны, и это заставляет вас чувствовать себя загнанной в тупик в ваших отношениях».

Каждая нить в данном резюме могла быть проанализирована и исследована индивидуально, когда человек говорил о них, но в этом сочетании происходит кое-что еще. Нити переплетаются в ткань, в единый узор, сочетающий все цвета этих нитей. Если предложить человеку такое резюме, он сможет действительно понять, насколько он влип, увидеть всю картину, весь лес, чего нельзя было сделать, осматривая лишь отдельные деревья одно за другим. Это сбалансированное резюме амбивалентности является полезным инструментом в беспристрастном консультировании (Глава 17). Позже мы также рассмотрим, как резюме МК, используемое в процессе побуждения, может помочь людям выбраться из леса в определенном направлении (Глава 14).

Вовлечение: клинический пример

Приведем образец диалога между консультантом Общественного центра психического здоровья и Юлией[7 - История Юлии основана на истории реального клиента, который проходил лечение у нас, но имена и личные данные были изменены в целях сохранения анонимности. Полная выписка доступна на сайте: www.guilford.com/p/miller2 (http://www.guilford.com/p/miller2).], женщиной, пришедшей на первый прием. Во время беседы изначальными целями консультанта на данном этапе было установление отношений и понимания, какую помощь ищет Юлия. В данном консультировании нет другого направления; это пример человекоориентированного консультирования с использованием навыков OARS в процессе вовлечения. Цель изменения не рассматривается, так как ничего еще не было определено. Тот же примерный случай рассматривается в главах, следующих далее, чтобы проиллюстрировать другие процессы МК.

КОНСУЛЬТАНТ: Здравствуйте, Юлия. Спасибо за то, что пришли заранее и заполнили все бумаги, которые вам дал наш администратор. (Утвердительно.) Я просмотрел их, и у меня появились вопросы, которые я задам вам позже. Прямо сейчас я хотел бы начать с чистого листа и понять, что сегодня привело вас сюда. Что происходит и чем, как вам кажется, мы могли бы помочь вам? (Открытый вопрос.)

КЛИЕНТ: Я точно не знаю, чем вы могли бы помочь, но я чувствую, что разваливаюсь. У меня совсем нет сил. Я не знаю, что со мной происходит. Может, мне просто нужны какие-нибудь таблетки.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы чувствуете себя расстроенной и загнанной в тупик, может быть, также вы чувствуете легкое удивление. (Рефлексия.)

КЛИЕНТ: Удивлена… ну, да. Никогда не думала, что поступлю так.

КОНСУЛЬТАНТ: Вас смущает, что вы не понимаете, почему вы делаете то, что вы делаете. (Рефлексия.) Что происходит? (Открытый вопрос.)

КЛИЕНТ: Я просто порвала со своим парнем. Я имею в виду, мы жили вместе, и я думала, что он любит меня, но он был таким отстраненным. Он не разговаривал со мной, и я подумала, что, может быть, он встречается еще с кем-нибудь. В любом случае он сказал, что я сумасшедшая.

КОНСУЛЬТАНТ: Возможно, его удивило то, что вы сделали. (Рефлексия, предположение.)

КЛИЕНТ: Я просто слетела с катушек. Я начала кричать на него, швыряться вещами.

КОНСУЛЬТАНТ: Чем вы в него швырялись? (Закрытый вопрос.)

КЛИЕНТ: Стаканы… посуда из мойки. Кофейник.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы действительно хотели сделать ему больно.

КЛИЕНТ: Не знаю. Я просто сорвалась. Я обычно не веду себя так. Мне даже стыдно говорить вам об этом.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы откровенно рассказали все! (Утвердительно.) Раньше с вами ничего подобного не происходило. (Рефлексия.)

КЛИЕНТ: Ну, на самом деле было. Поэтому я решила прийти к вам. Может быть, он прав. Может быть, я действительно сумасшедшая.

КОНСУЛЬТАНТ: Такой срыв случился с вами не в первый раз. (Рефлексия.)

КЛИЕНТ: Мужчины выводят меня из себя. Это уже третий парень, с которым я жила. Все предыдущие отношения заканчивались точно так же. Мне кажется, что я влюбляюсь не в тех парней.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы как будто наступаете на те же грабли. (Рефлексия.)

КЛИЕНТ: Да! Точно… (Останавливается, всплакивает.) Извините.

КОНСУЛЬТАНТ: Это действительно тяжелые чувства. Очень болезненно вновь это все переживать. (Рефлексия.)

КЛИЕНТ: Я не могу спать. Я не могу думать. На работе завал. На этой неделе я ждала клиента и ни с того ни с сего начала плакать. Думаю, я сорвалась.

КОНСУЛЬТАНТ: Вас пугает то, что вы не понимаете, что с вами происходит. (Рефлексия)

КЛИЕНТ: Это так тяжело! Я была так счастлива с Рэем, когда мы только начали жить вместе. Под его крутой внешностью скрывался плюшевый медвежонок, и этого человека я любила, но потом он перестал мне открываться.

КОНСУЛЬТАНТ: Это стало вас беспокоить. (Рефлексия; продолжение высказывания клиента.)

КЛИЕНТ: Да! Так глупо с его стороны было оставаться таким замкнутым, и я была одинока, несмотря на то что мы жили вместе. В любом случае, теперь он ушел. Он съехал. Все кончено.

КОНСУЛЬТАНТ: Ну да. Итак, вы сказали мне, что эти сильные чувства и то, как вы реагируете, немного пугают вас. (Преуменьшенная рефлексия; начало резюме.)

КЛИЕНТ (Прерывая): На самом деле это сильно меня пугает.

КОНСУЛЬТАНТ: Сильно вас пугает. Вы не понимаете, что происходит, и хотели бы узнать,

Страница 26 из 40

способно ли лекарство помочь вам. Вы плохо спите и не можете сконцентрироваться на работе. Вы действительно сорвались на Рэе и потеряли контроль. Вас также мучает вопрос о том, что выглядит как повторяющийся паттерн в ваших отношениях с мужчинами. (Собирательное резюме) Что-то еще? (Открытый вопрос.)

КЛИЕНТ: Я думаю, что это почти все, что происходит. Я чувствую себя готовой сорваться в любой момент. После того как Рэй ушел, я возненавидела себя и порезала себе вены (закатывает рукав и показывает два длинных шрама, поднимающихся по руке). Я увидела разбитый стакан на полу и подняла осколок…

КОНСУЛЬТАНТ: Вам было очень больно. В тот момент вам казалось, что вы поступаете правильно. (Рефлексия)

КЛИЕНТ: Не знаю. Мне кажется, я даже не думала. Я никогда не делала так раньше. Я никогда не пыталась убить себя.

КОНСУЛЬТАНТ: Это было что-то новое. Это часть того, что испугало вас и привело сегодня сюда. (Рефлексия)

КЛИЕНТ: Верно. Вы думаете, я сумасшедшая?

КОНСУЛЬТАНТ: Вас действительно волнует это. Вы несколько раз упомянули, что не знаете, что происходит с вами, и надеетесь, что мы сможем помочь вам это понять: что происходит и что с этим делать. (Рефлексия) Я ценю, вы проявили мужество, придя сегодня сюда и рассказав об этом. (Аффирмация)

КЛИЕНТ: Спасибо. Я уже чувствую себя лучше, просто поговорив об этом.

КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо! Выговориться часто помогает. Я вижу, что вас многое беспокоит (продолжение см. в Главе 9).

Данный процесс вовлечения, опирающийся в первую очередь на навыки ОАРР, уже позволил получить информацию. Было бы заманчиво в некоторых местах остановиться и задать серию вопросов, собирающих факты. Некоторые из них могут понадобиться позже во время сессии для таких процедур, как, например установление предварительного диагноза, который требуется внести в журнал. Здесь также могут быть факты, которые вам лучше узнать как можно скорее, например, имеет ли Юлия склонность к суициду.

Главной целью на начальном этапе все же является вовлечение клиента и начало рабочих отношений. Не имеет смысла собирать большое количество информации, содержащей конкретные данные, если клиент не вернется.

Вовлечение клиента – это жизненно важный процесс сам по себе. Те из нас, кто является специалистом по оказанию помощи, могут с легкостью перепрыгнуть на решение проблемы, однако это не умаляет роль слушания и понимания в самом начале консультации. Представьте исход разговора между супругами, один из которых только что вернулся с работы, обнаружив другого в измотанном состоянии дома:

Жена: Ты не поверишь, какой у меня сегодня был день! Я еле-еле выгнала детей за дверь, и они опоздали на школьный автобус, поэтому мне пришлось отвезти их на машине. На обратном пути я заметила, что кончается бензин, поэтому я остановилась, а на заправке была ужасная очередь. Наверное, у них было дешево. Я пошла в продуктовый, чтобы приготовить что-нибудь вкусное на ужин тебе и детям. Когда я добралась до дома, я вспомнила, что забыла кое-что, и мне пришлось возвращаться. Затем позвонили из школы и сказали, что Эмили заболела, и мне пришлось забрать ее. Когда мы приехали домой, она чувствовала себя отлично и доставала меня весь день. Потом все эти счета, которые надо оплатить, а у меня не было времени, чтобы заняться ими.

Муж: Давай я дам тебе совет, как правильно распределить время, чтобы ты так не перенапрягалась.

Здесь требуется не немедленное решение проблемы, а слушание и аффирмация. Чтобы помочь клиенту, необходимо прежде всего установить взаимные уважительные рабочие отношения. Для этого требуется не время, а слушание в процессе вовлечения для того, чтобы понять дилемму человека. Навыки ОАРР здесь являются ключевыми, и позже они так же докажут свою полезность.

Ключевые моменты

• ОАРР (OARS) – это акроним четырех ключевых навыков консультирования в МК: открытые вопросы, аффирмация, рефлексирование и резюме.

• Открытый вопрос побуждает человека к размышлению до того, как ответить, и предлагает большое количество вариантов ответа, в то время как закрытый вопрос ограничивает ряд возможных ответов и обычно предполагает краткий ответ.

• Аффирмация означает признание, поддержку и стимуляцию сильных сторон и усилий клиента.

• Резюме сводит вместе информацию, данную клиентом, и может быть собирательным, связывающим или переходным.

Глава 7

Исследование ценностей и целей

Похожи, во всем похожи мы на всех континентах в своей потребности в любви, еде, одежде, работе, речи, поклонении, сне, играх, танцах и веселье. От тропиков до Арктики человечество живет с этими похожими, неизбежно похожими потребностями.

Карл Сэнберг

Все люди готовы совершить невероятное, если появляется угроза их идеалам.

Майя Энджелоу

Нет человека без мотивации. Мотивация к изменению сопровождает нас всю жизнь. Временами это так же просто, как поесть или поспать. Когда основные физические потребности удовлетворены, люди стремятся к более высоким целям и ценностям. Возможно, самым известным списком этих стремлений является иерархия человеческих потребностей по Маслоу (Maslow, 1943). Самыми основными являются физические потребности в воздухе, еде, воде и сне. Затем следуют фундаментальные потребности безопасности: кров, здоровье, безопасность, другие люди, работа и собственность. Когда эти основные потребности удовлетворены, люди начинают искать любви, принадлежности (дружба, интимные отношения, семья, доверие) и уважения (уважение, достижения, уверенность в себе). На самом высоком уровне пирамиды Маслоу находится то, что он назвал самоактуализацией, преследование и реализация ключевых ценностей: стать тем, кем человек хочет стать. Зрелые предназначения (telos, см. Главу 2) не единообразны, а уникальны для каждого человека. Маслоу и Роджерс придавали большое значение раскрытию и актуализации этого уникального человеческого потенциала, каким бы он ни оказался.

Ключом к оценке внутреннего мировоззрения человека является понимание его основных целей и ценностей. На что он надеется и чего он желает? Как он понимает смысл и цель жизни? Что он поддерживает, для чего живет, к чему стремится? Такие высокие ценности могут быть не столь очевидны, когда базовые потребности не удовлетворены, однако их понимание играет существенную роль в узнавании другого человека.

Когда вы понимаете, что люди ценят, вы имеете на руках ключ к тому, что мотивирует их. Каковы долгосрочные цели данного человека? Как, по мнению человека, изменится его жизнь через год, через 5 или 10 лет? Временны?е горизонты, конечно, варьируются. Под давлением базовых потребностей людям трудно думать о том, что будет завтра. Наркозависимость дает эффект сокращения временной перспективы (Vuchinich & Heather, 2003). В то же время исследование потенциальных жизненных целей позволяет расширить перспективу, обращая взгляд человека к дальним горизонтам. Мы включили в книгу данную главу потому, что время, отведенное на понимание собственных ценностей и целей клиента, – это еще один способ стимулировать вовлечение, заложив крепкий фундамент для рабочего терапевтического альянса.

Понимание ценностей человека также может играть ключевую роль в МК. Широкие жизненные цели человека

Страница 27 из 40

представляют собой важный потенциальный источник мотивации к изменению. На практике в повседневном поведении человеку свойственно терять или поступать против долгосрочных жизненных ценностей. Несоответствия в схеме «ценность – поведение» становятся очевидными через рефлексию жизненных ценностей и осознание того, что такое несоответствие может оказать сильное воздействие на поведение (Rokeach, 1973). Понимание ценностей может быть полезным в процессе фокусирования («Что самое важное?»), побуждения («Что мотивирует человека измениться?») и планирования («Какие пути к изменению являются наиболее согласованными с ценностями данного человека?»).

В каждом таком исследовании ценностей важно сообщить человеку о том, что вы принимаете и уважаете. Это не означает, что ваши мнения будут непременно совпадать или что вы одобрите выраженные ценности. Вы только принимаете то, что это ценности, заявленные клиентом, так как вы стремитесь понять, что для него важно.

Интервью с открытыми вопросами на тему ценностей

Один способ узнать ценности и приоритеты другого – это просто спросить его об этом. Приведем несколько примеров открытых вопросов различной сложности:

«Скажите, чем вы больше всего дорожите в жизни. Что для вас важнее всего?»

«Как, по-вашему, изменится ваша жизнь через несколько лет?»

«Каким правилам вы следуете в жизни? Согласно чему вы стараетесь жить?»

«Представьте, что я попросил вас описать цели, которыми вы руководствуетесь в жизни, ценности, согласно которым вы живете. Назовите пять самых важных ценностей. Для начала назовите по одному слову для каждой ценности. Каковы они?»

«Если бы вам нужно было написать план вашей жизни, описав цели и задачи, что бы вы написали?»

«Если бы я попросил ваших самых близких друзей рассказать мне, для чего вы живете и что для вас важно, что бы, по-вашему, они ответили?»

Очевидно, что язык, используемый в открытом вопросе, должен соответствовать уровню когнитивной сложности и абстракции человека. Задача – выяснить, какие общие цели или ценности человек интернализировал как направляющие принципы жизни.

Задав подобный этим открытый вопрос, перейдите к хорошему рефлексивному слушанию. Когда люди называют прилагательное (добросовестный), существительное (консультант) или глагол (заботиться), какой смысл они в них вкладывают? Не задавайте вопросы, сделайте предположение в форме рефлексии.

КЛИЕНТ: Ну… я хочу любви.

КОНСУЛЬТАНТ: Заботиться о других людях. (Рефлексия, продолжение высказывания.)

КЛИЕНТ: Я не имею в виду просто теплые чувства. Я имею в виду быть любящим человеком.

КОНСУЛЬТАНТ: Любить так, чтобы все изменилось к лучшему.

КЛИЕНТ: Да, я хочу, чтобы все изменилось к лучшему.

КОНСУЛЬТАНТ: Для людей, которыми вы дорожите, кто близок вам. (Рефлексия.)

КЛИЕНТ: Не только для них, хотя, конечно, я пытаюсь быть любящей по отношению к членам моей семьи и друзьям.

КОНСУЛЬТАНТ: Но вы имеете в виду кого-то за пределами круга ваших друзей. (Рефлексия.)

КЛИЕНТ: Да, относиться с любовью к людям, которых я даже не знаю. К кассиру в супермаркете, детям, нищим на улице.

КОНСУЛЬТАНТ: Вы хотите быть доброй и по отношению к ним, к незнакомцам. (Рефлексия)

КЛИЕНТ: Доброй – да, это подходящее слово.

Вы также можете вставлять открытые вопросы, чтобы помочь человеку тщательнее проработать, исследовать свои ценности.

«Как вы выражаете это (ценность) в жизни?»

«Насколько это (ценность) важно для вас?»

«Приведите несколько примеров того, как вы могли бы стать более (ценность, качество человека)?»

«Почему это (ценность) важно для вас? Как получилось, что это стало важным для вас?».

Добросовестно дополняйте диалог рефлексиями, а не просто задавайте вопросы.

КОНСУЛЬТАНТ: Почему для вас важно быть любящей даже по отношению к людям, которых вы не знаете? Почему это стало ценным для вас? (Открытый вопрос.)

КЛИЕНТ: Мне самой очень повезло. Я хочу сказать, что мне встречались люди, которые тянулись ко мне, любили меня и очень сильно изменяли мою жизнь в переломные моменты. Очень важно делать это. Иногда ты просто не знаешь, насколько важным было то, что ты сделал.

КОНСУЛЬТАНТ: Как будто вы хотите передать то, что другие дали вам. (Сложная рефлексия.)

КЛИЕНТ: Некоторые говорят: «Передавай это дальше», вместо того чтобы возвращать обратно. Сделай вклад, привнеси доброту в этот мир, не ожидая ничего взамен.

КОНСУЛЬТАНТ: Это действительно важно для вас, это – то, что вы хотите сделать в жизни. (Комплексная рефлексия.)

КЛИЕНТ: Да, в этом мире так много бессердечия. Все, что показывают в новостях…

КОНСУЛЬТАНТ: …бесчеловечность. (Простая рефлексия.)

КЛИЕНТ: Точно. Но в мире есть и много доброго, и я хотела бы внести свою лепту.

КОНСУЛЬТАНТ: Приведите мне несколько примеров того, когда вам это удалось. (Открытый вопрос.)

Конечный результат последовательного вовлечения: обнаружения, просьбы рассказать больше, рефлексии и исследования ценностей – многообразен. Во-первых, оно дает более глубокое, более человеческое и многогранное понимание ваших клиентов и их мотивации. Во-вторых, оно способствует развитию вовлеченности и терапевтического контакта. В-третьих, озвучивание позитивных ценностей является формой самоутверждения, как это описано в Главе 6, которое имеет лечебный эффект само по себе. Наконец, понимание ключевых ценностей человека в дальнейшем может стать предпосылкой для развития несоответствия в процессе побуждения (см. Часть IV), если такое несоответствие между статус-кво и собственными ценностями человека окажется истинным.

Структурированное исследование ценностей

Существуют более структурированные подходы к исследованию ценностей. Одним из общепринятых методов является Q-сортировка, изначально разработанная Уильямом Стефансоном (1953), коллегой Карла Роджерса по Чикагскому университету. Роджерс (1954) быстро осознал пользу метода сортировки как инструмента понимания личности и адаптировал ее к методу клиентоцентрированного подхода.

Типичная методика включает в себя набор карточек, каждая из которых описывает то или иное качество личности, как, например, «добросовестность» или «застенчивость». Карточки перемешиваются. Человеку предлагается разложить их на пять-девять стопок, ранжируя от «совсем на меня не похоже» до «очень похоже на меня». В подходе Роджерса карточки далее вновь перемешивали, и человек вновь сортировал их на этот раз в соответствии с тем, каким бы он хотел быть, в соответствии со своим «Идеальным Я». Степень несоответствия между реальным и идеальным восприятием представляла особый интерес для Роджерса. В его теории личности психологическое здоровье представлено как близкое соответствие реального и идеального восприятия самого себя, и уменьшение данного несоответствия можно было бы считать ожидаемым положительным исходом клиентоцентрированного консультирования. Уменьшить несоответствие возможно, через изменение реального Я или идеального Я, или того и другого одновременно.

Подобные методы использовались в изучении человеческих ценностей. Следуя работе Олпорта (1961), Милтон Рокич (1973) создал концепцию ценностей как верований, которые описательно или предписательно управляют поведением.

Страница 28 из 40

Он разработал набор из 36 ценностей, которые могут управлять поведением, включая 18 инструментальных ценностей (например, удовольствие: жизнь, полная наслаждений и приятных занятий) и 18 терминальных ценностей (например, полезный: работающий на благо других). В каждом наборе человек должен был разложить 18 ценностей в порядке приоритета от самой низкой до самой высокой. На запрос «сортировка ценностей» интернет-поисковик выдал множество таких наборов ценностей, используемых в карьерном или профессиональном консультировании, которые можно было бы разложить в порядке приоритетности.

Таблица 7.1.

Личная рефлексия: ее сердечные желания

В 2007 году меня попросили помочь с дальнейшей интеграцией мотивационного консультирования в работу службы помощи социально незащищенным беременным подросткам. Помощь оказывалась приходящими на дом медсестрами, что британский директор Кейт Биллингхэм назвала «окончание профилактики посредством интенсивной терапии». Масштаб был амбициозным. Я встретился с основателем «Партнерства семьи и медицинских сестер» (Nurse Family Partnership Project), доктором Дэвидом Олдсом, который описал потенциал МК следующим образом: «Мотивационное консультирование – это мощный ингредиент топлива, которое приводит в действие хорошую практику». То, что наша работа так легко сочетается с их работой, объясняется хорошо разработанными практическими упражнениями, направленными на исследование ценностей беременной с призывом медсестер к поиску «ее сердечных устремлений». Это легло в основу для рассмотрения больных вопросов, таких, как, например, взаимосвязь устремлений с потреблением наркотиков и алкоголя, промискуитетом, нестабильным положением в социуме, проблемами с поиском жилья, курением или насилием в отношениях (см. www.familynursepartnership.org (http://www.familynursepartnership.org/)). В течение 4 лет я работал тренером и ментором и каждый раз, когда я возвращаюсь к этому проекту, я чувствую себя искренне растроганным. Истории, которые мне доводилось слышать, воспевали силу использования вовлечения, исследования ценностей и МК, в что было истоком изменений молодых матерей, отважившихся начать все сначала.

В Таблице 7.2 приведен набор из 100 пунктов, которые могут быть использованы для исследования ценностей. В соответствии с Q-сортировкой в Таблице 7.2, мы напечатали 100 карточек, на каждой из которых указана одна из ценностей[8 - См. www.guilford.com/p/miller2 (http://www.guilford.com/p/miller2).]. По поводу такого априорно заданного набора ценностей возникают естественные вопросы о том, насколько он понятен (Braithwaite & Law, 1985) и о культурном соответствии ценностей (Lee, 1991), так как, возможно, для отдельных групп населения или для определенной области применения может потребоваться адаптация карточек.

Несмотря на то что процесс сортировки карточек по стопкам интересен сам по себе, клиническая ценность данного упражнения лежит в последующем обсуждении, задачей которого является понимание того, что эти ценности значат для человека. Беседа может быть проведена в форме открытых вопросов и рефлексивного слушания.

Таблица 7.2.

Сортировка ценностей

Уильям Р. Миллер, Жанет К. де Бака, Даниэль Б. Мэтьюс и Пола Л. Уилборн

Эти ценности обычно печатаются на отдельных карточках, которые люди могут рассортировать на три-пять стопок. У нас есть пять заглавных карточек, на которых написано: «самые важные», «очень важные», «важные», «немного важные» и «не важные». Целесообразно добавить несколько пустых карточек, чтобы люди могли вписать свои ценности самостоятельно. Эти карточки доступны и могут быть скопированы, адаптированы и использоваться без дальнейшего разрешения. Доступная для скачивания версия в размере визитных карточек доступна на сайте: www.guilford.com/p/miller2 (http://www.guilford.com/p/miller2).

Образец инструкции для сортировки карточек:

«Каждая из этих карточек содержит слова, описывающие ценности, важные для некоторых людей. Рассортируйте их на пять стопок в зависимости от того, насколько они важны лично для Вас. Некоторые из них могут не иметь для Вас никакой важности. Положите такие карточки в стопку «Не важные». Во вторую стопку положите карточки с названиями тех ценностей, которые для Вас важны лишь немного. Важные ценности поместите в третью стопку, очень важные – в четвертую стопку. И, наконец, те ценности, которые являются для Вас самыми важными, поместите в пятую стопку. Когда Вы это сделаете, подумайте, существуют ли ценности, которые важны для Вас, но их нет на карточках? Вы можете использовать свободную карточку, чтобы добавить эти ценности. Есть ли у Вас вопросы?»

Не имеет значения, в каком порядке карточки лежат в стопке. Не забудьте лишь перемешать карточки перед тем, как приступить (за исключением пустых кар точек). Можно раскладывать карточки на меньшее количество стопок, чем пять, например, на три стопки: «не важные», «важные» и «самые важные».

Следующий шаг – это попросить человека выбрать 5 или 10 самых важных для него ценностей и разложить их в порядке от 1 (самая важная) до 5 или 10. Все эти ценности могут уже лежать в стопке «самые важные» или, при необходимости, быть добавлены из стопки «очень важные». Как вариант, можно пропустить первый шаг (сортировку) и просто попросить человека выбрать 10 ценностей, которые он сочтет самыми важными. Их можно выбрать из списка, приведенного ниже, однако карточки с указанными на них ценностями позволяют людям визуально передвигать их во время сортировки и раскладывать в определенном порядке.

1. ПРИНЯТИЕ – чтобы меня принимали таким, какой я есть

2. ТОЧНОСТЬ – иметь верное мнение и убеждения

3. ДОСТИЖЕНИЕ – иметь важные успехи

4. ПРИКЛЮЧЕНИЕ – получать новый, захватывающий опыт

5. ИСКУССТВО – наслаждаться искусством или выражать себя в нем

6. ПРИВЛЕКАТЕЛЬНОСТЬ – быть физически привлекательным

7. РУКОВОДСТВО – руководить другими людьми

8. АВТОНОМИЯ – действовать по своему усмотрению и быть независимым

9. КРАСОТА – ценить красоту вокруг себя

10. СОПРИЧАСТНОСТЬ – испытывать чувство сопричастности, быть частью чего-либо

11. ЗАБОТА – заботиться о других

12. ВЫЗОВ – брать на себя решение сложных задач

13. КОМФОРТ – вести приятную и удобную жизнь

14. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ – брать на себя длительные значимые обязательства

15. СОПЕРЕЖИВАНИЕ – чувствовать беспокойство за других, действовать с заботой о других

16. СЛОЖНОСТЬ – видеть жизненные тонкости и нюансы

17. КОМПРОМИСС – быть готовым принимать и отдавать, чтобы достичь согласия с другими

18. ВКЛАД – внести в мир такой вклад, чтобы он остался надолго

19. СОТРУДНИЧЕСТВО – работать совместно с другими

20. СМЕЛОСТЬ – быть храбрым и сильным перед лицом судьбы

21. ВЕЖЛИВОСТЬ – быть внимательным и вежливым по отношению к другим

22. ТВОРЧЕСТВО – создавать что-то новое

23. ЛЮБОПЫТСТВО – искать, испытывать и познавать новое

24. НАДЕЖНОСТЬ – быть надежным и достойным доверия

25. ПРИЛЕЖАНИЕ – быть основательным и добросовестным в любом деле

26. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА – выполнять свои обязательства и обязанности

27. ЭКОЛОГИЯ – жить в гармонии с окружающим миром

28. ВОЗБУЖДЕНИЕ – вести жизнь, полную волнующих и захватывающих событий

29. ВЕРНОСТЬ – быть верным и честным в отношениях

30. СЛАВА – быть известным и

Страница 29 из 40

признанным

31. СЕМЬЯ – иметь счастливую и любящую семью

32. ФИТНЕС – быть физически развитым и сильным

33. ГИБКОСТЬ – легко приспосабливаться к новым обстоятельствам

34. ПРОЩЕНИЕ – уметь прощать других

35. СВОБОДА – быть свободным от чрезмерных ограничений и препятствий

36. ДРУЖБА – иметь близких, поддерживающих тебя друзей

37. ВЕСЕЛЬЕ – играть и веселиться

38. ЩЕДРОСТЬ – давать то, что у меня есть, другим

39. ПОДЛИННОСТЬ – поступать в соответствии с тем, кто я есть

40. БОЖЬЯ ВОЛЯ – обращаться к Богу и подчиняться Его воле

41. ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ – испытывать благодарность и уметь ценить

42. РОСТ – постоянно меняться и расти

43. ЗДОРОВЬЕ – чувствовать себя физически хорошо и быть здоровым

44. ЧЕСТНОСТЬ – быть честным и правдивым

45. НАДЕЖДА – поддерживать позитивный и оптимистичный взгляд на жизнь

46. СКРОМНОСТЬ – быть скромным и непритязательным

47. ЮМОР – видеть смешные стороны самого себя и мира

48. ВООБРАЖЕНИЕ – мечтать и видеть возможности

49. НЕЗАВИСИМОСТЬ – быть независимым от других

50. ТРУДОЛЮБИЕ – много и хорошо работать над своими жизненными задачами

51. ПОКОЙ – хранить покой в душе

52. ЦЕЛОСТНОСТЬ – проживать каждый день в соответствии со своими ценностями

53. УМ – иметь острый и деятельный ум

54. БЛИЗОСТЬ – делиться сокровенным опытом с другими

55. СПРАВЕДЛИВОСТЬ – иметь справедливое и равное отношение ко всем

56. ЗНАНИЯ – узнавать и передавать ценные знания

57. ЛИДЕРСТВО – воодушевлять и направлять других

58. ДОСУГ – позволить себе расслабиться и насладиться любимым занятием

59. БЫТЬ ЛЮБИМЫМ – быть любимым близкими

60. БЫТЬ ЛЮБЯЩИМ – дарить любовь другим

61. МАСТЕРСТВО – быть компетентным в своей повседневной деятельности

62. САМООСОЗНАННОСТЬ – жить, осознавая и обращая внимание на настоящий момент

63. УМЕРЕННОСТЬ – избегать излишеств и находить золотую середину

64. МОНОГАМИЯ – иметь близкие любовные отношения с одним человеком

65. МУЗЫКА – наслаждаться музыкой и выражать себя в ней

66. НЕПОДЧИНЕНИЕ – подвергать сомнению авторитет и нормы

67. НОВИЗНА – вести жизнь, полную изменений и разнообразия

68. ЗАБОТА – вдохновлять и поддерживать младших, слабых

69. ОТКРЫТОСТЬ – быть открытым новому опыту, идеям и возможностям

70. ПОРЯДОК – вести упорядоченную и хорошо организованную жизнь

71. СТРАСТЬ – испытывать глубокие чувства по отношению к каким-либо идеям, деятельности или людям

72. ПАТРИОТИЗМ – любить, служить и защищать свою страну

73. ПОПУЛЯРНОСТЬ – нравиться многим людям

74. ВЛАСТЬ – иметь контроль над другими людьми

75. ПРАКТИЧНОСТЬ – концентрировать внимание на практичных, благоразумных и здравых вещах

76. ЗАЩИТА – защищать и беречь тех, кого я люблю

77. ОБЕСПЕЧЕНИЕ – обеспечивать и заботиться о своей семье

78. ЦЕЛЬ – видеть смысл и направление своей жизни

79. РАЦИОНАЛЬНОСТЬ – руководствоваться разумом, логикой и доказательствами

80. РЕАЛИЗМ – видеть мир реалистично, действовать практично

81. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ – принимать и воплощать в жизнь ответственные решения

82. РИСК – идти на риск и надеяться на удачу

83. РОМАНТИКА – иметь интенсивные, вдохновляющие любовные отношения

84. БЕЗОПАСНОСТЬ – быть в целости и сохранности

85. САМОПРИНЯТИЕ – принимать себя таким, какой есть

86. САМОКОНТРОЛЬ – контролировать собственные действия

87. САМОУВАЖЕНИЕ – хорошо относиться к самому себе

88. САМОПОЗНАНИЕ – иметь глубокое и честное понимание самого себя

89. СЛУЖЕНИЕ – помогать и быть полезным

90. СЕКСУАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ – вести активную и удовлетворяющую сексуальную жизнь

91. ПРОСТОТА – жить простой жизнью, иметь скромные потребности

92. УЕДИНЕНИЕ – иметь место и время побыть отдельно от других

93. ДУХОВНОСТЬ – расти и развиваться духовно

94. СТАБИЛЬНОСТЬ – вести размеренную жизнь

95. ТОЛЕРАНТНОСТЬ – принимать и уважать тех, кто отличается от меня

96. ТРАДИЦИЯ – следовать почитаемым канонам прошлого

97. ДОБРОДЕТЕЛЬ – вести морально чистую и возвышенную жизнь

98. БЛАГОСОСТОЯНИЕ – иметь много денег

99. МИР ВО ВСЕМ МИРЕ – работать на благо всего мира

КОНСУЛЬТАНТ: Я вижу, что сверху вы положили карточку с ценностью «Защита». Насколько это важно для вас? (Открытый вопрос.)

КЛИЕНТ: Защищать свою семью, обеспечивать их – это моя работа.

КОНСУЛЬТАНТ: То есть это сочетание защиты и обеспечения. (Простая рефлексия)

КЛИЕНТ: Я думаю, каждый мужчина должен это делать.

КОНСУЛЬТАНТ: Это одна из самых важных вещей в вашей жизни. Каким образом, например, вы защищаете свою семью? (Рефлексия и открытый вопрос.)

КЛИЕНТ: Ну, я приношу домой зарплату и ставлю на стол еду.

КОНСУЛЬТАНТ: Это вызывает у вас удовлетворение. (Комплексная рефлексия.)

КЛИЕНТ: Да, я не всегда был таким надежным, если вы понимаете, что я имею в виду. Я держу жизнь в своих руках и хочу, чтобы моя семья могла рассчитывать на меня.

КОНСУЛЬТАНТ: Таким образом, вы обеспечиваете свою семью тем, что приносите домой зарплату. Как еще вы защищаете свою семью? (Рефлексия и открытый вопрос.)

КЛИЕНТ: Я уверен, что дома они чувствуют себя в безопасности. Противопожарная сигнализация, прочные двери и тому подобное.

КОНСУЛЬТАНТ: То есть они могут чувствовать себя в безопасности, даже если вас нет дома. (Комплексная рефлексия.)

КЛИЕНТ: Правильно. Я не всегда могу быть рядом, но я хочу, чтобы они чувствовали себя в безопасности, чтобы они знали, что я рядом с ними.

КОНСУЛЬТАНТ: У вас действительно сильное чувство семьи. Почему это так важно для вас? (Сложная рефлексия и открытый вопрос.)

КЛИЕНТ: Ну, я себя не чувствовал защищенным, когда рос. Я чувствовал себя очень одиноким. Я был единственным мальчиком и иногда должен был защищать свою маму.

КОНСУЛЬТАНТ: Теперь, когда вы стали мужчиной, вы хотите, чтобы ваши собственные дети знали, что вы их защищаете, и чтобы вы держались вместе, как крепкая семья. (Сложная рефлексия.)

КЛИЕНТ: Когда у тебя крепкая семья, у тебя есть все.

Сложные рефлексии в данной беседе являются также и примером продолжения высказывания в отличие от простого повторения или перефразирования сказанного человеком (см. Главу 5).

Таблица 7.3.

Как я стал некурящим

Когда дети позвонили, отец сел в машину и поехал к городской библиотеке, чтобы забрать их. К тому времени, как он приехал, разразилась гроза и пошел сильный дождь. Стоя у бордюра рядом с включенным двигателем, он захотел закурить и стал искать сигареты. Он пощупал карманы, проверил под сиденьем и в бардачке. Сигарет не было. Он завел машину и отъехал от бордюра. Он посмотрел в зеркало заднего вида и увидел детей, выходящих из библиотеки под самый ливень. Однако он увеличил скорость и поехал к магазину за углом, будучи уверенным, что сможет припарковаться, забежать в магазин, купить сигареты и вернуться до того, как дети окончательно промокнут. Глядя на работающие дворники, он подумал: «Что я за отец, если готов бросить детей мокнуть под дождем, пока сам буду искать наркотик?!»

Он никогда больше не курил.

По Премаку (Premack, 1972)

Исследование 5 или 10 наиважнейших ценностей таким методом – это лучший способ понять, что имеет значение и мотивирует людей, узнать те нормы, которыми люди руководствуются в своих действиях. Одно такое исследование может заставить людей задуматься

Страница 30 из 40

о несоответствии между тем, что для них ценно, и тем, как они проживают свою жизнь. Несоответствие «осознанные ценности – поведение» может само по себе подтолкнуть к изменению поведения. Когда поведение вступает в противоречие с внутренними ценностями, то, как правило, происходит изменение поведения (Rokeach, 1973 г.). Прочтите историю из жизни, приведенную в Таблице 7.3. Как вы можете объяснить произошедшее?

Целостность

Социальный психолог Леон Фестингер (Festinger, 1957) утверждал, что люди обладают мощным стимулом к сохранению последовательности (или, по крайней мере, к тому, чтобы выглядеть последовательным) и готовы менять свои взгляды и поведение, чтобы уменьшить видимое разногласие (когнитивный диссонанс. – Прим. ред.). Действительно, стратегии продаж и маркетинга зачастую используют желание человека быть последовательным (Cialdini, 2007). Противоречие между ценностями и поведением свойственно любому человеку, что отражено в таких словах, как «совесть» (система ценностей) и «вина» (реакция на поступок против совести). В послании первого века нашей эры апостол скорбит о неверности основным ценностям: «Доброго, которого хочу, не делаю, а злое, которого не хочу, делаю»[9 - (Послание к Римлянам 7:19)]. Оба утверждения верны: люди хотят оставаться верными своим основным ценностям, но, вместе с тем, часто поступают вопреки им. В этом заключается наиболее распространенный источник внутреннего конфликта.

Быть целостной личностью – это поступать в соответствии со своими основными ценностями. Целостность является целью и желанием, к которому человек бесконечно стремится, это целенаправленный процесс продвижения к реализации исповедуемых ценностей в своей жизни. «Способность посмотреть на себя с тем, что Маурер[10 - Ссылка на известного специалиста по теории обучения О. Хобарта Маурера, президента Американской психологической ассоциации, который в поздние годы жизни описал подход, названный им «терапия честности» (integrity therapy) (Mowrer, 1966; Mowrer, Vattano, & Others, 1974; Mowrer & Vattano, 1976).] определил, как радикальная честность по отношению к себе, по-настоящему увидеть себя таким, какой ты есть, со всеми своими слабостями, уязвимостью, нереализованным потенциалом, является сущностью целостности» (Lander & Nelson, 2005, p. 52).

Как развить в себе целостность? Ответ был найден в исследовании социального развития саморегуляции (Diaz & Fruhauf, 1991; Diaz, Neal, & Amaya-Williams, 1990). Дети сперва учатся проявлять внимание и взаимодействовать с окружающими их людьми и открывают, что то, что они делают, влияет на других. По мере развития речи они начинают понимать указания других: «Иди сюда», «Горячо! Не трогай!» Первый шаг в развитии самоконтроля – это научиться следовать таким указаниям, чтобы поведение в присутствии близкого взрослого соответствовало требованиям, выраженным в словах. Постепенно эти внешние правила интернализируются, и ребенок вербализирует их сначала открыто, потом закрыто (во внутренней речи. – Прим. ред.). Маленький ребенок может, например, подойти к горячей плите и сказать: «Горячо, не трогай», отходя от нее. Когда это происходит, ребенок становится способным следовать указаниям даже в отсутствии взрослого. Но пока это все еще в значительной степени внешнее регулирование, следование интернализированным указаниям других. Скачок в развитии саморегулирования происходит, как правило, в течение первых шести лет жизни, вместе с появлением способности самостоятельного планирования и целенаправленного поведения для претворения планов в жизнь.

На способность к саморегулированию, все больше проявляющуюся с годами, могут положительно или негативно повлиять биологические и психологические факторы развития (Brown, 1998), Эта способность закрепляется на практике (Baumeister, 2005; Baumeister, Heatherton, & Tice, 1994), и опосредуется эгоцентрической речью (Diaz & Berk, 1992; Diaz, Winsler, Atencio, & Harbors, 1992).

Эгоцентрическая речь (разговор с самим с собой) включает то, что мы описали в Главе 12 как изменяющие и сохраняющие высказывания, собственные аргументы за и против приверженности плану или ценности. Относительный баланс этих вербализованных за и против является маркером уровня амбивалентности человека и его готовности (или неготовности) к изменению (Carey, Maisto, Carey, & Purnine, 2001) и предсказывает последствия лечения (Amrhein et al., 2003; Moyers et al., 2007). Баланс за и против четко реагирует на терапевтические приемы МК (Glynn & Moyers, 2010; Moyers & Martin, 2006; Moyers, Miller, et al., 2005; Vader et al., 2010). Использование МК может содействовать развитию целостности, то есть МК может помочь людям определить их основные ценности и подумать, как жить в согласии с ними. Это является недирективным консультированием в том плане, что цели с самого начала полностью принадлежат человеку. Консультант сначала выявляет и уточняет цели, которые человек выбирает как ведущие ценности. Затем, используя клиентоцентрированные навыки ОАРР, консультант исследует то, как эти ценности выражены в жизни человека, и какие изменения могли бы привести к большему соответствию этим ведущим ценностям. Также необходимо рассмотреть препятствия и все то, что может отвлекать от следования ценностям.

Быть целостной личностью – это поступать в соответствии со своими основными ценностями.

Магнетизм целостности также работает в рамках МК. Как только люди начинают говорить, они узнают, во что они верят. Разговор, побуждающий к изменению, создает импульс для поддержания целостности через действия, согласующиеся со словесными утверждениями и обязательствами. Функциональная зависимость здесь несовершенна: люди не всегда делают то, что они говорят, но акт говорения – это шаг на пути к действию.

Исследование несоответствия

Каков наилучший способ реагирования, когда мы замечаем несоответствие между заявленными целями или ценностями человека и его действиями? Выпрямительный рефлекс (о котором мы говорили в Главе 1) мог бы указать на него, возможно, даже натолкнуть человека на него:

• Разве вы не видите, что то, что вы делаете, причиняет боль вашей семье?

• Как вы можете говорить, что вы честный человек, если вы обманываете?

• Если вы продолжите так себя вести, вы разрушите свое здоровье!

Такой непосредственный вызов, однако, как правило, побуждает скорее к самозащите, а не к изменению. Наш опыт показал, что когда людям предлагают задуматься над своими ценностями и действиями в обстановке, где они чувствуют себя в безопасности, вдали от осуждения, они обычно осознают несоответствие своих целей и поступков. Такая конфронтация с самим собой может, конечно, вызывать неудобство, и задача консультанта заключается в том, чтобы помочь человеку сохранить внимание и продолжить размышления об этом несоответствии, не уходя в самозащиту. Инструменты ОАРР, описанные в предыдущих главах, являются превосходными орудиями для выполнения этого.

Иллюстрацией возможных последствий столкновения с самим собой является классическая серия исследований Рокича (Rokeach, 1973), проведенных на волне движения за гражданские права в США, на примере первокурсников из трех разных колледжей. Учащиеся, принявшие участие в исследовании образовательного «метода активного участия», определили и расположили в порядке приоритетности свои ценности, выбрав их из 18 пунктов, указанных в

Страница 31 из 40

списке. Это было сделано в условиях групповой работы, где каждый участник имел единоличный доступ к своим ответам.

Затем Рокич рассказал участникам экспериментальной группы результаты своего предыдущего исследования, заключающиеся в том, что в среднем большинство учащихся высоко оценивали «свободу» и ставили ее на первое место, а «равенство» оказывалось менее важным, на шестом месте. При этом Рокич заметил, что «учащиеся, как правило, были больше заинтересованы в собственной свободе, чем свободе других людей» (Rokeach, 1973, стр. 237). Он предложил каждому из участников самостоятельно подумать о том, в каком порядке расположены его собственные ценности относительно ценностей учащихся того же университета в целом. Далее он сообщил, что результаты ранжирования ценностей в предыдущей группе учащихся предсказали их отношение к гражданским правам: те учащиеся, кто приветствовал и принимал участие в мероприятиях по защите гражданских прав, определили «свободе» и «равенству» одинаковое место, в то время как учащиеся, которые критиковали гражданские права, выше оценили свободу лично для себя, нежели свободу других людей. После некоторых дополнительных тестов он распустил экспериментальную группу, сказав: «Я попросил каждого из вас подумать о себе, о том, что для вас является ценным. Результатом данного задания может быть изменение в вашем понимании окружающего мира. Но все зависит от вас самих… учитель не может указывать учащимся, что думать и во что верить» (Rokeach, 1973, стр. 239). Учащиеся из контрольной группы, набранной методом рандомизации, выполнили то же задание, однако не получили никакой дополнительной информации, никто не пытался обратить их внимание на возможные несоответствия ценностей.

Несмотря на отсутствие различий в отношениях экспериментальной и контрольной групп до начала исследования, участники данных групп в дальнейшем демонстрировали различные результаты в некоторых тестах. Во время повторного ранжирования ценностей, проведенного через 3 недели, число участников экспериментальной группы, отдавших большой приоритет «равенству», существенно возросло. То же самое произошло через 3 месяца и 15 месяцев после начала исследования. В контрольной группе этого эффекта не наблюдалось. Наибольшее удивление вызвали изменения в поведении. Через 3 и 5 месяцев всем участникам было отправлено письмо с приглашением вступить в организацию по гражданским правам (Национальная ассоциация содействия прогрессу цветного населения (NAACP), напечатанное на бланке NAACP и подписанное президентом организации. Связь с проведенным исследованием в письмах не упоминалась.

Подход МК уважает автономию человека, доверяя его природной мудрости и желанию развиваться в позитивном направлении.

Три отдельных исследования показали, что учащиеся из экспериментальной группы более чем в два раза чаще запрашивали дополнительную информацию и вступали в организацию. В одном из исследований, как студенты выбирали основную специализацию (major subject) через 21 месяц после эксперимента. Учащиеся из экспериментальной группы в два раза чаще (28 %) по сравнению с участниками контрольной группы (14 %) выбирали в качестве основной специализации этнические отношения. В другом колледже студенты из экспериментальной группы чаще меняли свою специализацию с естественных наук на социальные науки или педагогику (55 %), чем участники контрольной группы (15 %).

Как такое незначительное вмешательство смогло дать такой резонансный эффект даже спустя годы? Этим людям просто предложили задуматься над тем, насколько для них важны два пункта в задании по ранжированию ценностей. Любая произошедшая конфронтация была столкновением с самим собой, индивидуального взаимодействия с экспериментатором не происходило. Учащиеся не объясняли и не связывали свое долгосрочное поведенческое изменение с исследованием первокурсников, но экспериментальное вмешательство является единственным возможным объяснением групповых различий. Разумеется, одно лишь непродолжительное вмешательство не могло привести к долгосрочному изменению поведения (Bien, Miller, & Tonigan, 1993; Daeppen, Bertholet, & Gaume, 2010; Erickson, Gerstle, & Feldstein, 2005; Miller, 2000), но оно послужило хорошим примером потенциального воздействия размышлений о своих ценностях.

Так что такое конфронтация? Этимологически confront означает «стоять лицом к лицу». В МК конфронтация – это не столкновение с кем-то, а противостояние с самим собой. В рамках поддерживающего и аффирмативного контекста, без угрозы или оценки, людям предложили встретиться лицом к лицу с самим собой, задуматься над собственным поведением, взглядами и ценностями. Им предложили заглянуть в зеркало, чтобы то, что они там увидят, изменило их. Нет необходимости «маячить перед глазами», чтобы это произошло. В самом деле, такие тяжеловесные стратегии могут вызвать обратный эффект и усиление самозащиты вместо изменения (White & Miller, 2007). Подход МК уважает автономию человека, доверяя его природной мудрости и желанию развиваться в позитивном направлении.

Ключевые моменты

• Ключом к оценке внутреннего мировоззрения является понимание основных целей и ценностей.

• Самоактуализация предполагает движение к естественному, идеальному, зрелому состоянию человека, или telos.

• Интервью на тему ценностей исследует основные цели человека: почему они важны и в чем они выражаются.

• Жить честно – это поступать согласно своим основным ценностям и воплощать их в жизнь.

• Несоответствие между актуальным поведением и основными ценностями может стать действенным источником мотивации к изменению, если его исследуют в безопасной и поддерживающей атмосфере.

• Саморегуляция – это способность сформулировать собственный план и реализовать поведение, направленное на его осуществление.

• Конфронтация означает стоять лицом к лицу, а самоконфронтация – это, как правило, нечто более действенное, чем столкновение с кем-нибудь.

Часть III

Фокусирование. Стратегическое направление

Чтобы стать хорошим гидом, нужно знать, куда ты идешь. После того как была проведена, по крайней мере, самая основная работа по вовлечению, следующий шаг МК призван прояснить цели, к которым вы будете двигаться вместе. Фокусирование является необходимым условием для осуществления следующих двух процессов МК: побуждения (Часть IV) и планирования (Часть V).

В Части III рассматривается процесс фокусирования в МК и использование ключевых навыков, описанных в Частях I и II, для определения направления. МК – это деятельность, направленная на цель, в ходе которой вы помогаете клиенту разобраться, почему, как и когда он должен что-то изменить, или нужно ли ему вообще меняться. Без фокуса МК не сможет сдвинуться с мертвой точки. Иногда фокус понятен сразу, но если он становится размытым, существуют конструктивные пути поиска направления вашей беседы об изменении.

Глава 8

Зачем нужен фокус?

Если ты не знаешь, куда идешь, любой путь приведет тебя туда.

Льюис Кэрролл

Я бы не дал и гроша за простоту по эту сторону сложности, но я отдал бы жизнь за простоту по другую сторону сложности.

Оливер Уэнделл Холмс

Вовлечение предоставляет хорошую основу для второго процесса

Страница 32 из 40

МК: фокусирования. Это два процесса, одновременно связанных и противоположных. Можно вовлечь кого-либо в глубокий, приятный, но ни к чему не ведущий разговор. Ниже приведен пример вступительного разговора:

КОНСУЛЬТАНТ: Чем, как вам кажется, я могу вам помочь?

КЛИЕНТ: Ну, на работе я хорошо справляюсь со своими обязанностями, но люди начали замечать, что я слишком нервничаю из-за чистоты, даже если я стараюсь этого не показывать. Я слишком часто хожу в туалет, особенно до и после обеда.

КОНСУЛЬТАНТ: Иногда это для вас непросто.

КЛИЕНТ: На самом деле очень сложно. Иногда чтобы снять напряжение, я звоню на работу и говорю, что заболел. Теперь они замечают и это. Я могу потерять свою работу, если не буду осторожным. На следующей неделе у меня по этому поводу будет разговор с начальником.

КОНСУЛЬТАНТ: Во время работы в голову лезет разное.

КЛИЕНТ: Я не общительный человек, не тусовщик, и мне кажется, что они смотрят на меня все время, и думают, что я ненормальный.

КОНСУЛЬТАНТ: На работе вы чувствуете себя не в своей тарелке.

КЛИЕНТ: Дома родители говорят мне, что «я должен стоять на своих собственных ногах», как они выражаются. Они хотят, чтобы я чаще ходил куда-нибудь и нашел свое жилье. Теперь они еще расстраиваются из-за того, что я отпрашиваюсь с работы. Сейчас отец со мной не разговаривает.

КОНСУЛЬТАНТ: Вам сейчас нелегко и дома, и на работе.

КЛИЕНТ: Еще, я плохо сплю. Моя девушка говорит, что ее достала вся эта драма, но я не могу потерять эти отношения после того кошмарного развода.

На чем здесь можно и нужно сосредоточиться? Этот человек мог обратиться в службу психологической помощи, в поликлинику, в службу занятости, к учителю или в офис коуча. Он может быть одним из тех, кто отбывает условное наказание за какое-нибудь преступление, он мог обратиться к социальному работнику по вопросу опекунства над его детьми от предыдущего брака. Его довольно легко вовлечь в разговор, но чего он хочет? На чем можно сосредоточиться? Страдает ли он обсессивно-компульсивным расстройством? Хочет ли он получить официально оформленный отпуск с работы? В какой части жизни он мог бы добиться наиболее значительного прогресса? Хождение по кругу и неуверенность в выборе продуктивного направления беседы является распространенным явлением в консультировании. Как бы ни было заманчиво обвинить в этом клиента, фокусирование остается частью задачи помогающего специалиста. Ощущение потрясения от требований, предъявляемых жизнью, тоже является распространенным явлением. Фокусирование – это процесс, во время которого разъясняются цели и направление МК, служащий основой для дальнейшего побуждения и планирования, чтобы помочь снять этот груз.

Фокусирование в мотивационном консультировании

Большинство форм лечения включают в себя некоторые способы определения ожидаемого исхода. Несмотря на возможную неопределенность целей в начале консультирования, в нем обычно присутствует процесс оценки или формулировки, в рамках которых происходит идентификация таких целей. Независимо от роли оценки (см. Главу 11), фокус в МК формируется через целенаправленную беседу, в основе которой лежит изменение.

Фокусирование в МК в действительности представляет собой непрерывный процесс поиска и поддержания направления. В любых помогающих отношениях, по крайней мере, одной из сторон полезно иметь четкое понимание направления. В идеале чувство направления должно быть общим, как если бы турист и гид договорились, куда они пойдут. Задачей фокусирования в МК является определение направления консультирования и установление конкретных достижимых целей. Фокусирование естественным образом перекликается с процессом побуждения (Часть IV) и планирования (Часть V) с целью исследования конкретных способов продвижения в этом направлении.

Иногда процесс определения направления и целей кажется простым. Мужчина звонит по телефону «горячей линии» помощи страдающим зависимостью от азартных игр и просит помощи.

Женщина обращается в службу планирования семьи с просьбой помочь ей в выборе контрацептивного средства. Даже в кажущейся простой ситуации направление и цели, однако, могут быстро стать сложными. В дальнейшем исследовании кто-то может натолкнуться на амбивалентность, множество проблем, противоречие целей и более высокие приоритеты. Консультант или служба помощи может исходить из разных целей клиентов (эту ситуацию мы рассмотрим более подробно в Главе 10). Процесс фокусирования предполагает плавание по этим, зачастую коварным, водам в стремлении найти и сохранить четкое направление. При этом во время пути часто приходится выравнивать курс. Поэтому фокусирование – это, как правило, непрерывный, а не разовый процесс. Процесс согласования вашей программы изменения с программой изменения клиента не всегда удачно проходит в первые минуты беседы, и достигнутое соответствие не остается статичным. Случается, что вы устанавливаете определенное направление движения, но позже фокус может сместиться, соответствие искажается, и вам приходится вновь производить отладку.

Фокусирование в МК представляет собой непрерывный процесс поиска и поддержания направления.

Программа действий

Мы приступим к рассмотрению фокусирования МК с понятия «программа» (agenda), под которой мы имеем в виду намного больше, чем список целей изменения. Программа клиента может включать в себя надежды, страхи, ожидания и заботы. Представьте родителей, которым суд назначил принудительное лечение в связи с инцидентом домашнего насилия. Целью суда, предположительно, является предотвращение рецидива домашнего насилия. Однако родитель в данной ситуации может приступить к лечению с программой, включающей в себя:

• замешательство и необходимость сохранения самоуважения;

• злость из-за вмешательства в личную жизнь;

• ожидание, что ему будут читать нотации, выговаривать или стыдить;

• страх насилия в будущем;

• более общие проблемы в родительских отношениях;

• мысли о том, следует ли сохранять отношения;

• нежелание обсуждать потребление алкоголя или наркотиков дома;

• беспокойство о правовых последствиях и потере свободы;

• желание защитить детей от неприятных последствий;

• страх, что детей заберут из семьи;

Все это, и даже больше, беспокоит клиента, когда он приходит на консультирование, и это лишь одна часть всей картины. Другой родитель, дети, врач, надзиратель за условно осужденными могут иметь свою программу. Без ясного чувства направления легко можно оказаться непродуктивно дрейфующим среди этих программ. Обнаружение и поддержание данного направления является задачей клинициста.

Вопрос о том, как понять программу и работать с ней обсуждался во многих областях, включая медицину, социальную работу, консультирование и организационное развитие. В МК это происходит посредством процесса фокусирования, чтобы, применив определенные задачи и навыки, направленно использовать программу для содействия изменению.

Без такого фокуса даже продолжительные обсуждения изменения могут оказаться непродуктивными.

Очевидно, что различающиеся программы могут приводить к конфликту. Стремления клиента не всегда

Страница 33 из 40

совпадают со стремлениями клинициста или организации. Мы обсудим этическое ориентирование целей в Главе 10.

Три источника фокуса

Если существуют различающиеся программы, существуют и различные возможные источники фокуса и направления. Здесь мы рассмотрим три потенциальных источника: клиент, обстановка и клиницист.

Клиент

Самым распространенным источником направления является сам клиент. Люди переступают через порог, неся свои проблемы и тревоги.

«Я хотела бы привести себя в форму, чтобы оставаться здоровой по мере старения».

«Мне нужно бросить курить».

«Помогите мне вернуть опеку над ребенком».

«Я чувствую себя очень подавленной».

«У меня высокий сахар крови, хочу подобрать себе диету».

«Наш сын борется с математикой, и мы думаем, ему мог бы помочь репетитор».

«Хочу вернуть свои права и чтобы надзиратель отцепился от меня».

Если консультант чувствует себя комфортно и уверен, что обладает достаточной квалификацией, чтобы оказать требуемую помощь, то можно говорить о естественной согласованности между гидом и туристом. Это не означает, что путешествие будет непременно легким, верно лишь то, что изначально стороны будут согласны двигаться в одном направлении.

Обстановка

Сама обстановка может помочь сосредоточиться на направлении помощи. Организация имеет средства для рассмотрения конкретных вопросов и оказания определенных услуг. Например:

• клиника по лечению табакокурения;

• горячая линия по предотвращению суицидов;

• обязательная программа, разработанная для людей, осужденных за вождение в нетрезвом виде.

• Программа «Управление гневом», предназначенная для лиц, совершивших домашнее насилие.

• Государственная служба занятости.

Люди, заходящие в дверь подобной организации, не спрашивают, какой будет тема беседы. Возможно, им не терпится получить те услуги, за которыми они пришли. Но часто бывает и так, что люди приходят за определенными услугами по чьему-либо указанию:

«Моя жена говорит, что мне нужно бросить курить».

«Судья сказал мне, что либо я иду сюда, либо сажусь в тюрьму».

«Мне нужно пройти эту программу, чтобы вернуть детей».

«Я на самом деле не думаю, что вы сможете помочь мне, но мой священник сказал, что мне нужно обратиться к вам».

В определенном смысле первоначальным «клиентом» в данной ситуации может быть тот, который отправил человека на прием и который также имеет свою собственную программу. Дело здесь в том, что фокус услуг может быть заранее предопределен или ограничен контекстом.

Клиническая экспертиза

Третьим потенциальным источником фокуса является клиницист. Довольно часто люди обращаются за услугами, имея в голове лишь одну цель, но в ходе консультирования клиницист, работающий с ними, замечает, что необходимо изменение другого рода. Клиент пришел к клиницисту без этой мысли в голове (по крайней мере, эта мысль не значится среди его насущных проблем). Поэтому клиницист стоит перед вопросом, как ему поднять тему и как исследовать готовность клиента поддержать дополнительную цель или направление. Может быть, что это новое потенциальное изменение поможет в достижении заявленной клиентом цели. Возможно, по мнению консультирующего, это изменение просто необходимо. Например:

• Мать приводит ребенка к педиатру, чтобы вылечить астму и еще инфекцию верхних дыхательных путей. Врач хочет поговорить о курении родителей как о факторе, влияющем на заболевание.

• Безработный обратился за помощью в поиске работы. Консультирующий замечает, что внешний вид и гигиена клиента являются существенным препятствием для найма на работу.

• Женщина множество раз возвращалась к употреблению кокаина, несмотря на ее строгое желание бросить. Консультирующий считает, что ей поможет отказ от алкоголя, так как нетрезвое состояние в ее случае предрасполагает к употреблению кокаина.

• Медсестра, контролирующая прием антиретровирусных препаратов пациентом, страдающим СПИДОМ, хочет обсудить вопрос питания и информирования сексуальных партнеров о ВИЧ-статусе.

Клиенты могут воспринимать или не воспринимать взаимосвязь их актуальной проблемы и предметом фокуса, который предпочел консультант. Они могут признавать взаимосвязь, но отказываться фокусироваться на предмете, надеясь, что смогут достичь своей цели без дополнительного изменения. Консультирующий надеется помочь клиенту признать взаимосвязь между предложенным фокусом и их собственными целями, повышая их мотивацию к изменению.

Три стиля фокусирования

Как определить фокус или направления, имея программы клиента, контекста и клинициста? В Главе 1 мы представили континуум стилей, на одном полюсе которого находится директивный стиль, на другом помещен сопровождающий стиль, а между ними находится ориентирующий стиль. Тот же континуум может описать различные подходы к фокусированию.

Директивный стиль

В директивном подходе консультирующий определяет фокус, коренящийся в программе самого консультирующего или организации. Подтекст гласит по меньшей мере следующее: «Я здесь главный, и я решаю, что мы будем обсуждать и делать». Или же вы можете более мягко порекомендовать, как приступить к работе и проверить реакцию клиента. Если рекомендация не была воспринята, вы пробуете следующую. Вы чувствуете ответственность за определение направления и решения, и в зависимости от серьезности дилеммы клиента ваша ответственность воспринимается вами как бремя. Конечно, существуют обстоятельства, в которых директивный стиль больше всего подходит для определения фокуса, но в качестве подхода по умолчанию, стимулирующего изменение клиента, у него есть серьезные ограничения (Роллник и др., 2008).

Сопровождающий стиль

Как противоположная крайность, акцент делается на приоритетах клиента, какими бы они ни были: «О чем бы вы хотели поговорить сегодня?» В сопровождающем стиле фокусирования вы пытаетесь понять программу клиента и делаете все возможное, чтобы управление, импульс и содержание беседы следовали соответствующим образом. Если клиент поднимает уместный вопрос, вы исследуете его. Сопровождающий стиль может усилить вовлечение, являющееся само по себе терапевтическим процессом.

Иногда продолжительные профессиональные отношения являются большей частью поддерживающими (с использованием навыков вовлечения), в которых клиницист не предлагает конкретного направления для изменения, по крайней мере, в определенный момент времени. В подлинно недирективной клиентоцентрированной форме консультирования фокус полностью является результатом того, что преподнес клиент, и консультант следует за клиентом, куда бы он ни вел. Фокусирование, если таковое случается, предполагает движение в сторону более четких целей изменения по сравнению с вопросами, затронутыми клиентом.

Это особенно распространено в обучении, где консультирование специально предназначено для помощи учащимся в достижении учебных и карьерных целей, определенных ими самими.

Такое открытое исследование может произойти со временем в рамках продолжительных профессиональных отношений. Врач-терапевт, разобравшись с текущим медицинским вопросом, говорит: «Если хотите,

Страница 34 из 40

у нас еще есть пара минут, чтобы обсудить другие беспокоящие вас проблемы. Есть ли у вас какие-нибудь другие вопросы, связанные со здоровьем, которые мы могли бы обсудить?» В случае работы с больным шизофренией консультант мог бы начать свой прием с вопроса: «Как у вас дела? Что вас беспокоит?». Нет никакого определенного вопроса, с которого можно было бы начать. Новое направление всегда выясняется в ходе открытого обсуждения.

Ориентирующий стиль

Посередине между директивным и сопровождающим стилем находится ориентирующий стиль. Ориентирование способствует совместному поиску направления, соединению опыта, в котором оговаривается фокус лечения. При этом учитывается важность программы клиента и ограничения, свойственные контексту. Опыт клинициста может стать источником целей. Процесс фокусирования МК обычно начинается с этой середины между директивным и сопровождающим стилем, где фокус, импульс и содержание прорабатываются совместно. Если, начиная консультирование, вы твердо стоите на обеих ногах в этой ориентирующей середине, вы сможете двигаться в любую сторону, когда бы вам это ни понадобилось.

Посередине между директивным и сопровождающим стилем находится ориентирующий стиль.

Три сценария фокусирования

Сценарий 1. «Я знаю, куда мы идем; фокус ясен».

Иногда фокус ясен с самого начала. Это может произойти, если вы работаете в сфере с узко определенным фокусом. Например, инструктор, встретившийся с пациентом, которому недавно был поставлен диагноз диабета, сосредоточит свое внимание на обучении пациента контролю гликемического индекса. Это не означает, что конкретный путь достижения цели предопределен заранее. Могут существовать несколько вариантов, а план изменения возникает во время побуждения и планирования.

На практике, когда фокус консультации ясен, вы двигаетесь прямо к процессу побуждения и планирования. Фокус – это свет на горизонте, в сторону которого вы двигаетесь. Мотивация клиента может колебаться, и время от времени в ваших рабочих отношениях может возникать разногласие, но вы знаете, куда вы хотите пойти, и продолжаете движение в этом направлении в последовательном стиле МК.

Значение побуждения в данной ситуации зависит от изначального уровня мотивации к изменению клиента. Когда клиент обращается с ясно поставленной целью, заранее решив следовать ей и попросив вас о помощи в ее достижении, потребность в побуждении будет небольшой. Цель побуждения: развитие мотивации и готовности совершить изменение – очевидно, уже была достигнута, и самой подходящей стратегией будет переход непосредственно к планированию. Если при этом вы наталкиваетесь на нежелание клиента, вы всегда можете вернуться к побуждению или даже пересмотреть фокус.

Сценарий 2. «Существует несколько вариантов, среди которых нам нужно сделать выбор».

В данном сценарии существует ограниченное количество вариантов возможного фокуса. Темой вашего разговора может быть А, B или С. В практике данный сценарий встречается повсеместно. Диапазон возможных вариантов может быть обусловлен контекстом или профессиональным стажем клинициста. Однако чаще всего список возможных целей определяется в ходе первой консультации. Клиент может с готовностью описать ряд возможностей, и у вас скорее всего тоже найдется одна или две. В процессе может возникнуть некоторое количество различных опасений, поэтому начать можно, сосредоточившись на любом из них.

На практике стоит затратить свое время, чтобы тщательно продумать фокус, с которого начнется работа. Составление программы (agenda mapping), описанное в следующей главе, может оказаться особенно полезной, когда люди сообщают, что проблем несколько. Что же войдет в список? На чем нужно сфокусироваться в первую очередь? Есть ли проблемы, которые нужно будет рассмотреть в первую очередь? Видна ли вам причинно-следственная связь между проблемами, которая могла бы указать на то, куда обратить свое внимание в первую очередь? Сможет ли решение одной проблемы привести к общему улучшению в других сферах? Здесь фокус представляет собой процесс перечисления и ранжирования вариантов, а также принятие решения, с чего начать.

Сценарий 3. «Фокус неясен, нам нужно исследовать».

Данный сценарий находится в противоположном конце спектра фокусирования. Фокус вам совсем неясен. Чего больше всего хочет данный клиент и в чем он больше всего нуждается? Клиенты сами могут быть не вполне уверены и обращаются к вам, чтобы вы помогли разобраться в том, какова дилемма и ее возможные решения. Существующие проблемы клиента могут быть довольно расплывчатыми, не ведущими к определенному направлению или целям изменения. «Вся моя жизнь – это сплошной беспорядок; все перевернулось с ног на голову!» И все же вы верите, что с вашей поддержкой клиент сможет найти то, что лучше всего соответствует его интересам. В лице клиента вы всегда найдете партнера, ко-терапевта.

Фактически процесс ориентирования, который будет рассмотрен в следующей главе, будет актуален и здесь. Речь идет не о сопровождении клиента всюду, куда бы он ни направлялся. Вы ищете свет на горизонте, правильное направление движения. Ориентирование – это в основном процесс использования ключевых навыков для движения от общего к частному и достижения совместно согласованных целей.

Третий сценарий также может включать клиническую формулировку, поиск паттернов и взаимосвязей между проблемами клиента, которые могли бы натолкнуть на фокус изменения. Случай с Юлией, начавшийся в Главе 6 и продолжающийся в следующей главе, дает пример данного более сложного процесса ориентирования и формулировки. Необходимо прийти к определенной гипотезе и определить начальный фокус, приемлемый для обеих сторон, как способ начать работу над вопросами, вызывающими беспокойство клиента.

Беседа, а не обработка запроса

Фокусирование в мотивационном консультировании – это не покупка соли и не посещение врача по поводу воспаления пальца ноги, где выбор ограничен, цель ясна и имеет место следование некоторому алгоритму. Беседы об изменении далеки от этого. Здесь важны взаимоотношения, ожидания варьируются и колеблются, делаются выборы в пользу больших и малых потоков разговора, в которые можно погрузиться.

В данной главе было рассмотрено обоснование фокусирования в МК и даны некоторые ассоциативные карты, чтобы помочь процессу. Глава 9 обращает внимание на то, как вы можете найти тот горизонт, к которому следует двигаться. Каждый раз, когда вы спрашиваете себя, куда идти дальше, каким путем, или замечаете, что клиент «отключился», возможно, наступило время вернуться к процессу фокусирования. И тогда пути изменения появятся перед вами, размытый фокус станет четким и осмысленным.

Ключевые моменты

• Процесс фокусирования включает в себя поиск одной или нескольких конкретных целей или ожидаемых исходов, указывающих на направление консультирования.

• Фокус может быть определен самим клиентом, контекстом или клиницистом.

• Общие стили консультирования: директивный, ориентирующий и сопровождающий также описывают три подхода к фокусированию.

• Иногда существует единственный четкий фокус, иногда

Страница 35 из 40

существует несколько возможных тем, иногда фокус неясен и его необходимо исследовать.

Глава 9

В поисках горизонта

Мы всегда держимся за надежду, веру, убеждение, что существует лучшая жизнь, лучший мир за горизонтом.

Франклин Делано Рузвельт

Ты никогда не будешь слишком стар для новой цели или новой мечты.

К. С. Льюис

МК по определению является беседой об изменении, а фокусирование предполагает установление направления пути. В данной главе предлагается обсуждение трех распространенных сценариев, описанных нами в Главе 8:

1. Фокус ясен.

2. Надо сделать выбор одного из нескольких вариантов.

3. Фокус неясен.

Здесь мы рассмотрим, как можно осуществить фокусирование в рамках каждого из этих трех сценариев. Но прежде нам нужно отступить назад и рассмотреть некоторые важные аспекты сути МК, общей установки, лежащей в основе процесса фокусирования (и всех процессов) в хорошей практике МК.

Вопросы, которые могут возникнуть у консультанта в связи с фокусированием

Как примириться с неопределенностью

Сопротивление выпрямительному рефлексу (Глава 1) означает, что вы воздерживаетесь от решения проблем клиентов и активно поддерживаете их усилия сделать это самостоятельно. Такая позиция требует определенной толерантности к неопределенности, ясного ума и отсутствия спешки.

Уровень толерантности к неоднозначности широко варьируется среди клиницистов. Некоторые готовы ждать, пока не возникнет ясность, их вполне устраивает, что процесс движется медленно, и они продолжают бродить кругами, задавая вопросы без определенной направленности. Другие чувствуют нетерпение, они хотят сразу двигаться дальше, особенно в процессе фокусирования, тогда, когда еще даже не ясна тема разговора. В последнем случае велик соблазн прийти к завершению одного контакта и двигаться дальше. Однако здесь присутствует риск преждевременного завершения: продолжая двигаться с определенным фокусом, вы можете вызвать разногласие и потерю вовлеченности клиента, если он не будет двигаться параллельно вам.

Неспешный настрой не означает, что процесс фокусирования займет много времени. В действительности может оказаться наоборот, что чувство спешки спровоцирует преждевременный фокус, что подорвет прогресс. Именно это имел в виду Робертс (Roberts, 2001), выдвигая принцип «медленно значит быстро»: если вы действуйте так, как будто у вас осталось всего несколько минут, дело может занять весь день; действуете так, как будто у вас весь день впереди, и дело займет у вас всего несколько минут. Разница заключается в неосознанном ощущении спешки консультанта. Способность примириться с неопределенностью является одним из признаков умелого фокусирования в МК.

Совместный контроль

Неопределенность, в свою очередь, может питать беспокойство из-за потери контроля над процессом консультирования, что способно сказаться на качестве работы. Правильным в данном случае будет разделить контроль с клиентом, веря, что, несмотря на некоторую неопределенность, ясность должна появиться и непременно появится. Вы держите поводья в ходе консультирования, одновременно давая клиентам некоторую свободу в исследовании и влиянии на выбор направления. Один коллега-врач отозвался о практике применения МК, сделав замечание, охватывающее вопрос движения через неопределенность и обеспокоенности по поводу потери контроля: «Длинное резюме – это замечательно. Я даю своим пациентам спокойно рассказать о своих целях, затем делаю резюме, на основании которого определяю направление дальнейшего движения». МК похоже на танец, в котором партнеры двигаются вместе, но один из них слегка направляет. Если при попытках следовать в одном направлении, вы почувствуете разногласие или дисбаланс, попробуйте пойти другим, более гладким путем.

В поисках сильных сторон и открытости к изменению

Настолько многое в ежедневной практике связано с оценкой, риском, проблемами управления и выполнения задач, что легко можно пропустить возможность произвести изменения. МК предлагает постоянно прислушиваться, чтобы не пропустить те моменты, когда открываются пути к изменению. Малейший проблеск возможного изменения в разговоре, если поддать немного воздуха, начнет светиться, превращаясь в топливо для изменения.

Было бы полезным отступить на несколько шагов назад от проблемного фокуса, чтобы понять положительные стороны, ценности и ожидания, связанные с изменением, с интересом отмечая сильные стороны человека и путь, который его ждет впереди.

Три сценария фокусирования

Обратимся теперь к трем сценариям, упомянутым ранее, трем картинам, которые могут попасть в фокус в процессе определения направления вашей беседы. Первый сценарий, как правило, оказывается самым распространенным в зависимости от обстановки, в которой проводится консультирование.

Сценарий 1. Четкое направление

Некоторые клиенты обращаются за помощью, имея ясное представление о начальной цели обращения и своих проблемах. Если направление изменения уже ясно для вас обоих, то нет необходимости уделять много времени фокусированию. Имеет смысл удостовериться, что вы находитесь на одной стадии и идете в одном направлении, спросить разрешения и подтвердить автономию, задав вопрос: «Итак, мы обсудим именно этот вопрос или же есть еще что-то, о чем вам хотелось бы поговорить?» При надлежащем уровне вовлечения клиенты, как правило, идут рядом с вами или предлагают иное направление. Тогда вы можете переходить к побуждению или непосредственно к планированию, если, на ваш взгляд, клиент полностью готов к изменению.

Первый сценарий может развиваться в другом типе ситуаций, когда объем услуг имеет четкий фокус. Физиотерапевт, в рабочие задачи которого входит помощь пациентам в восстановлении функциональности и баланса, скорее всего, будет плотно придерживаться определенного фокуса. Люди могут обратиться к специалисту по поводу широкого ряда проблем, однако в определенном контексте фокус беседы будет ясным. Это означает, что консультант, по крайней мере, будет иметь четкое представление о том, в каком направлении следует двигаться, хотя степень совпадения фокуса и объема проблем, высказанных клиентом, может варьироваться. В данном контексте ваше направление беседы, в общем, ясно, а непосредственная задача специалиста будет заключаться в побуждении с целью выяснить, разделяет ли клиент фокус беседы, определенный вами. Если вам удастся установить рабочие отношения, с которыми вы будете двигаться в данном направлении, вы сможете приступить к побуждению и планированию. Если же вам не удастся установить рабочие отношения, то у вас не будет основания продолжить работу. Гид, знающий об океанах и рыбной ловле, не подойдет тем, кто желает исследовать растительный мир материка.

Третья ситуация, в которой может возникнуть четкий фокус работы, это когда соответствующее направление изменения определяется в ходе консультации. И вновь клиент может разделять или не разделять ваше чувство фокуса. Если существует конкретное направление, в котором вы бы хотели развивать беседу об изменении, вам необходимо выполнить два шага: разрешение и побуждение. Первое

Страница 36 из 40

заключается в том, что, поднимая определенную тему, вы должны спросить разрешения у клиента на ее обсуждение. Практикующие специалисты иногда спрашивают нас: «Как я подниму тему Х, не огорчая клиента?» Например, клиницист может посчитать, что в интересах клиентки было бы учесть не только ее привычный рацион, но и рацион детей, однако такой вопрос может поставить под сомнение материнские качества клиентки. Очень сложно здесь обратить фокус на тему, которую вы считаете важной, но которая не является, очевидно, таковой для клиента, и он ее не приветствует. Позже в данной главе мы вернемся к рассмотрению конкретно этой задачи.

После того как вы сделали предположение относительно возможного фокуса и получили предварительное согласие на его исследование, вашей задачей будет побуждение и слушание с целью определения собственной мотивации клиента, чтобы двигаться в данном направлении (процесс мы обсудили в Части IV). Отклонение в сторону выпрямительного рефлекса на данном этапе в форме лекции о том, почему и как клиент должен измениться, вряд ли приведет к успешному результату. Когда клиент и так испытывает неуверенность в фокусе, надежда заключается в том, чтобы привлечь клиента к участию и отыскать мотивацию к изменению. Обычно приходится работать с некоторой амбивалентностью; у клиента уже есть внутренние ценности или другие мотивы для продвижения вперед. Исследование этих автономных мотивов к изменению и есть процесс побуждения (Глава 13). Если ничего подобного обнаружить не удается, процесс может стать процессом развития несоответствия (Глава 18).

Сценарий 2. Выбор направления: составление программы

Второй распространенный сценарий фокусирования возникает, когда существует приемлемо четкий набор возможных тем для обсуждения. Поле возможностей ограничено (в отличие от сценария 3), но нет и четкого первичного фокуса (сценарий 1). Вы можете натолкнуться на этот сценарий не только в начале консультирования, но и в дальнейшем, когда возникнет приемлемо четкий набор возможных проблем, на которых вы могли бы сфокусироваться. Например:

Клиент, страдающий психическим заболеванием и галлюцинациями, расстраивается из-за того, что не может найти работу, недоволен побочными действиями лекарств и признается, что стал чаще употреблять коноплю.

Или:

Она недавно перенесла инсульт. Вы обеспокоены тем, что она живет одна и использует ходунки. Она хочет вновь водить машину, хотя и боится повторного инсульта.

Слишком часто, когда существует несколько вариантов, фокусирование происходит довольно быстро, без долгой сознательной рефлексии или взаимного согласия, обычно с учетом только мнения специалиста. Такая спешка может сказаться на вовлеченности, а одностороннее определение фокуса не способствует легкому изменению. С другой стороны, привлечение клиента к выбору направления способно облегчить интеграцию МК в вашу ежедневную практику.

Препятствия к плавному и умелому фокусированию могут быть существенными. Клиент может почувствовать себя погруженным с головой в море проблем и побояться изменений.

С вашей стороны вы зачастую не испытываете недостатка в помехах, которые стоят на пути ко вдумчивой и спокойной работе, включая дефицит времени или множество задач, которые конкурируют за ваше внимание. Если вы оба чувствуете себя перегруженными, вы можете попасть в одну из нескольких ловушек: одностороннее или преждевременное фокусирование, движение по неправильному пути или просто хождение по кругу взаимного отчаяния.

Составление программы – это инструмент, который поможет вам быстрее определить фокус и избежать ненужного замешательства по поводу направления при работе с более активным клиентом. Мы предпочитаем термин «составление программы» (agenda mapping)[11 - Спасибо Нине Гобат за предложенный ею термин и помощь в его продумывании.] ранее существовавшему термину «принятие программы» ((Stott, Rollnick, Rees, & Pill, 1995), потому что процесс больше напоминает рассматривание карты перед тем, как отправиться в путешествие, зная, что карту можно будет посмотреть еще раз в любой момент, чтобы сверить направление пути.

Составление программы – это метаразговор.

В сущности, составление программы – это метаразговор. Это короткий период времени, когда вы и ваш клиент отступаете от беседы, чтобы оценить путь, лежащий впереди, и темы, о которых вы будете разговаривать. Фактически это форма «разговора о разговоре». Составление программы может включать в себя идентификацию одного шага, на котором можно сделать фокус в рамках непрерывного процесса изменения. Если программа составлена хорошо, она может принести облегчение клиенту, который чувствует себя пойманным в ловушку проблем, дав ему шанс на время отложить некоторые вещи и сфокусироваться на другом.

Можно подать сигнал о том, какой фокус вы бы предпочли, не перекрывая процесса принятия решения. Ваше желание просто становится еще одной частью информации, которую необходимо учитывать при совместном выборе направления.

«Здесь мы могли бы выбрать несколько направлений. Мне интересно, что имеет значение для вас. Вы упомянули вашу диету и возможное увеличение физической нагрузки. Я хотел бы еще немного обсудить курение, но, может быть, у вас есть вопросы, которые беспокоят вас больше. О каких мерах по улучшению вашего здоровья хотелось бы поговорить вам?»

Данный подход – это как смотреть на карту и видеть места, куда вы могли бы отправиться, как если бы два человека, путешествующие на яхте, решили остановиться на какое-то время, чтобы согласовать новое направление, прежде чем снова поднять парус. Попробуйте этот метод, если вы хотите установить или откорректировать свой фокус. Данный способ может особенно пригодиться, когда клиент испытывает ряд взаимосвязанных опасений. Это любопытное исследование вариантов, ведущее к согласованному решению относительно будущего пути, по крайней мере на некоторое время.

Составление программы следует очевидной последовательности, начинаясь со списка вариантов и продвижения к согласованному фокусу, и включает определенное количество элементов. Эти элементы не являются застывшими шагами, так как ежедневная практика предполагает гибкость. Иногда фокус устанавливается быстро, в течение краткого обзорного разговора. В другой раз это может занять больше времени.

Важность элементов зависит от того, составляете ли вы программу в начале консультации или же возвращаетесь к ней в ходе внесения поправок. В любом случае, ключевые навыки, описанные в главах 5 и 6, играют роль связующего элемента, соединяющего различные задачи. Характер составления программы также варьируется в зависимости от контекста: например, одну тему вы можете обсудить в течение нескольких оставшихся минут на примере у врача, а другую в течение нескольких месяцев плановой психотерапии.

Структурирование

Во-первых, хорошая идея – выяснить то, что ты делаешь. Фактически вы на некоторое время отступаете от беседы, чтобы поговорить о ее направлении, и обычно это начинается с структурирующего утверждения. При переходе к составлению программы вы можете попросить разрешения у клиента, используя вступительные фразы, как,

Страница 37 из 40

например: «Не возражаете ли вы, если мы сейчас сделаем обзор нескольких тем, которые мы могли бы обсуждать в дальнейшем?» или «Можем ли мы сейчас уделить несколько минут критическому рассмотрению того, о чем мы будем беседовать в ходе дальнейшей работы?» Использование сослагательного наклонения («не возражаете ли», «можем ли») передает гипотетический характер программы. Вы не объявляете темы, которые будут обсуждаться, а просто идентифицируете то, о чем можно было бы поговорить на данном этапе.

Поддержание гипотетического характера разговора может представлять трудности даже в течение короткого периода составления программы. Вам может показаться заманчивым начать изучение темы или проблемы, предложенной клиентом, здесь и сейчас. В ходе составления программы задачей является не глубокое обсуждение одной темы, а обзор различных возможных направлений беседы. Если жизнь клиента напоминает дремучий лес, то при составления программы вы должны воспарить подобно орлу и взглянуть вниз с высоты полета. Позже, возможно, окажется полезным опуститься на землю и исследовать лес с точки зрения мыши, но не сейчас. Приведем пример того, как выглядят структурирующие утверждения, выделяющие этап составления программы:

«Здесь я хотел бы сделать небольшое отступление, буквально на несколько минут, и понять, что является наиболее важным, на чем нам надо будет сосредоточиться. Я начал составлять в уме небольшой список проблемных моментов, о которых вы мне рассказали, и я хочу сверить этот список с вами. После этого мы обсудим, с чего в этом списке, по вашему мнению, мы могли бы начать работу. У меня тоже могут возникнуть идеи по этому поводу. Устраивает ли это вас?»

Рассмотрение вариантов

За подготовительным структурированным утверждением следует составление списка вариантов, с которого начинается составление программы. Каковы же те проблемные моменты, на которые можно было бы обратить совместное внимание? Может быть, вам надо просто попросить клиента составить список вопросов для обсуждения, что можно сделать уже в начале консультации. Если вам уже удалось поговорить с клиентом и извлечь пользу из беседы, вы можете составить список собственных тем, основываясь на услышанном.

Как бы там ни было, вы приступаете к составлению списка возможных тем. Мы обнаружили, что следующие рекомендации могут оказаться полезными:

1. Дать клиенту возможность задуматься и выразить свои предпочтения и опасения. Вы не должны чувствовать себя обязанным немедленно начать говорить после семи секунд молчания. Дайте время, и вы увидите, что может из этого выйти.

2. Там, где это уместно, проявите поддержку и аффирмацию. Прокомментируйте видимые сильные стороны и устремления клиента. Сделайте акцент на его личном выборе и автономии в выборах, касающихся личной жизни, здоровья и принятия решений.

3. Позвольте клиенту высказать новые мысли, которые еще совсем не обсуждались.

4. Используйте языковые средства, выражающие гипотетичность, например, «мы могли бы», «есть возможность» и т. д. Скользите над горизонтом и изучайте его; приземляйтесь там, где находится следующая часть программы. Рефлективное слушание, возможно, является наиболее полезным и эффективным путем к пониманию точки зрения клиента и определению нужного фокуса.

5. Включите в рассмотрение и ваше собственное мнение. Ваши предположения тоже имеют значение. Клиенты ценят возможность услышать вашу точку зрения на то, что важно рассмотреть. В рамках МК это делается в сдержанной манере, признавая и уважительно относясь к автономии клиента (см. Главу 11).

«Мне пришла в голову идея обсудить ваш режим сна, так как недостаток сна способен повлиять на другие проблемы, высказанные вами. Мы могли бы заняться этим сейчас или как-нибудь в другой раз».

Крупный план

Имея большую карту и рассмотрев исследуемую площадь с высоты птичьего полета, мы переходим к следующему шагу составления программы, т. е. к движению от гипотетического к предварительному. Достижение совместного конкретного понимания того, где будет находиться фокус беседы, по крайней мере на некоторое время, и какие темы будут рассматриваться, является очень деликатной и продуктивной частью задачи. Если вы знакомы с цифровыми картами, то это немного напоминает нажатие кнопки увеличения (+), чтобы приблизить и подробнее рассмотреть определенный участок карты. Позже, по мере изменения условий, вы можете уменьшить масштаб, чтобы рассмотреть данный участок в общем контексте, и обнаружить другой фокус.

Как мы говорили в Главе 8, на выбор фокуса могут повлиять различные соображения. Клиент может иметь четкие и сильные приоритеты, определяющие, откуда начать. Некоторые темы могут потребовать более срочного внимания. Рабочий контекст может ограничивать возможные сферы фокуса. Вы также можете иметь мнение о том, что нужно рассмотреть в первую очередь, возможно потому, что вы видите возможные причинно-следственные связи между проблемами клиента.

Нет никакого смысла отправляться в четко определенное место назначения, если клиент с вами не последует.

Выбор фокуса на карте должен обсуждаться. При этом вы не должны забывать о вовлеченности клиента. Нет никакого смысла отправляться в четко определенное место назначения, если клиент с вами не последует.

Увеличение масштаба изображения включает обмен информацией между вами и клиентом относительно его и вашего ощущения приоритетности и согласование направления беседы. Вы стремитесь к совместному ощущению направления, что является важным компонентом рабочего альянса (Bordin, 1979). Это направление может быть простым, например, обсудить одну или более тем, или включать четкие цели, которые надо будет достичь.

Ключевой навык резюмирования помогает довести до ума составленную программу, перед тем как вы сделаете шаг обратно в общий поток консультирования. Хорошее резюме должно включать следующие элементы:

1. Большая карта: список тем и целей, которые вы рассмотрели совместно. Вы можете включить сюда темы, которые вы рассмотрели или, возможно, рассмотрите, а также те темы, которые вы не будете рассматривать совместно.

2. Карта фокуса: отправной пункт беседы. Это может быть одна тема или подборка высокоприоритетных тем для рассмотрения.

3. Напоминание, что вы можете вновь вернуться к составлению программы, как только это понадобится позже в ходе консультирования. Это позволяет обозначить ориентир, который вы сможете использовать позже, чтобы вновь сделать перерыв и обратиться к пересмотру программы.

4. Вопросы, исследующие реакции клиента. Приемлемо ли это? Есть ли дополнительные вопросы, которые необходимо будет рассмотреть в ближайшее время? Согласен ли клиент приступить к делу?

На некоторых примерах, приведенных в дальнейшем, вы сможете ознакомиться с краткими вариантами составления программы, которые могут быть использованы в ходе консультации по разным поводам, например, когда вы хотите изменить тему или чувствуете, что стоите на месте. Отвлечение на метаразговор – их единственный общий элемент.

Использование наглядных пособий

Одна из самых ранних форм составления программы на консультациях по изменению поведения

Страница 38 из 40

включала использование наглядного пособия, играющего роль подсказки для практикующего специалиста и клиента (Stott et al., 1995). Оно представляло собой страницу, на которой были нарисованы кружки, содержащие различные темы, и пустые кружки, которые могли заполняться самим клиентом (см. Таблицу 9.1). Такие страницы могли применяться для различных целей. Например, инструктор по работе с больными, страдающими диабетом, мог заполнить кружочки, иллюстрируя контроль глюкозы в крови: диета, физические упражнения, пероральные лекарственные средства, инсулин, снижение стресса, мониторинг и т. д. При другом подходе берется чистый лист бумаги, на котором записываются темы, возникающие в ходе разговора.

Таблица 9.1.

Пример страницы с кружками для составления программы

Эти темы можно вписать в нарисованные от руки кружки, а некоторые кружки оставить незаполненными, создавая таким образом индивидуализированную схему с программой.

Составление программы можно использовать не только на отдельном приеме. Вы можете вести визуальную запись с помощью страницы с кружками, служащей напоминанием о прогрессе, текущем и будущем направлении беседы. На следующей консультации в записи могут быть внесены изменения, но предыдущие записи останутся тоже.

Составление программы на практике

Суть составления программы и умелого фокусирования заключается в вовлечении автономного клиента в совместное направление. Приведем некоторые обстоятельства, при которых составление программы может оказаться полезным.

Выбор одной темы для изменения среди множества других

Программа может не понадобиться, если ваш фокус направлен на единственную и согласованную тему. Люди, работающие в области лечения зависимостей, часто отмечают: «Очевидно, что если на двери написано «Программа лечения алкогольной и наркотической зависимости», то не возникает вопроса, о чем мы будем говорить с тем, кто к нам приходит». Однако даже здесь, где фокус оказываемых услуг очевиден, может возникнуть множество различных направлений беседы. Если клиент злоупотребляет алкоголем, курит табак и употребляет наркотики, на что будет сделан первичный фокус?

Кроме того, расстройства, связанные с химической зависимостью, как правило, переплетаются с другими проблемами, некоторые из которых могут вызывать сильные опасения клиента и представлять собой значительные препятствия на пути к выздоровлению (Miller, Forcehimes, & Zweben, 2011).

В подобных ситуациях составление программы может помочь в определении отправного пункта, той области, которую клиент больше всего готов или, по крайней мере, желает изменить. Как правило, попытки изменить все и сразу непродуктивны. Несмотря на то, что множество важных потенциальных тем могут быть включены в список обсуждения, программа приводит вас к первому шагу, способствуя фокусированию:

КОНСУЛЬТАНТ: Вас направили сюда, чтобы обсудить ваше употребление алкоголя, но похоже, у вас много проблем, которые для вас более важны. Вы говорили о своем желании помириться с женой и вернуться домой. У вашего сына тоже много проблем, которые внесли свою лепту в вашу ссору с женой. Я уже говорил, что существует несколько стандартных вопросов, которые мне будет нужно задать вам перед тем, как мы закончим сегодня. С чего, по вашему мнению, нам следует начать?

КЛИЕНТ: Я должен решить, могу ли я потратить деньги на адвоката для своего сына. У него большие неприятности.

КОНСУЛЬТАНТ: Возможно, это самое важное, что мы должны обсудить сегодня.

КЛИЕНТ: Нет, наверное, нет. То есть, я хочу сказать, я думаю об этом, потому что если я не дам ему денег, он станет ругать меня, как только я его увижу.

КОНСУЛЬТАНТ: Безусловно, вы об этом думаете прямо сейчас, и существуют еще более важные вещи, которые мы можем обсудить. Не возражаете, если мы поговорим о вашем пристрастии к алкоголю, если уж вас направили сюда именно по этому поводу?

КЛИЕНТ: Ну да, но все не так плохо, как они это описывают. Просто иногда у меня возникают проблемы.

КОНСУЛЬТАНТ: Итак, вот еще одна тема, на которой мы могли бы сосредоточиться сегодня.

КЛИЕНТ: Да.

КОНСУЛЬТАНТ: Что еще?

КЛИЕНТ: Меня могут выгнать из квартиры, а мне больше негде жить.

КОНСУЛЬТАНТ: Насколько это срочно?

КЛИЕНТ: У меня еще есть некоторое время, чтобы разобраться с этим, но я хотел бы вернуться к жене.

КОНСУЛЬТАНТ: ОК. Что еще мы могли бы обсудить?

КЛИЕНТ: Мой шеф на работе недоволен мной. Он объявил мне письменный выговор за опоздание. Если я потеряю эту работу, у меня будут проблемы с инспектором, наблюдающим за условно осужденными.

КОНСУЛЬТАНТ: Это вас тоже тревожит.

КЛИЕНТ: Да.

КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, итак, у нас есть много разных вещей, которые можно было бы обсудить сегодня. Перед тем как я начну задавать вопросы, которые мне нужно у вас выяснить, ответьте мне, с чего вы хотели бы начать?

КЛИЕНТ: Думаю, с того, что мне нужно найти адвоката для сына. Он сегодня спросит меня об этом.

КОНСУЛЬТАНТ: Конечно, давайте начнем с этого. Вы согласны обсудить тему злоупотребления алкоголем после этого?

КЛИЕНТ: Конечно.

КОНСУЛЬТАНТ: Я буду следить за временем. Посмотрим, успеем ли мы обсудить что-нибудь еще, хорошо?

КЛИЕНТ: Да, отлично.

Изменение направления

Несмотря на то что тема беседы время от времени меняется, в МК важно следить за горизонтом, чтобы знать, куда вы направляетесь. В ходе консультирования, особенно в случае многократных приемов, вы можете достичь поворотного момента, где будет уместным задуматься об изменении фокуса и выбрать новое направление. Зачастую это влечет за собой выбор между двумя возможными направлениями. В таких ситуациях мы рекомендуем краткий метаразговор, чтобы вам обоим были понятны цели и ожидания от консультирования, подобно тому, как хороший гид должен остановиться и обсудить следующие возможные направления пути. Консультант может начать такой разговор следующим образом:

«Изначально вы оба пришли сюда, чтобы поговорить об улучшении ваших отношений. Вы, Линда, хотели более открытого общения, слышать чаще о том, что чувствует Карл. Мы провели с вами четыре сессии. Еще больше времени вы уделили разговорам друг с другом дома, используя некоторые навыки слушания, которые мы с вами обсуждали. Для вас, Карл, что-то стало для вас более понятным. Например, ваше сопротивление доверительным отношениям и чувство уязвимости, и вам хотелось бы узнать, связано ли это со службой в армии. Сейчас давайте на минутку вернемся обратно и поговорим о том, к чему мы стремимся. Один вариант для нас – это продолжать работать вместе над укреплением вашего общения и ваших отношений. Другим вариантом для вас, Карл, было бы переработать ваш боевой опыт и то, как он влияет на вашу жизнь сейчас. Возможно, в связи с этим вам потребуется консультирование в индивидуальном порядке.

Если вы чувствуете, что здесь вы бьетесь о стену, возможно, это станет первоочередной задачей, прежде чем мы будем двигаться дальше в работе над вашими взаимоотношениями. Или же, возможно, вам пришло в голову иное возможное направление. Полагаю, что хотел бы услышать мнение каждого из вас о том, какой шаг вы считаете наилучшим на следующем этапе».

Активация клиента до встречи с ним

Существует возможность

Страница 39 из 40

распространить логику составления программы, чтобы побудить клиентов задуматься о том, к чему они страмятся, еще до встречи с ними. В одном из наших недавних исследований (McNamara и др., 2010) дети и молодые люди, страдающие диабетом, использовали набор для составления программы, чтобы исследовать и записать то, о чем хотели бы поговорить, еще находясь в комнате ожидания. Один из клиницистов был удивлен, когда один ребенок, до этого очень скрытный, задал единственный вопрос, отобразив его в своей программе: «Как долго я буду жить?» Усилия, направленные на раннюю активацию клиента, могут оказать влияние на культуру и организацию обслуживания, о чем будет сказано позже в Части VI. Предоставление клиенту времени и небольшой схемы подготовки к консультации не только экономит время, но и позволяет предупредить о том, как вы и ваши услуги смогут удовлетворить ожидания клиента. Данная подготовка должна проводиться в начале составления программы, а не в конце его. Результат будет зависеть от вовлеченности клиента и навыков фокусирования консультанта, которому иногда приходится сталкиваться с неожиданными устремлениями клиента.

Как перестать топтаться на месте

Случается, что в ходе консультации вы начинаете чувствовать, что ваша беседа ходит по кругу, охватывая слишком большое количество тем, и ни к чему не приводит. Будет полезным на некоторое время отойти от беседы для откровенного обмена мнениями, чем нести груз ответственности за единоличное решение по выходу из создавшегося тупика. Фактически вы используете клиента в качестве консультанта. В данной ситуации нет необходимости проходить через все описанные стадии составления программы целиком, достаточно лишь части из них, например:

«Я бы хотел прерваться на некоторое время (отграничивание метаразговора) и просто узнать, что вы чувствуете по поводу нашего разговора. Честно говоря, я размышляю над тем, куда мы могли бы двинуться дальше и что будет наиболее полезным для вас. Из всего, что вы упомянули, что, по-вашему, является наиболее важным, на чем мы должны сосредоточиться?»

Можно открыто признаться, что вы чувствуете растерянность, не утратив доверия к себе. Будет полезно просто послушать какое-то время.

В данной ситуации также можно начать процесс составления программы или вернуться к уже имеющейся, сделав резюме, перечисляющее возникшие в ходе консультации темы:

«Мне бы очень помогло, если бы мы просто ненадолго сделали шаг назад и поговорили о том, куда мы движемся. Мы говорили о вашем возвращении на работу, о препятствиях, на которые вы натолкнулись, о том, что вы чувствуете по этому поводу, о ваших повседневных делах, о проблемах с дочерью и даже о том, какой вы хотели бы видеть свою жизнь через 10 лет. На данный момент, какие чувства вызывает у вас наша беседа? Мне интересно, хотели бы вы уделить особое внимание какой-то из этих тем?»

Как предложить трудную для обсуждения тему

Практикующие специалисты порой задумываются, как правильно задать вопрос, чтобы вынести на обсуждение трудную тему. Проблема может состоять в слабой вовлеченности. Если ее усилить, она позволит вам откровенно высказать свои опасения. Однако обстоятельства зачастую далеки от идеальных, вы можете ощущать слабую вовлеченность клиента, несмотря на все ваши усилия. В этом случае вам поможет составление программы. Вы делаете шаг назад, выделяете трудную тему среди прочих, делаете акцент на автономии и оцениваете готовность клиента идти дальше. Возьмем для примера возможное злоупотребление алкоголем несомненно чувствительным человеком, рассказывающим о болях в животе и стрессе. Можно действовать так:

«Могу ли я спросить вас, куда мы направим наш разговор дальше? Вы рассказали о том, что вы называете чувствительным желудком, и, пожалуйста, скажите мне, если вас еще что-то беспокоит в связи с этим. Вы также рассказали мне о стрессе, и мы могли бы поговорить о том, как можно улучшить некоторые вещи, чтобы справиться с ним. Мне также интересен вопрос злоупотребления алкоголем и как это может влиять на ваш желудок. Кроме этого, возможно, есть другие вопросы, которые вы хотели бы затронуть. Решать вам».

Если вы думаете, что важно обсудить какую-то конкретную тему, вы можете поднять ее, спросив специального разрешения.

«Слушая о ваших проблемах с желудком, я подумал об одной вещи, которая может оказаться очень важной. Согласны ли вы поговорить немного о вашем пристрастии к алкоголю?»

Как ввести в разговор оценку

Если в процессе повседневной работы вам необходимо ввести стандартную процедуру оценки, вас может беспокоить вопрос о том, как она скажется на вовлеченности клиента. Начинать контакт с допроса – не лучший способ вовлечь клиента.

Одним из способов решить проблему будет составление программы вначале, прежде чем выполняется детальная оценка. Схема первого посещения может включать необходимую оценочную процедуру, но вы можете решить вместе с клиентом, когда именно ее проводить. Например:

«Это наша первая встреча и нам придется сделать, по крайней мере, две вещи. Есть несколько вопросов, на которые я попрошу вас ответить письменно, заполнив вот эту анкету. Ее заполняют все, кто к нам приходит. Я также хочу услышать, какие вопросы у вас есть сегодня, и как, с вашей точки зрения, мы могли бы помочь вам решить их. Мы можем начать с любого из этих дел. Вопросы из анкеты займут примерно 15 минут. Что вы предпочитаете? Следует ли мне сперва выслушать то, что вас беспокоит, или вы предпочитаете сначала заполнить форму?»

Некоторые люди захотят сначала рассказать свою историю, а другие предпочтут структурированную безопасность, какое-то время отвечая на вопросы. В любом случае, им предоставили возможность сделать выбор и показали, что во время консультации в любом случае будут решены обе задачи.

Уточнение ваших ролей в сложных обстоятельствах

Некоторым практикующим специалистам приходится существовать, по крайней мере, в двух плоскостях одновременно: благополучие клиента и безопасность других, например, уязвимых детей, супругов, подвергающихся жестокому обращению, и всего общества в целом. В вопросе безопасности последнего процедура и политика оценки могут сыграть не последнюю роль в ходе консультации. Кроме того, вы также хотите выступить в поддержку своего клиента и способствовать его изменению. Нельзя винить клиента в том, что он занял оборонительную позицию, пытаясь понять, на чьей вы стороне. На самом деле вы на обеих сторонах и вам может быть непросто установить и поддерживать отношения сотрудничества с целью изменения.

Составление программы способствует уточнению ролей, что в дальнейшем позволит легко переходить с одной темы на другую в ходе беседы. Вы вступаете в метаразговор, уточняете роли и, в зависимости от обстоятельств, приступаете к составлению программы. Можно использовать метафору «сменить костюм». Если в дальнейшем вы захотите сменить тему или поменять роль, переход не будет трудным, так как вы уже обозначили различия. Например:

«Возможно, будет полезно, если я уделю минуту и расскажу о своих ролях. Вы можете представить, как будто я надеваю разные костюмы. Если я в костюме консультанта, моей работой будет

Страница 40 из 40

помогать вам удовлетворить ваши собственные потребности и достичь целей в повседневной жизни. Кроме этого, как вы знаете, у меня есть еще один костюм, который связан с защитой других людей. Мне не всегда просто носить его, но я несу ответственность за безопасность и интересы ваших детей. У меня две работы и два костюма: помогать вам и помогать вашим детям в плане их безопасности.

Я надеюсь, мы сможем сработаться, независимо от того, в какой роли я выступаю, какой костюм ношу. Так что, давайте начнем с ваших потребностей и опасений. Какие изменения вы хотели бы видеть в вашей жизни?»

Сценарий 3. Неясное направление: ориентирование

Составление программы начинается с меню возможностей, т. е. списка возможных тем для проведения изменений. Однако иногда списка отдельных проблем не существует. Здесь нет карты с четко обозначенным выбором направлений. Представленный клиентом сценарий может быть достаточно неопределенным. Клиент описывает некоторые проблемы, но остается неясным то, как они взаимосвязаны, и четкий фокус изменения отсутствует. Клиент может показаться «рассеянным по всей карте», и тогда первоочередной задачей будет устранение замешательства (Gilmore, 1973). Если выбрать в качестве фокуса изменения одну из представленных им проблем, существует риск упустить общую картину.

Здесь задача клинициста становится более сложной, чем просто составление списка приоритетов. Необходимо выслушать рассказ клиента о своей жизни и совместно решить проблему поиска пути из «темного леса». В то время, как вы пытаетесь составить карту местности, вам могут встретиться различные течения. Общий процесс ориентирования заключается в движении от общего к частному, и в нем важнейшую роль будет играть прочная вовлеченность клиента, являющаяся основой происходящего.

Зачастую в задачи ориентирования входят формулировка случая, разработка четкой совместной картины (или, по крайней мере, гипотезы) того, в какой ситуации находится клиент, и как эту ситуацию следует рассматривать. Клиент дает вам части головоломки, и вместе вы должны сложить из них картину. Процесс ориентирования может быть инициирован в начале консультации и сопутствовать процессу вовлечения. В данном случае в центре как фокусирования, так и вовлечения окажутся навыки ОАРР, описанные в Главах 5 и 6. Иллюстрацией к этому служит раскрывающаяся история Юлии, начавшаяся в Главе 6 и продолжающаяся далее. Эта часть первой сессии начинается с того, что консультант делает резюме, перечисляя вопросы, возникшие ранее в ходе беседы. Если речь идет о простом составлении программы, тогда достаточно всего лишь принять решение, с какой из проблем начать, однако все может быть намного сложнее. Консультанту следует удерживать фокус на всей картине в целом (орлиный взгляд), вместо того, чтобы приближаться к какой-то одной конкретной проблеме (мышиный взгляд). Задача состоит в том, чтобы совместно испробовать разные способы собрать все части головоломки.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=24389636&lfrom=931425718) на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

notes

Примечания

Недавняя книга (Pantalon, 2011) зеркально отражает противоположную сущность МК. Обложка книги содержит обещание раскрыть вопросы, описанные в Главе 1, которое представляет собой способ «заставить кого-либо сделать что-либо» менее чем за 7 минут. То же значение МК как простого трюка вытекает из призыва, время от времени встречаемого нами, к обучению МК за пиццей во время обеденного перерыва. Мы принимаем на себя некоторую ответственность за недопонимание, возникшее из нашего предыдущего представления метода МК.

Метафора, предложенная Джеффом Эллисоном.

Благодарность Йоахиму Керкелю за предложение полезного термина и понятия.

Пример, который приходит в голову, это член семьи, доведенный до отчаяния, который звонит, чтобы обратиться за помощью для любимого человека, потерявшегося в мире алкоголя или наркотиков и, несмотря на это, отказывающегося от помощи. Это самый мотивированный человек, которого мы когда-либо встречали. Такие люди готовы сделать все что угодно, чтобы спасти своих любимых и освободиться от собственного стресса и страдания. Нам встречались очень тягостные примеры того, как люди, находящиеся в уязвимом состоянии, были готовы заложить собственный дом, чтобы оплатить дорогостоящее лечение по специальной программе. К счастью, существует множество способов, чтобы помочь таким людям, обратив тех, кого они любят, на путь выздоровления (Meyers & Wolfe, 2004; Smith & Meyers, 2004). Такие люди абсолютно готовы к изменению и не нуждаются в побуждении с помощью МК, чтобы повысить мотивацию.

Спасибо Мэрилин Хэри за предложенную метафору.

Не считайте незыблемой формулой то, что вы обязаны выдать две рефлексии по каждому заданному вопросу! Но полагаться надо на рефлексии, а не вопросы.

История Юлии основана на истории реального клиента, который проходил лечение у нас, но имена и личные данные были изменены в целях сохранения анонимности. Полная выписка доступна на сайте: www.guilford.com/p/miller2 (http://www.guilford.com/p/miller2).

См. www.guilford.com/p/miller2 (http://www.guilford.com/p/miller2).

(Послание к Римлянам 7:19)

Ссылка на известного специалиста по теории обучения О. Хобарта Маурера, президента Американской психологической ассоциации, который в поздние годы жизни описал подход, названный им «терапия честности» (integrity therapy) (Mowrer, 1966; Mowrer, Vattano, & Others, 1974; Mowrer & Vattano, 1976).

Спасибо Нине Гобат за предложенный ею термин и помощь в его продумывании.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Здесь представлен ознакомительный фрагмент книги.

Для бесплатного чтения открыта только часть текста (ограничение правообладателя). Если книга вам понравилась, полный текст можно получить на сайте нашего партнера.

Купить и скачать книгу в rtf, mobi, fb2, epub, txt всего 14 форматов