Добрая книга для будущей мамы. Позитивное руководство для тех, кто хочет ребенка читать онлайн - Дмитрий Лубнин

Добрая книга для будущей мамы. Позитивное руководство для тех, кто хочет ребенка

Дмитрий Михайлович Лубнин

Гинеколог-практик Дмитрий Лубнин

Все, что связано с беременностью, как правило, сопровождается избытком информации, ценность и достоверность которой оценить бывает трудно. Как понять, что на самом деле надо сделать перед беременностью и во время вынашивания ребенка, а что лишь ничем не обоснованная медицинская активность?

Перед вами книга, написанная активно практикующим акушером-гинекологом, придерживающимся в своей работе принципов доказательной медицины, на основании которой работают ведущие клиники мира. В доступной и легко читаемой форме представлена информация о подготовке к беременности не только у здоровой пары, но и при наличии различных заболеваний. Изложены все тревожные ситуации, которые могут возникнуть до и во время беременности.

Подробно описана проблема бесплодия. Просто и доступно изложен подход к быстрому решению, а также впервые дано наиболее понятное и простое описание ЭКО со всеми его нюансами.

Книга для тех семей, которые хотят пополнения, кто планирует беременность, хочет ребенка, и тех, кто никак не может забеременеть. Если ваше бесплодие длится больше 1 года – обязательно прочтите ее.

Дмитрий Лубнин

Добрая книга для будущей мамы: позитивное руководство для тех, кто хочет ребенка

Научный редактор – Надежда Никольская, врач высшей категории

© Лубнин Д., текст, 2016

© Щепин С., иллюстрации, 2016

© ООО «Издательство «Э», 2016

* * *

Посвящается моим детям – Шурику и Аришке

Введение

В жизни, наверное, каждой женщины случается два противоположных по сути, но одинаковых по накалу страстей состояния: в одной ситуации она боится забеременеть, в другой – не менее сильно переживает из-за невозможности зачать ребенка. Складывается ощущение, что женщине приходится жить с крайне непредсказуемым «аппаратом» внутри, пульт управления от которого и инструкция давно утеряны и совершенно не понятно, чего от него ждать. При этом «аппарат» часто выполняет все наоборот: когда беременность совсем не нужна, она случается, а когда она становится мечтой – почему-то не наступает. Да и месячные, как всегда, некстати приходят, но это уже другой разговор.

Мне приходит много тревожных писем от юных девушек, боящихся забеременеть от совсем «невинных шалостей». Угроза беременности в их сознании виднеется за каждой каплей спермы, рядом с которой они оказались. Некоторые бывают настолько впечатлительными, что после рискованного, на их взгляд, общения с мужчиной еще до задержки менструации ощущают все симптомы беременности, включая «сердцебиение плода», но это все крайности.

Женщина, не заинтересованная в продолжении рода, скорее всего, постоянно испытывает легкое волнение из-за риска наступления нежеланной беременности, даже если ее метод контрацепции максимально надежен. А вдруг что-то не сработало и один сперматозоид все же прорвал оборону?

И вот наступает момент, когда беременность становится целью: и либо все случается как в сказке (семеро по лавкам, и никаких забот), но эта книга не для них, либо события разворачиваются не так гладко, как хотелось бы. Для одних этап подготовки к беременности становится непреодолимым препятствием и приступить непосредственно к зачатию никак не удается, у кого-то беременность не наступает, несмотря на все усилия и старания врачей.

Вокруг самой «базовой» функции человека – размножения – за последнее время создана целая индустрия – «индустрия беременности», которая предлагает и полноценно подготовиться к рождению здорового ребенка, и провести беременность так, чтобы не было никаких нарушений в развитии плода, и, конечно, помочь забеременеть, если это не получается. «Индустрия беременности» давно является полноценным бизнесом, который активно процветает на двух основных «китах»: неграмотности мужчин и женщин в этом вопросе и естественном желании иметь самое здоровое потомство.

Надо ли говорить, что нечистоплотности и откровенного обмана на рынке этих услуг, наверное, больше, чем во всей медицине в целом. Беременность, с одной стороны, процесс естественный, то есть должен протекать без посторонней помощи, это все же не болезнь. С другой стороны – беременность не до конца изучена, то есть нет никаких однозначных способов заранее повлиять на то, как она будет протекать и чем закончится, а также на возможность ее наступления. Доказать некомпетентность врача в вопросах репродукции довольно сложно, так как даже у совершенно здоровых родителей может быть очень тяжелое течение беременности и родов, а также родиться ребенок с пороками развития. Наступление беременности у бесплодной пары не может гарантировать ни одна клиника в мире. Это процесс до конца не подвластен научной мысли, несмотря на существенный прогресс в изучении этого вопроса.

В таких условиях оказывать услуги довольно просто, так как результат не гарантирован, а желание родить здорового малыша может заставить пару потратить большие деньги на все возможные анализы и подготовительные мероприятия.

Интернет также ничего спасительного не готовит, поскольку разнообразных советов и предложений там существенно больше, чем здравого смысла, вместе взятого. И, конечно же, в таком вопросе никуда не деться от разного рода оккультистов и шаманов, особенно если у них время от времени получается «кого-нибудь забеременеть». А у них получается, так как ничто так хорошо не помогает забеременеть экзальтированной барышне, страдающей исключительно «психогенной» формой бесплодия, как грамотный ритуал и пара целебных отваров. Надо ли говорить, что восстановить непроходимые маточные трубы или удалить полип из полости матки чародеи не в силах.

Все, что касается вопросов наступления беременности, несмотря на многочисленные исследования, остается наименее понятной областью медицины. Надо признать, что далеко не всем парам удается помочь обрести детей, даже если их лечат самые именитые и грамотные специалисты в этой области. Сразу же уточню, что речь идет о генетически родном потомстве, так как современные донорские программы как раз решают вопрос деторождения, практически со стопроцентным успехом.

Сейчас изучены самые тонкие механизмы, происходящие при зачатии и последующем развитии эмбриона, но все равно репродуктологи никогда не смогут однозначно сказать паре – случится у них в этом цикле беременность или нет, несмотря на подготовку и реализацию всех условий для наступления беременности. Какое-то маленькое волшебство остается.

Как же быть? Одним очень хочется подготовиться к беременности и родить здоровое дитя, кому-то справиться с ситуацией, при которой беременность никак не наступает, – советов и предлагаемых способов много, но, как я уже объяснил, гарантий никто дать не может, так как до конца ничего не понятно. В таких случаях я рекомендую начать разбираться в вопросе самостоятельно, так как знания «матчасти» дают возможность критически воспринимать любую получаемую информацию.

Маленькое лирическое отступление: мне время от времени приходится совершать покупки, требующие серьезного выбора. Представленных моделей, как

правило, бывает очень много, а реклама окончательно сбивает с толку. Попытки обратиться к продавцам-консультантам часто приводили меня в полное уныние, так как в своем товаре они нередко начинали разбираться при мне, увлеченно вчитываясь в этикету, либо однозначно читалось желание «впарить» какой-то конкретный товар, а мне и возразить было нечего.

Поисковики с первых же строк выдачи закармливали меня подробными статьями о выборе этого товара, но рекламный подтекст проступал настолько быстро и четко, что дальнейшее чтение теряло всякий смысл. И тогда я понял, что, пока не начну разбираться во всех характеристиках товара, я не смогу понять, что мне в моей конкретной ситуации нужно, а за что я буду просто переплачивать деньги.

Как оказалось, нет ничего сложного в понимании функций пылесоса или устройства горных лыж. Мой разговор с самыми маститыми продавцами в специализированных магазинах с первых же минут обретал признаки диалога, а скрипты продаж разрушались о знания и информированность. (Кстати, скрипты продаж также существуют и в коммерческой медицине, особенно в вопросах подготовки и ведения беременности.)

Вот именно к такому подходу я хочу вас призвать, и именно с этой целью я пишу эту книгу, а не сборник советов «как родить здоровое потомство» или «как вылечиться от бесплодия». Получить качественную услугу и «выжить» в современной медицине будет становиться все сложнее и сложнее. Уже сейчас медицина все меньше похожа на Вересаевское «дело, которому ты служишь», а представляет собой еще один вид бизнеса, со своими законами, продажами, выручками и маркетинговыми приемами. Поэтому, увы, но «спасение утопающих – дело рук самих утопающих».

Конечно, мне можно возразить, что нет никакой нужды понимать, как все это устроено, важно найти хорошего врача, и он поможет все решить. Согласен, но репродукция – эта одна из тех областей медицины, в которой пациент должен начать разбираться, а не просто принимать медицинскую услугу, как, к примеру, пациенты, страдающие сахарным диабетом, у которых есть даже свои школы. Все равно в процессе обследования, как правило, пациентки начинают понимать значение многих терминов и процессов, но знания эти не систематизированные, оттого и не до конца понятна суть происходящего.

Отдельно надо отметить форумы «беременеющих женщин». Я бы очень не советовал их посещать и особенно искать на них ответы на свои вопросы. Скорее всего, вы совсем запутаетесь в своей ситуации и перестанете доверять любым врачам. Советы, которые там дают, нередко бывают даже вредными, и главное, что вся эта информация публикуется совершенно некомпетентными в медицине людьми.

К примеру, вы попадаете на обсуждение какой-нибудь популярной темы, скажем «Надо ли проводить терапию цитомегаловирусной инфекции, если у вас в анализах выявлен высокий показатель IgG к этому вирусу», – и начинается: одни пишут, что проводить надо обязательно, так как от этого вируса дети рождаются глухими и слепыми, другая доказывает, что это просто иммунитет и ничего принимать не надо, третья – что для профилактики все же надо, но просто чтобы поднять иммунитет. Участницы таких форумов ссылаются на мнения своих гинекологов, ссылки на публикации различных сайтов, свой личный опыт, но в конечном итоге вы так и не сможете до конца понять – надо лечить или нет, но страшилок начитаетесь вдоволь.

Лирическое отступление

Медицина только на первый взгляд кажется довольно простым занятием, разбираться в котором под силу любому, кто просто прочитал учебник или научную статью. Но это обманчивое представление. Не зря обучение медицине – самое долгое из всех специальностей, и выпущенные из университета специалисты совершенно не готовы к самостоятельной практической деятельности, несмотря на то что знаниями они наполнены самыми свежими и ничего еще не успели забыть.

Требуется практика и не один год, прежде чем из полученных знаний начинает формироваться клиническое мышление – особое состояние сознания, позволяющее заниматься медициной. Если в кастрюлю положить сырое мясо, картошку, морковь лук и т. д. – будет просто набор продуктов, а для блюда «мясное рагу по-домашнему» нужно время и сам процесс приготовления.

Тысячи пройденных через врача пациентов меняют его знания и позволяют делать компетентные выводы, а без этого знания как сырой продукт.

Но есть, и это очень важно, принятые во всем мире стандарты диагностики и лечения заболеваний, основанные на так называемой доказательной медицине.

Далее я чуть подробнее остановлюсь на этом вопросе, так как это необходимо для правильной оценки медицинской информации. Другими словами, я даю вам ключ к пониманию значимости научных данных, так как без этого просто невозможно отличать достоверную информацию от просто фактов.

В основу доказательной медицины положены данные, полученные в результате проведения клинических исследований по определенным правилам (такие исследования еще называют рандомизированными и контролируемыми). Вот несколько основных правил:

• случайное распределение пациентов по сравниваемым группам;

• пациенты и исследователи до завершения работы не знают, какое именно лечение проводится в каждой из сравниваемых групп;

• все группы, за исключением экспериментальных, получают идентичную терапию;

• в исследовании должно участвовать большое количество пациентов.

Проведение именно таких исследований позволяет наиболее точно выявить причинно-следственные связи между лечением и исходом заболевания, так как соблюдение этих правил устраняет появление ошибок и искажений результатов.

Проводятся и другие исследования, в которых не соблюдаются эти правила, и их результаты также публикуются в научных журналах – этого никто не запрещает, но тот факт, что они были проведены не по стандартам, указывается в самом начале публикации. Такие данные тоже нужны, так как они обеспечивают именно поисковый аспект медицинской науки. Потом, если эти результаты оказались интересными, организуются уже большие исследования по стандартам доказательной медицины, которые и позволяют узнать, достоверен ли полученный результат или нет.

Существует организация, которая объединяет десятки тысяч врачей и ученых из более чем 100 стран мира, которые проводят такие исследования и публикуют информацию об их результатах в специальной базе данных. Это организация называется «Кохрановское сотрудничество». В медицинском мире принято, что если исследование находится в базе данных Кохрановского сотрудничества – оно достоверно и ему можно доверять.

Одним из наиболее ярких примеров работы Кохрановского сотрудничества стала публикация в 2014 году доклада об анализе клинических исследований эффективности препарата Тамифлю. Этот препарат в Европе и Америке на протяжении многих лет был основным средством для лечения гриппа. Как выяснилось, исследования этого препарата были проведены с явными нарушениями, во многом оказались недостоверными, и основным выводом стало – препарат не эффективен в отношении вируса гриппа. Вот так даже по прошествии десятка лет непоколебимые, на первый взгляд, научные данные могут быть опровергнуты одним докладом

авторитетной организации.

Вторым важным выводом из истории с препаратом Тамифлю является наглядная демонстрация эффекта плацебо, который, конечно, присутствовал у части пациентов, получавших этот препарат. Собственно говоря, в эффективности этого препарата никто не сомневался до обнародования этого доклада. Известно, что «пустышка» может быть эффективна у 10–15 % пациентов в плацебо-контролируемых исследованиях, а это в целом существенное число пациентов. Об этом всегда надо помнить, так как нередко можно встретить информацию на форумах или от «знакомых», что им помог тот или иной метод лечения, поэтому они вам тоже советуют попробовать (в частности, так нередко положительный эффект приписывают пиявкам или каким-нибудь целебным тампонам).

Для чего я так подробно об этом рассказываю – дело в том, что именно в проблеме планирования беременности, бесплодии и невынашивании накоплено наибольшее количество подобных «неправильно» выполненных исследований и множество историй об эффективности различных парамедицинских подходов.

Вся эта информация попадает на страницы глянцевых журналов, сетевых изданий, тиражируется в книгах и руководствах для женщин, обсуждается в телевизионных передачах. Нередко врачи транслируют свои личные взгляды на ту или иную проблему, выдавая это за научно доказанную информацию. Весь этот информационный мусор вносит в сознание женщины жесточайший беспорядок и лишнее, совсем ей не нужное волнение.

Основная цель этой книги – систематизация информации. Здесь будет рассказано только о том, что на самом деле соответствует принципам доказательной медицины.

Речь в этой книге пойдет о беременности – о том, как к ней подготовиться и что делать, если не получается забеременеть или выносить беременность. Как я уже отмечал выше, наступление беременности хоть и изучено со всех сторон, но все равно в ряде случаев остается непонятным, почему она не наступает или начинается, но потом прерывается.

Наверное, вы были на консультациях у отдельных врачей и слышали, как они авторитетно утверждают, что причиной прервавшейся беременности на раннем сроке стала, к примеру, не вылеченная вовремя инфекция, или беременность не наступает от того, что у пациентки есть миома матки.

Подобные безапелляционные утверждения вызывают не более чем улыбку. Дело в том, что уверенность в определении точных причин бесплодия или невынашивания возможна лишь в небольшом количестве случаев. Как, собственно говоря, невозможно «тщательно» подготовить пару к беременности и гарантировать рождение совершенно здорового ребенка.

Что же можно сделать в такой ситуации, если нет желания на собственном здоровье и кошельке испытывать множество советов и предложений от врачей, знакомых и средств массовой информации, – просто взять и разобраться самой в этом вопросе. Я же вам в этом помогу.

Часть I

Подготовка к беременности

Как все устроено

Планирование беременности

Готовимся к беременности

Визит к гинекологу

Диагностические находки – беременеть или лечить?

Как беременеть?

Глава 1

Как все устроено

Как я смог убедиться за время своей практики, подавляющее большинство женщин очень поверхностно разбираются в своей анатомии. Предлагаю восполнить пробел в знаниях.

Итак, для начала проведем ревизию и перечислим всех участников репродуктивного процесса. Условно их можно разделить на два этажа – верхний и нижний.

На верхнем этаже располагаются структуры головного мозга – о них мы поговорим позже, а вот на нижнем – как раз самое интересное.

В комплект стандартной женщины обычно входит матка с маточными трубами, яичники, влагалище, а для красоты и удовольствия – клитор, малые и большие половые губы, поскольку никакой другой функциональной нагрузки они не несут.

Матка представляет собой мышечный орган, внешне похожий на грушу. В норме она небольшого размера – 4–5 см в длину и 3–4 см в толщину. В большей степени матка состоит из мышечной ткани, снаружи она покрыта тонкой серозной оболочкой, а изнутри полость выстлана особым видом эпителия, который называется эндометрием. Это наиболее важный слой матки. Толщина эндометрия колеблется в зависимости от фазы цикла. Наиболее тонким он бывает сразу после окончания менструации – толщина его составляет 4–5 мм. Далее он увеличивается до 10–12 мм к середине цикла – это наибольший его размер, непосредственно перед менструацией он может стать немного тоньше – 8–10 мм. Наиболее простой и информативный метод, с помощью которого можно измерить толщину эндометрия, а также оценить его структуру, – это УЗИ.

У эндометрия есть два слоя: тот, который прилежит к мышце матки, называется «базальным» слоем, а слой, растущий из него в сторону полости матки, называется «функциональным». Далее все очевидно и просто и, по сути, проистекает от названия слоев – из базального слоя каждый месяц вырастает функциональный слой, который при отсутствии беременности отторгается во время менструации. Функциональный слой очень важен для начала и дальнейшего развития беременности. Во второй фазе цикла (подробнее об этом речь пойдет ниже) этот слой претерпевает особые изменения, которые позволяют эмбриону прикрепиться, внедриться в его толщу и начать свое развитие.

Полость матки – это небольшое щелевидное пространство в середине матки, выстланное эндометрием. Полость матки на разрезе треугольной формы и сообщается через маточные трубы с брюшной полостью и через шейку матки с влагалищем. Полость матки – это именно то место, в котором плод проводит всю беременность.

Маточные трубы – это тонкие трубочки, которые прикреплены справа и слева к матке. Стенки их состоят из мышечных волокон, выстланы они особым эпителием, на конце каждой трубы находятся фимбрии – специальные выросты, напоминающие перчатку для игры в бейсбол, которой ловят мяч. Основная задача труб – поймать вышедшую из яичника яйцеклетку, обеспечить ее встречу со сперматозоидами (оплодотворение происходит именно в трубе) и протолкнуть уже оплодотворенную яйцеклетку в полость матки, где она должна прикрепиться к подготовленному эндометрию.

Шейка матки – в целом довольно неправильно выделять шейку матки как отдельное образование. Она является частью матки, по сути, входом в ее полость. Продолжая сравнение матки с грушей, шейкой матки будет тонкая часть груши. Часть шейки матки расположена во влагалище.

Яичники – наверное, самый главный женский орган, так как помимо репродуктивной функции они ответственны и за выработку женских половых гормонов, то есть обеспечивают вас красотой, молодостью и привлекательностью. Яичники расположены справа и слева от матки, непосредственно под маточными трубами. По размеру они небольшие – 3 на 2 см в начале менструального цикла, но к менструации размер одного из яичников увеличивается, так как в нем вначале растет фолликул, а потом образовывается желтое тело, но обо всем по порядку.

Давайте опустим сложную и не совсем понятную неподготовленному читателю анатомию яичника, а отметим только самые важные моменты, касающиеся этого органа. В яичнике во время внутриутробного развития закладывается около 7 миллионов

фолликулов (пузырьков), которые, по сути, являются вашим запасом гормонов и яйцеклеток на весь репродуктивный период, но к периоду полового созревания их остается только 700 тысяч. Объем этого запаса у всех разный, и кому-то может не повезти с самого начала из-за врожденного дефекта, при котором в яичниках снижено количество этих фолликулов, а кто-то теряет этот запас в течение жизни за счет некоторых заболеваний или операций (подробнее читайте в главе про эндокринный фактор бесплодия).

Что же такое фолликул и из чего он состоит? Внешне фолликул напоминает небольшой пузырек, заполненный прозрачной жидкостью размером несколько миллиметров. У него есть две оболочки: одна снаружи называется «текой», а внутренняя – гранулезой. Это ваш небольшой «химзаводик» по превращению мужских половых гормонов в женские, так как, увы, но женские половые гормоны могут получаться только путем превращения их из мужских (надеюсь, феминистически настроенные читательницы не сильно расстроились от такой новости).

В процессе роста фолликула мужские половые гормоны, которые синтезируются в наружной оболочке «теке», поступают в «гранулезу» и там превращаются в женские половые гормоны, поступающие затем в кровь. Теперь давайте по порядку рассмотрим все события, которые происходят в яичнике в течение менструального цикла.

В среднем за весь репродуктивный период женщина тратит около 300 тыс. фолликулов во время приблизительно 400 менструаций. Зачем так много, спросите вы? Дело в том, что с самого начала цикла в яичнике начинают расти не один, а несколько фолликулов, и только один из них вырывается вперед и удостаивается возможности пройти через процесс овуляции. Остальные же с определенного момента своего развития регрессируют (по-медицински это называется «атрезия») и перестают участвовать в соревновании. Но не только для создания конкуренции в рост идут несколько фолликулов. Дополнительные фолликулы необходимы для синтеза женских половых гормонов, которые в свою очередь во время первой фазы цикла выращивают в матке слизистую оболочку (эндометрий), в который будет имплантироваться оплодотворенная яйцеклетка.

В середине менструального цикла в яичнике происходит важнейшее событие – овуляция. Во время овуляции вырвавшийся в лидеры фолликул лопается, и из него выходит яйцеклетка, которую тут же ловит маточная труба и проталкивает ее дальше в свой самый широкий отдел, где она будет дожидаться сперматозоидов. На это у нее есть 48 часов, именно такой срок жизни у яйцеклетки. На месте лопнувшего фолликула начитает образовываться новое образование, которое еще называют «временной железой», и название ей – «желтое тело».

В клетках внутренней оболочки фолликула (гранулезных клетках) происходит специальная реакция (лютеонизация), и они начинают производить другой женский половой гормон – прогестерон. Внешне желтое тело похоже на небольшой синяк на яичнике, но если во время овуляции лопается большой сосуд на яичнике – кровоизлияние бывает выраженным, и тогда «синяк» на яичнике будет существенно больше и такое желтое тело называют «геморрагическим», или «кистой желтого тела с кровоизлиянием».

В норме при овуляции происходит небольшое кровоизлияние в яичник, но оно, как правило, минимальное. Большая часть крови и фолликулярной жидкости (из лопнувшего фолликула) изливается в брюшную полость, а потом постепенно всасывается брюшиной. Именно поэтому во второй фазе цикла на УЗИ могут видеть помимо желтого тела еще и уровень жидкости за маткой (пугаться в описании этого не надо, это, наоборот, отражение нормального физиологического процесса). Кроме этого, «синяк» на яичнике может давать о себе знать и при половой жизни или во время осмотра на кресле – так как яичник с желтым телом, как правило, болезненный.

С процессом овуляции в яичнике связано такое довольно распространенное состояние, которое называют «манифестная овуляция». Периодически овуляция может быть очень болезненной, и женщина в такой ситуации испытывает резкую боль внизу живота, которая потом продолжается, но с меньшей интенсивностью, на протяжении нескольких дней и постепенно затихает.

Отдельно выделяют более серьезное состояние – «апоплексия яичника». При этом возникает кровотечение из яичника, которое может быть вызвано как процессом овуляции, так и разрывом кисты яичника (чаще всего функциональной – то есть кисты, возникшей в результате нарушения в процессе овуляции и продолжающегося роста фолликула, который становится большим и напряженным, как перераздутый воздушный шарик).

Такой «шарик» может лопнуть, часто это происходит во время полового акта или при физической нагрузке, что приводит к кровотечению в брюшную полость. Если кровотечение случилось из небольшого сосуда – оно, как правило, останавливается самостоятельно, но бывает и так, что кровотечение требует экстренного хирургического вмешательства, во время которого ушивается разрыв на яичнике. Апоплексия яичника – довольно опасное явление, поэтому всегда при возникновении резких болей в животе требуется срочный осмотр гинеколога и обязательно УЗИ. Помните, что основными медицинскими действиями при возникновении такой ситуации является холод на низ живота, покой и кровоостанавливающие препараты.

Вернемся к событиям, происходящим в яичниках во второй фазе цикла, то есть после овуляции. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое должно существовать 10–12 дней. Все это время желтое тело производит второй основной женский половой гормон – прогестерон. Это гормон еще называют «гормоном беременности». Прогестерон ответствен за очень много изменений в организме женщины, так как именно в его компетенции начать подготовку организма к беременности. Основные изменения происходят в слизистой оболочке матки – эндометрии, где под воздействием прогестерона прекращается ее рост и начинаются различные преобразования. Эндометрий готовится принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ей возможность прикрепления, внедрения и начала беременности.

Если оплодотворение произошло и плодное яйцо прикрепилось к эндометрию – посылается специальный сигнал в головной мозг, который обеспечивает продолжение работы желтого тела вплоть до 16-й недели беременности. Если беременность так и не наступила, головной мозг посылает уже другой сигнал – желтое тело перестает производить прогестерон, в крови падает его концентрация, а это в свою очередь приводит к развитию спазма спиральных артерий матки (артерии, кровоснабжающие эндометрий). В результате этого эндометрий начинает отторгаться, а это и есть начало менструации.

Вот такие процессы происходят во время менструального цикла на уровне яичника и матки. Всем этим руководят несколько структур головного мозга, и дальше мы обсудим их роль.

Как было сказано в одном известном фильме – «Голова – предмет темный и исследованию не подлежит», поэтому и мы ограничимся лишь общим представлением о том, как регулируется репродуктивная система в целом и менструальный цикл в частности.

В головном мозге есть отдел, который называется «таламус», у него много разных задач, но одной из важнейших является

регуляция эндокринной системы нашего организма. В таламусе существует небольшой отдел, с загадочным названием «пульс – генератор ГНР». Расшифруем: ГНР – гонадотропин-релизинг гормон – это такой гормон, который непосредственно стимулирует высвобождение веществ (гонадотропинов), которые, в свою очередь, управляют работой яичников (гонады – половые органы; тропин – указывает направленность действия; релизинг – выделение).

Эти гормоны синтезируются в самой нижней части мозга в гипофизе и называются уже, скорее всего, знакомыми вам сокращениями: ФСГ и ЛГ. ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ЛГ – лютеонизирующий гормон.

Вернемся к пульс-генератору – именно он определяет, какой из этих двух гормонов должен выделяться и в каком количестве, а делает он это довольно оригинальным способом – меняя частоту и амплитуду секреции ГНР (гонадотропин-релизинг гормона). Другими словами, пульс-генератор можно сравнить с метрономом – быстрые движения которого приводят к частым выбросам ГРГ, что способствует выработке ФСГ, а медленные – ЛГ.

Промежуточный итог: регулирует менструальный цикл в головном мозге специальное образование, похожее на метроном, – пульс-генератор ГРГ. В первой фазе цикла он стимулирует частые выбросы в кровь особенного гормона ГРГ (1 импульс в 60 минут), что приводит преимущественно к выработке ФСГ в гипофизе, под воздействием которого начинается рост фолликулов. Во второй фазе цикла пульс-генератор замедляется и выбросы ГРГ в кровь начинают происходить 1 раз в 90 минут. В ответ на такое замедление гипофиз переключается и начинает секретировать преимущественно ЛГ, который поддерживает образовавшееся желтое тело. Если беременность происходит, прикрепившееся к слизистой оболочке матки плодное яйцо посылает сигнал в головной мозг, что беременность началась и секреция ЛГ не прекращается, а продолжается. Когда беременность не происходит – уровень ЛГ падает, желтое тело больше не поддерживается, производство прогестерона им прекращается, это вызывает спазм артерий матки, что запускает процесс отторжения эндометрия, то есть менструацию.

Вот таким образом регулируется менструальный цикл и организуются процессы, направленные на возникновение беременности. Самым простым отражением отсутствия проблем в этой системе является регулярность менструального цикла.

Я всегда привожу примеры с часами – если ваши часы не отстают и не опаздывают, а все всегда показывают правильное время, нет никакой необходимости их разбирать и искать дефект в пружинках и шестеренках. Очевидно, что отражение точного времени было бы невозможным, если бы эти дефекты присутствовали в часах.

Так и в менструальном цикле – появления любого дефекта в секреции гормонов или регуляции их выработки не могло обеспечить существование регулярного цикла. При этом не важно, какое именно количество дней проходит между менструациями (в рамках нормы, конечно, напомню это от 21 до 35 дней), главное, чтобы это число было одинаковым ± 1–2 дня.

Если цикл «скачет», к примеру, он составляет то 23 дня, то 32 – можно говорить, что есть нарушения в регуляции менструального цикла, а если между менструациями всегда проходит 27–28 или 23–24 дня – это регулярный цикл.

Какую еще важнейшую информацию несет факт «регулярности» менструального цикла?

Тот факт, что между менструациями проходит в среднем одно и то же время, указывает, что у вас происходит овуляция и образовавшееся желтое тело работает полноценно тот срок, который необходимо. Таким образом, вам совсем не надо тратить свое время и деньги на проведение многочисленных анализов на гормоны, которые нередко могут показывать дневные отклонения в показаниях, на основании которых нередко начинают ставиться несуществующие диагнозы.

Таким образом, регулярные менструации = нормальная работа яичников и нормальное состояние гормонального фона.

По поводу видов и причин нарушения менструального цикла мы поговорим ниже, когда будем разбирать различные причины, из-за которых не получается забеременеть.

Прежде чем я перейду к описанию процесса оплодотворения, необходимо прояснить один очень важных вопрос – речь пойдет о генетике.

Немного генетики,

или Как получается новый человек

Итак, небольшая справка. У каждого из нас есть набор хромосом – если помните, они имеют Х-образную форму и у каждой есть пара. По сути, хромосомы представляют собой очень много раз скрученную молекулу ДНК. В таком виде она занимает существенно меньше места. Хромосом у нас 46, или 23 пары. Среди этих пар есть одна пара, которая определяет наш пол, – это пара половых хромосом.

Если вы девочка – у вас две Х-хромосомы, у мальчиков есть Х- и Y-хромосома. По всем остальным хромосомам мы одинаковые.

Вспоминаем биологию дальше: деление клетки называется «митозом» – то есть это такой процесс, при котором клетка делится и получается две одинаковые клетки. В процессе митоза молекула ДНК, которая состоит из двух нитей, расплетается, с каждой нити снимается копия (синтезируется новая нить), потом нити сплетаются снова, то есть получается два набора хромосом, которые распределяются между новыми клетками. Клетка в процесс деления удваивает набор хромосом – то есть было 46 и в новой клетке тоже стало 46 хромосом. По сути, митоз – это ксерокопирование клеток, все клетки получаются одинаковыми. Так делятся все клетки в нашем теле (кожа, волосы, клетки слизистой оболочки и т. д.), за исключением половых клеток.

Для деления половых клеток придумана особенная модификация митоза – она называется «мейоз». При мейозе начало процесса деления похоже на митоз, но дальше есть дополнительные нюансы, которые приводят к тому, что получившаяся новая клетка отбрасывает половину хромосомного набора, то есть в конечном итоге содержит не 46, а 23 хромосомы. Это необходимо, чтобы в процессе соединения двух половых клеток получилась новая клетка, содержащая 46 хромосом, то есть стандартный набор обычного человека.

Пол нового человека определяет генетический материал сперматозоида, так как женские клетки несут только Х-хромосомы, а сперматозоиды могут нести или Х- или Y-хромосому.

Теперь вы знаете, что, прежде чем произойдет соединение двух половых клеток (яйцеклетки и сперматозоида), половина их хромосомного набора отбрасывается, делая их уникальными клетками, содержащими только 23 пары хромосом. Это важно помнить, так как ошибки в процессе отделения половины хромосом (а они возникают не редко) являются одной из распространенных причин прерывания беременности на раннем сроке или являются фактором бесплодия.

Пришло время рассмотреть основных участников процесса – половые клетки. И если вы не возражаете, начнем с женской половой клетки – яйцеклетки.

Яйцеклетка

С яйцеклеткой все довольно сложно – рассказ о двух остановках в делении клетки и источниках формирования ее оболочек может быть довольно утомительным и скучным, поэтому давайте остановимся только на основных моментах. Итак, в результате овуляции (разрыва фолликула) из яичника выходит довольно большая клетка (она существенно больше сперматозоида), окруженная двумя оболочками. Так как любая женщина для своего выхода, как правило, готовит

яркий наряд – яйцеклетка тому не исключение: она выходит из фолликула с прозрачной оболочки, окруженная блестящим венцом. Именно такие названия получили оболочки яйцеклетки. Первая (прозрачная оболочка) – это собственная оболочка яйцеклетки, а вот венец – это обрывки внутреннего слоя фолликула, из которого эта яйцеклетка вырвалась наружу.

К моменту выхода их фолликула в яйцеклетке пока 46 пар хромосом, процесс того сложного деления ставится на паузу, чтобы продолжиться уже после того, как в нее проникнет сперматозоид. Интересно, что при производстве сперматозоидов в процессе деления получатся 4 полноценных сперматозоида с 23 наборами хромосом, то есть в дело идет весь материал, а яйцеклетка ведет себя расточительно и весь «лишний» генетический материал просто выбрасывает в виде так называемых «полярных тел», их получается два, как раз после двух последовательных делений клетки. (В результате, напоминаю, сперматозоид ожидает яйцеклетка с 23 парами хромосом, готовая соединиться с ним и дать новую жизнь).

Напомню, что яйцеклетка ожидает сперматозоид в ампулярном отделе маточной трубы (то есть самой широкой ее части), где она проведет в томительном ожидании не более 48 часов. После этого, если оплодотворение не происходит, яйцеклетка погибает. То есть у яйцеклетки довольно короткий путь из яичника до места встречи, при этом ее передвижения осуществляются за счет перистальтики маточной трубы. Путь сперматозоида несравнимо сложнее и длиннее, и теперь самое время его описать.

Мужская репродуктивная система

Так как в процессе оплодотворения участвует и мужчина, справедливо будет уделить внимание и устройству мужской половой системы. Описывать ее подробно не стоит, так как это может только запутать читателя обилием сложных анатомических терминов и этапов созревания серматозоидов. Я опишу только те нюансы, без которых будет трудно понять процесс оплодотворения.

Мужская репродуктивная система устроена следующим образом: в мошонке располагаются два яичка, именно в них вырабатываются сперматозоиды. Сперматозоиды созревают под воздействием тех же гормонов гипофиза, которые участвуют и в женском репродуктивном цикле, – ФСГ и ЛГ. Как я уже отмечал выше, в отличие от созревания яйцеклетки при создании сперматозоидов лишний генетический материал не выбрасывается, в ход идет все. Поэтому из одной клетки предшественника сперматозоидов, содержащих 46 хромосом, в результате двух делений получается 4 сперматозоида, содержащие половину набора хромосом, то есть 23 штуки. Каждый из них может нести или Х-хромосому, или Y-хромосому, то есть именно сперматозоиды определяют, какой пол будет у будущего ребенка.

Получившиеся в результате деления клетки предшественника сперматозоиды еще не зрелые, далее они перемещаются в придаток яичка (образование, расположенное также в мошонке на каждом яичнике в виде небольшой шапочки). Придаток яичка – это своего рода «школа сперматозоидов», где они дозревают и получают первые навыки подвижности. Зреют сперматозоиды в среднем 74 дня.

Сперматозоид – очень маленькая по сравнению с яйцеклеткой клетка, которая состоит из нескольких частей: головки, средней части и хвоста. В головке содержится генетический материал – 23 хромосомы – (половина хромосомного набора человека), при этом в этом наборе может содержаться или Х-хромосома, или Y-хромосома. Средняя часть сперматозоида является его энергетическим центром – там содержатся митохондрии, вырабатывающие энергию для движения. Ну и хвост – основной механизм, благодаря которому сперматозоид может преодолевать большие расстояния.

Сперматозоиды – это только часть спермы, которая выбрасывается в процессе эякуляции. Сперма – это коктейль из сперматозоидов и питательных веществ, которые позволяют сперматозоидам выжить в их долгом путешествии и защититься от неблагоприятной среды женских половых путей.

Этот энергетический коктейль создают два образования: семенные пузырьки – парный орган и предстательная железа.

Предстательная железа как муфта охватывает мочеиспускательный канал на выходе из мочевого пузыря, и по бокам в нее впадают семенные пузырьки и семявыносящие протоки. В состав секрета предстательной железы и семенных пузырьков входят различные питательные вещества (витамины, микроэлементы, ферменты и т. д.), а в секрете семенных пузырьков дополнительно содержится много фруктозы.

На способность к оплодотворению в основном влияет состояние сперматозоидов (их полноценность, структурная и функциональная), но и состояние «коктейля» может также вносить существенную роль. В отдельной главе (мужской фактор бесплодия) мы рассмотрим, как оценивается сперма и как правильно читать спермограмму, а также еще много интересного на эту тему.

Не думаю, что кому-то из читателей стоит рассказывать, как происходит эякуляция и что для этого надо сделать. Могу лишь дополнить ваши знания информацией о том, что сперма собирается из двух основных компонентов – сперматозоидов, которые поднимаются из придатка яичка по специальному каналу, который впадает в предстательную железу.

В просвете предстательной железы, который, по сути, является частью мочеиспускательного канала, исходящего из мочевого пузыря, происходит объединение жидкой части спермы (секрет предстательной железы и семенных пузырьков) и сперматозоидов. Эта стадия называется эмиссией. Именно в этот момент мужчина чувствует, что эякуляция неизбежна. После этого спастические сокращения предстательной железы и мышц промежности выбрасывают порции спермы. Этот процесс и называется эякуляцией. Для того чтобы выход спермы был быстрым и гладким, перед эякуляцией мочеиспускательный канал смазывается смазкой из специальных желез, расположенных у корня полового члена. Эти железы являются эквивалентом бартолиновых желез у женщин, которые находятся у входа во влагалище и выделяют при возбуждении специальную тягучую прозрачную смазку.

После эякуляции порция спермы оказывается во влагалище – довольно агрессивной среде, так как среда во влагалище, по сути, является кислотой. Считается, что кислая среда влагалища является первым этапом в отборе сперматозоидов – наименее жизнеспособные погибают именно на этом этапе. Следующей преградой является слизь в канале шейки матки, в которой гибнет еще часть мужских половых клеток. Оказавшись в полости матки, сперматозоидам можно «расслабиться», так как тут их уже не ожидают никакие опасности. В полости матки со сперматозоидами происходит очень интересный процесс, который называется «капацитация». Суть его заключается в том, что сперматозоиды избавляются от поверхностной оболочки и приобретают мощное ускорение, которое позволяет им, как торпедам, устремиться в направлении ожидающей их яйцеклетки. Средняя продолжительность жизни сперматозоидов от 2 до 5 суток, поэтому, попав в половые пути, у них есть достаточно времени, чтобы дождаться яйцеклетку.

Добравшись до яйцеклетки, стая сперматозоидов, а их, как правило, бывает от 20 до 200, прикрепляется к оболочке яйцеклетки, и все вместе они начинают ее растворять. При этом они медленно раскручивают саму яйцеклетку за

счет движения своих жгутиков. Коллективная работа в конечном итоге приводит к тому, что только один случайный сперматозоид проникает внутрь, и в этот же момент в оболочке яйцеклетки происходит реакция, которая делает ее непроницаемой. Все остальные сперматозоиды «остаются за бортом» процесса оплодотворения и отпадают за ненадобностью. Этот механизм необходим для того, чтобы защитить яйцеклетку от проникновения более чем одного сперматозоида.

В яйцеклетку проникает только генетический материал сперматозоида, а тело и хвостик остаются снаружи. Генетический материал сперматозоида объединяется с генетическим материалом яйцеклетки, и через некоторое время начинается процесс деления оплодотворенной яйцеклетки. В течение последующих четырех дней оплодотворенная яйцеклетка делится и медленно продвигается в полость матки. В полости матки она прикрепляется к слизистой оболочке (эндометрию) и начинает внедряться в него. Часть клеток впоследствии образуют плодные оболочки, а другие клетки начнут развиваться, формируя эмбрион.

Глава 2

Планирование беременности

Планирование беременности… Появись такое словосочетание 70 лет назад, оно явно ввело бы в недоумение всех, кто об этом услышал. Трудно поверить, но о беременности как о плановом событии даже не принято было думать – беременность или наступала, или нет.

Безусловно, вокруг этого процесса было множество различных нюансов, но все сводилось к одному – женщина или рожала, или не рожала. Отдельно ценилась способность рожать мальчиков. Так как не всем женщинам удавалось беременеть, издревле существовали различные способы им в этом помочь (от совсем причудливых до в целом обоснованных с точки зрения современной медицины). В итоге женщины беременели и рожали с недопустимой для современных условий частотой осложнений как со стороны беременной женщины, так и плода, но род человеческий продолжался и продолжается, и количество людей на нашей планете прогрессивно увеличивается.

Для большинства стран с высоким уровнем рождаемости наступление беременности является следствием ведения регулярной половой жизни без предохранения. Задумайтесь, как было бы странно предложить проводить обследования и подготовку к беременности молодой девушке в возрасте 17–18 лет, которая девственницей вышла замуж и с первой брачной ночи уже готова именно к беременности, а не к 5–7 годам предохранения от беременности для того, чтобы «сначала сделать карьеру и пожить для себя, а вот потом уже можно и о детях задуматься».

Конечно, это не означает, что все молодые девушки до начала половой жизни имеют отменное общее и гинекологическое здоровье и могут беременеть и рожать, но вероятность того, что они здоровы и готовы к беременности, у них намного больше, чем у дамы в 32 года, имеющей за плечами «богатый жизненный опыт». Беременность у такой молодой девушки может не наступать из-за очень редких заболеваний и состояний, которые, как правило, относятся к врожденным проблемам анатомического или функционального характера или, что также имеет место быть, являться следствием бесплодия ее партнера. Благодаря относительной «новизне» организма вынашивание беременности также вряд ли станет для нее проблематичным.

К чему я все это повествую: планирование беременности – занятие, возникшее, скорее всего, вследствие того, что женщина получила возможность видеть в себе и соответственно быть не только «машинкой» для воспроизводства потомства, а социально активным членом общества. С этого момента прошло не так много времени, если оценивать его в рамках всей истории человечества, чтобы данное явление стало неотъемлемой частью самого процесса воспроизводства человека. Знаете, мне и сейчас кажется, что слово «планирование» словно распечатали на принтере и прикрепили скотчем к могучей гранитной колонне, олицетворяющей «беременность».

В своем постоянном поступательном движении к «цивилизованности» мы нередко прогрессивно усложняем протекание базовых физиологических процессов, заложенных в структуру нашего естества. Как будто из поколения в поколение нам хочется подчинить своему управлению и контролю все больше физиологических функций и сформированных у нас автоматизмов, и это, как ни странно нам удается. Мы дышим, ходим, едим, справляем нужду и никогда не задумываемся об этом, пока с этими функциями все в порядке, – все это обеспечивает наше существование.

Мы с детства вырабатываем у себя способность держать физиологические проявления под соответствующим контролем и переводить их в автоматизмы, чтобы вспоминать о них лишь время от времени, к примеру, когда острое желание сходить в туалет застало вас в глухой пробке. Все остальное время о процессе мочеиспускания вы не помните. Все было бы хорошо, если бы еще одна базовая функция осталась бы на своем месте, я говорю о размножении.

Несмотря на то что мы находимся на верхней ступени эволюции, в нас также работают общебиологические законы, один из которых гласит, что любой вид хочет выжить и оставить потомство, поэтому функция размножения относится к наиболее главной и тщательно охраняемой функции любого живого организма.

У мужской особи и даже такой «высшей», как человек, в основе реализации репродуктивной функции, по сути, стоит лишь семяизвержение (при этом надо отметить, что совершенно не имеет значения куда…). Если приводить театральную аллегорию – одна реплика «Кушать подано». Женский же организм можно сравнить с целым театром, упорно ставящим одну и ту же пьесу для зрителя, который, как правило, не приходит, но это никак не влияет на ход подготовительных мероприятий, которые выполняются строго по прописанному природой алгоритму. Я думаю сравнение с театром будет наглядно показывать, какую роль в репродуктивном процессе играет непосредственно сама женщина, а точнее, ее сознание.

Режиссером постановки «Менструальный цикл», как это подробно было описано выше, выступает отдел мозга (пульс-генератор), который путем изменения частоты своих импульсов организовывает последовательность событий внутри менструального цикла – переходя к театральной аллегории – всю подготовку к спектаклю, смену декораций и оставляет место в середине спектакля для главной реплики – «Кушать подано». Но у театра помимо труппы и режиссера есть еще и директор, которым является с анатомической точки зрения кора головного мозга, а по сути, ваше сознание.

Основными задачами директора театра являются поддержание в хорошем и безопасном состоянии здания театра, всех коммуникаций, контроль за финансовыми показателями, утверждение сметы, но, и это очень важно, директор не должен вмешиваться в творческий процесс. Директору совсем не надо приходить на репетиции и, наблюдая за процессом, давать советы своему режиссеру – или даже не советы, а задавать такие простенькие, но довольно неприятные вопросы: уверен ли режиссер, что все идет хорошо, успеет ли он все поставить к утвержденной дате премьеры спектакля и помнит ли он том, какая на нем лежит ответственность?

Еще директор может вдруг начать проверять, есть ли вообще у режиссера диплом и знает ли он основы режиссерского ремесла. Очевидно, что у режиссера

возникает одно желание – отправить директора в бухгалтерию, чтобы тот не отвлекал от творческого процесса.

Вот так образно можно представить структуру взаимодействия женского сознания со своей репродуктивной функцией в процессе подготовки к беременности. Встревоженный директор театра в ожидании важной проверки своей работы нередко начинает «кошмарить» весь театр, что совсем не идет на руку творческому процессу. Измотанный и нервный режиссер, актеры, путающие реплики, забывающие слова, и может даже создаться ощущение, что спектакли в этом театре всегда были неудачными. Но было ж время, когда все играли от души и были аншлаги и длительные овации. Что же было тогда? Просто тогда в театре даже не догадывались, что есть директор…

Тут мы начинаем переходить непосредственно к теме, ради которой и пишется эта глава, но прежде я бы хотел сделать небольшое отступление и объяснить природу и суть своего взгляда на эту проблему, чтобы последующее повествование не вызвало у читателя превратного мнения о моей излишней легкомысленности в этом вопросе.

Лирическое отступление

В организме есть много процессов, проследить и оценить которые мы можем от начала и до конца, и в этих процессах не осталось никаких загадок. К примеру, дыхание: мы полностью понимаем, что при этом происходит, вплоть до перемещения молекул кислорода из воздуха к железу, содержащемуся в гемоглобине эритроцита, и тут нет никакого «маленького волшебства» и «случайности» – чистая физика, полностью описанная формулами. Зрачковый рефлекс на свет, выделение слюны в ответ на демонстрацию пищи, побледнение кожи в ответ на холод, но процесс наступления беременности в эту последовательность встать не может, так как невозможно сказать: беременность в ответ на половой акт с эякуляцией во влагалище, случившийся в течение 24 часов после наступление овуляции. Нет, не получается тут рефлекса, так как это не пример на сложение или вычитание, а сложное уравнение с неизвестным количеством неизвестных, значение которых может меняться в зависимости от других неизвестных – как это называется в математике, я не помню, но это не суть. Суть в том, что есть конечный результат, коим может быть отсутствие беременности, когда «она точно должна была быть», или беременность там, где «ее точно быть не может».

Раньше довольно часто применялся такой термин, как «необъяснимое бесплодие». Он был в классификации ВОЗ, и на него отводилось целых 25 % от всех причин отсутствия беременности. В последних руководствах по репродукции все чаще можно услышать рассуждение о том, что существованию этого термина должен вскоре прийти конец, и тот факт, что им продолжают пользоваться, связан лишь с тем, что супружеской паре не провели более глубокие исследования, а ограничились лишь поверхностной рутинной оценкой. На мой взгляд, природа таких рассуждений больше наполнена идеализмом, нежели практической научной информацией.

Процесс наступления беременности в естественных условиях в существенной мере зависит от случайных процессов, оказать влияние на которые невозможно. Давайте просто перечислим основные события, где случайность играет основную роль:

1. Выбор фолликулов, которые в данном конкретном цикле пойдут в рост.

2. Селекция, а проще говоря отбор фолликула, который вырвется вперед и станет доминантным, в то время как остальные подвергнутся обратному развитию. Конечно, есть предположения, что такой фолликул, возможно, имеет какие-то преимущества перед остальными, но его попадание в пул фолликулов, начинающих рост в начале менструального цикла, по сути, тоже случайный процесс.

3. Два последовательных деления яйцеклетки, в результате которых должна появиться яйцеклетка с правильным набором хромосом. Деление клетки – процесс довольно сложный, и в нем нередко происходят ошибки, которые не так существенны для остальных типов клеток (из которых состоит наше тело), но для половых клеток даже минимальные погрешности проявляются в дефектах плода. При этом выраженность этих дефектов может проявляться пороками развития плода или прерыванием беременности на разных сроках, а может и просто блокировать наступление беременности.

4. Формирование желтого тела из фолликула после произошедшей овуляции. По сути, овуляция – это разрыв фолликула в случайном месте, при этом из него изливается фолликулярная жидкость, выходит яйцеклетка, а внутрь фолликула попадает кровь. Количество этой крови также варьирует в зависимости от диаметра сосуда в месте разрыва фолликула – так в ряде случаев кровоизлияние настолько выраженно, что образовавшееся желтое тело представляет собой большую гематому внутри яичника (еще его называют геморрагическим желтым телом), которая не дает сформироваться полноценному эндокринному органу, коим и является желтое тело. В норме в желтом теле должна произойти трансформация клеток, производивших эстрогены во время первой фазы цикла в клетки, производящие второй женский половой гормон – прогестерон. Избыточное кровоизлияние может нарушать этот процесс, что приводит к меньшему поступлению прогестерона в кровь. Прогестерон – это основной гормон беременности, и начинает он свое действие именно во второй фазе цикла с подготовки эндометрия к процессу прикрепления и внедрения оплодотворенной яйцеклетки. Очевидно, недостаток этого гормона приводит к неполноценной трансформации слизистой оболочки матки и может препятствовать наступлению беременности.

5. Попадание случайного сперматозоида в яйцеклетку. Надо сразу же развеять миф о том, что только самые быстрые и активные сперматозоиды, обогнав всех, первыми достигают яйцеклетки и оплодотворяют ее. На самом деле все обстоит довольно прозаично, и к яйцеклетке на самом деле добирается несколько сотен сперматозоидов из миллионов, выделенных в одной порции спермы, но их успех лишь от части обусловлен отменными физическими характеристиками. Помимо и вправду быстрых и активных клеток с правильным генетическим материалом, в их компанию примешиваются и полные «лузеры», которым просто повезло оказаться в самом что ни на есть мейнстриме (продвигаясь в нужном направлении, в правильную трубу). Далее, как описано выше, вся эта «бравая сотня» начинает активно обрабатывать оболочку яйцеклетки, но проваливается внутрь случайный сперматозоид, а не тот, что лучше всех старался над этим процессом. Получается опять лотерея – провалиться может сперматозоид с неправильным набором хромосом, и получившийся в результате эмбрион или сразу же будет забракован и даже не вызовет задержку менструации, или станет причиной замершей беременности или выкидыша на раннем сроке.

Я описал самые яркие «случайности», которыми сопровождается процесс наступления беременности, но на самом деле «тонких мест» намного больше. Очевидно, что человеческий организм имеет множество возможностей преодолевать и компенсировать все эти случайности – благо беременности наступают с неизменной частотой, а количество людей на планете все увеличивается и увеличивается. Я привел описание этих случайностей, чтобы постараться показать отсутствие у нас по-настоящему прямых возможностей влиять на процесс наступления

беременности не в плане контрацепции (тут мы вроде как разобрались), а в возможности улучшить, если можно так выразиться, «качество» потомства на этапе планирования беременности.

Уже достаточно давно ведется непрекращающаяся дискуссия о том, что надо сделать, чтобы родить здоровое потомство, и тут никакого секрета нет. Уверен, что если мы возьмем блицинтервью у десятка людей, выходящих из метро «Чертановская», и спросим у них рецепт здорового потомства, то быстро получим краткое изложение любого руководства на эту тему, коими забиты полки книжных магазинов в соответствующем разделе «Материнство и детство».

Домохозяйка, перекладывающая из руки в руку сумку с колбасой и майонезом в литровой банке, студентка, суетно выбрасывающая недокуренную сигарету, молодой человек, допивающий пиво, – все в один голос расскажут нам, что перед плановой беременностью надо бросить курить, перестать употреблять спиртное, отказаться от вредных продуктов, начать принимать витамины и особенно фолиевую кислоту (об этом напомнят бывалые мамаши), пройти осмотр у гинеколога, сделать УЗИ и прививку от краснухи (кто не делал), вылечить зубы, дышать больше свежим воздухом и т. д.

Разве вы этого не знали, уважаемые читатели моей рукописи? Для вас все это впервые услышанная информация? Конечно нет. Задушевные беседы о здоровом образе жизни, как правило, так и остаются беседами для большинства участников этого процесса, ну разве что оказывают временный транквилизирующий эффект и развлекают в отсутствие других занятий.

Другая сравнительно небольшая, но очень активная часть начинает послушно применять на практике все советы, и именно тут их нередко подхватывают в «заботливые» медицинские руки различные центры, обещающие подготовить к беременности самым прогрессивным способом. А дальше как в той поговорке – вся птичка пропадает в унылой лабораторной атмосфере бесконечных анализов и тестов.

Под циничным лозунгом «Нет здоровых людей, есть недообследованные», пришедшим в медицину в слегка трансформированном виде из грубого юмора правоохранительных органов, можно готовить к беременности супружескую пару до тех пор, пока у самой пары не закрадутся сомнения в правильности происходящего, и, как правило, это совпадает с окончанием денежных средств.

Начав беременеть в идеальной среде обитания, очищенная от всех «шлаков и токсинов», излеченная от всех известных болезней и напитанная необходимыми витаминами, женщина рожает, предположим, очаровательного Вольдемара, здоровье которого ничем не отличается от зачатого после юбилея тестя сына их соседей – Вани.

При другом, более пессимистичном раскладе сознание женщины настолько взволновано ответственностью перед предстоящей беременностью, что беременность попросту не наступает. Такое состояние называют психогенным бесплодием, несмотря на то что приверженцы «чистой науки» вновь могут мне возразить и сказать, что такой термин не может иметь право на существование и все это очередной «оккультизм». Возможно, но почему-то в этой группе пациентов беременность, как правило, наступает не в процессе активного «зачатия», а в период, когда женщина отчаивается и более не ожидает беременности.

Многочисленные клинические исследования, выполненные по принципам доказательной медицины, показали, что есть способы снизить частоту возникновения пороков развития, в частности, за счет употребления фолиевой кислоты не менее чем за 3 месяца до планируемого зачатия. Прием этого вещества влияет на качество яйцеклеток, улучшая процесс мейоза, о котором я писал выше. Я выделил только эту рекомендацию, поскольку считаю ее наиболее обоснованной и правильной, так как эта кислота влияет на такой важный процесс для беременности, как деление клеток. Остальные рекомендации, скорее всего, должны носить больше рекомендательный характер.

Заканчивая свое «лирическое отступление» и переходя непосредственно к описанию подготовки к беременности, я еще раз хотел четко прояснить свое отношение к этому процессу.

Беременность является простой базовой функцией вашего организма, во многом зависящей от случайных процессов, повлиять на которые вы не в силах. В процессе подготовки к беременности важно найти эмоциональный баланс между легкомыслием и перфекционизмом, не поддаваясь на заманчивые и исключительно «рекламные» предложения повлиять на «качество» вашего потомства. Ваша внутренняя гармония с собой будет лучшей подготовкой к беременности в противовес волнению и переживанию за возможные еще не состоявшиеся проблемы и неудачи. Есть небольшой перечень тестов и рекомендаций, которые надо выполнить исключительно с целью обеспечения безопасности и переходить за его переделы только в случае крайней и главное – обоснованной необходимости.

Простой пример: перед началом движения на автомобиле стоит обойти его, чтобы убедиться, что не спущены шины, завести двигатель и обратить внимание на показатели приборов (именно обратить внимание), пристегнуть ремень, включить поворотник, посмотреть в боковое зеркало и стартовать. В этой ситуации проверять уровень масла или других жидкостей вы будете только в том случае, если у вас под машиной будет растекаться лужа маслянистой жидкости или прибор начнет мигать красной лампочкой. При этом надо понимать, что вы вполне можете без каких-либо последствий управлять автомобилем и достигать своих целей при наличии мелких неисправностей, не влияющих на безопасное движение, к примеру заедающую ручку задней левой двери или износ тормозных колодок на 55 %.

Конечно, прошу прощения за автомобильные примеры, которые, возможно, в большей степени близки мужскому уму, но мне кажется именно этот пример наиболее ярко отражает обсуждаемую проблему, да и по моим наблюдениям, барышни уже давно потеснили мужчин в этой ранее чисто мужской сфере деятельности.

Глава 3

Готовимся к беременности

Для начала надо определиться с тем, к какой группе здоровья вы можете отнести себя и своего мужа. Конечно, нет никакой классификации, но в целом есть просто условное представление о том, в каком состоянии и с какой медицинской историей вы подходите к беременности.

Начнем с простого: вы молоды и здоровы, у вас нет никаких хронических заболеваний, вы регулярно посещаете стоматолога и гинеколога, вы не курите и не злоупотребляете «излишествами всякими», у вас не было неудачных беременностей, абортов, в вашей семье и у близких родственников не рождались дети с генетическими заболеваниями, вы не проживаете в опасной экологической зоне и не проводите большую часть времени рядом с источником радиации.

Для такой пары, по сути, подготовка к беременности может включать только назначение витаминов, содержащих 400 мг фолиевой кислоты, – и все. Список обследования не велик.

Определение группы крови и резус-фактора

Даже если вы это знаете, подобный анализ будет в любом случае вам необходим всегда – от начала беременности до самых родов. Основной целью этого анализа является выявление резус-отрицательных женщин, которые не должны впадать в панику, как только узнают, что у них отрицательный резус. Все, конечно, слышали про существование резус-конфликта,

который может привести к «ужасным последствиям», но на самом деле все это очередная «страшилка» для впечатлительных дам. Давайте разберем ситуацию.

1. У вас может быть резус-отрицательный муж, и поэтому никакого конфликта на уровне резусов у вас быть не может, другие конфликты на почве взаимопонимания не исключаются. Если ваш муж не знает свой резус-фактор, ему обязательно надо его узнать.

2. Если у вас все же выявился отрицательный резус-фактор, а у мужа положительный, это совершенно не означает, что ребенок унаследует резус-фактор отца. Он вполне может в этом аспекте пойти в маму и быть резус-отрицательным, что также исключает возможность конфликта. Однако узнать резус-фактор плода мы сможем только после родов или при появлении признаков резус-конфликта во время беременности, используя неинвазивный пренатальный тест. Так как клетки плода в небольшом количестве циркулируют в крови матери, сейчас появилась возможность по анализу крови матери проводить подробную генетическую оценку состояния плода, а также определять его группу крови и резус-фактор. Это возможно уже с 8–9-й недели беременности.

3. Наступление резус-конфликта при положительном резусе плода совершенно не указывает на то, что конфликт случится. Для возникновения резус-конфликта необходимо, чтобы произошел прямой контакт между кровью плода и матери, что возникает только в патологических условиях, к примеру при травме матки или возникновении отслойки плаценты, воспалении и других состояниях. То есть в норме природой устроено так, что кровоток матери и плода напрямую не соприкасаются, что позволяет без последствий резус-отрицательным женщинам вынашивать резус-положительных детей.

4. К чему нас обязывает наличие отрицательного резуса у матери при положительном резусе у отца: перед началом беременности необходимо сделать анализ крови на антитезис антитела. В норме их не должно быть. Далее во время беременности с различной частотой (в начале беременности реже, ближе к концу беременности чаще) берут анализ на определение этих антител. Если антитела появляются, оценивают их титр (концентрацию). Оценивают данные УЗИ, при этом обращают внимание на такие признаки: многоводие, утолщение плаценты, увеличение размеров печени и др. Если на самом деле выявляются признаки резус-конфликта – делают дополнительные исследования и в зависимости от срока принимают решение: на больших сроках – родоразрешать, на маленьких – проводят внутриутробное переливание крови.

5. Если антитезис – антитела до беременности были выявлены, вашему мужу необходимо провести дополнительный анализ, который называется «Анализ на гетерозиготность по резус-фактору». Если ваш муж «гетерозиготен», от него могут рождаться дети как с положительным резусом, так и с отрицательным – 50/50. Тогда есть хорошая современная технология, позволяющая гарантированно выбрать эмбрион с резус-отрицательным резусом. Для этого проводят ЭКО и с помощью генетической диагностики выбирают тот эмбрион, у которого резус-фактор отрицательный. Тогда конфликта не будет. Если прибегнуть к такой технологии нет возможности – всю беременность проводят анализы на антирезус-антитела в надежде, что конфликта не будет. Если муж окажется «гомозиготным» – это означает, что от него могут рождаться только резус-положительные дети. ЭКО не поможет, и тогда выбирать донорство спермы или суррогатное материнство резус-положительной матерью. Тогда в первом варианте ребенок будет иметь генетический материал только матери. При использовании суррогатного материнства ребенок будет полностью «родным», суррогатная мать не передает свой генетический материал ребенку, а просто вынашивает его.

6. Если у вас нет антител, для профилактики их возникновения вводят специальный иммуноглобулин. Его вводят во время беременности при возникновении угрозы прерывания беременности, после любых прерванных беременностей (аборты, выкидыши, внематочные беременности), при проведении травматичных диагностических процедур на матке, при травмах матки и брюшной полости, перед или после родов и в других ситуациях.

Еще раз хочется развеять миф, о том, что резус-конфликт может стать причиной ненаступления беременности. Надо помнить, что появлению антител чаще всего способствуют перенесенные ранее аборты или выкидыши.

Анализ на ТОРЧ-инфекции (TORCH)

Этот анализ также относится к обязательному обследованию перед плановой беременностью, и довольно часто его неправильно интерпретируют. Главной задачей этого анализа является не выявить у вас заболевания, а узнать, с какими инфекциями вы сталкивались и есть ли у вас к ним иммунитет.

Название анализа происходит от первых букв названий этих инфекций: Т – токсоплазма; R – краснуха; C – цитомегаловирус; Н – герпес.

Почему важно знать наличие иммунитета к этим инфекциям? Дело в том, что эти инфекции доказанно могу приводить к развитию тяжелых врожденных пороков плода, однако есть одно существенное «НО». Делов в том, что с высокой вероятностью к порокам приводит первичное заражение этими инфекциями во время беременности, а не их обострения (герпес) или повторное инфицирование. Именно для этого и нужен анализ на ТОРЧ-инфекции.

Этот анализ определяет наличие двух типов иммуногобулинов – G и M. У них разные задачи в организме, так иммуноглобулины класса М появляются первыми при инфицировании человека в острую стадию заболевания и после исчезают, их сменяют иммуноглобулины класса G, из которых и формируется в дальнейшем память о перенесенной инфекции. По сути, это и есть иммунитет, так как при повторном контакте человека с тем же вирусом уже не тратится время на разработку способа эффективного ответа.

В норме в анализе мы должны увидеть отрицательные значения в полях напротив иммуноглобулинов класса М и разные высокие значения напротив класса G. Нередко мне приходилось сталкиваться с ситуациями, когда врачи предлагали пациенткам при высоких показателях иммуноглобулина G проходить лечение, указывая на то, что у них якобы есть это заболевания и его надо перед беременностью пролечить. Это ошибка, и никакого лечения не требуется. Естественно, если у пациентки на момент сдачи анализа будет активно протекать герпес или наблюдаться простудное заболевание, а в результатах анализа будут выявлены положительные значения иммуноглобулина М – необходимо воздержаться от плановой беременности до полного выздоровления и просто пересдать анализ еще раз.

Несколько слов об этих инфекциях и их значении для беременности.

Краснуха

Краснуха – инфекционное заболевание, которым мы, как правило, болеем в детстве или получаем иммунитет во время плановой вакцинации. Проявляется это заболевания сыпью, увеличением лимфоузлов и повышением температуры. Инфекция эта не опасная, и в целом о ней можно было бы и забыть, но есть у краснухи одна неприятная особенность, этот вирус может поражать плод, что приводит к тяжелым порокам развития. Но и тут можно выдохнуть, развитие подобных событий возможно только при первичном заражении краснухой во время беременности и значение также имеет триместр, во время которого заражение произошло. (Для справки. Заболевание краснухой на 3–4-й

неделе беременности приводит к развитию пороков плода в 60 % случаев, на 9–12-й неделе – в 15 % и на 13–16-й неделе – в 7 % случаев.) То есть, если вы болели краснухой или были привиты, для вас эта инфекция не опасна и от детей во время беременности можно не скрываться. Ответ на вопрос «есть ли у вас иммунитет к краснухе?» можно получить из анализа на TORCH-инфекции, в графе Rubeolla IgG будет стоять значение выше верхней границы нормы – и будет написано «ПОЛОЖИТЕЛЬНО».

Если окажется, что так получилось и иммунитета к этому заболеванию у вас нет, надо перед беременностью сделать прививку от краснухи. Беременеть после прививки можно через 2–3 месяца, все это время стоит качественно предохраняться. Описаны случаи, когда беременность наступала раньше или прививка по незнанию проводилась во время менструального цикла, когда произошло зачатие, при этом не было отмечено никаких осложнений со стороны плода. Это, конечно, не руководство к действию, но небольшое успокоение для тех, с кем такая неприятность вдруг случится.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирус (ЦМВ) входит в так называемое семейство герпесвирусов, к которому также относятся вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы и вирус Эпштейна – Барра (возбудителя инфекционного мононуклеоза).

Подавляющее большинство взрослых людей в детском возрасте переболеют этой вирусной инфекцией, которая протекает под маской обычной простуды – увеличение миндалин, подчелюстных лимфоузлов, повышение температуры, головная боль, слабость, недомогание. После перенесенной первичной инфекции в крови появляются защитные антитела, то есть формируется иммунитет. Другими словами, подавляющее большинство взрослого населения имеет иммунитет к ЦМВ, то есть при анализе крови у них в той или иной степени будет повышено количество IgG к этому вирусу.

Как уже отмечалось выше, во время беременности опасно впервые заболеть описываемыми вирусными инфекциями, так как именно первичное инфицирование с высокой степенью вероятности приводит к развитию пороков у плода. Поэтому, возвращаясь к ЦМВ, если у вас есть защитные антитела к этому вирусу, а это будет видно в анализе на TORCH-инфекции, вам не стоит волноваться и избегать детей.

Если же окажется, что у вас нет антител (уровень IgG окажется в нормальных значениях, а не повышен), вам следует быть наиболее аккуратной во время беременности и соблюдать несколько важных правил: не целуйте детей в губы, всегда тщательно мойте руки после контакта с детьми или предметами детского обихода и гигиены, а также в целом старайтесь меньше бывать в детских коллективах.

Справка. Согласно статистике, 1–4 % беременных женщин (из-за отсутствия иммунитета) инфицируются цитомегаловирусом во время беременности, у трети из них происходит внутриутробное инфицирование плода. У подавляющего большинства инфицированных новорожденных не развиваются симптомы этой инфекции, у некоторых возникают временные симптомы, которые быстро проходят и не оставляют никаких последствий. И лишь у небольшого количества новорожденных с врожденной ЦМВ-инфекцией развиваются постоянные симптомы – поражение зрения и слуха.

В отличие от краснухи для ЦМВ нет прививки и не существует никакого специфического лечения. Есть один-единственный препарат, который назначают для лечения тяжелого течения этого заболевания у иммунослабленных пациентов, и сопровождается такое лечение очень тяжелыми побочными эффектами.

Лирическое отступление

Мне нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда на прием приходят пациенты, у которых не только диагностируют цитомегаловирусную инфекцию (методом ПЦР в выделениях шейки матки и анализом крови на антитела), но и которым проводят лечения, используя сложные схемы, состоящие из иммуномодуляторов, индукторов интерферона, витаминов и прочих капельниц…

Степень безграмотности этих докторов невозможно описать, но, вероятно, они понимают, что «творят», и просто вводят вас заблуждение.

Наверное, вы знаете, что есть заболевания и состояния организма, когда иммунная система существенно страдает (не так, как принято рассказывать по телевизору, представляя иммунитет в виде милого несчастного зверька, которому не хватает только бутылочки с йогуртом). К таким заболеваниям относятся ВИЧ, онкологические заболевания, а также искусственно вызываемое состояние иммунодефицита при пересадке органов. При этих заболеваниях и состояниях иммунитет подавляется существенно, и человек не только подвержен внешнему заражению, но и становится уязвим для микроорганизмов, с которыми здоровый организм находит способ уживаться мирно. Вот для этой категории пациентов большую актуальность приобретают инфекции, о которых мы уже говорили выше и продолжим описание ниже. Именно для ВИЧ-инфицированных разрабатываются схемы лечения и профилактики таких инфекций, как ЦМВ, токсоплазмоз, герпес, так как даже грибы рода Кандида, вызывающие у здоровой женщины небольшую молочницу, могут стать летальной инфекцией в связи с отсутствием возможности справиться даже с такой, на первый взгляд, банальной проблемой.

В какой-то момент в нашей медицине проблемы иммунодефицитных пациентов перенесли на здоровых людей и стали использовать подходы с совершенно не оправданной терапевтической агрессивностью. На самом деле довольно просто брать анализы на все существующие и известные медицине микроорганизмы и потом активно их лечить. Складывается ощущение, что логика тут самая прямолинейная и незатейливая: если лаборатория указывает, что может определить наличие на ЦМВ методом ПЦР в выделениях шейки матки, значит, этот анализ выполнить необходимо, ибо зачем тогда этот пункт в бланке заказа анализа числится… И лечит потом несчастная пациентка это «тяжелое заболевание», так как с ним в настоящий момент беременеть категорически нельзя.

Так же обстоит дело и с интерпретацией анализа на TORCH-инфекции, особенно в отношении обсуждаемой инфекции. Нередко показатель IgG именно у этой инфекции бывает повышен существенно, и подобную ситуацию интерпретируют как факт болезни и опять же начинают проводить «придуманное» лечение.

Итак, вот информационная справка, позволяющая как оберегом отбиваться от стремящихся вас излечить от цитомегаловирусной инфекции врачей.

1. ЦМВ-инфекция не лечится, для лечения этого заболевания не существует никаких специфических препаратов (за одним исключением, препарат используется только у больных с тяжелой генерализованной формой заболевания, которая встречается у ВИЧ-инфицированных, онкологических больных и т. д.).

2. При первичном инфицировании вирусной инфекцией в крови вначале появляются антитела класса М IgM, которые исчезают в течение 30–60 дней. Через некоторое время начинает нарастать титр антител класса G IgG, которые впоследствии сформируют иммунитет. Вначале эти антитела не очень специфические, а потом формируются антитела исключительно для этой инфекции. То есть наличие у вас большого количества антител класса G не означает, что у вас в настоящий момент протекает это заболевание.

3. Есть ситуации, когда необходимо понять, не произошло ли инфицирование ЦМВ на фоне беременности, если женщина не определяла наличие

антител до беременности, а показатель антител класса G сильно повышен. Очевидно, что может быть ситуация, когда IgM уже исчез и на него невозможно ориентироваться. В такой ситуации на помощь приходит определение «авидности» антител, то есть прочность связи антитела и молекулы антигена. Если инфицирование было совсем недавно – связь непрочная, а если давно – прочная. Так проясняется этот вопрос.

4. Никакого лечения ЦМВ ни во время беременности и ни до не проводится, во время беременности факт первичного инфицирования берется во внимание, и все, так как только в трети случаях происходит внутриутробное инфицирование плода и лишь у незначительной части новорожденных возможны постоянные симптомы заболевания.

5. Первичное инфицирование ЦМВ на фоне беременности не является показанием для прерывания беременности, как и важно помнить, что ЦВМ не является причиной прерывания беременности, о чем тоже нередко рассказывают взволнованным родителям, пытающимся выяснить причину неудачной беременности.

6. Проведение анализа выделений методом ПЦР на цитомегаловирус не имеет никакого клинического значения.

Таким образом, если у вас в графе ЦМВ IgG есть хорошая большая цифра, забываем обо всем и весело идем беременеть, если нет, не расстраиваемся и просто помним, что надо быть чуть более аккуратной в общении с детьми во время беременности. Да, и вот еще одна рекомендация – если у вас нет защитных антител к ЦМВ, все же стоит делать анализ на антитела к этому вирусу в случае любой простуды, возникшей во время беременности, чтобы уточнить, не этот ли вирус вызвал вашу «простуду с больным горлом».

Токсоплазмоз

Это паразитарное заболевание, поражающее людей и животных, но основным выделителем токсоплазм, способных заразить человека, являются представители семейства кошачьих.

Мне бы не хотелось описывать тут подробности этого заболевания, так как никто из моих уважаемых читателей не имеет прививки от так называемой «болезни третьего курса» – заболевания студентов-медиков, при котором начало изучения заболеваний приводит к постоянному выявлению у себя всех описываемых симптомов за исключением «родильной горячки», как это же состояние описывал Джером К. Джером в произведении «Трое в лодке, не считая собаки». Да, собственно, и знать симптомы этой болезни не стоит, так как у подавляющего большинства людей она протекает незаметно и формирует соответствующий иммунитет.

По сути, ситуация с этим паразитарным заболеванием такая же, как и с ЦМВ: в крови обнаруживаются антитела класса G к этому возбудителю и вы можете не переживать по этому поводу во время беременности. Если же антител нет – еще один набор правил, которые придется соблюдать.

Заразиться токсоплазмозом можно при контакте с больным животным, как правило, это кошки, с их испражнениями (к примеру, при уборке туалета), при употреблении в пищу мяса и молока, не прошедших достаточной термической обработки, а также через немытые овощи и фрукты, на которых может быть земля с фекалиями больных животных.

Исходя из вот этого небольшого перечня правил, которые, на мой взгляд, вполне очевидны, вы сможете избежать угрозы инфицирования токсоплазмозом.

1. Не употреблять в пищу мясо и молоко с недостаточной термической обработкой, а точнее, воздержаться от предложения «испить глоток парного молочка только из-под коровушки» и начать отдавать предпочтение хорошей прожарке стейков (велл и велл-дан).

2. Тщательно мыть руки после любого контакта с землей, кошкой и кошачьим туалетом.

3. Тщательно мыть фрукты и овощи.

Как и в случае с цитомегаловирусной инфекцией, прививки от этого заболевания нет, наибольшие последствия для плода возможны при первичном заражении этим заболеванием именно в первом триместре беременности, однако если такая ситуация возникает, это не является абсолютным показанием для прерывания беременности. И главное, если у вас есть кошка, на время беременности ее не надо выселять из квартиры. Риск будет минимальным, если вы просто будете выполнять все те правила, которые перечислены выше.

Герпес

Про это заболевание, я уверен, читатели наслышаны больше, чем про болезни, о которых речь шла выше. Герпес еще регулярно называют «простудой, вскочившей на губе», и ему не придают особенного значения.

Как выглядит герпес на губах, рассказывать, думаю, не стоит, а вот генитальный герпес стоит описать. Высыпания, как правило, выглядят в начале заболевания как небольшие болезненные пузырьки, которые впоследствии лопаются, и на их месте остаются язвочки с эрозированной поверхностью, которые довольно быстро инфицируются, и на них можно видеть желтоватый гнойный налет с небольшой зоной покраснения. Самым характерным признаком герпеса является резкая болезненность высыпаний.

В этой стадии герпес наиболее заразен, но надо помнить, что выделения вируса начинаются за несколько дней до появления первых прыщиков и продолжаются в течение недели – десяти дней после полного исчезновения всех внешних признаков заболевания. Дополнительно к высыпаниям генитальный герпес может проявляться болезненным мочеиспусканием, болями при дефекации, головной болью, повышением температуры и общим недомоганием.

Вирусов простого герпеса два, и раньше их разделяли по локализации – первый тип должен был вызывать «простуду на губах», а второй – ответственный за поражение гениталий. Но так повелось у людей, что любовь плотно связала между собой эти две локализации, и теперь заболевания генитальным герпесом могут вызваться как первым, так и вторым типом вируса, и наоборот, но считается, что второй тип вируса, наиболее опасен в плане проблем, потенциально возникающих во время беременности.

Ничего принципиального в таком смешении типов нет, так как существующие препараты одинаково активны в отношении как первого типа вируса, так и второго. В целом герпес – это единственный вирус, в отношении которого у врачей есть даже несколько типов препаратов, воздействующих непосредственно на сам вирус, но, как и во всех случаях хронических вирусных инфекций, не излечивающих заболевание полностью. Герпес никуда не девается из организма, тихо живет в нервных ганглиях и проявляется вновь при очередном снижении клеточного иммунитета.

В отношении герпеса работает то же правило, как и для всех перечисленных выше инфекций: опасно только первичное заражение герпесом во время беременности (риск пороков развития и выкидыша), но есть и своя особенность. Для герпеса наиболее опасным считается первичное заражение генитальным герпесом именно в третьем триместре, перед родами, так как отсутствие защитных антител у матери приводит к активно протекающей инфекции с наличием высыпаний в области гениталий. Роды через такие половые пути могут привести к инфицированию плода с развитием врожденного герпеса новорожденных – опасного заболевания, поражающего множество органов. К счастью, даже при наличии острой формы генитального герпеса заражаются только 3 % новорожденных. Решение о необходимости проведения кесарева сечения в такой ситуации принимается в каждом конкретном случае индивидуально.

Если вы уже болели герпесом и у вас есть защитные антитела, обострение

герпеса на фоне беременности не должно вас сильно волновать, так как антитела проходят через плаценту и защищают плод. Вероятность развития пороков у плода ничтожно мала. Опять же надо отметить, что наибольшее значение имеет обострение герпеса в третьем триместре из-за появления высыпаний на слизистой оболочке половых органов, которые впоследствии станут родовыми путями. Вероятность заражения плода в данном случае будет крайне низкой, так как плод уже будет обладать защитой, полученной от матери.

Если у вашего партнера были случаи генитального герпеса, не лишним будет использовать презервативы во время третьего триместра беременности, чтобы снизить риск.

Подведем итог

Анализ на TORCH-инфекции дает нам много важной информации, позволяющей спокойно существовать во время беременности и существенно снизить уровень тревоги. Еще раз подчеркну, этот анализ выполняется не для того, чтобы что-то лечить, а для того, чтобы ответить на несколько важных вопросов:

1. Надо ли делать прививку от краснухи?

2. Стоит ли остерегаться детей во время беременности?

3. Стоит ли уделять больше внимания гигиене и термической обработке продуктов?

4. Надо ли избегать всех людей с простудой на губах и просить мужа использовать презерватив во время беременности?

Какие еще анализы крови надо сделать

Очевидно, что, если задаться целью оценить состояние вашего здоровья, как перед полетом в космос, список обследования можно продолжать до бесконечности, но такой задачи не стоит. Во всем должен быть здравый смысл и чувство меры.

В отношении следующих анализов я, как правило, говорю, что имеет смысл их сделать, так как это позволит вам чувствовать себя вполне спокойно во время беременности и уменьшит количество сюрпризов.

Анализы крови на гепатиты В и С, ВИЧ и сифилис – стандартный набор анализов, который вы будете еще неоднократно сдавать во время беременности и при поступлении в роддом. Конечно, любая добропорядочная женщина посчитает, что поводов для наличия у нее таких заболеваний быть не может, но все же стоит напомнить, что нередко вирусными гепатитами заражаются через обрезной маникюр, татуаж, посещение стоматолога или после проведения даже небольших хирургических вмешательств. Длительное время эти заболевания себя никак не проявляют и могут просто диагностироваться во время вот такого планового обследования.

Общий анализ крови – еще один рутинный анализ. С его помощью мы можем дать общую оценку состоянию организма, но в аспекте предстоящей беременности нас больше всего интересует показатель гемоглобина. Во время беременности нередко возникает ситуация, когда в анализах крови выявляются признаки анемии, и информация о показателях гемоглобина до беременности будет полезной.

Коагулограмма – анализ, позволяющий оценить свертывающую систему крови. Это не очень актуальный анализ для подавляющего большинства здоровых женщин, но его нередко назначают. Идея в том, что во время беременности врачи опасаются за такое состояние крови, когда она имеет склонность к образованию тромбов (гиперкоагуляция), из-за которых нарушается кровоснабжение плода и он погибает. На самом деле в рамках некоторых редких аутоиммунных синдромов (антифосфолипидный синдром) такое случается, но это на самом деле бывает крайне редко и, как правило, успевает себя проявить до беременности или в виде нескольких прерываний беременности.

Сейчас в рамках подготовки к беременности стали предлагать пройти молекулярно-генетическое обследование на выявление полиморфизма в отдельных генах, наличие которых указывает на предрасположенность к тромбообразованию и, соответственно, к нарушению нормального протекания беременности.

Такие обследования выглядят довольно подкупающими, так как согласно их описанию можно заранее узнать о наличии риска возникновения проблем во время беременности, но это только на первый взгляд.

В заключении таких исследований указывается, что при выявлении определенных мутаций риск повышается в разы – но о каком риске идет речь?

Лирическое отступление

Разъясню термин «полиморфизм», чтобы дальнейшее повествование не вызвало у вас легкое головокружение, как нередко бывает у меня, когда я читаю «очень научно написанную литературу». Напомню, что все белки нашего организма собираются в клетках на «матрицах» из последовательности аминокислот, которые называются «генами». Один ген – последовательность аминокислот – можно еще сравнить с оттиском газетного листа в старых типографиях, с которого печатали газетную полосу.

Оказывается, что у нас могут возникать варианты в наборе аминокислот, отдельных генов, если говорить конкретнее – одна аминокислота заменяется другой. Вот это и называется сложным словом «полиморфизм», или можно красиво перевести «многообразие». При этом белок, кодируемый таким геном, будет иметь небольшие отличия, которые могут влиять на вероятность развития некоторых заболеваний.

В продолжение аналогии со старой типографией мне бы хотелось привести одну историю из далеких советских времен, которая поможет в дальнейшем объяснить суть этой проблемы. Однажды наборщик главной советской газеты «Правда» ошибся в одной букве и вместо слова «Красная армия» получилось «Крысная армия». Не стоит, наверное, рассказывать, какая судьба была уготована этому наборщику в те суровые времена: его судили как предателя и шпиона, утверждая, что это не было случайной ошибкой, а умышленным преступлением. За этим последовал расстрел. Чудовищная история для нашего времени и обыденная для условий того периода, когда она происходила.

Если теперь посмотреть на суть проблемы вне исторического контекста, получается, что ошибка в одну букву может при одних обстоятельствах привести к гибели человека, а при других вообще остаться незамеченной и не иметь никаких последствий. То есть определяющим будет не сам факт опечатки, а то, в каких условиях она произошла. Еще один не менее важный момент, но влияющий на понимание ситуации. В те суровые времена подобные опечатки встречались нередко, и, несмотря на работу корректоров, скорее всего, газеты с такими опечатками выходили и за ними не следовали расстрелы. Получается, что вычислить, какая частота расстрелов за опечатки среди всех случаев опечаток, не представляется возможным.

Вся эта история с опечатками необходима для того, чтобы вы смогли правильно понимать два очень важных для медицины понятия: «абсолютный риск» и «относительный риск».

Абсолютный риск – это вероятность того, что у конкретного пациента определенный клинический исход возникнет в течение определенного периода времени. К примеру, если впервые заболеть краснухой во время беременности в первом триместре, то риск возникновения пороков развития составляет 60 %. Это достаточно для того, чтобы обоснованно принимать решение о необходимости прервать беременность. Проводя параллель с историей про типографию – на первой полосе газеты верстальщик размещает заметку, в которой присутствуют явные оскорбления конкретного человека, при том что заметка эта была там даже не запланирована.

Относительный риск – это отношение заболеваемости лиц, подвергавшихся и не

подвергавшихся воздействию факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием. При нашей аллегории с типографией – ситуация с опечаткой, влияющей на смысловое значение слова. Вот последствия: опечатка есть, но ее могут не заметить, опечатка может не изменить слова в оскорбительном смысле, и в зависимости от политического режима подобное изменение значения слова может быть расценено как преступление или как ничего не значащее событие технического характера.

На мой взгляд, теперь должна стать понятной разница между этими рисками и их значение при оценке вероятности возникновения патологических состояний. Это знание вам может помочь не только в процессе подготовки к беременности, но и в других ситуациях, когда медицинские работники начинают сгущать краски и наводить «дежурный ужас» на теряющего сознание пациента.

Теперь вернемся конкретно к тестам, которые предлагаются для оценки рисков во время предстоящей беременности. Это анализы крови, выявляющие наличие полиморфизма в наборе генов, которые кодируют белки, участвующие в процессе образования тромбов, синтезе некоторых важных веществ и ферментов. В результате вы узнаете, какой у вас генотип этих белков (есть ли опечатки), и исходя из этого вам рассчитывается относительный риск развития тех или иных проблем во время беременности. К таким проблемам относятся пороки развития, прерывание беременности, вероятность развития гестозов (токсикозы) и риск тробообразования и т. д.

Из результатов анализа вы, к примеру, узнаете, что у большинства населения земли этот ген содержит в своей структуре аминокислоту, предположим А, и у вас такая же, значит, рисков нет. Другой вариант – у вас вместо этой кислоты стоит кислота В, что указывает, что присутствует риск развития у плода определенного порока развития или беременность может прерываться. Этот риск относится к относительному риску, то есть не указывает напрямую, что наличие подобной опечатки приводит к соответствующим последствиям.

Главное, что надо извлечь из этой информации: факт наличия относительного риска не имеет никакой специфической корректировки, кроме внимательного наблюдения за течением беременности. Польза от предлагаемых профилактических мероприятий не выдержала проверки клиническими исследованиями, и информация оказалась недостоверной. Иными словами, проведение этих мероприятий недостоверно влияло на исход беременности.

Самое большое значение в оценке этих анализов имеет медицинская история супружеской пары и их ближайших родственников, также их принадлежность к определенной национальности. Я не думаю, что стоит уделять много времени обсуждению этой темы, так как она достаточно специфична, узка и касается очень небольшого количества пар. Просто уточните у своих близких родственников (папы, мамы, братья, сестры, тети, дяди первой линии родства), есть ли у них наследственные заболевания, рождались ли дети с пороками развития, были ли случаи тромбозов или осложнений, связанных с отрывом тромбов, есть ли в роду редкие врожденные заболевания. Если всего этого нет – вам не стоит подвергать себя подобного рода исследованиям и следует ограничиться базовым набором анализов перед беременностью. В обратном случае – начать с консультации у генетика, который сам определит перечень обследований и назначит анализы, впоследствии интерпретируя их значение.

Есть еще одна ситуация, когда может потребоваться информация о наличии полиморфизма генов – если у вас несколько раз до этого прерывалась беременность или вы идете на ЭКО.

Что в итоге: если вы здоровы, это ваша первая беременность или прошлые беременности протекали нормально и вы родили здорового ребенка, а близкие родственники также не подкинули никаких наследственных сюрпризов – проходить такие анализы не стоит и надо лишь ограничиться обычной коагулограммой, и то на всякий случай.

На мой взгляд, проходить подобные исследования просто так, под лозунгом «Я хочу максимально хорошо подготовиться к беременности и родить самого здорового малыша» не стоит, так как информация, полученная из них, может повлиять на ваше душевное спокойствие во время всего периода беременности и даже отчасти вызвать у вас страх перед самой беременностью, приведя к психогенному бесплодию.

Как бы я ни объяснял разницу между абсолютным и относительным риском, приводя успокаивающие аргументы и взывая к логике и здравомыслию, человек так устроен, а впечатлительная барышня особенно, что листок результатов анализов, на котором написано, что риск развития у плода «заячьей губы» повышен в 4 раза, не сможет оставить никого равнодушным. При этом надо понимать, что повлиять на вероятность этого события вы не сможете и данная информация может лишь заставить вас приставать к врачу УЗИ-диагностики с просьбой еще раз повнимательнее посмотреть, нет ли там признаков этого порока – и все.

Каждый для себя сам должен решать, стоит ли получать такую информацию, если к ней нет строгих медицинских показаний, а моя задача – лишь помочь решившимся на подобные исследования сохранить душевное равновесие и трезво оценивать ситуацию.

Еще несколько анализов

Как говорится, если вы уже решили пройти обследование перед беременностью «по полной программе» и уже сидите в лаборатории с протянутой для забора крови рукой, дополните бланк заказа еще несколькими пунктами. Что бы я рекомендовал:

Биохимический анализ крови – в этот анализ входит очень много показателей, которые имеют значение при диагностики заболеваний, и они достаточно специфичны. Другими словами, конкретная болезнь определяет, какие именно пункты врач будет отмечать в бланке этого анализа. Есть, конечно, стандартный перечень, включающий в себя общий белок, АЛТ, АСТ, креатинин, щелочные фосфаты, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, натрий, калий, кальций, железо, билирубин, глюкозу, мочевину, ЛЖСС, ферритин, трансферрин. Делать этот анализ или не делать – решать вам. Если вы в целом здоровый человек и у вас нет никаких хронических заболеваний – показаний к нему нет. Если же для вас контроль за всеми процессами превыше всего и всегда очень обстоятельно подходите к любому делу – сдавайте этот анализ, хуже вы себе этим не сделаете. Напомню, анализ сдается натощак в первой половине дня.

Общий анализ мочи: это рутинный анализ, у большинства женщин он будет хорошим. В большей степени он необходим тем, у кого были в жизни заболевания почек или циститы. Главное – научиться правильно сдавать этот анализ: обязательно получите в лаборатории запечатанную стерильную емкость для сбора мочи. Утром вначале примите душ и совершите тщательный туалет наружных половых органов. Собирать надо первую порцию мочи. Закройте вход во влагалище ватным тампоном, чтобы выделения не попали в мочу, разведите губы, начните мочиться и, пропустив первую секунду мочеиспускания, соберите остальную мочу в емкость. Если следовать такой инструкции, у вас будет наиболее достоверный

результат анализа и не будет возникать вопроса, почему вас ничего не беспокоит, а в моче выявлен белок или лейкоциты.

Выше я описал все необходимые анализы крови и мочи, которые имеет смысл сделать во время планирования беременности. Обратите внимание, что в моем перечне нет очень «любимых» гинекологами анализов на гормоны, так как анализы эти вам совсем не нужны. Дальше в этой книге мы подробно рассмотрим ситуации, при которых есть потребность в изучении «гормонального фона», но просто так, даже просто «для себя», эти анализы сдавать не надо. Они не только лишние, но и отчасти «вредные», так как отклонения в конкретном цикле могут быть ошибочно интерпретированы как общая проблема репродуктивной системы, а это не всегда правильно. Как раз от этой темы мы можем плавно перейти к главному этапу в подготовке к беременности – визиту к гинекологу.

Глава 4

Визит к гинекологу

Посещение гинеколога в процессе подготовки к беременности – очевидный и главный пункт плана, поэтому подготовиться к нему стоит также тщательно и ответственно.

Я нередко сталкиваюсь с ситуацией, когда пациентка воспринимает визит к доктору как поход на массаж или в СПА, ограничиваясь лишь фактом прихода. То есть главное, что я пришла к доктору, а он пусть сам разбирается, что со мной, на то он и доктор. Такой подход совершенно непродуктивен.

В зависимости от того, к какому доктору вы попадаете, пассивное поведение повлечет одинаково отрицательные последствия. Тут позволю себе сделать очередное лирическое отступление, посвященное типам докторов, с которыми вы можете столкнуться в реальной жизни, своего рода классификацию, помогающую вам выбрать доктора, с которым вам будет комфортно вести беременность.

Давайте не будет лукавить и примем тот факт, что не все врачи одинаковые и, помимо знаний и опыта, врач все же является человеком, личностью со свойственными ей нюансами. И личность эта не всегда может соответствовать вашим ожиданиям, и некоторые ее качества могут сделать крайне затруднительным общение с доктором.

В своей практике мне приходится встречаться с разными пациентками, и если одним необходима профессиональная помощь и основной целью визита к врачу они считают грамотное решение их проблемы, другие же окружают свою болезнь оболочкой эмоциональных переживаний и приходят на прием не с болезнью, а с «горем». Такие пациентки часто не хотят вникать в суть проблемы, а ищут больше психологической помощи.

Конечно, врач обязан оказывать помощь всем пациенткам, независимо от того, какую модель взаимоотношения с доктором они выстраивают, но пациенткам также лучше заранее знать, с каким врачом они будут иметь дело, и не рассчитывать на глубокое эмоциональное сопереживание от доктора, привыкшего решать проблемы, опираясь на сухие факты и данные обследования.

Лирическое отступление

Не секрет, что люди очень любят классифицировать – мужчин, женщин, друзей, рестораны – все подряд, и врачи тому не исключение. Классификация как бы упрощает сложный процесс оценки, позволяя, различив некоторые поверхностные признаки, предположить, к какому типу относится, к примеру, человек, и заранее прогнозировать характер взаимодействия с ним, другими словами, условные классификации экономят время. Я рискну предложить вам очень условную, достаточно поверхностную классификацию гинекологов в аспекте их отношения к подготовке и ведению беременности. Прошу с соответствующим понимаем отнестись к этой классификации и не придавать ей серьезного значения. Я категорически не хочу никого обидеть или принизить, уличить в некомпетентности или халатности. Можно считать, что эта классификация «художественный вымысел», основанный на реальных событиях, а все персонажи ее придуманные, а совпадения – случайные. Тогда зачем она, спросите вы, – я считаю, что она нужна для того, чтобы пациентки просто задумались, что у врачей тоже есть нюансы личности, которые могут влиять на то, как они представляют вам вашу проблему, зачем расставляют соответствующие акценты и готовы ли они к оказанию вам дополнительных психологических услуг.

1. Коммерческий врач, или «Sales doctor» – не секрет, что это название реально существует и «хорошо продающий врач» ценится частными клиниками на вес золота. Медицинская услуга – такая же услуга, как и любая другая, а механизмы ее продажи такие же, как и у фирм, продающих чистку ковров или услуги по наращиванию ресниц. Это бизнес, но только в отличие от западных стран не имеющий у нас серьезных регулирующих его механизмов. Поэтому на Западе бизнес построен на дорогой продаже качественных медицинских услуг и опасается продавать ненужные диагностические или лечебные процедуры, так как есть механизм юридического доказательства их избыточности и необоснованности, а у нас такого нет. И продают наши «Сэлзы» все, что только могут продать, пользуясь безнаказанностью и полной доверчивостью граждан, вверяющих им свое здоровье. Я резко осуждаю подобного рода «цыганщину», так как способы, которыми нередко пользуются такие врачи, относятся к категории запрещенных. Вы как пациент не обязаны разбираться в медицине и априори доверять доктору, который в свою очередь использует ваше абсолютное доверие в корыстных целях.

Когда я говорю про запрещенные приемы, я имею в виду все способы необоснованно запугать пациента, который, теряя волю и здравый смысл, соглашается на все. К примеру, когда врач начинает громко вслух «подозревать» онкологию у пациентки с фразами из серии «Что-то не нравится мне ваша киста на яичнике, как бы там онкологии какой-нибудь не было. Надо пройти полное обследование, и желательно прямо сейчас и только в нашей клинике». Другой прием, и это уже касается вопроса репродукции, попытка запугать пациентку невозможностью забеременеть при наличии имеющихся у нее заболеваний, которые якобы могут привести ее к окончательному бесплодию. И опять же любимая фраза, по которой в целом можно и отличать таких врачей, – «надо провести комплексное обследование и лечение всех выявленных заболеваний». Вот второй страх, на котором успешно играют «Сэлзы», обеспечивая хорошие выручки для своих клиник.

Помните, что «Сэлз» работает по стандартной схеме – вас надо испугать, сгустить краски вокруг ситуации и после убедить, что только в его клинике есть уникальная возможность все диагностировать и вылечить, и делать это надо как можно скорее, так как иначе будут серьезные последствия. «Магазин на диване», одним словом.

Есть ли медицина у «Сэлзов» и насколько они опасны – медицина есть, но она находится в очень толстой оболочке ненужных обследований и процедур, и, как правило, это безопасно, так как их гипердиагностика не пропустит у вас ни одного заболевания (большинство из которых и заболеваниями не являются), а избыточность лечения часто «раздувается» за счет безобидных витаминов, БАДов и физиотерапевтических манипуляций, пользы от которых нет, а вреда и подавно.

2. «Ученые» – нередко это сотрудники кафедр, преподающие, пишущие монографии, постоянно участвующие в разных конференциях доктора с учеными степенями и серьезными должностями. В зависимости от того, каким способом все это было достигнуто среди

таких гинекологов, есть настоящие ученые, обладающие глубокими познаниями в медицине, практическим опытом и свежей информацией, но встречаются и «конъюнктурщики», чей карьерный рост был оторван от практической медицины, а авторство научных работ и присвоение степеней, скажем мягко, сомнительные. Если вы придете на первичную консультацию и будете вести беременность у настоящего ученого, помните, что помимо грамотного подхода вы можете столкнуться с сильной занятостью доктора, плохой доступностью по телефону, но это то, чем можно пожертвовать ради хорошего результата. Всегда неплохо выяснить заранее, какой именно научной темой занимается ваш доктор, чтобы быть готовой к некоторому сгущению красок в аспектах изучаемой ими проблемы. К примеру, если научные работы и диссертация посвящены «особенностям течения бактериального вагиноза на фоне беременности», вы можете столкнуться с более серьезным подходом к обследованию вас на предмет состояния влагалищной флоры, чем это сделал бы врач, посвятивший себя, скажем, «исследованию свертывающей системы крови матери и ее влиянию на плод».

3. «Ботаники» – эта категория гинекологов постоянно посещает различные конференции, курсы повышения квалификации, читает разные методички, но чаще всего ограничивает свой круг интересов только отечественными работами. В своей практике они все время следуют последним рекомендациям, записанным на конференциях, назначают препараты, недавно широко разрекламированные фармкомпаниями, которые активно «навещают» врачей. Ждать от таких врачей глубокого анализа ситуации, как правило, не приходится, но они тщательно выполняют свои обязанности, ничего не забывают и не пропускают и, что хорошо, знают, к кому вовремя отправить пациентку при возникновении сложностей. Врачи этой категории хорошо доступны и организованны.

4. Заботливые мамочки – в работе таких гинекологов важнейшее место занимает личное общение с пациенткой. Они, как правило, окружают вас теплом и заботой, предоставляя возможность чувствовать себя под «материнской защитой». Нередко хлопотливость их излишне навязчивая, за каждой вашей жалобой и чихом может следовать множество анализов и исследований, нет, не с целью заработать, а на всякий случай, мало ли чего. Чаще всего гинекологи этой категории занимаются именно ведением беременности, поэтому в других вопросах гинекологии могут разбираться хуже, но пациентки таких докторов обожают и после родов преданно наблюдаются у них. Тут есть небольшой подводный камень – авторитет, сформированный на основании удачно проведенной беременности, часто ослепляет пациентку и не дает ей возможности критично относиться к предложенному лечению уже гинекологической проблемы и задуматься о получении второго мнения. Я сталкиваюсь с такой ситуацией очень часто, когда на приеме мне рассказывают, что есть «любимый гинеколог», которая чудесно провела две ее беременности, и вот уже 10 лет они вмести с ней упорно лечат ее «миомку», и только вопрос о необходимости хирургического лечения заставил ее решиться на «измену» и сходить получить альтернативное мнение. Когда же выясняется, что эти 10 лет они с гинекологом занимались «непонятно чем», нередко возникает логичный вопрос: ну почему же она мне на рассказывала об всех методах лечения этого заболевания?

Сложный вопрос и довольно тонкий, огульно никого осуждать не хочется, но на практике оказывается, что, посвятив себя ведению чаще всего нормально протекающей беременности, такие гинекологи не уделяют достаточного внимания прогрессу в других областях гинекологической науки. В целом совет – умение хорошо провести беременность – не ставит автоматически знак равенства с тем, насколько доктор компетентен в лечении гинекологических заболеваний, поэтому формировать авторитетное отношение к доктору только на основании успешно проведенной беременности не стоит. В целом очень важно врачу понимать степень своей компетентности в тех или иных вопросах и, наступив на собственную гордость, вовремя отправлять пациентку к соответствующему специалисту, а не пытаться «как-нибудь справиться самостоятельно». И как бы ни была привязана ко мне пациентка за вылеченное заболевание или проведенную беременность, если я чувствую недостаток своей компетентности в вопросе, я всегда отправляю ее на консультацию к другому специалисту.

5. «Жесткие доктора» – это полная противоположность «заботливым мамочкам», и таких докторов часто не выбирают, а ходят к ним по причине отсутствия альтернативы. В подавляющем большинстве случаев они работают в государственных лечебных заведениях, но нередко могут встречаться и среди частно практикующих врачей. Как правило, с такими врачами трудно вести диалог, они категоричны, не любят ничего объяснять, могут нанести довольно серьезные эмоциональные травмы, к примеру, бросив фразу «вы вряд ли выносите эту беременность» или «у вас случится выкидыш». Надо хорошо подготовиться для общения с такими врачами, если вам вынужденно приходится иметь с ними дело, и стараться не принимать близко к сердцу то, что они говорят. У этого типа докторов есть отдельный подтип – «конкретные доктора». Они могут быть просто очень серьезными, сосредоточенными, «сухими» и хмурыми, при этом быть профессионалами своего дела. От «жестких» докторов их резко отличает отсутствие хамства, культура речи и отсутствие выраженного негативного программирования (все плохо и будет еще хуже).

6. «Западники» – очень немногочисленная категория докторов, особенно в гинекологии. Это врачи или прошедшие обучение на Западе, или во время своего обучения здесь отдавали предпочтение чтению иностранных учебников. Они владеют английским языком и обладают наиболее современными данными о состоянии медицинской науки. Характерологически описать их трудно, но есть особенности, к которым вам надо быть готовой. Дело в том, что западное представление о довольно распространенных у нас заболеваниях и состояниях существенно отличается от того, что принято в нашей стране. Врач такой формации не станет назначать вам множество препаратов и госпитализировать вас в стационар, если вы пожалуетесь на появление коричневатых выделений во время первого триместра беременности. Он не станет брать у вас анализы на все микроорганизмы, перечисленные в бланке лаборатории, и откажет вам в лечении уреаплазмы и «гарднереллеза». В целом его отношение к вам может показаться несколько легкомысленным и простым, но на самом деле именно так принято относиться ко многим гинекологическим проблемам на Западе в противовес отечественно «истерично-избыточной» доктрине оказания помощи. Подобное спокойное отношение проистекает далеко не от халатности, а является результатом многочисленных исследований, показавших бессмысленность большинства до сих пор применяющихся у нас медицинских назначений и процедур.

Это наиболее харизматичные типы гинекологов, но есть и немалое количество врачей без каких-либо ярких проявлений личности или профессиональных знаний. В них могут быть проявления всех выше перечисленных типов, но выраженные не в такой превосходной степени.

Теперь перейдем к самому главному –

знание этой классификации поможет вам правильно выбрать своего доктора и узнать, как это сделать. Кроме этого, вам станет понятно, почему излишне пассивное или избыточно активное поведение на консультации идет вам только во вред.

Есть такое широко известное высказывание: «Сколько врачей – столько и мнений», но вот трактуется оно совсем не верно. Мнение врача – это его оценка состояния пациента и, соответственно, диагноз, но никак не «свое виденье медицины в целом». Есть принятые на основании доказательной медицины правила обследования и лечения заболеваний, которые врач обязан знать и применять.

Творчество врача и его способности проявляются в другой области – в его оценке всех результатов обследований, интерпретации анализов и опроса пациентки. Все это пропускается через призму опыта.

Нельзя придумывать свой план обследования и лечения, что происходит сплошь и рядом, и главное – однобоко показывать проблему пациентки. Но вернемся к подготовке к беременности – то, как вы придете к врачу и каким окажется ваш врач, во многом будет определять всю дальнейшую историю вашей беременности.

Так как сейчас мы рассматриваем подготовку к беременности пары, у которой еще не было серьезных медицинских проблем, то важно осознавать, что вы планируете именно беременность, а не полет в космос. Поэтому вот перечень необходимых рекомендаций, позволяющих уверенно чувствовать себя на приеме у большинства типов гинекологов.

Правила выживания на визите у гинеколога

1. Врач с порога торопится быстрее вас принять и очень поверхностно расспрашивает вас о медицинской истории и истории жизни – уточните, сколько будет длиться прием, и в крайнем случае предложите перенести прием на время, когда доктор будет свободнее – часто помогает доктору перестать торопиться или на самом деле переносить визит на другой день. Помните, важно, что первичная консультация была спокойной и вдумчивой.

2. Врач выписывает сразу же много анализов и обследований (выходящих за рамки описанных тут), никак не мотивируя это или с пометкой «на всякий случай, вы же не хотите чего-нибудь пропустить» – попросить ограничить обследование необходимым минимумом, конкретно обосновать необходимость каждого дополнительного анализа исходя из выявленного у вас отклонения, или факта истории жизни, или болезней родственников. Избыточное обследование нецелесообразно и не влияет на диагностический процесс.

3. Врач достаточно категоричен в выводах о возможных сложностях с беременностью при случайном выявлении у вас гинекологических заболеваний – этому вопросу будет посвящена отдельная часть повествования ниже, но важно отнестись к этой информации только как «информации», первому мнению на проблему и не соглашаться сразу же на предложенное лечение и тем более операцию. Надо внимательно послушать аргументацию и после визита запланировать две вещи – изучение проблемы в англоязычной части Интернета (Ок, Гугл) и после поиск узкого специалиста в этой проблеме для получения второго мнения.

4. Врача слишком «много» – довольно противоречивый пункт, но тут многое зависит от личности самой пациентки. Если доктор представляет вам беременность как большой тернистый путь, на котором вас ждут тщательные обследования матери и плода, пристальное наблюдение за всеми процессами и коррекция возникающих отклонений, – вам решать: кому-то такой подход то, что надо, но будьте готовы прописаться в клинике, сдать литр крови на анализы и жить в легком волнении между визитами в клинику за обсуждением результатов очередных исследований. Ну и практически обязательная госпитализация на сохранение. Если вы занятая женщина, осознающая, что беременность – это не болезнь, и у вас «куча дел» помимо, которые надо успеть до родов, – возможно, такой подход вам покажется неприемлемым. Договориться с врачом, привыкшим к такой гиперопеке, будет трудно, поэтому лучше всего выбрать себе другого доктора.

5. Врач грубит, не отвечает на вопросы, кажется, что не доволен самим фактом вашего визита, пугает разными последствиями – не самый лучший доктор для ведения беременности. Беременность должна протекать на фоне исключительно положительных эмоций женщины, и визиты к врачу не должны вызвать у нее стресс и слезы. Найдите все же возможность сменить доктора.

Я довольно подробно описал вам одну сторону баррикад – докторов, но с другой стороны находятся пациентки, которые ради своей же выгоды все же могут помочь доктору в ведении приема и существенно повысить его эффективность.

Как я уже писал выше, визит к гинекологу частью женщин расценивается как визит на массаж или в СПА – не по уровню приятности, а по степени подготовки. Если в первом случае достаточно просто прийти, заказать массаж и лечь, то в визите к врачу, чтобы он прошел продуктивно, есть этап подготовки. Хочется подчеркнуть, что в первую очередь это важно для вас, а не для доктора.

Итак, вы собираетесь к врачу, вот что надо обязательно вспомнить, а лучше всего записать:

1. В каком возрасте у вас началась менструация. Не «как у всех», так как у всех она начинается с 9 до 16 лет, а вспомнить или уточнить у мамы.

2. Как ваши месячные ходят – по сколько дней и какой между ними промежуток (от начала до начала), к примеру по 5 дней через 28 дней. Очевидно, что у вас есть программа в телефоне или вы ведете календарь, но, занимаясь выяснением этой информации непосредственно на приеме, вы тратите время, которое можно было бы использовать на обсуждение важных вопросов с доктором.

Если ваш менструальный цикл изменялся (был или стал нерегулярным), постарайтесь точно вспомнить, как и когда это происходило, и изобразить в виде схемы. Отметьте также, были ли у вас перед появлением проблем с циклом изменение веса (набор или резкое похудание), стресс, болезнь или другие серьезные внешние факторы.

3. Как вы предохраняетесь – называть метод «прерванный половой акт» словом «никак» не стоит, так как вызовет логичный вопрос врача: «Если вы никак не предохраняетесь, почему же вы не беременеете?» – и он начнет подозревать бесплодие. Если вы принимаете контрацептивы – вспомните их название и период времени, на протяжении которого вы их используете.

4. Сколько у вас было всего беременностей и чем они закончились – варинаты:

4.1. роды, роды путем кесарева сечения – здоровье ребенка, наличие отклонений, врожденных пороков, генетических заболеваний;

4.2. аборт – медикаментозный или хирургический, были ли осложнения;

4.3. выкидыш – на каком сроке;

4.4. замершая беременность – на каком сроке;

4.5. внематочная беременность – с какой стороны, удалена ли труба.

5. Какие у вас были гинекологические заболевания: это довольно важный вопрос, несмотря на то что вы пришли к гинекологу. Важно вспомнить или спросить у родителей все ваши заболевания, операции и травмы. Такая информация поможет врачу определиться с необходимостью дополнительного обследования перед беременностью или даст возможность правильно установить причину заболевания или состояния. Кроме этого, при некоторых сопутствующих заболеваниях нельзя применять лекарственные препараты или применять их с осторожностью. Это не праздные расспросы, а важная клиническая

информация. Делаю на этом такой акцент, так как регулярно сталкиваюсь с ситуацией, когда пациентка в начале консультации говорит, что «ничем не болела, разве что простуда», а к концу вспоминает, что перенесла две операции, перитонит и еще у нее порок сердца. Вот так.

6. Наличие лекарственных аллергий – еще один важнейший вопрос, к которому пациентки часто подходят совсем не серьезно. Надо сразу же оговориться, что тошнота или расстройство стула не являются аллергическими реакциями. Речь, как правило, идет о высыпаниях на коже, отек Квинке или анафилактическом шоке. Опять же стоит обратиться к помощи родителей, если вы сами не помните, на какие лекарства у вас случалась аллергическая реакция, или посмотреть выписки из стационара, где это отмечается. Легкомысленного отношения к этому пункту быть не должно, так как существенное количество несчастных случаев в медицине, вплоть до смертельным исходов, происходит по причине остро развившейся аллергической реакции.

7. Взять на прием всю медицинскую документацию, которую вы найдете, распечатать результаты анализов, которые лаборатория присылала вам на почту. Вся эта информация необходима доктору, чтобы составить правильное представление о вашем здоровье. На словах и по памяти вы можете неправильно указывать название операций, результаты анализов или, такое бывает нередко, даже не знать, что у вас удалено и чем это в результате исследования оказалось. На самом деле я нередко сталкиваюсь с ситуаций, когда пациенты не читают выписки, которые им выдают на руки после госпитализации, и не приходят за результатами гистологического исследования.

Важное лирическое отступление «Посвящается пациентам, или Наболело».

Конечно, можно ничего из перечисленного не делать и, как я говорил выше, просто ограничиться записью на прием к врачу, прийти с небольшим опозданием, сразу же сообщить доктору, что «очень волнуюсь, гинекологов не люблю и век бы вообще этих врачей не видела». Половину приема вспоминать первый день последней менструации и то, чем болела, искать в почте письмо из лаборатории и показывать доктору на телефоне бланк анализа, плакать, искренне жалея себя, и уверять доктора, что вот сейчас она успокоится и продолжит общение. Вопрос – кому пациентка этим делает хуже? При подобном раскладе качество консультации падает в разы. Времени на конструктивную беседу остается совсем мало, эмоции не позволяют задать все интересующие вопросы и понять, что объясняет доктор.

Вспомните, какую цель вы ставите перед приемом у доктора, – правильно – решить свою проблему, а не поставить галочку в графе «визит к гинекологу», а к решению любой проблемы надо готовиться. Подобная пассивность в поведении пациента играет всегда против него самого. Стоит прийти в таком состоянии к хитрому Сэлзу – и все, вы уже со стопкой бланков анализов стоите на пороге кабинета лаборатории, размышляя, где бы занять денег на лечение, других врачей такой подход пациентов, как правило, напрягает и нервирует. Часть врачей могут, видя пассивность пациентки, не вдаваясь в детали, сразу же предлагать серьезные инвазивные методы исследования и лечения.

Визит к гинекологу, как, наверное, и к любому врачу, – это ответственное мероприятие, к которому надо хорошо подготовиться. В ваших интересах взять из этого приема все, а не испортить настроение себе и врачу. Врач тоже человек и, как правило, часто бывает уставшим, несмотря на внешнюю бодрость. Годы работы и общение с огромным количеством сложных женских характеров, находящихся в взволнованном состоянии, безусловно, вырабатывают определенный иммунитет, но все равно откладывают отпечаток на личности. Доктор – это профессионал и личность, поэтому не старайтесь испытывать эту личность на прочность, чтобы профессионала внутри его не отвлекало от работы. И главное, доктор, даже в частной клинике, за прием которого заплатили деньги, не обслуживающий персонал, который теперь должен терпеть все эмоции и капризы пациентки. Вы платите хорошему профессионалу деньги только за оказание медицинских услуг, не более. Все, эмоции улеглись, воспоминания о ярких пациентках улетучились, и можно дальше продолжать повествование. Я же предупреждал – «Наболело».

Идеальный визит к гинекологу, скорее всего, выглядит так. Вы приходите на прием не опаздывая, а немного заранее, чтобы оформить документы (амбулаторную карту, подписать договоры – если это частная клиника), а если это больница с большим количеством корпусов и не очень понятной схемой пути к доктору, запас времени позволит вам спокойно найти кабинет. Перед осмотром ваш мочевой пузырь должен быть пустым, поэтому надо сходить в туалет. С собой у вас есть вся предыдущая медицинская документация, ответы на описанные выше вопросы (болезни, менструальный цикл и т. д.) и список вопросов доктору, на которые он должен ответить. Такой список – очень полезная вещь, так как на приеме у доктора нередко пациентки забывают, что хотели спросить, и после начинается волнительный процесс поиска противоречивых ответов в Интернете.

В начале приема, а далее речь пойдет о визите к гинекологу в процессе планирования беременности, доктор соберет анамнез (это история вашей жизни и болезней, менструации, беременностей) и предложит пройти на осмотр. Во время осмотра на кресле оценивается состояние шейки матки, и необходимо взять несколько анализов. На этапе подготовки к беременности необходимым и достаточным будет следующий перечень:

1. Мазок на флору.

2. Цитологический мазок с шейки матки.

3. ПЦР на хламидии (также в этот анализ включается еще 4 возбудителя (гарднерелла, микоплазма, уреаплазма, герпес), но это необходимое требование только в нашей стране, об этом мы поговорим ниже.

4. Кольпоскопия – осмотр шейки матки под специальным микроскопом с использованием двух видов окраски. Это исследование позволяет заподозрить наличие патологии шейки матки.

Далее проводится осмотр руками, позволяющий оценить размеры матки и придатков, их болезненность и подвижность, а также наличие дополнительных образований в малом тазу. В идеале за осмотром на кресле должно следовать УЗИ, выполняющееся вашим доктором. В моем понимании так должно быть всегда, так как только осмотр на кресле дает доктору лишь небольшую часть информации, без которой его первичное заключение неполноценно. К примеру, только осмотр на кресле не позволит доктору выявить полип эндометрия, пороки развития матки, небольшие миоматозные узлы, расположенные в теле матки, маленькие кисты яичника и т. д. Да и выявленные при осмотре на кресле отклонения останутся неуточненными до их оценки с помощью УЗИ.

Кроме этого, мне кажется, что разделение осмотра одной пациентки между двумя специалистами можно сравнить с просмотром фильма двумя людьми – при этом одному показывают только картинку, а другому только звук, и после просмотра тот, который смотрел картинку, подробно описывает увиденное тому, кто слушал звук. Абсурдно, но по факту это выглядит именно так.

Но вернемся к осмотру и представим, что вы попали к доктору, который сам выполняет УЗИ. После завершения осмотра доктор оформит все заключения, и настанет время задавать вопросы, которые вы, скорее

всего, подготовили.

Если в результате осмотра у вас не выявились никакие отклонения, доктор должен назначить вам тот перечень обследования, о котором мы говорили выше, и ответить на ваши вопросы. Однако такое случается не часто, и осмотр может выявить состояния, о которых вы раньше не знали, особенно если вы не часто посещаете гинеколога.

Флороценоз

Отдельно хотел рассказать про современный анализ, который очень рекомендую перед плановой беременностью. У него разные названия в зависимости от того, в какой лаборатории вы будете его делать. Анализ называется фемофлор, он же флороценоз, он же анализ на состав флоры методом ПЦР в реальном времени.

Суть анализа в том, что в результате вы получаете заключение, в котором содержится информация о количественном составе вашей флоры по наиболее распространенным микроорганизмам, участвующим в развитии заболеваний влагалища, и их соотношение с нормальной флорой – лактобактериями. Анализ может дополняться диагностикой основных инфекций, передающихся половым путем: хламидии, трихомонады, гонорея.

Не вдаваясь в подробности, отмечу, что ПЦР в реальном времени очень точный и достоверный метод диагностики. В отличие от обычного ПРЦ-метода, при котором вы получаете ответ «обнаружено» или «не обнаружено», ПЦР в реальном времени оценивает количество микроорганизмов. Это очень важно, так как если речь идет о ЗППП – количество не важно, их совсем не должно быть, а вот для условно-патогенной флоры их количество и соотношение с лактобактериями имеет важное значение. Такой анализ необходимо совмещать с обычным мазком на флору, так как, помимо состава флоры, необходимо оценить и реакцию самого влагалища на их присутствие – наличие лейкоцитов, ключевых клеток и т. д.

Подобный анализ очень полезен, когда результат обычного мазка на флору, как говорят, «не очень хороший», но четкий диагноз не формулируется. Напомню, что если не брать в расчет инфекции, передающиеся половым путем, то во влагалище могут быть всего несколько состояний: кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз и аэробный вагинит. Для каждого из состояний есть довольно характерная картина. При кандидозном вульвовагините (молочнице) – белые творожистые выделения с зудом и отеком слизистой, при бактериальном вагинозе – серовато-белые выделения с запахом рыбы, а при аэробном вагините – желтоватые выделения. Если выраженной картины заболевания нет и мазок имеет неоднозначный результат – флороценоз просто незаменим, так как позволит прояснить ситуацию и назначить правильное лечение.

Глава 5

Диагностические находки – беременеть или лечить?

1. Мелкие кондиломы на половых органах – нередкая находка, про которую вы сами могли и не знать, но доктор «разглядел». Тут надо сразу же оговориться, что обрывки девственной плевы нередко выдают за кондиломы, так как они внешне похожи. Это такие небольшие «выросты», окружающие вход во влагалище. Их называют «миртовидные сосочки», от названия растения с похожими по форме листьями. Эти «выросты», конечно, не являются кондиломами, не опасны и удалять их не надо. Собственно, как и мелкие кондиломы. Их появление обусловлено наличием в вашем организме вируса папилломы человека неонкогенного типа, что никак не угрожает вам, не повышает риск развития рака шейки матки и не будет угрожать ребенку при прохождении его через родовые пути. Я в одном предложении постарался перечислить все наиболее распространенные «страшилки», которыми пользуются гинекологи, убеждая пациентку удалить их и после пройти курс лечения от этого вируса. Вирус папилломы человека вылечить невозможно, и лекарственных препаратов, воздействующих на него, не существует. Вся российская концепция лечения этого заболевания строится на введении в организмы различных иммуномодуляторов и иммуностимуляторов, которые якобы должны помочь нашему иммунитету справиться с этим вирусом. На самом деле все эти препараты неэффективны, крупнейшие западные фармкомпании не имеют аналогов таких веществ и даже не занимаются этим направлением, так как эффективность и безопасность препаратов, влияющих на иммунную систему, не была доказана.

Как правило, мелкие кондиломы пропадают самостоятельно в течение нескольких лет, главное – просто забыть об их существовании, то есть вывести за пределы своего внимания. Это совершенно научный способ, и в нем нет ни доли «оккультизма». Это связано с работой нашей иммунной системы, при которой постоянное переживание и мысли о наличии заболевания и его возможных последствиях усиливают продукцию глюкокортиктоидов – гормонов коры надпочечников. Эти гормоны являются естественными иммуносупресорами, то есть подавляют иммунную систему, что, очевидно, не помогает ей справиться с вирусом. Синтетические аналоги этих гормонов широко используют в медицине, чтобы предотвратить отторжение импортированного органа или снять выраженную аллергическую реакцию.

Лирическое отступление

Дезактуализация (когда проблема перестает волновать, о ней просто забывают) в отношении вирусных заболеваний достоверно работающий способ, как и в противовес этому актуализация часто становится трудно преодолимой проблемой при лечении рецидивирующих состояний (молочница, герпес и кондиломы). Хорошим примером может быть бородавка, которая, кстати, также вызывается одним из типов вируса папилломы человека. Если вы сталкивались с этой проблемой, то, наверное, можете вспомнить, как все попытки вывести ее с помощью различных средств, как правило, имели лишь ограниченный эффект и в конечном итоге она исчезала тогда, когда вы попросту о ней забывали. Однажды вы обнаруживали, что ее нет. Сам процесс наблюдения за болезнью является хроническим стрессом для организма. Вот представьте: вы просыпаетесь утром, встаете в постели, идете умываться и вновь обращаете внимание на свою бородавку на пальце, понимаете, что она никуда не делась, расстраиваетесь и тут же получаете хорошую дозу иммунодепрессанта, вашего собственного происхождения, заботливо выделившегося из ваших надпочечников. Поможет это подавить вирус? Очевидно, нет. Наоборот, лишь ослабит «локальные иммунные войска» в зоне бородавки и позволит «противнику» занять «новые рубежи».

Мне приходилось видеть ситуации, когда пациентки, никогда прежде не знавшие, что у них есть кондиломы, лечили и удаляли их годами, что загоняло самих пациенток в такую депрессию, что на них было страшно смотреть. То есть после удаления первой «партии» начинали расти другие, их становилось больше и больше, и только потому что пациентка постоянно проверяла – не выросли ли у нее эти кондиломы опять, и этот страх, как вы теперь понимаете, становился основной причиной рецидива. Многие же из таких пациенток, до того как врач не показывал им их кондиломы, даже и не подозревали, что они у них есть, и, по сути, не знали про их существование.

В заключение этого лирического отступления хотелось бы еще раз повторить – мелкие кондиломы могут быть у вас на половых органах, и они ничем не опасны. Так как заражены этим вирусом до 87 % всех людей, которые хотя бы один раз жили половой жизнью, вы не представляете никакой угрозы для своего нынешнего партнера

и для всех последующих. Так как вирус живет в клетках кожи, презерватив не может полностью защищать от этого вируса, так как контакт кожи с кожей, не покрытой презервативом, все равно происходит. Не стоит реагировать на слова врача, что их надо удалить, только если они не мешают вам в эстетическом плане. Они исчезнут сами, как только вы перестанете о них помнить. Огромные множественные кондиломы, как правило, встречаются только у иммунодефицитных пациентов – больных СПИДом или ослабленных онкологических пациентов. И если доктор произнесет страшное словосочетание «паппиломатоз гортани у новорожденного», который может развиться у вашего малыша после прохождения через зараженные вирусом папилломы человека родовые пути, – не верьте ему, так как было показано в исследованиях, что связь этого заболевания с наличием у матери этого вируса сомнительна.

2. Эктопия шейки матки, или эрозия. Это одно из наиболее известных гинекологических состояний, о котором знают не только все женщины, но уже заранее дрожат девственницы и порядком наслышаны мужчины. Для нашей страны также актуальна дискуссия на тему – «прижигать до родов или уже после родов». Парадоксально, но для всей оставшейся части суши вопрос о лечении эрозии шейки матки давно не стоит, но, видимо, и тут нам нужен свой особенный тернистый путь осознания. Я думаю, сразу же стоит сказать, что в отношении эрозии шейки матки в западной медицине существует только два показания для прижигания: ситуация, при которой поверхностные сосуды эрозии вызывают контактные кровянистые выделения (проще говоря, кровянистые выделения после полового акта) и наличие избыточных ежедневных слизистых выделений, которые влияют на качество жизни женщины (в таких случаях пациентки жалуются, что ходят все время «мокрые», не хватает даже ежедневки). Все, во всех остальных случаях эрозию шейки матки не лечат.

Эрозия, или правильнее говорить эктопия шейки матки, по сути, является физиологическим явлением, этапом созревания шейки. Цилиндрический эпителий, выстилающий ее канал, содержит в себе множество желез, которые должны секретировать слизь в просвет канала, создавая «пробку-фильтр» на пути в полость матки. Эта пробка ограждает стерильную полость от проникновения в нее патогенных микроорганизмов, а также участвует в транспорте сперматозоидов в период овуляции. В процессе созревания у молоденьких девочек этот эпителий выходит за пределы канала наружу и располагается на поверхности шейки матки как отворот на шее у водолазки.

Постепенно многослойный плоский эпителий (этим эпителием выстлано ваше влагалище, губы, внутренняя поверхность рта) нарастает на цилиндрический, смещая границу между ними непосредственно к входу в канал, и в идеале цилиндрический эпителий должен выстилать только канал шейки матки.

Идеальная ситуация возникает не всегда, и процесс нарастания одного эпителия на другой может растянуться надолго, идти неравномерно, и граница между этими двумя эпителиями часто напоминает линию прибоя. Замедлять этот процесс может воспалительный процесс, а также прием контрацептивов, но рано или поздно он все же завершается, и помогать этому не надо.

Как уже было отмечено выше, в расположенном снаружи шейки матки цилиндрическом эпителии редко появляются поверхностные сосуды или избыточное количество секретирующих слизь желез, и только это обстоятельство требует прижигания независимо от того, рожали вы или нет. Современные способы прижигания эрозии очень щадящие, и поэтому никак не повлияют на эластичность шейки матки и ее способность растягиваться в родах.

В нашей же стране довольно часто прижигают эрозии шейки матки лишь по факту ее существования, запугивая ужасными последствиями, а точнее – «раком шейки матки». Но мы-то уже знаем, что запугивание – запрещенный прием и, если разобраться, не все так страшно.

Важнейшим исследованием для шейки матки, есть на ней эрозия или нет, но при наличии эрозии значение этого анализа несколько возрастет, является цитологический мазок. Этот анализ ежегодно проводят всем женщинам в Европе и Америке, для чего производится специальная рассылка писем с приглашением прийти в клинику. Такой подход позволяет не пропустить начало изменений клеток шейки матки, идущих в сторону злокачественного заболевания.

Дело в том, что раку шейки матки предшествует три обратимые стадии, на которых можно вовремя затормозить процесс и не допустить развития самого рака. Так как у нас такой системы нет, пациенткам надо уповать на себя и не забывать ежегодно сдавать цитологический мазок.

Хочу обратить внимание, что для рутинного скрининга на рак шейки матки не производится исследование на наличие вируса папилломы человека онкогенных типов, так как это считается нецелесообразным. Инфицированность этим вирусом не означает, что клетки шейки матки подвергнутся плохим изменениям, вероятность этого крайне мала. У подавляющего большинства женщин вирус подавляется иммунной системой до 30-летнего возраста, не оставив в организме никаких следов. В нашей же стране, наоборот, на первое место ставят исследование на ВПЧ, а не цитологический мазок и предлагают лечение от этого вируса.

Такой подход в корне неправильный, пугающе безграмотный и во многом вредительский, так как, помимо назначения ненужного дорогого лечения, пациентка получает существенное эмоциональное потрясение, связанное со страхом онкологии и ощущением своей «заразности и опасности для партнера».

Так как лечение это не оказывает никакого воздействия на вирус, на контрольных анализах часто вновь выявляется его наличие, что становится причиной еще большей депрессии для женщины. В своей практике я часто встречаю таких измученных лечением пациенток с безысходностью во взгляде, и мне бывает достаточно трудно их разубедить, что все это лечение было ненужным, вирус не опасен ни для нее, ни для партнера, и так как ее цитологический мазок в норме, ничего дополнительного делать не надо.

Единственным важным дополнительным исследованием является кольпоскопия – осмотр шейки матки под микроскопом с использованием двух окрасок. Этот метод позволяет дополнить данные цитологического мазка и обязателен при выявлении отклонений. Кольпоскопия – совершенно безболезненный метод.

Подводя итог, еще раз повторю простую формулу: если у вас в результате цитологического исследования клеток шейки матки не выявлены атипические клетки, не встречается слово «дисплазия» (LSIL или HSIL) – вы можете не волноваться и не проводить дальнейшие исследования.

Если вы хотите, чтобы цитологическое исследование было наиболее информативным и точным, делайте анализ не методом обычной цитологии (материал наносится щеточкой на предметное стекло), а жидкостной – клетки с шейки матки забираются специальной щеткой, головка которой вместе с материалом отсоединяется и погружается в специальный контейнер. Такой метод имеет ряд преимуществ:

• осмотру цитолога доступны все собранные клетки, так как они отмываются, группируются и наносятся на стекло в один слой;

• из контейнера, в котором был материал, можно при необходимости сделать уточняющие анализы (без повторного забора

анализа), позволяющие оценить серьезность выявленных изменений и сделать прогноз.

Такой анализ дороже, но его информативность и точность этого стоят.

Не забывайте один раз в год дополнять цитологический мазок с шейки матки кольпоскопией.

3. Наботовы кисты шейки матки – эти образования так же часто любят удалять с шейки матки, ссылаясь на их опасность во время беременности. На самом деле это совершенно безопасные пузырьки, которые возникают в результате перекрытия нарастающим в процессе заживления эрозии многослойным плоским эпителием протоков желез цилиндрического эпителия. Напомню, в цилиндрическом эпителии, выстилающем канал шейки матки и выходящем за ее пределы при наличии эрозии, есть железы, протоки которых открываются на поверхности. Когда плотный по своей структуре (фактически кожа без ороговевающего слоя) многослойный плоский эпителий нарастает на выводной проток – формируется пузырек, заполненный секретом этой железы. Через некоторое время железа прекращает свою работу и остается только небольшой пузырек на поверхности шейки матки. Такие пузырьки не содержат в себе никакой «инфекции», не влияют на шейку матки. На предложение вскрыть или удалить такие кисты стоит вежливо согласиться с точной зрения врача, но ничего не вскрывать. Наверное, не лишним будет сказать, что лечением этих кист занимаются только у нас в стране, а весь остальной мир подобным не промышляет.

4. Полипы в женских половых органах бывают двух типов – полип канала шейки матки и полип полости матки. Отличаются они также и по строению, но, по сути, это выросты слизистой оболочки. Увы, но в отношении полипов есть строгое правило – их надо удалять, чтобы выполнить гистологическое исследование, так как в редких случаях в них могут быть атипические клетки. Кроме этого, лишь небольшая часть полипов не приводит к появлению симптомов, основными из которых являются кровянистые выделения, возникающие после полового акта или между менструациями, а также усиление обильности месячных.

Полип канала шейки матки в подавляющем большинстве случаев диагностируют во время осмотра на кресле – он выглядит как «язычок» в просвете канала и бывает самых разных размеров. Полипы полости матки (полипы эндометрия), наоборот, невозможно увидеть на кресле, для их обнаружения необходимо проведение УЗИ. Одни полипы видны очень хорошо, и не вызывают сомнения, что это именно они, но часто диагноз «полип эндометрия» можно поставить, только повторив исследование после очередной менструации, и это еще одно важнейшее правило, которое следует соблюдать. Если это истинный полип – он не исчезнет в процессе менструации и врач его увидит на том же месте. Такой полип уже надо удалять, даже если он никак себя не проявляет. Беременность с полипом крайне не желательна – с одной стороны, он может быть фактором, препятствующим наступлению беременности (например, располагаясь в трубном углу и перекрывая вход в нее), с другой – стать причиной угрозы прерывания беременности.

Технология удаления полипа отработана в совершенстве и, по сути, является рутинной операцией в гинекологии. Процедура проводится под медикаментозным сном – в связи с этим совершенно безболезненная и комфортная, занимает не более 10 минут. В полость матки вводится инструмент с камерой на конце и каналом для инструмента. Под контролем зрения на большом увеличении маленькой петелькой доктор срезает полип и прижигает его основание. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.

Раньше удаление полипа выполнялось путем выскабливая – процедуры, по своему исполнению похожей на аборт, при которой в полость матки после расширения канала шейки матки вводилась кюретка (инструмент с плотной петлей на конце, одна из сторон которой заострена) и производилось соскабливание слизистой оболочки матки вместе с полипом. Такая методика никуда не делась – так удаляют полипы до сих пор в ряде лечебных учреждений, но в большинстве случаев выскабливание применяется для удаления измененной слизистой оболочки матки (гиперплазия) или с диагностической целью.

Многие пациентки очень боятся этого слова и вспоминают, что нерожавшим выскабливание проводить нельзя и после этого можно не забеременеть. Это, конечно, миф, выскабливание производится нерожавшим, если к этому есть показания, а остальное зависит от рук хирурга. На самом деле эту довольно простую процедуру можно провести так, что последствия будут плачевными, но я не вижу смысла рассматривать такие крайности.

Удаление полипа шейки матки имеет небольшой нюанс: если основание полипа видно – его могут удалить под местной анестезией, это быстро, не сложно и не больно, однако такая локализация бывает редко. Как правило, основание полипа расположено довольно глубоко, и он может брать свое начало в полости матки.

5. Эндометриоидные кисты яичников – это практически всегда находка на УЗИ, так как эти кисты, как правило, существуют бессимптомно и могут вырастать до значительных размеров. Сразу же стоит успокоить, что такие кисты доброкачественны, крайне редко, и то ближе к 50–60 годам, могут озлокачествляться и, если не достигают огромных размеров, замещая собой весь яичник, не создают серьезных проблем.

Эндометриоидная киста представляет собой округлый мешочек, внутренняя оболочка которого похожа по строению на эндометрий (слизистую оболочку полости матки). В процессе менструации эта оболочка отторгается в полость кисты, за счет этого и происходит ее рост. Другими словами, эндометриоидная киста яичника – это мешочек внутри яичника, заполненный концентрированными менструальными выделениями (по внешнему виду это содержимое напоминает шоколад, поэтому такие кисты еще называют «шоколадными»).

Наибольшую неприятность такие кисты доставляют в том случае, когда в процессе своего роста они заполняют собой практически весь яичник и его неизмененная ткань бывает просто «распластана» на кисте. Как правило, такое происходит при размерах кисты более 6–7 см. Лечатся такие кисты только хирургически, производится их удаление из яичника путем лапароскопической операции (через три небольших отверстия в животе под контролем камеры). Хирурги всегда стараются сохранить как можно больше ткани яичника, но если киста полностью замещает собой орган, увы, но яичник удаляется полностью.

Будучи диагностической находкой, нередко возникает ситуация, когда ничего не подозревающая женщина, пришедшая провериться перед беременностью, выясняет, что у нее есть киста, о которой она никогда не знала, и ее «обязательно надо удалить перед беременностью, чтобы она не лопнула или не перекрутилась». Так нередко пугают врачи, но на самом деле ситуация выглядит намного оптимистичнее.

Давайте сразу согласимся, что если у вас диагностировали большую кисту (5 см и более), оперироваться надо в любом случае, так как надо спасать яичник и это на самом деле уже довольно большое образование, превышающее размер яичника в норме. Другой вопрос, когда размер кисты небольшой, к примеру, 2–2,5 см, а то и меньше, яичник при этом практически не увеличен в размере. Выполнять операцию в таком случае необоснованно – и вот важные аргументы в защиту

такого подхода:

1. Эндометриоидные кисты не растут во время беременности, так как у них нет для этого никакого стимулирующего фактора – менструальный цикл во время беременности выключен и мини-менструации внутри кисты не происходят. Это означает, что киста небольшого размера, выявленная до беременности, не продолжит свой рост и не создаст никаких угроз.

2. Кисты таких размеров не могут лопнуть или привести к перекруту яичника, так как не увеличивают его размер, а сама киста защищена оболочкой яичника.

3. Процесс удаления такой кисты потенциально может нанести больше вреда для яичника, чем пользы. Технология удаления эндометриоидной кисты выглядит так: кисту надсекают, из нее изливается содержимое, оболочку кисты отслаивают и вытягивают из яичника, ложе кисты прижигают с целью предотвращения кровотечения. Нередко в процессе прижигания ложи кисты повреждается здоровая ткань яичника – могут погибнуть часть прилежащих к стенке кисты фолликулов, что ограничит в будущем функциональные возможности яичника. Кроме этого, любая хирургическая активность приводит к образованию спаек, повышающих риск внематочной беременности или непроходимости маточных труб (приводит к бесплодию), ну и, конечно, риск самой операции (наркоз, доступ в живот, заживление и т. д.). Известно, что удаление эндометриоидной кисты яичника достоверно снижает овариальный резерв и приводит к снижению уровня АМГ. Подробно об этом в главе «Эндокринный фактор бесплодия».

Хочу, чтобы вы поняли меня правильно, подобные последствия операции не являются обязательными, и это совершенно не означает, что если вам предстоит подобная операция – все перечисленное у вас случится. Эта информация нужна для соотношения польза – риск, которое неизбежно должно приниматься во внимание перед принятием решения о любом хирургическом вмешательстве, если только у вас не жизнеугрожающее состояние. Поэтому если у вас диагностирована большая киста яичника – соглашаться на операцию надо обязательно, так как польза от операции существенно превысит риск от нее.

Вот три важных пункта, которые надо обсудить с врачом, предлагающим вам удаление кисты. Еще стоит добавить, что присутствие небольшой эндометриоидной кисты в яичнике не влияет на его функциональную способность, он также может выращивать нормальные фолликулы, в нем происходит овуляция и формируется полноценное желтое тело. Беременность с такими кистами вынашивают без проблем, и роды, если не возникает других причин, проходят через естественные родовые пути. Таким образом, если у вас вдруг выявили небольшую эндометриоидную кисту яичника (до 2,5 см) и вы планируете беременность – делать операцию по ее удалению не стоит, вы можете продолжать подготовку.

6. Миома матки – еще одна неприятная находка во время УЗИ, но в отличие от эндометриоидной кисты разнообразие различных клинических ситуаций на порядок больше, одним размером тут не обойтись.

Так как лечение миомы матки – это основная моя специализация в гинекологии, говорить об этом заболевании я могу бесконечно, но дабы не прослыть занудой, обещаю коротко и без «перегибов» дать только важную информацию и пути решения проблемы.

Миома – это всегда доброкачественное образование матки (раньше ее относили к категории доброкачественных опухолей), которое состоит из слегка видоизмененных гладкомышечных клеток мышцы матки и соединительной ткани. Другими словами, это плотный шарик, растущий в мышце матки, состоящий из таких же мышечных клеток, вот только сформированных в округлое образование, еще такие шарики называют «узлами».

Узлы бывают единичные и множественные, при этом количество узлов может достигать нескольких десятков, а размер матки, увеличенный за счет них, соответствовать доношенной беременности. Это, конечно, крайности, но надо понимать, что размах проблемы во многом зависит от того, сколько лет вы не показывались гинекологу и не проходили УЗИ.

Вначале это заболевание протекает бессимптомно, и его можно выявить лишь во время профилактического УЗИ. Проявляет себя миома возникновением обильных менструаций со сгустками, чувством давления на мочевой пузырь, приводящим к учащенному мочеиспусканию, реже давлением на кишку и болями внизу живота, отдающими в область крестца. В то же время более чем в 60 % случаев даже при наличии больших узлов заболевание может никак себя не афишировать, и в этом кроется основное его коварство.

Узлы могут расти в разных отделах матки, и это определяет наличие симптомов заболевания, а также возможность безопасно беременеть с ним. Да, именно так, наличие миомы матки не означает, что вам обязательно надо вылечить это заболевание до наступления беременности.

Короткое лирическое отступление

Если во время проведения УЗИ у вас выявлены узлы миомы матки, всегда просите доктора изобразить схематически, как эти узлы расположены, и особенно их отношение к полости матки. Часть врачей всегда дополняют свое заключение подобным рисунком, остальных все же стоит попросить. Дело в том, что за терминами, использующимися для описания локализации узлов, крайне сложно понять, где конкретно находится узел, а это носит принципиальное значение для принятия решения о необходимости лечения или возможности беременности. В спорных случаях объективным методом исследования, позволяющим с высокой точностью оценить расположение узлов, является МРТ.

Напомню, матка имеет грушевидную форму и в центре ее находится полость, в которой развивается беременность. Полость окружена толстой мышцей матки, занимающей 99 % всей толщины стенки, и снаружи матка покрыта плотной серозной оболочкой, которую можно сравнить с плотным целлофаном.

Если узлы миомы располагаются ближе к наружной стенке матки, то есть как наросты, выступающие на поверхности (субсерозный узлы), – заболевание длительное время будет оставаться бессимптомным и начнет проявлять себя лишь тогда, когда размер узла или узлов достигнет такого размера, что возникнет давление на мочевой пузырь (мочевой пузырь располагается непосредственно перед маткой сразу же за лобковой костью). Такая локализация узлов наиболее благоприятна, так как они не мешают беременности, поскольку не деформируют полость матки. Потребность в их лечении перед плановой беременностью возникает только в том случае, если узлы имеют достаточно большой размер (6–8 см и более, конечно, все очень индивидуально и зависит от дополнительных факторов) или растут на тонком основании (ножке), которое потенциально может перекрутиться в процессе роста матки и узла во время беременности, что заставит выполнять экстренное хирургическое вмешательство.

При планировании беременности с миомой матки надо знать, что во время первых двух триместров узлы часто растут и в среднем могут увеличиваться на 25 % от первоначального размера. На поздних сроках миома матки начинает испытывать существенную нехватку в кровоснабжении, так как большая его часть уходит плоду, поэтому именно во время этого периода рост не отмечается. Более того, пройдя через беременность и роды, часть узлов «погибает» и после родов необратимо уменьшается в размере и больше не представляет никакой проблемы

для женщины. Механизм прост – узлы теряют кровоснабжение, в них происходит некроз, и они замещаются соединительной тканью. Собственно, в основе самого современного метода лечения миомы матки – эмболизации маточных артерий, лежит именно этот принцип – прекращение кровоснабжения узлов путем закупоривания питающих сосудов специальными шариками (эмболами), что приводит их к гибели.

Все перечисленные позитивные нюансы беременности с миомой матки не распространяются на ситуацию, когда узлы или узел деформируют полость матки. Так как именно в полости матки протекает беременность и на одной из стенок будет располагаться плацента – деформация полости узлом может создавать серьезные проблемы с вынашиванием.

Степень деформации полости бывает разной: от краевого расположения узла (то есть полость не деформирована, но полюс узла прилежит к ее границе) до ситуации, когда миома полностью располагается в полости матки. В таких случаях беременеть без лечения миомы матки не стоит, в ряде случаев беременность просто наступать не будет, так как узлы окажут препятствие для ее возникновения. И вот тут встает вопрос: как вылечить миому матки, чтобы не пострадала репродуктивная функция?

Для лечения миомы матки, по сути, существует два основных метода – хирургическое удаление узлов и эмболизация маточных артерий. Все виды медикаментозного лечения у пациенток, планирующих беременность, совершенно нецелесообразны и неэффективны, так как они приводят лишь к временному уменьшению размеров узлов и исчезновению симптомов заболевания. Наступление беременности после такого лечения тут же возобновит рост узлов, и окажется, что смысла в предшествующем лечении не было.

Выбор между хирургическим лечением и эмболизацией маточных артерий – довольно сложная задача в первую очередь для пациентки, так как гинекологи-хирурги в подавляющем большинстве отговаривают пациенток от проведения эмболизации маточных артерий.

Лирическое отступление

Эмболизация маточных артерий как метод лечения миомы матки была предложена в 1994 году и широко применяется с 2000 года. Уже в 2002 году этот метод лечения был выбран как наиболее безопасный и эффективный Кондолизе Райз (в то время она занимала пост Госсекретаря США). В России приблизительно в это же время начали проводиться первые операции по эмболизации маточных артерий, и я, в частности, был среди пионеров, кто начал внедрять такой метод лечения миомы матки.

В чем суть метода: в бедренную артерию устанавливается специальный катетер, который под контролем рентгена проводится в маточные артерии и через него вводится взвесь мелких шариков, которые заклинивают просвет сосудов, кровоснабжающих все миоматозные узлы в матке. В результате эти узлы погибают, в них начинается асептический некроз, и в конечном итоге они замещаются соединительной тканью. Узлы в таком состоянии уже не опасны, никогда не смогут вырасти заново, а риск роста новых узлов менее 2 %. По длительности такая операция, или, точнее будет сказать, «манипуляция», занимает около 10–15 минут, проводится без наркоза, есть только местное обезболивание пункции бедренной артерии (по сути как анестезия перед лечением зуба). Пациентка проводит в стационаре 1,5 дня, а период полной реабилитации дома не превышает 1 недели.

В настоящий момент эмболизация маточных артерий широко применяется во всем мире наравне с другими методами лечения, но в нашей стране ее использование существенно ограничено отрицательным отношением большинства гинекологов. Дело в том, что ЭМА не выполняется руками самих гинекологов, а проводят ее представители другой медицинской специальности – эндоваскулярные хирурги. Гинекологи не только не владеют этой технологией, но и не могут ею овладеть, пока не получат диплом врача другой специальности.

Далее напишу просто и жестко: так как в медицине, увы, медицины только часть, а все остальное бизнес и интересы личной выгоды, гинекологическому сообществу сильно не понравилось появление сильного конкурента из другой специальности, который, по сути, может лечить большую часть пациентов с миомой матки без серьезного хирургического вмешательства и риска рецидива (надо сказать, что хирургическое лечение миомы матки составляет 80 % всей хирургической активности гинекологов, а эта активность практически никогда не бывает бесплатной в той или иной степени).

Почувствовав риск остаться без большой доли «бизнеса», гинекологам ничего не оставалось, как заняться «черным пиаром» метода, и тут, как говорится, «понеслось». Несмотря на то что ЭМА, в частности, в нашей клинике активно используется уже более 14 лет, я до сих слышу от своих пациентов все новые и новые небылицы и страшилки об этом методе. Из самых ярких: будет некроз матки, боли после операции адские, сразу же наступит менопауза, узлы вырастут снова, беременность никогда не наступит и в Европе от ЭМА давно отказались. Все это повергает пациенток в тяжелые метания – кому верить, и нередко испуг бывает настолько сильным, что переубедить их не получается.

На самом деле методика ЭМА относится к одной из наиболее безопасных процедур в медицине, и эффективность ее достигает 94–96 %. Ничего из перечисленного, конечно, не случается. Но к ЭМА нельзя относиться как к панацее, полностью заменяющей хирургический метод лечения этого заболевания.

Вернемся к выбору метода лечения миомы матки при планировании беременности. Вот главные вопросы, на которые надо получить ответы:

1. Препятствуют ли имеющиеся у вас узлы наступлению беременности – конкретно есть ли у вас узлы, расположенные непосредственно в полости матки или сильно деформирующие полость.

2. Препятствуют ли ваши узлы вынашиваю беременности – есть ли у вас узлы, деформирующие полость матки, прилежащие к ней, узлы на тонком основании, которые могут перекрутиться и дать болевой синдром, крупные узлы, увеличение которых во время беременности может быть существенным для объема брюшной полости (к примеру, узел размера 8 см, который может вырасти до 10–12 см), большое количество узлов, суммарно существенно увеличивающих матку.

3. Если миому матки надо лечить – насколько существенной будет хирургическая травма (количество рубцов на матке), какой доступ будет использован (лапаротомический или лапароскопический). Возможна ли альтернатива в виде эмболизации маточных артерий.

В отношении последнего пункта хотел бы сразу же предупредить, что, консультируясь у хирурга-гинеколога, вы, за редким исключением, услышите негативное отношение к возможности ЭМА решить проблему и вам обязательно укажут на тот факт, что «ЭМА не проводится женщинам, планирующим беременность». Это неправда, вас обманывают. Поэтому в отношении возможностей ЭМА надо консультироваться не у гинеколога, а у специалиста, который этим вопросом серьезно занимается, или в клинике, располагающей всеми методами лечения, то есть не только возможностями хирургии, но и специальной операционной для проведения ЭМА.

Конечно, выдающиеся хирурги готовы браться за удаление любого количества узлов из матки, но всегда должен следовать вопрос, а имеет ли это смысл, и вспоминать, в чем конечная цель вашего лечения – избавиться от всех узлов

в матке или восстановить функциональную способность матки беременеть и рожать. Хирурги азартны, и те, что почувствовали вкус своего мастерства, стремятся больше к «спортивному результату», забывая о цели лечения. Мне нередко приходится смотреть пациенток, которым удаляли по 20–30 узлов из матки и в конечном итоге это не решало их основную задачу – они не беременели, но по прошествии времени сталкивались с неминуемым следствием подобной хирургической травмы матки – у них развивался рецидив заболевания, и проблему предстояло решать вновь.

Поэтому, решая вопрос о выборе метода лечения миомы матки, я предлагаю пациенткам оценить (даже самим), насколько глубоко в стенку матки «залегает» узел миомы, какую часть всего тела матки занимают узел или узлы (может быть, ситуация, при которой узел прорастает всю заднюю стенку матки и хирургическое удаление такого узла, деформирует матку), насколько много узлов (при их удалении на матке может быть много глубоких рубцов).

Ситуацией, при которой выбор хирургического лечения будет очевидным, может быть наличие единичного узла или нескольких узлов, расположенных поверхностно или имеющих неглубокое залегание, но только в том случае, если предполагается, что эти узлы могут помешать вынашиванию (большой узел на тонком основании с риском перекрута, крупный узел 6 см и более).

Отдельно надо отметить хирургическое удаление узлов, растущих в полость матки, – для их удаления применяется метод, который называется «гистерорезектоскопия». Эта операция выполняется под внутривенным наркозом, занимает не более 20–25 минут. В полость матки через канал шейки матки вводится специальный тонкий инструмент с камерой на конце (см. описание гистероскопии при удалении полипа). С помощью небольшой петли, которая также находится в этом инструменте, под контролем зрения производится послойное срезание узла со стороны полости матки, то есть его полное удаление. Метод очень эффективен, пациентка уходит домой в тот же день и, по сути, после следующей менструации, прошедшей после операции, может планировать беременность. Однако не все виды узлов, растущих в полость матки, доступны такому удалению. Давайте пойдем от обратного – наиболее удобно удалить таким способом узел, который полностью расположен в полости матки, как маленькая матрешка в большой, и его размер не превышает 3–4 см. То есть чем больше узел залегает в стенку матки и его размер превышает указанный – возникают технические сложности. При размере узла более 5 см и в случаях, когда узел выступает в полость матки менее чем на 50 %, данный вид удаления узлов не проводится.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=21232247&lfrom=931425718) на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.