Новые направления в игровой терапии. Проблемы, процесс и особые популяции читать онлайн - Коллектив авторов

Новые направления в игровой терапии. Проблемы, процесс и особые популяции

Коллектив авторов

Мастер-класс (Когито-Центр)

В книге собрана полезная информация об условиях проведения игровой терапии, динамике терапевтического процесса и работе с особыми популяциями. Рассматриваются специфика игровой деятельности, национально-культурные и возрастные особенности игровой терапии, модицикации традиционного подхода.

Книга предназначена для специалистов-психологов и для тех, кто интересуется проблемами игровой терапии.

Новые направления в игровой терапии. Проблемы, процесс и особые популяции

© Brunner Routledge, 2000 Published by arrangement with Patterson Marsh Ltd.

© Когито-Центр, перевод на русский язык, 2007

О редакторе

Гарри Л. Лэндрет, регент-профессор на факультете консультирования университета Северного Техаса, всемирно известен благодаря своим публикациям и работе по методам игровой терапии. Он является основателем и директором Центра игровой терапии, самой большой в мире обучающей программы в этой области, и регулярно проводит семинары по игротерапии в США и Канаде, Европе, Китае, Южной Африке и Южной Корее.

Доктор Лэндрет имеет более 100 публикаций и видеофильмов, которые обобщены в трех книгах по групповому консультированию и семи книгах по игровой терапии. Его книга «Игровая терапия: искусство отношений», завоевавшая почетную премию, переведена на китайский, русский и корейский языки. Доктор Лэндрет – признанный профессиональный консультант, дипломированный психолог, член совета директоров Ассоциации Игровой Терапии и зарегистрированный супервизор по игровой терапии. Он является лауреатом многих профессиональных премий и наград и часто выступает на конференциях в США и во всем мире.

Авторы сборника

Мередит К. Атер – детский терапевт в Службе семьи Форт-Уэрта, штат Техас.

Памела Вебб – консультант по специальному образованию в независимой школе г. Остина, штат Техас.

Джеральдин Дж. Гловер – частнопрактикующий игровой терапевт и адъюнкт-профессор колледжа в Санта Фе, штат Нью-Мексико.

Нэнси Питтард Джонс – школьный консультант в Такере, штат Джорджия.

Элизабет Мерфи Джонс – частнопрактикующий игровой терапевт в Форт-Уэрте, штат Техас; адъюнкт-профессор университета Северного Техаса в Дентоне, штат Техас.

Шонда Петерсон Джонсон – психотерапевт в проекте «Эрроу», Портер, штат Техас.

Кэй Дрейпер – доцент факультета консультирования и психологических служб Государственного университета Джорджии в Атланте, штат Джорджия.

Шу-Чен Као – доцент факультета консультирования Государственного педагогического университета Чанг-Хуа, Тайвань.

Джеффри У. Кляйн – терапевт в одной из клинических программ г. Остина, штат Техас.

Джоди Крейн – доцент в области консультирования на гуманитарном факультете колледжа Линдси Уилсона в г. Колумбия, штат Кентукки.

Уинни Миттельдорф – ответственный администратор Службы здравоохранения Далласа, штат Техас.

Бренда Нил – частнопрактикующий игровой терапевт в г. Чаттануга, штат Теннесси.

Лесси Х. Перри – частнопрактикующий игровой терапевт в Дентоне, штат Техас; преподаватель университета Северного Техаса в Дентоне, штат Техас.

Филлис Пост – профессор факультета консультирования, специального образования и детского развития в университете Северной Каролины в г. Шарлотт, штат Северная Каролина.

Даниэль С. Суини – доцент факультета консультирования, специального образования и развития ребенка в университете Северной Каролины в г. Шарлотт, штат Северная Каролина.

Эшли Тинделл-Линд – директор клинической и профессиональной службы приюта для женщин «Генезис» в Далласе, штат Техас, и преподаватель университета Северного Техаса в Дентоне, штат Техас.

Росс Дж. Тэйтем – частнопрактикующий детский психиатр в Форт-Уэрте, штат Техас.

Джоана Уайт – профессор факультета консультативных и психологических служб университета Джорджии в Атланте, штат Джорджия.

Тина Эдлинг Харрис – консультант начальной школы Брэдфильда в Гарленде, штат Техас.

Пэт Ледьярд Хейнс – преподаватель факультета образования и здравоохранения Арканзасского университета в Файетвилле, штат Арканзас.

Ширли Хендрикс – заслуженный профессор факультета консультирования Государственного университета Юго-западного Миссури в Спрингфилде, штат Миссури.

Линда Е. Хоумаер – доцент факультета управления образованием и психологическими службами университета Юго-западного Техаса в Сан-Маркосе, штат Техас.

Патриция Чак – детский психотерапевт, работающий с молодежью в г. Цинциннати, штат Огайо.

Предисловие

В отличие от многочисленных изданий, посвященных игровой терапии, данная книга затрагивает поистине уникальные аспекты проблемы. В ней собрана обширная информация, касающаяся наиболее важных моментов игровой терапии, динамики терапевтического процесса и работы с особыми популяциями. В книге рассматривается специфика игровой деятельности, способствующей терапевтическому процессу, обсуждаются национально-культурные особенностей, которые следует принимать во внимание при работе с различными группами детей, предлагаются разнообразные модификации традиционного подхода к игровой терапии. Клиентами игровых терапевтов часто становятся дети, принимающие те или иные лекарственные препараты. Поэтому в книгу включена глава, которая поможет психотерапевтам получить необходимые сведения о лекарствах, применяемых в современной педиатрии.

Приступая к работе с ребенком, игровые психотерапевты сегодня все чаще сталкиваются с юридическими и этическими проблемами. Разумеется, это прежде всего касается работы с родителями: как привлечь их к участию в терапевтическом процессе? Одна из глав полностью посвящена обсуждению связанных с этой задачей проблем.

Такой сложный аспект работы психотерапевта, как диагностика, мы попытались осветить путем описания клинических случаев, иллюстрирующих, как, опираясь на игровое поведение ребенка, терапевт может выявить последствия физического насилия, сексуальных домогательств и эмоциональных нарушений у детей. Приведены наиболее распространенные сюжеты игр, которые могут помочь психотерапевту обнаружить проблемы таких детей, описана новая шкала для определения последствий сексуальных домогательств. Очень важно, чтобы терапевт в процессе игровой терапии умел распознавать и понимать особенности игрового поведения и типичные сюжеты, возникающие при работе с травмированными детьми.

Уникальность этой книги состоит в исследовании процесса и результатов краткосрочной групповой игровой терапии, а так-же в рассмотрении возможностей использования игровой терапии со специфическими популяциями детей: агрессивными, аутичными, хронически больными, пережившими травму или страдающими селективным мутизмом, – а также со взрослыми, страдающими диссоциативными расстройствами личности (детская альтер-личность), и с пожилыми людьми. В книге также описан новый подход – «путешествующий игровой психотерапевт».

Хотя основное внимание в этой книге уделяется игровой терапии со специфическими популяциями детей, фундаментом всех терапевтических изменений является система взаимоотношений с

ребенком. Построение такой системы взаимоотношений всегда важнее использования конкретных терапевтических техник или детальной организации игрового действия. В развивающемся процессе взаимодействия с игровым терапевтом, который понимает и принимает ребенка как уникальную личность, заслуживающую уважения, выстраивается система отношений, благодаря которой ребенок постигает необходимость личностных изменений. Вне системы отношений с ребенком не происходит ничего, что имело бы терапевтическую ценность.

Внутри безопасной атмосферы эмпатических отношений ребенку предоставляется возможность самому выбрать направление личностного роста и развития. Именно в перспективе такой установки написана эта книга. Содержание, диагностические процедуры и процесс игровой терапии со специфическими группами детей и взрослых основываются на неограниченной вере в целительные возможности подобных взаимоотношений, и эти возможности подтверждаются многочисленными исследованиями. Мы надеемся, что информация, собранная в данной книге, поможет игровым терапевтам понять специфические потребности детей и, таким образом, более уверенно чувствовать себя при работе с ними.

Часть I

Особый взгляд на роль игрового терапевта

Глава 1

Особенности игры, способствующие терапевтическому процессу

Гарри Л. Лэндрет

В мире существует свыше четырех тысяч языков общения (Comrie, 1987), и хотя игра не упоминается в этом списке, ей следовало бы занять там достойное место. Во всем мире дети используют игру как средство самовыражения. Им порой гораздо легче что-то сказать, используя игрушки в качестве слов, а игру – в качестве языка. Играя, ребенок может выразить что угодно, причем самыми разными способами. Речь иногда используется как дополнение к игре, вовсе не являясь необходимым условием общения. Свободное игровое взаимодействие формирует словарный запас ребенка и, таким образом, может рассматриваться как язык с беспредельными возможностями самовыражения, поскольку в игре существует безграничное множество тонких нюансов и отсутствуют точные формулировки значений, характерные для вербальной коммуникации.

Везде и во все времена игра являлась главным детским занятием. Крайне редко дети могут спокойно сидеть и долго разговаривать друг с другом. Их вовсе не нужно учить и заставлять играть. Игра начинается спонтанно, доставляет радость и не преследует никакой цели. Глядя на детскую игру с высоты собственного разумения, некоторые взрослые попытались отыскать в ней смысл и назвали ее работой. Социальная установка такова, что ребенок должен чего-то добиваться или работать для достижения некой важной, с точки зрения взрослых, цели. Можно только сожалеть, что многие авторы приравнивали игру к работе. Подобно тому, как детство имеет свою внутреннюю логику, а не является просто периодом подготовки к зрелости, так и игра самоценна и не подчинена ожидаемым от нее результатам. В противоположность работе, которая сфокусирована на цели и направлена на выполнение четко поставленных задач, игра самодостаточна, не зависит от внешнего подкрепления и преломляет реалии окружающего мира сквозь внутренний понятийный строй индивида, как, например, в случае, когда ребенок воображает, что деревянный кубик – это самолет (Landreth, 1991).

Определение игры

Игра – это интегральная составляющая жизни детей, уникальное средство, способствующее развитию экспрессивного языка, эмоций, коммуникативных и социальных навыков, практических и интеллектуальных способностей ребенка. Кроме того, игра – это среда для исследований и открытий в области межличностных отношений, для экспериментирования с ролью взрослого и для понимания собственных чувств. Игра – это наиболее совершенная форма самовыражения человеческого организма.

Игра представляет собой сложную многомерную последовательность поведенческих актов, существенно видоизменяющихся по мере роста и развития ребенка, и нам предстоит еще полностью разобраться в том, что именно представляет собой игра и чего в ней нет. Игру гораздо легче распознать и наблюдать, чем дать ей определение. Проблема состоит в том, что не существует некого единого набора действий, который охватывал бы самые разные типы игры.

Эриксон (Erikson, 1977) определял игру как взаимодействие Эго с опытом, приводящее к созданию модели той или иной ситуации, в рамках которой можно свободно экспериментировать, строить самые разные планы и тем самым познавать реальную жизнь. Мустакас описывал игру как «форму высвобождения, свободного обращения с реальностью, погружения в настоящее до такой степени, когда не существует различий между мною и объектом или мною и другим. Энергия, жизнь, дух, удивление, слияние, пробуждение, обновление – все это качества, присущие игре… это свободно переливающаяся форма, открывающаяся и расширяющаяся в самых непредсказуемых и неожиданных направлениях» (Moustakas, 1981, p. 20).

Коломан и Скин (Coleman, Skeen, 1985) полагали наиболее важными особенностями игры отсутствие пространственных, временных и ролевых ограничений; игра, по их мнению, спонтанна и направляется самим ребенком; ее внутренней мотивацией служит самовыражение и раскрытие собственных возможностей. Опираясь на указания разных авторов, игру можно определить как деятельность, мотивированную изнутри, приносящую удовольствие и радость просто от занятия ею. Игровая деятельность начинается по инициативе самого ребенка, когда он задает вопрос: «Что я могу сделать с этим предметом?» (Ellis, 1984; Guerney, 1984; Tegano, Sawyers, Moran, 1989).

Игра как средство самовыражения

Уайт (White, 1960) утверждал, что игра служит источником удовольствия, но в детском возрасте она может быть также и серьезным занятием. Во время игры дети укрепляют чувство уверенности в себе, необходимое им для взаимодействия с окружающей средой. Согласно Брунеру (Bruner, 1986), в игре у детей появляется первая и наиболее важная, с точки зрения их дальнейшего развития, возможность проявить инициативу, думать, говорить и быть самими собой. Как пишет Эмстер (Amster, 1982), игра – это деятельность, понятная детям, в которой они чувствуют себя комфортно – это их средство общения, способ проверки, проникновения во внешний мир и попытка его анализа. Поскольку игра создает безопасную среду со многими степенями свободы, она стимулирует творческое мышление детей, включенных в процесс экспериментирования с многочисленными вариантами решения самых разных задач (Tegano et al., 1989). В игре ребенок получает доступ к контролю над самим ходом этого процесса. Именно в процессе игры дети обретают недоступную им в реальной жизни возможность рассматривать новые варианты, значительно расширяя, таким образом, возможности самовыражения.

Благодаря игре дети познают мир, пробуют различные роли и учатся справляться с противоречивыми чувствами (Papalia, Olds, 1986). Потребность в игре универсальна, и когда она не удовлетворена, это может серьезно затормозить движение ребенка по радостному пути развития и самопознания (Bettelheim, 1987a). Только будучи вовлеченными в процесс игры, дети могут выразить и полностью использовать потенциал своей личности. Таким образом, они обогащают свою индивидуальность за счет творческого

самовыражения в игре. По мере того как дети начинают разбираться в игре, они все более узнают и понимают самих себя. Фрэнк (Frank, 1952) перечисляет компоненты игровой деятельности, способствующие этим открытиям: в игре дети выражают свои эмоции и мысли; в игре они репетируют различные способы поведения; в игре они упражняют свою волю; внутри игры они проходят через важнейшие стадии возрастного развития; в игре они учатся. В игре в любой момент можно увидеть, что представляет собой ребенок, как он себя ведет и в каком направлении развивается.

Игра лечит раны и прогоняет печаль, снимает напряжение и высвобождает сдерживаемые порывы к самовыражению. Игровая деятельность, как никакая другая, помогает детям усвоить, что можно безбоязненно выражать свои чувства, не опасаясь при этом осуждения или отвержения со стороны окружающих (Cass, 1973). Будучи средой спонтанного и безопасного поведения, игра предоставляет ребенку возможность выражать переполняющие его чувства и учиться тому, как надо справляться с тревогой и конфликтами. Во время игры дети могут свободно выражать внутренние чувства страха, гнева или потери, которые в других условиях способны превратиться в навязчивые состояния (Segal, Segal, 1989). Эриксон (Erikson, 1977) полагал, что посредством такого процесса самовыражения дети разрешают свои конфликты, разыгрывая их в символической форме. Маслоу (Maslow, 1968) на основе своих наблюдений пришел к выводу, что, хотя дети не строят планов относительно собственного личностного роста, тем не менее развитие осуществляется, и в игре дети внешне отражают все, что происходит внутри.

Обретение чувства контроля

В детстве у ребенка часто возникает ощущение, что он не в силах как-то повлиять на происходящее с ним или вокруг него. Игра позволяет ребенку прорабатывать возникающие при этом чувства тревоги и страха и восстанавливать так необходимое в жизни ощущение равновесия и контроля. Ребенок может разыгрывать происходящие с ним в больнице события, используя кукольных персонажей. Проделывая это, ребенок начинает более спокойно и разумно относиться к больничным процедурам и уже не воспринимает их как наказание. После пережитого детьми травматического события, они часто воспроизводят его в игре, пытаясь лучше понять происшедшее с ними (Erikson, 1963). Кэрри и Арнод (Curry, Arnaud, 1984) описывают случай, когда воспитательница в детском саду упала при детях в обморок и скоропостижно скончалась. После нескольких недель хаотичной игры в группе, дети стали играть в больницу, и это продолжалось до тех пор, пока не смягчилось их чувство тревоги. Такое самовыражение через игру не только освобождает детей от тяжелых переживаний, но и позволяет им проявить себя с новой стороны.

Игра – это среда, которой дети могут управлять. Для эмоционального и умственного развития детей гораздо важнее переживание собственных возможностей управлять ситуацией, а не сама предметная реализация тех или иных намерений. В школе или дома дети сталкиваются, как правило, с излишне структурированной средой, которая управляет ими, где интеракции контролируются другими; а в неструктурированной свободной игре ребенок – хозяин, босс, главная персона, человек, который решает, во что играть, как играть и чем все закончить. Сказка, действие, спектакль развиваются по его желанию. В безопасной атмосфере игры ребенок может противостоять чудовищам, фантастическим существам и устрашающим событиям реальной жизни, контролируя результат.

Через самовыражение в игре дети могут научиться настойчивости, самоуправлению, чувству ответственности, получить удовольствие от самостоятельных решений и понять, что их принимают вместе с их выбором. Кроме того, возможности игры для решения проблем безграничны. У детей также вырабатывается самодисциплина, необходимая для продолжительного усилия, и наступающее вслед за этим чувство удовлетворения – это невероятный скачок в формировании положительной самооценки.

Взаимодействуя со сверстниками во время игры, ребенок сталкивается с реальными социальными проблемами, которые он вполне способен преодолеть и решить (Rogers, Ross, 1986). Следовательно, игра способствует социальному развитию, облегчая овладение правилами переговоров, нахождение компромиссов и соблюдение очередности (Greenburg, 1989). Развитие таких совместных навыков становится качеством позитивного самовыражения ребенка в игре с другими детьми.

Стадии процесса игровой терапии

Хотя дети играют главным образом ради удовольствия, редко осознавая функциональные элементы игры, порой все же игра совершается на сознательном уровне. Прежде всего, играя, дети часто имитируют действия взрослых. Они разыгрывают хорошо знакомые им сцены из повседневной реальности, исполняя привычные роли взрослых. В иных случаях, очевидно, ребенок понимает, что именно он изображает в игре, как семилетний Скотт, который впился мертвой хваткой в горло Бобо (большой куклы-неваляшки) и завопил: «Я сейчас тебе покажу, что я сегодня сделал с Роджером на детской площадке!»

После того, как дети утрачивают контакт с людьми и ситуациями, изначально вызывавшими у них чувство фрустрации, гнева, страха или вины, их эмоции становятся диффузными, недифференцированными, они не связаны напрямую с реальностью. Мустакас (Moustakas, 1982) описал пять стадий, через которые проходят в игре дети с эмоциональными расстройствами, продвигаясь к самовыражению и самопознанию в игровой терапии. Прежде всего повсеместно в детской игре выражаются диффузные негативные чувства, как в случае с ребенком, который не выносил ни малейшего беспорядка и был одержим чистотой и аккуратностью. Иногда реакция становится диффузной враждебностью по отношению к комнате, игрушкам или терапевту. Игра может сопровождаться также высокой степенью беспокойства, как в случае с ребенком, стоящим посреди игровой комнаты и не решающимся начать игру. Следом за этими первоначальными реакциями на второй стадии игры ребенок обычно выражает амбивалентные чувства – как правило, это тревожность и враждебность. Мустакас (Moustakas, 1982, р. 225) описывает сцену, когда девочка брала кукол и одну за другой изо всей силы ударяла об стол, издавая при этом возгласы отвращения, затем швырнула их на пол со словами: «Я ни одну из них не люблю, но мне нравится эта» – и взяла куклу-мышку. Но тут же добавила: «Я эту тоже не люблю» – и стала откручивать мышке голову.

Для третьего этапа характерны более сфокусированные, прямые негативные чувства, выражаемые по отношению к родителям, братьям, сестрам и другим персонажам в жизни ребенка. Эти чувства или установки часто очевидны в символике детской игры, как в случае с девочкой, которая выражала сильные негативные реакции по отношению к родителям и новорожденному брату, выстроив в линейку кукольных маму, папу и младенца со словами: «Они разбойники, и я застрелю их», – что и сделала, расстреляв всех по очереди.

На четвертом уровне детской игры снова выражаются амбивалентные чувства. На этом этапе, однако, амбивалентность представляет собой смесь позитивных и негативных чувств и установок по отношению к родителям, братьям и сестрам и другим действующим лицам в жизни ребенка. Пятилетняя Кэти кормит кукольного младенца с

ложечки, убаюкивает его, напевая песенку. Затем она берет из ящика гвоздь и говорит: «Я сейчас забью ей это в глотку, чтобы она прекратила плакать!» Шестилетний Дэвид энергично бьет и пинает Бобо, вопя при этом: «Я тебя отлуплю! Никто тебя не любит!» Потом он берет докторскую сумку, лечит неваляшку и приговаривает: «Я готов поклясться, что сейчас тебе лучше».

Выражение этих чувств во взаимоотношениях со взрослым, который понимает и принимает их, освобождает ребенка и перемещает его на заключительную ступень самовыражения в игре. Для этого этапа характерны ясные, отчетливые, раздельные и, как правило, реалистические отрицательные и положительные установки с преобладанием последних в детской игре. Мустакас (Moustakas, 1982) заключает, что ясное и четкое выражение ребенком своих чувств в игре обнаруживает, что он достиг инсайта и понимания реальности; таким образом, игра способствует наиболее полному самовыражению ребенка. Стадии эмоционального процесса и изменения в оттенках чувств, наблюдаемые в ходе игры, не всегда можно четко идентифицировать и выстроить именно в такой последовательности. Более того, стадии этого процесса во многих точках перекрывают друг друга.

Экслайн (Axline, 1982) описывает сходную последовательность этапов или устойчивых форм самовыражения через игру, замечая, что по мере продолжения занятий игровой терапией, многие чувства и установки детей выражаются символически: в отношении игрушки к игрушке, игрушки к символическому персонажу, ребенка к символическому персонажу, ребенка к реальной личности и ребенка к объекту его чувств. Экслайн отмечает, что к концу игровой терапии дети берут на себя ответственность за свои чувства и выражают их в игре честно и открыто. Таким образом, через процесс самовыражения в игре дети выносят свои чувства на поверхность сознания и учатся либо контролировать их, либо отбрасывать. Выражение детского самосознания через игру совершенно очевидно в описаниях случаев, приводимых Мустакасом (Moustakas, 1982) и Экслайн (Axline, 1982).

В органичной и безопасной среде, создаваемой для ребенка в игровой терапии, ему удается наиболее свободно и полно выразить свою уникальность. По мере того как неповторимость детской личности признается игровым терапевтом, ребенок, усваивая это, начинает ценить собственную уникальность, тем самым осуществляя процесс самопознания, которое впоследствии выражается в ходе игры.

Символическое выражение в игре

Фантазийная игра описывается как внутренний источник, из которого ребенок черпает силы, помогающие ему адаптироваться к требованиям окружающей среды (Newman, Newman, 1978), и дает возможность ассимилировать новые переживания в рамках знакомых схем (Piaget, 1962). Символическая игра создает безопасный или контролируемый путь для выражения ребенком своих эмоций, поскольку сами эмоции или объекты, на которые они направлены, скрыты за символами. Тогда можно предположить, что символическая игра представляет собой способ сочетать решение проблем с выражением эмоций. Согласно Беттельхейму (Bettelheim, 1987b), выбор ребенком игры мотивируется внутренним процессом, даже когда ребенок занят игрой, чтобы просто заполнить свободное время. Сталкиваясь с непреодолимой проблемой, дети проигрывают ее символически, не осознавая этого, поскольку они реагируют на внутренние процессы, происхождение которых может корениться глубоко в подсознании.

Разыгрывая в символической форме пугающие или травматические переживания или ситуации и возвращаясь к случившемуся снова и снова – возможно, меняя или преображая результаты игры, – ребенок продвигается к внутреннему разрешению конфликта, и ему лучше удается справиться с проблемой или приспособиться к ней в реальной жизни, т. е. за пределами игры. Как указывал Фрэнк, ребенок учится смотреть в лицо ужасающим объектам с возрастающей верой в свои силы, проигрывая отношения со взрослым миром, «принимая этот внешний мир и соотнося себя с ним через различные действия и реакции, которые вырабатываются им в качестве собственного идиоматического способа установления порядка и осмысления реального мира, а эти смыслы рассматриваются как собственный путь стабилизации и нивелирования потока переживаний» (Frank, 1983, p. 27).

Дети передают собственные подсознательные переживания через игру, используя имеющиеся в их распоряжении игрушки и игровые материалы в качестве символов для выражения неосознанных в данный момент чувств. Дети не подозревают, что, разливая и разбрызгивая воду или размазывая глину, они пытаются примириться с собственными переживаниями по поводу намоченных или испачканных штанишек. Им неведомо, что, выражая собственное Я в процессе подобной игры, они прорабатывают обиду на родителей (Cass, 1973). Неосознанное выражение ненависти происходит, когда дети решительно разрывают на части куклу, которую держат в руках (Caplan, Caplan, 1973).

Использование символов дает детям возможность переводить интересы и фантазии, так же, как страхи и чувство вины, в объекты, не являющиеся людьми (Ginott, 1982). Игра – это символический язык самовыражения, позволяющий им «наслаждаться запрещенными удовольствиями в приемлемой замещающей форме» (Ginott, 1982, p. 151). В игре дети могут, используя символические материалы, отстраниться от травматических событий и переживаний, связывающих их со взрослыми (Mann, McDermott, 1983). Игра позволяет детям до конца проработать эмоции в управляемой ими среде. Таким образом, дети защищены от интенсивности собственных эмоциональных переживаний. Можно сказать, что при выражении собственного Я через игру дети защищены от самих себя. Эмоции не переполняют их, поскольку действие совершается в воображении.

При анализе следующих случаев можно легко видеть, что дети переносят в игру происшествия, переживания, страхи и проблемы, возникающие на бессознательном уровне. Шестилетняя Бренда в результате осложнений после операции должна была ходить с катетером. Ей было трудно опорожнять мешок и затем устанавливать его обратно. В местах подсоединения всегда подтекало, что приводило ее в отчаянье, и она очень нервничала. В игровой комнате девочка многократно разыгрывала сюжет с кукольным домиком, где всегда протекала раковина или возникали другие сантехнические проблемы. Весьма вдохновенно она призывала на помощь слесаря и просила его ликвидировать течь. Научившись правильно приспосабливать емкость катетера, она перестала обращаться к подобным сюжетам.

Восьмилетний Джейкоб разыгрывал сцену, в которой фигурировали лошади, стойло и конюшня. Он делал вид, что надевает на лошадь уздечку, сопровождая это действие словами: «Ей не больно во рту». Затем отводил лошадь в конюшню и говорил: «Когда лошадь в стойле лягается, то зажигается свет в доме человека, который ухаживает за лошадьми, и тогда он знает, что ей нужна помощь». Смысл этой игры становится понятен, когда мы узнаем, что Джейкоб дважды в неделю проходил процедуру электростимуляции с целью укрепления челюстных мускулов, что было частью логопедической программы. Ему в рот вводились маленькие электроды, – процедура в общем безболезненная. Но иногда вследствие стимуляции мускулы напрягались и Джейкоб мог дать терапевту понять, что ему неудобно, путем нажатия

кнопки, в результате срабатывал световой сигнал.

Эмстер (Amster, 1982) описывает ребенка, страдающего энкопрезом, который разыгрывал свою проблему, используя кубики для строительства дома без туалета, а позже сконструировал роскошный туалет за пределами дома.

Кляйн (Klein, 1982) приводит случай Питера, семилетнего мальчика, который страдал неврозом. Он не мог играть свободно, не переносил фрустрации, был робок, иногда агрессивен, властен и несговорчив с членами своей семьи. В результате того, что он спал с родителями до полутора лет и был свидетелем их сексуальных отношений, он стал неуправляем, и в его поведении наблюдалась регрессия. На занятиях по игровой терапии мальчик постоянно возвращался к одной и той же игре: он брал двух лошадок, бил их друг о друга и потом укладывал спать. Хотя Питер испытывал неосознанные чувства ревности, агрессии и тревоги, он не ассоциировал их с известными ему людьми. Он отыгрывал свою агрессию, воображая, что лошади умерли, и разбрасывая их по комнате.

Терапевтическая ценность игры

Игра для ребенка – то же самое, что вербализация для взрослого. Когда предоставляется возможность, дети разыгрывают собственные чувства и потребности примерно так же, как это делают взрослые. Динамика экспрессии и средства коммуникации у ребенка иные, но сущность переживаний – страх, удовлетворение, гнев, фрустрация, счастье, довольство – подобна переживаниям взрослых. Дети могут испытывать существенные трудности при попытке сказать, что они чувствуют или как они взволнованы теми или иными событиями. Но в присутствии внимательного, чуткого, эмпатически настроенного взрослого они покажут, что чувствуют, используя игрушки и материалы по собственному выбору, самостоятельно решая, что с ними делать и какие сцены разыгрывать.

Именно в игре дети занимаются организацией собственных переживаний, своего индивидуального мира. Такая попытка обрести контроль над ситуацией описывается у Фрэнка (Frank, 1982):

В своей игре ребенок связывает себя с прошлым опытом, переориентируя себя к настоящему через игру. Он снова и снова проигрывает прошлые переживания, ассимилируя их в новые ощущения и привычные формы отношений… Таким образом, с каждым новым изменением в его отношениях с миром, ребенок непрерывно открывает себя заново, по необходимости и в меру своих возможностей пересматривает образ Я. Подобно тому, как в игре ребенок стремится решить свои проблемы и конфликты, манипулируя игровыми, зачастую взрослыми материалами, так же он пытается проработать или проиграть свою растерянность и смятение (p. 24).

Описанный здесь игровой прием способствует самовыражению ребенка посредством непрерывного и динамичного процесса сосредоточения на «здесь и сейчас». Экслайн (Axline, 1969) рассматривала его как процесс, в котором ребенок разыгрывает собственные чувства, тем самым вынося их на поверхность, делая их всеобщим достоянием и столкнувшись с ними лицом к лицу, либо учится контролировать их, либо отбрасывает. Таким образом, игра дает возможность детям выразить себя, до известной степени снижает напряжение и тревогу и тем самым позволяет им обрести контроль над собственной жизнью. Хартап и Смотегрил писали: «Уже отмечалось, что в игре ребенок «снимает напряжение», «преодолевает тревогу», «обобщает реакции» или демонстрирует противоположность «чистой ассимиляции» (Hartup, Smothergill, 1967, p. 96). По мере того как дети возрождают собственный опыт в воображаемой игре, они могут решать проблемы или преодолевать специфические страхи и в конечном счете стремятся к облегчению собственной боли (Weissbourd, 1986).

Как следует читать игровые символы

Поскольку игрушки служат детям словами в их попытках поделиться своими переживаниями и рассказать о собственном мире, а игра является естественным языком для самовыражения ребенка, совершенно очевидной становится необходимость понимания возможных смыслов детской игры. Фрэнк указывает, что, наблюдая за детской игрой, мы должны распознавать эквивалентные стимулы. «Для того чтобы научиться жить в мире символов, необходимо обладать способностью распознавать самые разнообразные эквиваленты (заменители), отличающиеся от реального мира слов и культурных норм, но исполненные смыслом для определенного индивида» (Frank, 1982, p. 26). Он предлагает рассматривать детскую игру как метафорический язык и признать, что в ней содержатся эквиваленты почти всех знакомых нам речевых оборотов: метафора, аналогия, гипербола, синекдоха, звукоподражание и т. п.

Постижение смысла детской игры является в лучшем случае трудным процессом. Эмстер настаивал на том, что игровая активность детей «всегда должна рассматриваться как сложный искаженный набор осознанных и неосознанных переживаний ребенка» (Amster, 1982, p. 42). Столь же важным является наличие у наблюдателя знаний о развитии ребенка и об особенностях его игры в том или ином возрасте. Только тогда он может решить, возникает ли в игре ребенка какой-либо особенный смысл. Приглядываясь к игровому поведению, наблюдатель все время сравнивает действия, слова и чувства конкретного ребенка с тем, что является естественным для такого возраста, уровня развития и окружающей среды. Подобное сравнение может дать ключ к пониманию уникального смысла, возникающего в игре.

Важные для детей события и эмоциональные переживания, тем или иным образом оказавшие на них существенное воздействие, часто фиксируются в виде повторяющихся форм поведения в их игре. Сюжет – это многократное воспроизведение определенных событий и тем в детской игре или в занятии по игровой терапии (иногда через несколько игровых занятий). Ключевым моментом здесь является повторение игры после некоторого промежутка времени или периода, когда ребенок играет, но не обращается к этому сюжету. Например, двадцатиминутную игру четырехлетнего Шона с резиновой змейкой не следует считать сюжетом, несмотря на то, что двадцать минут – необычно долгий отрезок времени для ребенка такого возраста. Хотя содержание игры может быть важным, для того, чтобы считаться сюжетом, тема должна возникать более одного-двух раз.

Когда Шон пришел в игровую комнату на второе занятие и снова разыграл ту же сцену с резиновой змейкой, карабкающейся на кукольный домик, засовывая ее голову в каждое окно и каждую дверь, медленно и целенаправленно огибая крышу домика, терапевт предположил, что это сюжет. Предположение подтвердилось, когда Шон повторил ту же игру и на третьем занятии. Именно в этот момент терапевт узнал, что за несколько недель до начала психотерапевтических занятий дом Шона дважды ограбили.

Сюжет не всегда легко распознать, поскольку сама игровая деятельность или игрушки, выбираемые для игры, могут каждый раз меняться, но сюжет игры или скрытый в ней смысл всегда остается одним и тем же. Так было в случае с Полом. Тема нежелания покидать безопасную атмосферу родительского дома отражена в сценах, которые он разыгрывал: например, в сцене авиапутешествия, когда, погружая кукольную семью в самолет, мальчик объявлял: «Они отправляются в Нью-Йорк!», но прежде, чем куклы успели взлететь над кукольным домиком, он внезапно заявил: «Они возвращаются!» В другой раз это была сцена семейной прогулки в

автомобиле, где Пол держался очень близко к дому. Третья сцена состояла в том, что он докладывал: «Они собираются переезжать!», грузил в грузовик всю мебель из кукольного домика, а затем объявлял: «Они решили опять жить здесь», выгружал кукольную мебель и расставлял ее по местам. Пол испытывал неизбывное чувство страха: он боялся быть покинутым. Такие повторяющиеся игровые формы поведения сигнализируют об эмоциональных проблемах, разыгрываемых ребенком. Когда тема перестает возникать вновь и вновь, это может означать, что ребенок обрел способность в эмоциональном плане перейти к другой теме (Landreth, 1991).

Каплан и Каплан (Caplan, Caplan, 1983) пришли к заключению, что существуют некие устойчивые формы игры, которые имеют универсальное значение и могут указывать на характер проблем, лежащих в основе нарушений у ребенка. Они считали, что у детей, стремящихся к безупречной чистоте и избегающих контакта с грязными предметами в игре, всегда аккуратно располагающих игрушки в одном и том же порядке и использующих для рисунка линейку, можно обнаружить ригидность, серьезно затрудняющую их личностный рост. Аналогичным образом дети, которые на протяжении длительного времени либо болтают без умолку, либо, наоборот, играют молча, могут скрывать свои чувства. Постоянная регрессия к более низким уровням развития и компульсивное использование таких материалов, как песок и вода, являющихся символом очищения, могут указывать на неразрешенный конфликт.

Уилдер (Waelder, 1976) утверждает, что дети повторяют в игре все, что произвело на них сильное впечатление в повседневной жизни. Он описывает в качестве примера поведение детей, подвергавшихся сексуальным домогательствам. Во время игры в песочнице они снова и снова «мылись» песком, покрывая им области гениталий, зарывая или каким-либо иным образом пряча их из виду. Аллен и Берри (Allen, Berry, 1987) отметили, что внутреннее смятение и хаос ребенок демонстрирует в хаотичной игре с песком, бросая в кучу песок и разнообразные игрушки. Использование квадратов, прямоугольников и кружков может указывать на совершенство и цельность. Войны и баталии, сильные фигуры (роботы или чудовища), которых в конце концов убивают, служат признаком деструктивных импульсов. Символы являются формами, которые ценны благодаря тому, что они означают что-то (Relief, Greenfield, 1982), ведь дети часто идентифицируют кукол с людьми, которых они встречают в жизни. Таким образом, заставляя кукол что-либо делать, дети, возможно, в точности передают свои чувства по отношению к определенным людям, и чувства, которые, как им кажется, эти люди испытывают по отношению к ним и друг к другу (Caplan, Caplan, 1983).

Находить смысл в использовании ребенком тех или иных игрушек или интерпретировать игру ребенка можно очень легко – все зависит от теоретических позиций интерпретатора. Тем не менее Анна Фрейд (Freud, 1928/1927) считала, что терапевт не имеет права приписывать символический смысл любому действию ребенка. Эта же точка зрения повторяется у Винтуреллы и Джеймса (Vinturella, James, 1987), которые призывали терапевтов избегать приверженности к фиксированной интерпретации символов. Они полагали, что символ может иметь несколько смыслов и что следует рассматривать именно субъективный для ребенка смысл. Например, змея может означать опасность, мудрость, очарование или просто предмет интереса ребенка в данную минуту. Ирвин (Irwin, 1983) предлагал использовать данные, полученные при интерпретации детской игры, «таким же способом, как используются другие проективные данные – в качестве впечатлений, которые следует проверить, опровергнуть или изменить в процессе дальнейшей работы» (p. 161). Мустакас (Moustakas, 1973) указывал, что для разных детей объекты имеют различные смыслы. В воображении ребенка кубики, песок, глина или другие неструктурированные объекты могут символизировать, например, родителей, братьев и сестер; болезненные переживания, а также чувства: ненависть, любовь, враждебность. Согласно воззрениям Кляйн (Klein, 1949/1931), ребенок вносит в игру много явно выраженных и разнообразных личных ассоциаций, о чем свидетельствует тот факт, что кукла может быть либо мамой, либо ребенком.

Представляется очевидным, что интерпретировать символику детской игры следует с должной осторожностью. Как указывал Джинотт (Ginott, 1982), если ребенок колотит два кубика друг о друга, это может означать шлепки или половой акт, или может просто быть проверкой терапевта на раздражительность. Однако, если кукла-папа помещается сверху на куклу-маму, и это сопровождается соответствующими движениями, возможность неправильной интерпретации снижается. Как видно из приведенных примеров, для выражения чувств ребенок способен выбрать любой игровой материал, но понимание детской экспрессии взрослым может быть ограничено именно этим выбором. Таким образом, надлежащий выбор игрушек и игровых материалов для самовыражения ребенка в любой обстановке является вопросом первостепенной важности.

Игрушки, способствующие самовыражению

Тщательный подбор игрушек и материалов существенно важен в предоставлении ребенку возможностей для самовыражения через игру. Игрушка, выбранная ребенком, определяет характер и содержание игры, разворачивающейся перед глазами терапевта, и таким образом обусловливает степень самовыражения. Неструктурированные игрушки могут быть использованы детьми для самовыражения многими способами. Игрушки и игровые материалы становятся продолжением детского Я, как слова являются продолжением Я взрослого человека. Следовательно, слова и игровое поведение представляют собой идиоматические выражения, уникальные для каждого ребенка.

Нойман (Neumann, 1971) указывал, что неоднозначность и многообразие игровых материалов создают условия для творческой игры, в которой ребенок может приписать объекту определенную роль и определенные функции. Материалы, допускающие неоднозначное использование, как правило, облегчают рефлективные, преобразующие реакции, тогда как реалистические и тщательно разработанные материалы облегчают стереотипные исследования. Рубин и Хауэ (Rubin, Howe, 1985) на основании сделанного ими обзора литературы, касающейся детских игрушек и ассоциированных с ними типов игры, пришли к выводу, что реалистические игрушки, как правило, чаще, чем абстрактные, используются маленькими детьми в ролевой игре. У детей постарше наблюдается противоположная тенденция.

Игрушки и материалы могут определять или структурировать тип и степень экспрессии ребенка и его взаимодействия со взрослым. Некоторые игрушки и материалы самой природой своей конструкции и дизайна располагают к определенным видам поведения более, чем к другим, и в известной мере структурируют поведение ребенка. Хорошим примером является Бобо. Когда он стоит посреди комнаты, все в нем, кажется, говорит: «Ударь меня!», поэтому более вероятно, что дети будут пинать его, толкать или бить, нежели вообразят, что это их больной друг, и примутся ухаживать за ним до полного выздоровления. Отдельные материалы в том случае, если их назначение не определено, способствуют творческой и символической экспрессии ребенка. Кубики могут стать машинами, поездами, самолетами, из них легко построить заборы, дома и

т. д.

Игрушки и материалы, способные облегчить самовыражение ребенка, можно объединить в три основные категории (Landreth, 1991).

1. Игрушки, моделирующие повседневную жизнь. Кукольное семейство, кукольный домик, марионетки и несуществующие персонажи (например, Гамби) могут изображать членов реальной семьи ребенка, таким образом делая возможным непосредственное выражение чувств. Гнев, страх, соперничество между братьями и сестрами, кризисы и семейные конфликты могут выражаться непосредственно, когда ребенок разыгрывает сценки с человеческими фигурками. Кроме того, марионетки и фигурки из кукольной семьи позволяют ребенку дистанцироваться от разыгрываемой темы. Детям порой легче приписывать чувства игрушкам, чем самим непосредственно их выражать. Машина, грузовик, лодка и кассовый аппарат особенно желательны для упрямого, беспокойного, застенчивого или замкнутого ребенка, поскольку с этими игрушками можно играть в неопределенную игру, не выражая никаких чувств. Когда дети будут готовы, они выберут игровые средства, которые помогут им выразить свои чувства более полно и открыто. Кассовый аппарат годится для ощущения контроля в процессе того, как ребенок нажимает на клавиши и называет цифры. Машина или грузовик дают повод для передвижений по комнате и ее обследования и могут также использоваться для разыгрывания событий, происшедших в реальной жизни.

2. Внешнее выражение подсознательных психических процессов. Игрушки, избавляющие от агрессии. Дети часто испытывают сильные эмоции, для описания и выражения которых у них нет словесных обозначений. Структурированные игрушки и материалы, такие, как боксерская груша, игрушечные солдатики, крокодил из кукольного театра, ружья и резиновый нож, могут использоваться детьми для выражения гнева, враждебности и фрустрации. В располагающей обстановке игровой комнаты агрессивные дети чувствуют, что им позволено выражать агрессивные чувства, от чего они испытывают удовлетворение, постепенно у них развиваются более позитивные эмоции. Забивая гвозди в полено из мягкой древесины или барабаня по вешалке, ребенок выплескивает чувства и в то же время сосредоточивает на этом действии внимание и энергию, усиливая тем самым степень концентрации.

Джайнот (Ginott, 1961) предлагал включить в этот перечень также игрушки, изображающие диких животных, так как на ранних стадиях игровой терапии детям трудно выражать агрессивные чувства по отношению к людям, даже если это просто куклы. Такие дети, например, не будут стрелять в куклу-папу, но будут стрелять в льва, изображающего отца. Некоторые дети выражают враждебность, кусая, жуя и разгрызая игрушечного крокодила. Примером материала, который может быть отнесен к двум категориям, является глина: она может служить как для творчества, так и для отработки агрессии. Глину можно мять, колотить, швырять, энергично раскатывать, с силой разрывать на куски. Кроме того, ребенок может использовать глину, чтобы вылепить фигурки для игры.

3. Игрушки для творческого самовыражения и выплеска эмоций. Песок и вода, пожалуй, наиболее часто используются ребенком в качестве неструктурированных игровых средств и являются превосходным материалом для выражения чувств. Используя песок, дети выражают агрессию: пересыпают его, закапывают в него кукол и другие предметы. Вода делает возможным мысленное возвращение ребенка к ранее пережитым событиям. Песок, вода и глина являются обратимым игровым материалом, что позволяет детям менять особенности предмета. Когда разыгрываемая сцена становится слишком пугающей или напряженной, ребенок может превратить этот материал во что-то другое. Кубики превращаются в дома, их можно швырять, ставить друг на друга и разбрасывать – все это позволяет ребенку почувствовать, что значит созидать или разрушать. Как в случае с водой и песком, ребенок может испытывать чувство удовлетворения, поскольку не существует правильного способа игры с кубиками. Палитра и краски дают возможность творить, пачкаться, мусорить, разыгрывать сценки в ванной и выражать свои чувства.

Миллер (Miller, 1968) пишет, что тип и количество игрушек меняют способ и характер игры ребенка. Когда игрушек недостаточно, дети чаще вступают в контакт друг с другом, склонны проявлять нежелательное поведение и удельный вес игры с песком и грязью возрастает. Когда имеется много игрушек, социальные контакты уменьшаются и повышается индивидуальная исследовательская и конструктивная деятельность.

Иллюстрации из практики: что открывается в игре

Ниже приводится отрывок из пятого занятия по игровой терапии с семилетним Брайаном. Вслед за отрывком дано краткое описание семьи, чтобы дать возможность читателю составить собственное мнение о смысле игры. В начале каждого занятия Брайан тщательно обследовал комнату, чтобы убедиться, все ли на месте.

Брайан: (Подходит к полке и достает докторский чемоданчик.) Может, я сегодня поиграю в доктора…

Терапевт: Тебе этого хочется.

Брайан: Ага… Я еще никогда не делал этого, но я попробую.

Терапевт: Хм… тебе, похоже, нравится делать то, чего ты никогда прежде не делал.

Брайан: (Усаживается на пол и открывает докторский чемоданчик.) Здесь много всего подходящего!

Терапевт: Тебе действительно все это нравится…

Брайан: Посмотри-ка на это… (Вытаскивает шприц и изображает, что очень быстро делает себе укол.)

Терапевт: Ты очень быстро сделал этот укол.

Брайан: Я все хорошо делаю.

Терапевт: Ты многое умеешь.

Брайан: Я умею все.

Терапевт: Угу…

Брайан: Я попробую… хм… кое-что сделать тебе на запястье (подходит к терапевту и приспосабливает у нее на запястье прибор для измерения давления). Сейчас проверим.

Терапевт: Ты хочешь проверить, как я себя чувствую.

Брайан: Так… Подожди… (накачивает манжету). Довольно низкое…

Терапевт: Довольно низкое… Похоже, что это нехорошо…

Брайан: И мне так кажется. (Убирает тонометр обратно в чемоданчик.) Если я играю в доктора, это не значит, что все взаправду.

Терапевт: Т. е. даже если кажется, что давление низкое, это не значит, что я действительно больна?

Брайан: Правильно. Потому что я просто играю в доктора. (Вынимает из чемоданчика стетоскоп, подходит к терапевту и слушает сердце.) Похоже, доктора этой штукой пользуются. Ничего в этом нет.

Терапевт: Ничего в этом нет. Совсем легко.

Брайан: Ага… в некотором смысле… (Опять достает из чемоданчика шприц.) Вот эта штука. Укол. (Снова и снова делает укол терапевту.) Вот здесь! (Показывает иголку.) Посмотри на это! (Делает еще одну инъекцию.)

Терапевт: Значит… просто вот так… Одной рукой…

Брайан: Ага… Я все, что угодно, могу сделать одной рукой. (Кладет шприц обратно в чемоданчик.)

Комментарий. В семье Брайана царил хаос. Его отец был алкоголиком, дома ребенка часто обижали. У мальчика было мало друзей, и учился он неудовлетворительно. Некоторые моменты описанного фрагмента игры особенно выразительны: замечание Брайана о том, что все у него хорошо получается; его потребность указывать на то, что происходящее в игре не соответствует реальной жизни; то, как он изображал, что лечит игрового терапевта. По-видимому, Брайан выражал свою потребность в том, чтобы быть значимым и успешным. Как видим, забота об игровом

терапевте была важным моментом в игре мальчика, и он стремился объяснить, что ничего плохого не имел в виду. Осмотр комнаты в начале каждого занятия, по-видимому, выражает его стремление к упорядоченности и предсказуемости отношений здесь в отличие от хаоса в доме и непредсказуемости поведения отца-алкоголика. Потребность «все уметь» бывает характерна для детей, растущих в семьях алкоголиков.

Полу шесть лет. Ниже приводится фрагмент второго занятия по игровой терапии. На первом занятии Пол сварил яд, накормил им Бэтмана (надувную куклу для битья) и убил его. Вслед за описанием фрагмента игры названы две причины, по которым он был направлен к психологу.

Пол: (Направляясь к ящику с песком.) Он однажды найдет что-то, правда? Теперь смотри на Бэтмана внимательно. (Подбегает к Бэтману, девять раз жестоко бьет его по лицу, раскачивает его и швыряет на пол.) Он полежит немножко. Я его брошу на стул. (Кладет Бэтмана на стул.) Сейчас я его застрелю. У меня вон как много винтовок! Я в него буду стрелять. (Берет ружье и маленький пластмассовый телевизор.) О-о-о! Это, может быть, другой телевизор.

Терапевт: Хм…

Пол: (Ставит телевизор в кукольный домик.) Я думаю, это папин телевизор.

Терапевт: Значит, у него будет свой, особенный.

Пол: Угу… (Подбирает винтовку, стреляющую пинг-понговыми шариками.) Эй, где эти круглые шарики? (Подбирает пинг-понговые шарики.) Я его (Бэтмана) сейчас застрелю навсегда, точно? Точно?

Терапевт: Итак, сейчас ты знаешь, что ты собираешься сделать. У тебя есть план.

Пол: Смотри! У Бэтмана будут большие неприятности. Верно? (Стреляет.) Я его убил, разве нет?

Терапевт: Ты его убил первым же выстрелом.

Пол: Я его еще убью. (Прицеливается, стреляет и промахивается.) Хм-м, лучше я попробую из другого ружья (Пробует пистолет с дротиками.) Это другой. Я его возьму (Стреляет в сторону Бэтмана.) Я промахнулся, да?

Терапевт: Она пролетела мимо.

Пол: (Стреляет снова мимо) Это трудный выстрел, правда?

Терапевт: В него непросто попасть оттуда.

Пол: (Стреляет снова и промахивается.) Я капельку в него промахнулся, разве нет? (Подбирает дротики.) Когда я попаду в него, догадайся, что я сделаю. Я его свяжу и убью. Я его порежу на куски.

Терапевт: Ты действительно собираешься убить его.

Пол: (Стреляет и промахивается, и снова стреляет.) Попал! (Подбегает, швыряет куклу на пол, головой под стул так, что та лежит горизонтально.) Так, некоторое время он будет мертвым. Ты знаешь, что я сделаю с Бэтманом? А-а-а-а… (Берет резиновый нож и отрезает середину куклы, потом идет на кухню и перебирает тарелки.) Знаешь, что я собираюсь сделать?

Терапевт: Ты сейчас какой-то план составляешь.

Пол: Я его сейчас отравлю. (На прошлом занятии он сварил яд и скормил его Бэтману.) Ты знаешь, что я сделаю в этот раз. Ха! Я это сделаю. Я его убью. Я его отравлю. Вот что я с ним сделаю. Давай посмотрим… (Берет ружье, идет к Бэтману, прицеливается ему прямо в лицо и стреляет.) Ха! Ха! (Идет к песочнице, становится посредине и наполняет ведерко песком.) Догадайся, что я сейчас собираюсь сделать?

Терапевт: Ты можешь мне сказать, что ты собираешься сделать.

Пол: Так, я сейчас Бэтмана засуну вот сюда… (Роняет черпак, подметает песок в песочнице и снаружи.) Смой кровь. Ха! Ха! Смой кровь. На этот раз Бэтман точно умрет, потому что я его и вправду убью.

Терапевт: На этот раз ты наверняка убьешь его.

Пол: Верно. На этот раз я уж точно позабочусь о том, чтобы убить тебя.

Терапевт: О, похоже, и мне достанется!

Пол: Я знаю. Ты Робин.

Терапевт: Ты собираешься нас обоих убить.

Пол: Клянусь, точно! Надеюсь, я не промахнусь. (Эти слова он напевает, широко усмехаясь при этом.)

Терапевт: Я здесь не для того, чтобы в меня стреляли. (Пол прицеливается мимо головы терапевта и стреляет в стену.) Я знаю, тебе хотелось бы застрелить меня. Ты можешь стрелять в Бэтмана. (Снова стреляет мимо головы терапевта – очевидно, что у него нет намерения стрелять в него.)

Пол: Ах, я промахнулся! (Опять стреляет.) Ай, черт возьми! (Начинает играть с телефоном.) Знаешь, кому я сейчас позвоню? М-м-м ам-м-м. (Берет другой телефон и набирает номер). Ага, Бэтман мертв. Хм, хм, ладно. (Оставляет телефон и направляется в противоположный угол.) Эй, я сыграю песенку – разбужу Бэтмана, а? (Играет на ксилофоне и выжидающе смотрит на Бэтмана.) Он почти проснулся. (Подходит к Бэтману.) Сейчас я ему шею сверну, а? (Бьет Бэтмана.) Вот теперь он умер. Теперь я буду снова играть с папой. Мистер старый Папаша. (Играет с домиком и с грузовиком.) Вот его новый грузовик. Этот будет лучше работать. Он и новый телевизор купил, правда?

Терапевт: Значит, теперь у них два телевизора.

(Позднее на занятии)

Пол: О, Господи, посмотри! Тут смерч возле ихнего дома. Лучше бы им домой поспешить, а?

Терапевт: Смерч – опасная штука.

Пол: Я знаю. Он может дом снести. Одного из них, одного из них на кладбище. Это девочка. (Зарывает куклу в песок – терапевт не видит этого.)

Терапевт: Забыли девочку на кладбище?

Пол: Угу, ее закопали.

Терапевт: Ах, ее закопали на кладбище.

Пол: Она не хочет… она не хочет, чтобы смерч унес ее.

Терапевт: Значит, там смерч ее не достанет?

Пол: Смерч кончился. Ай-яй-яй! Посмотри, что случилось! (Стучит по игрушкам возле домика.) О Боже!

Терапевт: Смерч поломал некоторые вещи.

Пол: Угу, некоторые… но вот это он не сломал. (Указывает на грузовик.) Все дети должны быстро идти в дом, прилечь и отдыхать.

Терапевт: Они так надеются, что в домике они будут в безопасности.

Пол: И она ей сказала тоже войти и отдыхать, пока папа приведет пикап. (Привозит грузовик.) Ай, о! Смерч кончился. Угадай, что? Папа сейчас удивится. Знаешь, что? Посмотри на Бэтмана.

Терапевт: Так, теперь опять настал черед Бэтмана.

Пол: (Идет к Бэтману и пытается надеть на самого себя наручники.) Ой, ой, они меня поймали, правда же?

Терапевт: Тебя кто-то поймал.

Пол: Полиция. (По-прежнему пытается надеть наручники на самого себя, держа руки за спиной.)

Терапевт: Так тебя полиция поймала. Хм…

Пол: За то, что я убил Бэтмана.

Терапевт: Ты убил Бэтмана, и тут полиция тебя схватила.

Пол: Ага, Бэтман теперь жив. Упс! Неудивительно, что я не мог их надеть, если у меня одна рука за спиной. Ну-ка… (Приносит наручники терапевту, чтобы тот помог ему; терапевт защелкивает наручники у него за спиной.) Окей, я в тюрьме.

Терапевт: Итак, полицейский надел на тебя наручники и отвел в тюрьму.

Пол: Я знаю. Сначала он должен кое-что сделать. Он не может никого убивать. Полицейские его окружили, и он должен бросить вот это (нож).

Терапевт: Значит, они его связали, чтобы он не мог никого убить.

Пол: Ага. Они заставили его бросить нож. Бэтман жив. Давай-ка его лучше поставим. (Ставит Бэтмана.)

Терапевт: Теперь с ним все в порядке.

Пол: Но погоди-ка. (Передвигает Бэтмана по кругу.) Вот так. Ага, точно, меня теперь выпустили из тюрьмы. Ой, ой! (Наручники прищемили ему запястье.)

Терапевт: Иногда они могут прищемить кожу.

Пол: Ага… (Снимает наручники.)

Терапевт: Но ты их снял.

Пол: Угадай-ка! Я теперь полиция. Я буду полицейским, хорошо?

Терапевт: Теперь ты будешь человеком с наручниками.

Пол: Я теперь полиция. Я Бэтман, и я тебя посажу в тюрьму, ладно?

Терапевт: Ты можешь вообразить, что кто-то это делает, а я посмотрю.

Пол: Ладно. Этот мистер Полицейский запутался, а? (Пытается сцепить наручники друг

с другом.)

Терапевт: Похоже, что ему действительно трудно сообразить, как их сюда прицепить.

Пол: Ой, нет, у него получилось! Теперь у него все в порядке.

Терапевт: О, ты сообразил, как это сделать.

Пол: Угу. Я придумал. (Цепляет наручники к карману)

Терапевт: Хм… Ты придумал, как это сделать.

Комментарий. Дед Пола, к которому он был очень привязан, умер, когда мальчику было четыре года. Пол сильно скучал по дедушке и переживал потерю. В течение двух лет после смерти деда Пол сфокусировался на этом до такой степени, что у него развился страх смерти: он часто упоминал о смерти и делал вид, что говорит с дедушкой. В какой-то момент Пол в течение двух месяцев отказывался пить воду, потому что он услышал, как сосед сказал, что в их городе у воды плохой вкус. Пол истолковал слово «плохой» как «вода может привести к смерти». Мальчик стал отыгрывать гнев, и когда он учился в первом классе, его несколько раз отсылали к директору за то, что он кусался. К моменту, когда Пол начал ходить на занятия по игровой терапии, он смотрел телевизор по шесть часов в день. Во время игровых занятий он часто упоминал о телевизоре. Амбивалентность Пола по отношению к смерти проявляется в том эпизоде, когда он убил Бэтмана, а потом сыграл песенку, чтобы заставить его встать. Смерть неожиданна, как смерч. Пол разыграл представление о девочке, которую зарыли на кладбище, но ни разу не упомянул о ее смерти. Позже Пол был наказан за то, что убил Бэтмана, но затем Бэтман внезапно ожил, и никто уже не мог быть убит, потому что оружие отобрали. Представляется очевидным, что Пол выражает собственные страхи и пытается как-то примириться с постоянством смерти. Возможность выразить самые глубокие и самые угрожающие страхи или проблемы в безопасной игровой атмосфере и является сущностью игры, которая защищает ребенка от выражаемых им чувств, отделяя его от разыгрываемых им событий.

Литература

Allen, J., Berry, P. (1987). Sand play. Elementary School Guidance and Counseling, 21, 300–306.

Amster, F. (1982). Differential uses of play in treatment of young children. In G. Landreth (Ed.), Play therapy: Dynamics of the process of counseling with children (pp. 33–42). Springfield, IL: Charles C. Thomas.

Axline, V. (1969). Play therapy. New York: Ballantine.

Axline, V. (1982). Nondirective play therapy procedures and results. In G. Landreth (Ed.), Play therapy: Dynamics of the process of counseling with children (pp. 120–129). Springfield, IL: Charles C. Thomas.

Bettelheim, B. (1987a). A good enough parent. New York: Vintage.

Bettelheim, B. (1987b). The importance of play. The Atlantic Monthly, 259, 35–46.

Bruner, J. (1986). Play, thought, and language. Prospects: Quarterly Review of Education, 16, 77–83.

Caplan, F., Caplan, T. (1973). The power of play. New York: Anchor.

Caplan, F., Caplan T. (1983). The early childhood years. New York: Grosset, Dunlap.

Cass, J. (1973). Helping children grow through play. New York: Schocken.

Coleman, M., Skeen, P. (1985). Play, games, and sports: Their use and misuse. Childhood Education, 61, 192–198.

Comrie, B. (1987). The world’s major languages. New York: Oxford University Press.

Curry, N., & Arnaud, S. (1984). Play in developmental preschool settings. In T. Yawkey, A. Pellegrini (Eds.), Child’s play: Developmental and applied (pp. 273–290). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Ellis, M. (1984). Play, novelty, and stimulus seeking. In T. Yawkey, A. Pellegrini (Eds.), Child’s play: Developmental and applied (pp. 203–218). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Erikson, E. (1963). Childhood and society. New York: Norton.

Erikson, E. (1977). Toys and reason. New York: Norton.

Frank, L. (1952). The fundamental needs of the child. New York: National Association for Mental Health.

Frank, L. (1982). Play in personality development. In G. Landreth (Ed.), Play therapy: Dynamics of the process of counseling with children (pp. 19–31). Springfield, IL: Charles C. Thomas.

Freud, A. (1928). Introduction to the technic of child analysis. (L. Clark, Trans.). New York: Nervous and Mental Disease Publishing Company. (Original work published 1927).

Ginott, H. (1961). Group psychotherapy with children: The theory and practice of play therapy. New York: McGraw-Hill.

Ginott, H. (1982). A rationale for selecting toys in play therapy. In G. Landreth (Ed.), Play therapy: Dynamics of the process of counseling with children (pp. 145–152). Springfield. IL: Charles C. Thomas.

Greenburg, P. (1989). Learning self-esteem and self-discipline through play. Young Children, 45, 28–31.

Guerney, L. (1984). Play in developmental prescool settings. In T. Yawkey, A. Pellegrini (Eds.), Childs play: Developmental and applied (pp. 273–290). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.

Hartup, W., Smothergill, N. (1967). The young child. Washington, DC: The National Association for the Education of Young Children.

Irwin, E. (1983). The diagnostic and therapeutic use of pretend play. In C. Schaefer, K. O’Connor (Eds.), Handbook of play therapy (pp. 148–166). New York: John Wiley, Sons.

Klein, M. (1949). The psycho-analysis of children (3rd. ed.) (A. Strachey, Trans.). London: Hogarth Press. (Original work published 1931)

Klein, M. (1982). The Psychoanalytic technique. In G. Landreth (Ed.), Play therapy: Dynamics of the process of counseling with children (pp. 74–91). Springfield. IL: Charles С. Thomas.

Landreth. G. (1991). Play therapy: The art of the relationship. Muncie, IN: Accelerated Development.

Mann, E., McDermott, J. (1983). Play therapy for victims of child abuse and neglect. In C. Schaefer & K. O’Connor (Eds.), Handbook of play therapy (pp. 283–306). New York: John Wiley, Sons.

Maslow, A. (1968). Toward a psychology of being. New York: D. Van Nostrand.

Millar, S. (1968). The psychology of play. Baltimore: Penguin Books.

Moustakas, C. (1973). Children in play therapy. New York: Jason Aronson.

Moustakas, C. (1981). Rhythms, rituals and relationships. Detroit, MI: Center for Humanistic Studies.

Moustakas, C. (1982). Emotional adjustment and the play therapy process. In G. Landreth (Ed.), Play therapy: Dynamics of the process of counseling with children (pp. 217–230). Springfield, IL: Charles С. Thomas.

Neumann, E. (1971). The elements of play. New York: MSS Information Corp.

Newman, В., Newman, P. (1978). Infancy and childhood. New York: John Wiley, Sons.

Papalia, D., Olds, S. (1986). Human development. New York: McGraw-Hill.

Piaget, J. (1962). Play, dreams and imitation in childhood. New York: Norton.

Reifel, S., Greenfield, P. (1982). Structural development in a symbolic medium: The representational use of block constructions. In G. Forman (Ed.), Action and thought from sensorimotor schemes to symbolic operations (pp. 203–233). New York: Academic Press.

Rogers, D., Ross, D. (1986). Encouraging positive social interaction among young children. Young Children, 41, 12–17.

Rubin, K., Howe, N. (1985). Toys and play behaviors: an overview. Topics in Early Childhood Special Education, 5, 1–10.

Segal, J., Segal, Z. (1989). Child’s play. Parents’ Magazine, 64, 126.

Tegano, D., Sawyers, J., Moran, J. (1989). Problem finding and solving in play: The teacher’s role. Childhood Education, 66, 92–97.

Vinturella, L., James R. (1987). Sand play: A therapeutic medium with children. Elementary School Guidance and Counseling, 21, 229–238.

Waelder, R. (1976). Psychoanalytic theory of play. In C. Schaefer (Ed.), The therapeutic use of child’s play (pp. 79–93). New York: Jason Aronson.

Weissbourd, B. (1986). The importance of play. Parents’ magazine, 61, 142.

White, R. (1960). Competence and the psycho-sexual stages of development. In M. Jones (Ed.), Nebraska symposium on motivation (pp. 97–141). Lincoln, NE: University of Nebraska.

Глава 2

Личностные качества, необходимые игровому терапевту для эффективной деятельности

Тина Эдлинг Харрис, Гарри Л. Лэндрет

Игра, являющаяся важным детским занятием, долго считалась естественным способом самовыражения ребенка и с годами привлекала все большее внимание психотерапевтов. Многие авторы пытались определить основные элементы этой уникальной формы терапии.

Хотя теоретическая ориентация игровых терапевтов может быть различной, существует фундаментальное соглашение относительно значимости отношений между ребенком и терапевтом (Axline, 1969; Ginott, 1994; Landreth, 1993; Moustakas et al., 1956; Smith, Herman, 1994). В игровой терапии отношения являются ключом к росту взаимопонимания, и успех или неудача встречи с терапевтом целиком зависит от умения последнего строить взаимоотношения (Axline, 1969; Landreth, 1991, 1993; Moustakas et al., 1956). Атмосфера игровой комнаты задается поведением игрового терапевта, его отношением и доверием к ребенку, его представлениями о ребенке, о самом себе и о природе жизни (Hyde, 1971). Наиболее существенной составляющей взаимоотношений является личность самого терапевта, она важнее, чем его профессиональные знания (Landreth, 1991). Таким образом, личностные характеристики и навыки межличностного взаимодействия игрового терапевта имеют решающее значение.

Согласно Экслайн (Axline, 1969), личностные качества игрового терапевта можно обобщить, сказав, что терапевт должен быть человеком, который «может и хочет принять букву и дух» восьми базовых принципов, сопровождающих все терапевтические контакты с ребенком (Axline, 1969, p. 65). Таким образом, представляется правильным рассматривать личностные характеристики, необходимые игровому терапевту для эффективной деятельности, в свете данных восьми принципов, пересмотренных и расширенных Лэндретом (Landreth, 1991).

Принцип первый:

Терапевт искренне заинтересован в ребенке и строит теплые, доверительные отношения с ним

Сердечность, уважение и радушие должны быть

интегральными частями личности игрового терапевта (Axline, 1969; Landreth, 1991, 1993; Waterland, 1970). В игровой терапии он исполняет роль доброжелательного наблюдателя, который принимает и поддерживает ребенка, занимая нейтральную позицию по отношению к его поведению. Игровой терапевт должен быть эмоционально зрелым, уравновешенным и опытным (Axline, 1969). Его теплое и дружелюбное отношение, проникнутое чувством юмора, позволяет ребенку расслабиться, почувствовать себя непринужденно и содействует желанию ребенка поделиться происходящим в его внутреннем мире (Axline, 1969; Bow, 1988; Landreth, 1991). Игровой терапевт с уважением относится к внутреннему миру ребенка, старается понять его, опираясь на особенности самовыражения ребенка, и испытывает к нему искреннюю симпатию. Он чуток по отношению к ребенку и от души старается ему помочь (Axline, 1969; Bow, 1988; Landreth, 1991; Moustakas, Schalock, 1955). Терапевт способен продемонстрировать понимание уровня детского развития, а также точно уловить мысли и чувства ребенка (Axline, 1969; Landreth, 1993; Smith, Herman, 1994; Tanner, Mathis, 1995). Терапевт уважает ребенка как растущего, меняющегося и располагающего к себе человека, отличного от всех других людей (Axline, 1969; Hyde, 1971; Landreth, 1991; Smith, 1977). Хотя терапевт может говорить мало, ребенок улавливает тон голоса, жесты, язык тела и выражение лица (Moustakas et al., 1956). Следовательно, важным становится самоощущение терапевта. Необходимо, чтобы его манера была искренней и достоверной (Axline, 1969; Hyde, 1971; Landreth, 1991; Moustakas et al., 1956).

Способность сердечно принимать ребенка является производной от способности терапевта принимать и понимать самого себя. Действующий игровой терапевт, таким образом, погружен в непрерывный процесс самоисследования. Он пытается понять собственную мотивацию и способен принять собственную ограниченность, не ощущая при этом угрозы (Landreth, 1991). Терапевту нужно быть естественным и искренним (Axline, 1969; Landreth, 1991) и не пытаться уместиться в рамки стереотипного представления о том, каким должен быть игровой терапевт, либо спрятаться за фальшивым фасадом (Landreth, 1991; Smith, 1997).

Одним из существенных параметров эффективной терапии является «присутствие». «Присутствовать» означает активно взаимодействовать с ребенком, прислушиваться к тому, что он говорит и наблюдать за тем, что он хочет передать посредством игры (Axline, 1969; Landreth, 1991; Moustakas et al., 1956; Tanner, Mathis, 1995). Для игрового терапевта это означает осознанное соответствие внутренним ощущениям ребенка. «Присутствие» требует от терапевта гораздо большего, чем просто физическое присутствие, оно как раз и вводит именно его, а не других взрослых в мир ребенка (Axline, 1969; Landreth, 1991).

Принцип второй:

Терапевт безоговорочно принимает ребенка таким, каков он есть

Игровой терапевт демонстрирует уважение к ребенку, устанавливая с ним теплые, ровные и дружеские отношения (Axline, 1969). Принимая ребенка таким, каков он есть, терапевт остается нейтральным, избегает как позитивных, так и негативных суждений или оценок поведения ребенка, реагирует на его поведение с интересом и демонстрирует принятие ребенка, поощряя его наиболее полно выражать свои чувства (Axline, 1969; Hyde, 1971; Landreth, 1991).

В работе с детьми терапевт выражает принятие через терпение, гибкость и творчество. Он должен уметь приспособиться и адаптироваться к неожиданным ситуациям (Axline, 1969; Bow, 1988; Landreth, 1991). Терапевт одобряет выбор ребенка – играть или не играть, говорить или не говорить. Ребенку не нужно меняться или вести себя каким-то особенным образом, чтобы заслужить принятие терапевта, а терапевт воздерживается от навязывания ребенку какого бы то ни было конформного поведения. У терапевта могут быть цели или идеи, но нет ожиданий в отношении ребенка. Он знает, что ожидания могут легко привести к разочарованию, которое в свою очередь может передаться ребенку. Вместо этого терапевт стремится, встретив ребенка там, где тот находится в данный момент, двигаться вместе с ним (Axline, 1969; Landreth, 1991).

Принцип третий:

Терапевт создает ощущение безопасности и дозволенности во взаимоотношениях, чтобы ребенок чувствовал себя свободным в исследованиях и полностью самовыражался

Задачей игрового терапевта является создание безопасной и комфортной системы отношений, в которой ребенок чувствует себя защищенным, любимым и уважаемым (Bow, 1988). Предсказуемость поведения терапевта и течения терапевтического часа даруют ребенку чувство безопасности (Axline, 1969; Ginott, 1994; Landreth, 1991). Для этого необходимо, чтобы терапевт оставался ровным, последовательным и честным (Axline, 1969). Проявление участия и сопереживания приводит к возрастанию доверия ребенка, поощряя свободное выражение его чувств и мыслей (Kaufman, 1994). Ребенок будет воздерживаться от комментариев, пока не убедится, что терапевт понимает его и заслуживает доверия (Hyde, 1971; Landreth, 1991). Терпеливый, дружелюбный, спокойный терапевт, уверенный в своих силах и способный контролировать ситуацию, обеспечивает ребенку защиту и эмоциональную безопасность (Bow, 1988).

Джинотт (Ginott, 1994) определяет дозволенность как полное принятие любого символического поведения, будь оно конструктивным или деструктивным. Несмотря на то, что агрессивное или деструктивное поведение, возможно, потребуется ограничить, терапевт признает и принимает стремление ребенка к такой деятельности, предлагая приемлемые альтернативы для выражения подобных чувств (Axline, 1991; Roden et al., 1981; Smith, Herman, 1994).

Успешно работающий игровой терапевт все время создает атмосферу принятия и дозволенности, которая транслируется ребенку отношением к нему терапевта, тоном его голоса и действиями (Axline, 1969; Landreth, 1991). Ребенок наделен правом выбора: он может уйти или остаться, говорить или молчать, пользоваться или не пользоваться материалами, находящимися в игровой комнате. Терапевт не подталкивает, не стремится контролировать или каким бы то ни было образом изменить ребенка (Axline, 1969; Landreth, 1991; Waterland, 1970).

Принцип четвертый:

Терапевт бережно относится к чувствам ребенка и деликатно отражает их, помогая ребенку прийти к пониманию собственного я

Взрослые редко пытаются понять субъективный мир ребенка. Тем не менее до тех пор, пока этот закрытый мир не будет принят и понят, дети не смогут свободно экспериментировать, объединять свои усилия или изменяться (Landreth, 1991). Чтобы проникнуть во внутренний мир ребенка, терапевт должен внимательно прислушиваться не только к тому, что говорится, но и как это произносится и что осталось недосказанным. Игровой терапевт обращает внимание на послания, которые ребенок передает через свои занятия и поведение. Терапевт внимательно распознает чувства, выражаемые ребенком в игре или в беседе, пытаясь зеркально отражать эти чувства (Axline, 1969; Landreth, 1993; Tanner, Mathis, 1995; Waterland, 1970).

Для того, чтобы чутко улавливать проявления личного мира ребенка, игровой терапевт должен достичь высокого уровня эмоциональной связи и соучастия с ним. Терапевт действует подобно зеркалу, отражающему мысли и чувства ребенка. Зафиксировав это отражение, ребенок может прийти к пониманию своих ощущений и установок и со временем изменить их (Axline, 1969; Hyde, 1971; Landreth, 1991; Smith, 1977; Tanner, Mathis, 1995).

Терапевт напряженно работает, чтобы понять мир ребенка, распознать его чувства и позволить ребенку эти чувства выразить (Axline, 1969; Hyde, 1971; Landreth, 1991; Tanner, Mathis, 1995).

Чуткость и понимание помогают терапевту освободиться от собственной реальности и собственных ожиданий и войти с уважением в мир ребенка (Axline, 1969; Landreth, 1991; Landreth, 1993). В этом смысле эффективный игровой терапевт обладает высокой терпимостью к необъяснимому поведению ребенка, позволяющей ему проникнуть в его мир в качестве сторонника (Landreth, 1991).

Принцип пятый:

Терапевт искренне верит в способность ребенка действовать ответственно, безоговорочно уважает его стремление решать личные проблемы и дает ему возможность это делать

Игровая терапия концентрируется на ребенке как растущем и постоянно изменяющемся человеке. Игровой терапевт верит в то, что ребенок постоянно стремится к осмыслению своего зачастую запутанного мира (Smith, 1977). Терапевт полагает, что от рождения ребенку присуще стремление к поддержанию своего здоровья, независимости и самопознанию, и считает, что ребенок обладает способностью повзрослеть, если ему будет предоставлена такая возможность (Axline, 1969; Hyde, 1971; Landreth, 1991, 1993). Игровой терапевт знает, что здоровые дети должны сами решать свои проблемы и транслирует внутреннюю веру в способность ребенка работать над собственными проблемами, справляться с ними и адаптироваться к ситуации (Axline, 1969; Smith, 1977; Landreth, 1991, 1993; Waterland, 1970). Игровой терапевт воспринимает индивида как значимого, способного, надежного человека (Axline, 1969; Landreth, 1993) и помогает ребенку стать независимым, позволяя ему брать на себя ответственность за принятие решений и право выбора. Терапевт не пытается способствовать развитию событий или оказывать давление на ребенка с целью его изменить. Решение вопроса об изменении поведения всегда остается за ребенком (Axline, 1969; Hyde, 1971; Landreth, 1991, 1993; Smith, 1977).

Принцип шестой:

Терапевт верит во внутреннюю устремленность ребенка, позволяя ему лидировать во всех областях отношений, и противится любому побуждению управлять детской игрой или беседой с ребенком

Игровой терапевт убежден, что дети имеют уникальные и поразительные возможности для роста, но этот потенциал может реализоваться только в том случае, если рост происходит в благоприятной атмосфере. Терапевт занимает позицию невмешательства, позволяя ребенку прокладывать свой путь в пределах игровой комнаты (Axline, 1969; Hyde, 1971; Landreth, 1991; Smith, 1977). Игровой терапевт уважает способность ребенка принимать собственные решения (Axline, 1969; Landreth, 1991; Waterland, 1970), давая понять, что его считают дельным и важным. Терапевт не пытается управлять поступками или разговором ребенка и не предпринимает никаких усилий для того, чтобы контролировать или изменить его. В игровой комнате лидирует ребенок, а терапевт следует его примеру (Axline, 1969; Hyde, 1971; Landreth, 1991; Landreth, 1993; Smith, 1977). Терапевт знает, что предложенные идеи, названные предметы в игровой комнате или принятые решения лишают ребенка возможности сделать это самостоятельно (Axline, 1969; Landreth, 1991; Tanner, Mathis, 1995). Терапевт верит, что ребенок использует опыт, приобретенный в игровой терапии, в областях, которые ему предстоит исследовать. Терапевт, став камертоном для ребенка, помогает ему воспринимать себя таким, каков он есть (Axline, 1969).

Принцип седьмой:

Терапевт осознает постепенность терапевтического процесса и не пытается его ускорить

Терапевт остерегается ускорения терапевтического процесса, понимая, что ребенка нельзя заставить «расти быстрее» (Landreth, 1993), и позволяет ему двигаться с собственной скоростью (Axline, 1969; Landreth, 1991, 1993). Помня о том, что все полезные изменения должны исходить из внутреннего мира ребенка, терапевт не понукает, не подталкивает и не советует (Axline, 1969). Игровой терапевт признает и принимает тот факт, что ребенок выражает чувства или совершает изменения в своей жизни, только когда он готов к этому (Axline, 1969; Landreth, 1991, 1993; Smith, 1977).

Принцип восьмой:

Терапевт устанавливает только такие терапевтические ограничения, которые помогают ребенку взять на себя ответственность в рамках существующей системы отношений

«В глубине души дети хотят знать, что те, кто их любит, смогут защитить их, даже когда они играют» (Campbell, 1963, р. 8). Ребенок никогда не сможет чувствовать себя в безопасности, если его агрессия раздражает родителей (Smith, Herman, 1994). Мудрый игровой терапевт понимает, что без ограничений не может быть терапии. Он знает, что следует устанавливать разумные ограничения, поскольку они обеспечивают ребенку безопасность, необходимую для эффективной терапии (Axline, 1969; Ginott, 1994; Landreth, 1991; Smith, Herman, 1994).

Ограничения, устанавливаемые игровым терапевтом, немногочисленны и четко определяют допустимое и недопустимое поведение. Подобные ограничения, продиктованные здравым смыслом, защищают ребенка, терапевта и игровую комнату и служат постоянным напоминанием о различии между фантазией и действительностью, привязывая детскую игру к миру реальности. Терапевт осознает, что эти ограничения способствуют развитию самодисциплины и надеется, что со временем ребенок будет устанавливать ограничения самому себе (Axline, 1969; Ginott, 1994; Landreth, 1991; Smith, Herman, 1994).

Определяя границы, терапевт должен быть твердым, справедливым и сильным (Ginott, 1994). В процессе отражения чувств ребенка ему крайне важно сохранять нейтралитет. Раздражение или гнев не входят в репертуар реакций терапевта, он устанавливает ограничения беспристрастно, не в виде наказания, но решительно и стараясь выразить тип некарающего, деликатного руководства (Axline, 1969; Ginott, 1994; Landreth, 1991; Smith, Herman, 1994).

Чтобы терапевтические отношения были успешными, они должны строиться на искреннем взаимном уважении ребенка и терапевта. Игровой терапевт желает и умеет устанавливать необходимые границы для сохранения чувства уважения и принятия ребенка. Терапевт знает, что можно принимать чувства ребенка, не позволяя ему осуществлять их в действии (Axline, 1969; Hyde, 1971; Landreth, 1991; Smith, 1977). Терапевт признает и уважает желание ребенка сломать ограничения, создавая безопасные пути для выражения ребенком своих чувств. Он принимает ребенка, даже когда тот предпочитает сломать границы (Axline, 1969; Ginott, 1994; Landreth, 1991, 1993; Roden et al., 1981; Smith, Herman, 1994). Опыт игровой терапии предлагает терапевту возможность построить терапевтические отношения, центрированные на ребенке. Именно терапевтические отношения, а не материалы или методики приводят к росту и выздоровлению. Таким образом, личностные характеристики игрового терапевта и имеющиеся у него навыки межличностного общения являются аспектами первостепенной важности.

Литература

Axline, V. (1969). Play therapy. New York: Ballantine.

Bow, J. (1988). Treating resistant children. Child and Adolescent Social Work Journal, 5(1), 3–15.

Campbell, С. (1993). An interview with Violet Oaklander, author of windows to our children. Elementary School Guidance and Counseling, 28, 52–61.

Ginott, H. (1994). Group psychotherapy with children: The theory and practice of play therapy. Northvale, NJ: Aronson.

Hyde, N. (1971). Play therapy: The troubled child’s self-encounter. American Journal of Nursing, 71(7), 1366–1370.

Kaufman, B. (1994). Day by day: Playing and learning. International Journal of Play Therapy, 3(1), 11–21.

Landreth, G. (1991). Play therapy: The art of the relationship. Muncie. In: Accelerated Development.

Landreth, G. (1993). Child-centered play therapy. Elementary School Guidance and Counseling, 28(1), 17–29.

Moustakas, C., Schalock, H. (1955). An analysis of therapist-child interaction in play therapy. Child Development, 26(2), 143–157.

Moustakas, C., Sigel, I., Schalock, H. (1956). An objective method for the measurement and analysis of child-adult interaction. Child Development, 27(2), 109–134.

Roden, В., Kranz, P., Lund, N. (1981). Current trends in the use of limits in play therapy. The Journal of Psychology, 107, 191–198.

Smith, A., Herman, J. (1994). Setting limits while enabling self-expression: Play therapy with

an aggressive, controlling child. International Journal of Play Therapy, 3(1), 23–26.

Smith, L. (1977). An experiment with play therapy. American Journal of Nursing, 77(12), 1963–1965.

Tanner, Z., Mathis, R. (1995). A child-centered typology for training novice play therapists. International Journal of Play Therapy, 4(2), 1–13.

Waterland, J. (1970). Actions instead of words: Play therapy for the young child. Elementary School Guidance and Counseling, 4(3), 180–187.

Глава 3

Анализ культурных особенностей участников игровой терапии

Джеральдин Дж. Гловер

При проведении психотерапии необходимо учитывать условия формирования клиента, особенно в том случае, когда терапевт и клиент воспитывались в разных культурных группах. Перед терапевтом стоит весьма непростая задача – понять и принять культурные различия, существующие между ним и клиентом – и сделать все возможное, чтобы эти различия не мешали, а, наоборот, помогали терапевтическому процессу.

Лок (Locke, 1990) обозначил несколько основных принципов, следование которым способствует культурному развитию. Терапевты должны углублять понимание культурных традиций социальной группы, с которой они работают, и связанных с ними убеждений, ценностей и установок. Им необходимо понять сущность проблем, стоящих перед этой группой, в рамках как исторического, так и современного культурного контекста. Им следует иметь представление о различных культурах и нравах, чтобы, избегая стереотипов в пределах культурных групп, учитывать уникальность каждого ребенка. Терапевты обязаны поощрять приверженность детей и их родителей своим культурным традициям. Терапевтам следует исключать любые виды собственного поведения, которые могут быть истолкованы как предубеждения или предрассудки, и возлагать большие надежды на всех участвующих в игровой терапии детей независимо от их принадлежности к той или иной культурной группе.

Чтобы помочь подготовить терапевта к мультикультурному анализу в игровой терапии, в данной главе будут исследованы особенности игровой терапии, центрированной на ребенке, и рассмотрены примеры терапевтических отношений с детьми и с их семьями сквозь призму культурного восприятия. Важное значение для мультикультурной игровой терапии имеет также соответствующая подготовка игрового пространства.

Игровая терапия, центрированная на ребенке

Страпп (Strupp, 1993) отмечал, что, оказавшись перед выбором средств исцеления (либо построение системы терапевтических отношений, либо использование технических навыков и специфических приемов), терапевты, предпочитающие использовать одни и те же терапевтические методы в разных культурных группах, фокусируются исключительно на терапевтических отношениях. Примером такой терапии, концентрирующейся на взаимоотношениях, является игровая терапия, центрированная на ребенке; этот способ интервенции наилучшим образом подходит для работы с детьми в случае, когда терапевт и ребенок принадлежат к разным культурам.

Хотя в области игровой терапии, центрированной на ребенке, было проведено мало исследований, однако их результаты при работе с детьми, принадлежащими к различным культурам, оказались весьма многообещающими, что указывает на ее эффективность. Тростл (Trostle, 1988) исследовал результаты групповых занятий при работе с пуэрториканскими дошкольниками и обнаружил, что такого рода групповая игра облегчает приобретение социальных, предметно-изобразительных и адаптивных навыков в условиях группы. В исследованиях, проведенных Гловер (Glover, 1996), Чё (Chau, 1996) и Юэн (Yuan, 1997), родители сообщали о положительных изменениях у детей после того, как сами прошли специальный тренинг по обучению навыкам игровой терапии, центрированной на ребенке. В этих исследованиях участвовали семьи индейцев, живущих в резервации Флэтхед в Северной Монтане, китайские семьи, проживающие на севере Техаса, и семьи китайских иммигрантов в Канаде. Ранние исследования групповой терапии, центрированной на ребенке, не выявили тематических или иных значимых различий в группах национальных меньшинств.

Целью клиентоцентрированной игровой терапии является предоставление ребенку свободы быть таким, каков он есть на самом деле, и создание таким образом основы для взаимоотношений, построенных на утонченном культурном восприятии. Использование эмпатического понимания, принятия, теплоты, совместимости и поведенческих ограничений создает среду, в которой ребенок получает более широкие возможности для развития адаптивного поведения. Когда терапевт не имеет в виду никакой специфической структуры, ребенку разрешается исследовать наиболее важные для него проблемы. Ребенок наделен максимальными возможностями для самостоятельного управления процессом. Доверительное и безоценочное отношение позволяет ребенку искать новые пути для выражения чувств и совершения поступков (Dorfman, 1951). Терапевт активно отражает мысли и чувства ребенка, полагая, что когда они выражены, идентифицированы и приняты другими, ребенок тоже способен принять их и легче с ними справиться (Landreth, 1991). В игровой терапии, центрированной на ребенке, терапевт старается понять точку зрения маленького клиента и вникнуть в смысл его действий, не навязывая ему при этом собственных убеждений или решений (Ramirez, 199). Именно эти доверительные и уважительные отношения делают игровую терапию, центрированную на ребенке, идеальным способом работы с детьми, принадлежащими к иной культуре, чем терапевт.

Отношения с семьей ребенка

Имея дело с представителями иной культуры, крайне трудно оценить соотношение ее элементов. Терапевту рекомендуется выяснить причину беспокойства родителей или опекунов и понять, что именно они считают приемлемым для развития своего ребенка с точки зрения культурных норм (Glover, 1999). Подобная информация может быть получена только в процессе работы, при тесном взаимодействии со взрослыми, участвующими в жизни ребенка.

Чтобы понять ребенка и суметь обобщить выявленную в ходе игровой терапии культурную информацию, терапевт должен обладать знаниями о том социально-культурном мире, из которого приходит ребенок, и проявлять к нему чуткость (Martinez, Valdez, 1992). Для ознакомления с неизвестными терапевту аспектами культуры первичное интервью, а затем и последующие беседы должны содержать вопросы, которые позволили бы по-новому взглянуть на информацию, прежде принимаемую как нечто само собой разумеющееся. Йорк (York, 1991), а также Форхенд и Кочик (Forehand, Kotchick, 1996) предложили несколько способов, помогающих получить нужные сведения от родителей. Важно, чтобы при общении с семьей терапевт не стремился избегать упоминаний о расовых и культурных различиях. Хотя может показаться, что в этом случае он избегает стереотипов и стремится сохранить объективность, на самом деле это приводит к отрицанию культурного контекста. Родителей можно спросить об их этнической и культурной принадлежности, о том, с кем они себя идентифицируют. Вопросы о традициях, праздниках, религиозных обычаях и ценностях, принятых в семье, делают работу с семьей и с ребенком более эффективной.

Согласно Гонзалес-Мина (Gonzales-Mena, 1998), существуют две противоположные цели, оказывающие влияние на стили воспитания детей – индивидуализм и условность. Когда во главу угла ставится индивидуализм, именно родители несут ответственность за то, чтобы помочь ребенку осознать себя отдельным и

самостоятельным существом. Родители подобного типа будут концентрироваться на развитии автономности и навыков самообслуживания – таких, как прием пищи, одевание и отправление естественных потребностей. Такие родители могут развивать в детях идею обладания, ориентации по отношению к вещам, могут предоставлять ребенку выбор и поощрять выражение чувств. Им очень важно сформировать у своих детей такие черты характера, как независимость, уверенность в своих силах и чувство собственной уникальности.

Родители, ставящие своей целью установление связей, придают первостепенное значение тесным отношениям в семье на протяжении всей жизни и рассматривают независимость как фактор, мешающий их сохранению (Gonzalez-Mena, 1998). Такие родители знают, что в определенных пределах обретение независимости неизбежно, но хотят, чтобы ребенок был привязан к ним прочными узами еще до того, как он обнаружит, что существует автономия. Для родителей подобного типа взаимозависимость является высочайшей ценностью. У их детей развитие навыков самообслуживания (самостоятельный прием пищи, одевание и отправление естественных потребностей) может запаздывать по сравнению с детьми, чьи родители считают независимость первостепенной задачей. Такие родители могут стремиться скорее к миру и гармонии между членами семьи, нежели к выражению чувств. Покорность и смирение поощряются, а чувство собственного достоинства связывается с принадлежностью к группе и способностью посторониться, уступая дорогу другим (Gonzalez-Mena, 1998).

Кроме различия в ожиданиях относительно развития навыков самообслуживания у детей того или иного возраста, о которых говорилось выше, Йорк (York, 1991) выделяет дополнительные аспекты воспитания детей, связанные с культурным контекстом. Например, в различных культурах по-разному относятся к плачу, а также различным образом проявляется привязанность ребенка к взрослым. Гонзалез-Мина (Gonzalez-Mena, 1998) утверждала, что если у вас нет глубокого понимания особенностей культуры и, стало быть, конкретной семьи, вы не можете судить о том, как люди воспитывают своих детей, и здоровой ли является привязанность, существующая между членами этой семьи. Культурные рамки определяют также роль и ответственность ребенка в семье (York, 1991). Кроме того, культура оказывает влияние на особенности питания и поведения за едой, одежды и причесок, дисциплины и методов руководства ребенком, а также на важность половой идентификации и традиционные половые роли. Родители, принадлежащие к различным культурам, могут по-разному говорить с ребенком и разными способами выказывать ему свою любовь. В семьях, относящихся к национальным меньшинствам, для лечения недугов могут чаще использовать народные средства или способы лечения.

Чем лучше терапевт знаком с символами и посланиями в культуре ребенка, тем скорее он сможет добиться кросс-культурной идентификации (Glover, 1999). Для этого требуется внимательно слушать, задавать точные вопросы об этих смыслах, читать о культуре, к которой принадлежит ребенок, и признавать тот факт, что члены семьи лучше разбираются в сфере собственных переживаний (Hoare, 1991). В последующих разделах рассматриваются некоторые распространенные ценности и родительские ожидания в семьях афроамериканцев, американцев испанского происхождения и американских аборигенов. Следующая глава посвящена особенностям культуры американцев азиатского происхождения.

Культурные ценности и родительские ожидания

Афроамериканцы

Для многих семей афроамериканцев особую ценность представляют чувство семьи и позитивная расовая идентификация (Forehand, Kotchik, 1996). Лояльность по отношению к семье подкрепляется общепринятым убеждением, что все, что бы человек ни делал, отражается на его семье (Hines et al., 1992). Человек стремится преуспеть не для себя, а во имя семьи и расы. В то же время людей уважают не за их успехи, а за их внутренние достоинства.

К пожилым, особенно к женщинам, как правило, относятся с почтением, обращаясь к ним за помощью и поддержкой. Жизнью многих афроамериканских семей руководит религия и церковь (Forehand, Kotchick, 1996). И, возможно, в результате многих лет притеснения наиболее высоко ценится способность стойко переносить невзгоды. У родителей имеются особые способы общения с детьми и определенные ожидания по отношению к ним. Детям позволено высказывать собственное мнение, но когда решение принято, со старшими не спорят (Hines et al., 1992). Сильные и порой жестокие дисциплинарные меры применяются с целью научить детей достойному поведению. Родители заботятся о том, чтобы дети слушались и уважали старших (Forehand, Kotchik, 1996).

Кроме того, многие родители-афроамериканцы стремятся воспитывать своих детей в понимании двойственности их существования в американском обществе: жить как можно ближе к общепринятой культуре, сохраняя африканскую идентичность. Такое воспитание может также включать осознание предрассудков и средства сохранения сильной самооценки вопреки отрицательным стереотипам и проявлениям расизма. Некоторые родители берут на себя дополнительную ответственность – защищать своих детей от нетактичности других. Например, отец-афроамериканец привел ребенка к детскому врачу. В регистратуре продавались чернокожие куколки, одетые в традиционную одежду рабов. Отец высказал возмущение белой служащей, которая не поняла, что, собственно, она сделала не так. Поскольку отцу было небезразлично, с какими людьми общается его ребенок, он предпочел найти другого педиатра.

Ребенок из числа афроамериканцев может быть чувствителен как к вербальным, так и к невербальным формам коммуникации (Hines et al., 1992). Предпочитая практический опыт, дети могут проявлять настойчивость в своем стремлении завершить задание (Dunn et al., 1990; Griggs, Dunn; 1989). Иногда кажется, что они разговаривают громче, чем другие дети. Если терапевт чувствителен к шуму, он может найти здесь возможность для развития собственной невозмутимости. Необходимо, чтобы терапевт транслировал ребенку искренность, дружелюбие и уважение к культурному, историческому и современному социально-политическому контексту афроамериканских семей (Hines et al., 1992).

Латиноамериканцы

Определение, принятое в настоящее время в США, гласит, что к латиноамериканцам относятся люди, называющие себя «чикано»[1 - Американец мексиканского происхождения. – Прим. пер.], «гиспаник»[2 - Американец испанского происхождения. – Прим. пер.], «латино» или «мексикан». Многие поколения латиноамериканцев жили на территории нынешних Калифорнии, Аризоны, Нью-Мексико и Техаса задолго до того, как были образованы эти штаты. Иные иммигрировали из Мексики, Пуэрто-Рико, Центральной и Южной Америки, а также с Кубы. Важно, чтобы терапевт принимал во внимание происхождение такой семьи, а также специфическую систему ее ценностей.

Первостепенной ценностью для многих латиноамериканцев является прочность семьи (Hines et al., 1992; Westwood, Ishiyama, 1990). Крепкие семейные узы сохраняются из поколения в поколение. Такая поддержка и эмоциональное принятие может быть здоровым, питающим, обнадеживающим и обоснованным (Hines et al., 1992). Родители, особенно матери, настроены на очень тесные отношения с детьми. Матери поддерживают с дочерьми, даже

взрослыми, самые доверительные отношения, а от старших сыновей часто ждут, чтобы они стали источником финансовой поддержки для стареющих родителей. Родители латиноамериканского происхождения предпочитают, чтобы поведение их детей способствовало сплоченности семьи, укрепляло уважение к родительскому авторитету и межличностные связи (Zayas, Solari, 1994).

При работе с латиноамериканскими детьми следует не упускать из виду пожелания, высказанные родителями относительно поведения ребенка. Ребенок-латиноамериканец получит больше пользы (по крайней мере, пока не будет собрано достаточно данных), если терапевт сможет рассматривать податливость в игре или вербальной терапии как результат воспитания в традициях уважительного и конформного поведения (Zayas, Solari, 1994).

Еще одной особенностью терапии латиноамериканских детей является их повышенная склонность к движению и необходимость частых перерывов в игре (Griggs, Dunn, 1989). Нередко подобные психологические проблемы описываются в медицинских терминах, таких, как раздражительность или боль в желудке. Чтобы лучше настроиться на одну волну с семьей и ребенком, терапевту стоит ознакомиться с формами выражения чувств, принятыми в данной культуре (Santiago-Rivera, 1995). Для многих латиноамериканских семей серьезным источником поддержки часто служит религия, поэтому следует выяснить, насколько религиозные ценности важны для семьи (Westwood, Ishiyama, 1990). Знание системы поддержки, на которую опирается семья, придает терапевту больше уверенности. Кроме того, чтобы получить дополнительную информацию об этой конкретной группе, игровому терапевту стоит проконсультироваться у терапевта-латиноамериканца.

Коренные американцы (индейцы)

Культура коренных американцев чрезвычайно разнообразна. В Соединенных Штатах зарегистрировано более 500 племен с различными языками и обычаями. Подобное разнообразие следует иметь в виду, как и при работе с группами, принадлежащими к национальным меньшинствам. Однако в целом эти племена имеют сходные черты. Традиционными ценностями коренных американцев являются способность делиться, уважение к другим, независимость, сотрудничество и невмешательство (Heinrich et al., 1990). Старшие пользуются большим уважением. Считается, что тело, ум, дух и природа неотделимы друг от друга. Феномены природы предпочитают объяснять сверхъестественными силами. Чрезвычайно важны ритуалы и священные таинства, отрыв от традиции приводит к дисгармонии, которая может проявляться в увечье, болезни или нервном расстройстве (Lewis, Hayes, 1991). При общении с родителями пациентов терапевту важно учитывать историю крайне сложных отношений между людьми, принадлежащими к разным культурам. Политический, территориальный и культурный суверенитет для коренных американцев является высшей ценностью (Lewis, Hayes, 1991).

Время является не жестко структурированным, а круговым, и такого понятия, как нехватка времени, не существует. Часто традиционные коренные американцы строят отношения со временем, ориентируясь на настоящее. Это может раздражать терапевта, который чувствует себя более комфортно, когда расписание постоянно. Коренной американец может верить в терапевтические отношения между терапевтом и ребенком и поддерживать их. Однако при внезапном возникновении семейной или иной проблемы он без колебаний пожертвует визитом к терапевту в пользу события, происходящего в данный момент. Подобный случай произошел однажды с группой коренных американцев, участвующих в родительском семинаре. В резервацию с внеплановыми гастролями прибыла гавайская танцевальная труппа. Решив, что это будет отличное развлечение для их детей, родители предпочли не посещать запланированную заранее встречу с терапевтом. Они даже не позвонили, чтобы предупредить его об этом, полагая, что в такой маленькой общине всем известно об этом событии, и терапевт, по всей вероятности, тоже придет на представление.

Духовные верования и обряды у разных племен могут существенно различаться. Некоторые практикуют больше ритуалов, чем другие, и это может оказывать влияние на способ общения с внешним миром. Например, североамериканские индейцы навахо придерживаются строгих верований, касающихся смерти. Запрещено обсуждать почивших родственников. Место, где пребывало тело умершего, подлежит особому ритуальному очищению под чтение молитв. Терапевту важно знать, как работать с ребенком из племени навахо, оплакивающим потерю близкого человека, уважая при этом его религиозные чувства. Иные племена, увлеченные католическими или мормонскими миссионерами, могли быть обращены в христианство и исповедовать религию, следуя традициям, принятым в доминирующей культуре.

Дети коренных американцев часто относятся как к дядюшкам и тетушкам не только к братьям и сестрам своих родителей, но и к прочим важным взрослым членам своей обширной родни. Все пожилые люди могут считаться дедушками и бабушками. Родственники, воспитывавшие ребенка, являются для него отцом и матерью, а кузены и кузины – братьями и сестрами, даже если не произошло законного усыновления. Это может представлять трудность для терапевта, привыкшего работать с семьей, имеющей ядро.

Считается, что родители из числа коренных американцев часто слишком снисходительны к своим детям. Поскольку независимость и невмешательство высоко ценятся, детям предоставлена полная свобода выбора. Ибо принимать решение за ребенка значит делать его слабым (Brendtro, Brokenleg, 1993). Детей не оберегают от совершения ошибок, если только последствия этих ошибок не представляют угрозы для жизни. Родители из числа коренных американцев надеются, что их дети научатся легко делать подарки, поскольку накопление собственности ради самой собственности считается постыдным. Детей не часто наказывают, а если и применяются формы наказания, то обычно их принято предварительно объяснять. Последствия плохих поступков формулируются в терминах, принятых в общине, в зависимости от того, какие последствия эти поступки имеют для других людей (Burgess, 1980).

Как и в других группах, детей учат различать невербальные знаки коммуникации (Thomason, 1991). Долгие паузы и молчание во время игры не являются чем-то из ряда вон выходящим. Возможно, терапевту потребуется говорить тихо. Поскольку считается, что время идет по кругу, опоздания и пропуски могут быть более частыми, чем при работе с другими детьми (Garrett,1995). Цели терапии можно лучше понять, если они кратковременны и ориентированы на настоящее. Игровая терапия допускает как визуальную, так и вербальную коммуникацию.

Прочие проблемы

Существуют еще три момента, на которые должен обратить внимание игровой терапевт: дети от смешанных браков, уровень акультурации ребенка и его семьи и английский в качестве неродного языка. Несмотря на то, что не у всех детей от смешанных браков возникают проблемы, все же те из них, кому трудно найти группу сверстников, способную их принять, ощущают определенную социальную маргинальность и одиночество. Дети, один из родителей которых принадлежит к белой расе, а другой – к национальному меньшинству, склонны идентифицировать себя с последним, поскольку им кажется, что белая община не примет их. Однако всесторонняя проработка

расового наследия помогает детям найти позитивный смысл в самоидентификации с этническими и культурными корнями (Herring, 1992). У всех детей существует потребность верить, что их семью, какой бы она ни была, уважают и ценят. Херринг подчеркивает, что терапевт должен внимательно исследовать обстоятельства жизни смешанных семей как возможный фактор, влияющий на ребенка и предупреждающий о том, что за проблемой, выявленной у ребенка, может скрываться более глубокая проблема неопределенной этнической идентификации.

Акультурация – это процесс слияния с принимающей культурой. Уровень акультурации зависит от мощности систем групповой поддержки и собственного стремления сохранить свои традиции. Когда группа вливается в доминирующую культуру, люди приспосабливают собственное поведение к тому, чтобы соответствовать новому сообществу. Гарретт (Garrett, 1995) описывает четыре уровня акультурации. На традиционном уровне человек придерживается только традиционных верований и ценностей. На переходном уровне и традиционных, и присущих доминирующей культуре, возможно, не принимая их полностью ни в одной из культур. Третий уровень является бикультурным. Человек принят в доминирующей культуре, но он знает и соблюдает собственные культурные традиции. Четвертый уровень акультурации – ассимиляция: человек принимает только верования и ценности доминирующей культуры.

Примером третьего уровня акультурации – бикультурализма, может служить шестилетняя американка из племени индейцев сали, которая старательно заворачивала куклу именно так, как принято у индейцев, и пела ей колыбельную на языке сали. Закончив эту первую песню, она немедленно начала петь песенку Барни, популярного персонажа из детского шоу, роль которого в данном случае исполнял красный динозавр.

Терапевту следует проявлять особую чуткость к клиентам, для которых английский язык не является родным. Если цель состоит в том, чтобы помочь ребенку выразить и исследовать свои чувства и поупражняться в новых реакциях, это лучше всего делать на его родном языке. Терапевту может потребоваться переводчик, чтобы результативно взаимодействовать с ребенком. Игровая терапия, центрированная на ребенке, предоставляет широкие возможности для детского самовыражения невербальными способами, как, например, драматические представления, рисунок, музыка, сочинение сказок и создание коллажей. Для облегчения самовыражения терапевт может поощрять ребенка произносить какие-то слова и фразы, иллюстрирующие его чувства, на родном языке. Предоставляя ребенку возможность для катарсиса, терапевт может наблюдать за ним и пытаться почувствовать, что тот стремится выразить. Терапевту следует непрерывно проверять точность интерпретации невербальных посланий и быть готовым прибегнуть к помощи квалифицированного переводчика (Westwood, Ishiyama, 1990).

Атмосфера, возникающая в процессе игровой терапии

Хотя, возможно, отношения между ребенком и терапевтом являются самым важным компонентом игровой терапии, центрированной на ребенке, атмосфера игровой комнаты тоже имеет существенное значение. Игрушки для игровой терапии следует выбирать безо всякого соответствия реалиям культуры, исходя из предположения, что любая кукла может послужить средством для самовыражения ребенка. С другой стороны, такие игрушки, как, например, Барби для большинства американских девочек или оригами для японских детей, могут быть особо продуманной частью терапевтической работы (Koss-Chioino, Vargas, 1992). Мартинес и Валдес (Martinez, Valdez, 1992) утверждают, что игровая среда должна включать элементы, свидетельствующие об открытости терапевта для восприятия культурных истоков ребенка. Наличие таких игрушек способно вызвать положительные чувства по отношению к терапевту и усилить доверие к нему, поскольку дети могут воспринимать терапевта как себе подобного.

Именно терапевт создает атмосферу, в которой происходят занятия. Чтобы облегчить ребенку поиск наиболее подходящего средства для проработки волнующих его проблем, в игровой терапии, центрированной на ребенке, предусмотрен широкий выбор игрушек и игровых материалов, соответствующих культурному фону. В игровой комнате, где выбор игрушек невелик, маленький латиноамериканец выбрал из кукольного домика «белокожих» маму и папу и сказал, что они уродливы. Игра ребенка была прервана. Но поскольку других человеческих фигурок не было, малышу пришлось играть «белыми» фигурками. Важно обращать внимание на внешний облик игрушечных персонажей. В идеале каждая игровая комната должна быть обеспечена полным набором игровых материалов, отражающих множество культур, существующих в Соединенных Штатах. Но для большинства игровых терапевтов эта благородная цель недостижима. В этом случае альтернативой может стать оборудование игровой комнаты в соответствии с реалиями тех культурных групп, с которыми работает данный терапевт.

Разнообразные игровые материалы должны быть представлены не только в игровой комнате, но и в приемной или в школьных коридорах, чтобы дети, родители и опекуны чувствовали, что их здесь ждут. Исследователи обнаружили, что первые впечатления сохраняются надолго (Cantor, Mishel, 1979; Taylor, Fiske, Etcott, Ruderman, 1978). И, как гласит старая поговорка, человеку никогда не представится второй возможности произвести первое впечатление.

Дерман-Спаркс (Derman-Sparks, 1992), Йорк (York, 1991) и Аллен с соавторами (Allen et al., 1992) разработали рекомендации по созданию игровой среды, учитывающей культурные особенности ребенка. Соотношение между представителями различных рас должно быть примерно одинаковым – следует позаботиться о том, чтобы люди с темным цветом кожи не были представлены всего лишь одной или двумя фигурками. Необходимо соблюдать равное соотношение между фигурками женщин и мужчин, пожилых людей различных категорий, людей с различными физическими дефектами и многообразие семейных стилей (например, две мамы или два папы, прочие родственники, смешанные и мультиэтнические семьи и т. п.).

Для украшения приемной терапевт может подобрать картины, эстампы, скульптуры, и текстильные изделия, выполненные художниками, принадлежащими к разным типам культуры, тем самым отразив национальную культурную специфику, близкую разным слоям местного общества. Не стоит ограничиваться лишь куклами в национальных костюмах. Лучше использовать художественные работы или предметы быта разных культур: ткани, рисунки, бусы, половички, настенные панно, музыкальные инструменты, изваяния, ветровые конусы, звенящие от ветра трубочки и фотографии.

Интерьер игровой комнаты можно разнообразить путем создания различных уголков. В уголке для творчества можно разместить вещи, окраска и текстура которых характерна для определенных культур. В качестве дополнительных материалов можно приготовить бумагу для складывания оригами, рисовую бумагу для рисования и красную глину для лепки. Лоскуты ткани, полоски кожи, бусы и перья пригодятся для составления коллажей. Важно позаботиться о наличии карандашей, маркеров, красок, бумаги и глины для того, чтобы дети могли точно изобразить себя и своих родителей.

В театральном уголке можно расставить куклы, представляющие разные этносы, но

облаченные в современные костюмы. В игровой комнате воспроизводятся сцены еды, что вызвано обилием знакомых материалов в уголке, изображающем кухню. Среди предметов, отражающих различные культуры – коробочки для чая, заварные чайники, консервы, картонные контейнеры для пищи, пластиковые бутылочки и пластиковые предметы питания. Пакеты из-под риса, муки и картофеля можно набить ватином и зашить. Корзины, бутылки из тыквы, авоськи и глиняные горшки могут использоваться во многих культурах в качестве емкостей для хранения продуктов. В разных культурах используется различная посуда: пресс для маисовых лепешек, скалки, котелок с выпуклым днищем, ступка с пестиком, разделочная доска, чайник и т. д. В игровой комнате можно поместить разнообразные столовые принадлежности: серебряный поднос, деревянные ложки, лопаточки для торта, терку, взбивалку для яиц, деревянные кастрюли и тарелки, жестяные тарелки, пластиковые тарелки, чайные чашки, палочки для еды, чайник и кофейник.

Могут пригодиться и национальные костюмы, хотя они нечасто используются в драматическом представлении. Из одежды можно развесить в игровой комнате платья, юбки, жакеты и большие куски ткани различной формы и фактуры.

Литература

Allen, J., McNeill, E., Schmidt, V. (1992). Cultural awareness for children. Menlo Park, CA: Addison-Wesley Publishing Company.

Brendtro, L. K., Brokenleg, M. (1993). Beyond the curriculum of control. The Journal of Emotional ir Behavioral Problems, 1(4), 5–11.

Burgess. B. J. (1980). Parenting in the Native American community. In M. D. Fantini, R. Cardenas (Eds.), Parenting in a multicultural society (pp. 63–73). New York: Longman.

Cantor, N., Mishel, W. (1979). Prototype in person perception. Advances in Experimental Psychology, 12, 3–52.

Chau, I. (1996). Filial therapy with Chinese parents. Unpublished doctoral dissertation. University of North Texas, Denton, TX.

Derman-Sparks, L. (1992). Anti-bias curriculum: Tools for empowering young children. Washington, DC: National Association for the Education of Young Children.

Dorfman, E. (1951). Play therapy. In С. R. Rogers (Ed.), Client-centered therapy: Its current practice (pp. 235–277). Boston: Houghton Mifflin.

Dunn, R., Gemake, J., Jalali, F., Zenhausern, R., Quinn, P., Spiridakis, J. (1990). Cross-cultural differences in learning styles of elementary-age students from four ethnic backgrounds. Journal of Multicultural Counseling and Development, 18(2), 68–93.

Forehand, R., Kotehick, B. A. (1996). Cultural diversity: A wake-up call for parent training. Behavior Therapy, 27, 187–206.

Garrett, M. W. (1995). Between two worlds: Cultural discontinuity in the dropout of Native American youth. The School Counselor, 42(3), 186–195.

Ginsberg, В., Stutman, J., Hummel, J. (1978). Notes for practice: Group filial therapy. Social Work, 23(2), 154–156.

Glover, G. J. (1996). Filial therapy with Native Americans on the Flathead Reservation. Unpublished doctoral dissertation. University of North Texas, Denton, TX.

Glover, G. J. (1999). Multicultural considerations in group play therapy. In D. Sweeney, L. Homeyer (Eds.), Group play therapy: How to do it, how it works, whom it’s best for (pp. 278–195). San Francisco: Jossey-Bass.

Gonzalez-Mena, J. (1998). The child in the family and the community (2nd ed.). Upper Saddle River, NJ: Merrill.

Griggs, S. A., Dunn, R. (1989). The learning styles of multicultural groups and counseling implications. Journal of Multicultural Counseling and Development, 17(4), 146–155.

Heinrich, R. K., Corbine, J. L., Thomas, K. R. (1990). Counseling Native Americans. Journal of Counseling and Development, 69(2), 128–133.

Herring, R. D. (1992). Biracial children: An increasing concern for elementary and middle school counselors. Elementary School Guidance and Counseling, 27(2), 123–130.

Hines, P. M., Garcia-Preto, N., McGoldrick, M., Almeida, R., Weltman, S. (1992). Intergenerational relationships across cultures: Special issue: Multicultural practice. Families in Society: The Journal of Contemporary Human Services, 73(6), 323–338.

Hoare, С. Н. (1991). Psychosocial identity development and cultural others. Journal of Counseling and Development, 40(1), 45–53.

Koss-Chioino, J. D., Vargas, L. A. (1992). Through the cultural looking glass: A model for understanding culturally responsive psychotherapies. In L. A. Vargas, J. D. Koss-Chioino (Eds.), Working with culture: Psychotherapeutic interventions with ethnic minority children and adolescents (pp. 1–22). San Francisco: Jossey-Bass.

Lmdreth, G. L. (1991). Play therapy: The art of the relationship. Muncie, IN: Accelerated Development, Inc.

Lewis, A. C., Hayes, S. (1991). Multiculturalism and the school counseling curriculum. Journal of Counseling and Development, 70(1), 119–125.

Locke, D. (1990). Fostering the self-esteem of African American children. In E. R. Gerler, J. С. Ciechalaski, L. D. Parker (Eds.), Elementary school counseling in a changing world (pp. 12–18). Alexandria, VA: The American School Counselor Association.

Martinez, K. J., Valdez, D. M. (1992). Cultural considerations in play therapy with Hispanic children. In L. A. Vargas, J. D. Koss-Chioino (Eds.), Working with culture: Psychotherapeutic interventions with ethnic minority children and adolescents (pp. 85–102). San Francisco: Jossey-Bass.

Ramirez, L. M. (1999, March). A reader’s response to working with Latino/a clients: Five common mistakes [On the other hand: working with diversity]. Association for Play Therapy, Inc. Newsletter, 18, 3–4.

Santiago-Rivera, A. L. (1995). Developing a culturally sensitive treatment modality for bilingual Spanish-speaking clients: Incorporating language and culture in counseling. Journal of Counseling and Development, 74(1), 12–17.

Strupp, H. H. (1993). The Vanderbilt psychotherapy studies: Synopsis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 431–433.

Taylor, S., Fiske, S., Etcott, N., Ruderman, A. (1978). The categorical and contextual basis of person memory and stereotyping. Journal of Personality and Social Psychology, 28, 778–793.

Thomason, Т. С. (1991). Counseling Native Americans: An introduction for non-Native American counselors. Journal of Counseling and Development, 69(4), 321–327.

Trostle, S. L. (1988). The effects of child-centered group play sessions on social-emotional growth of three– to six-year-old bilingual Puerto Rican children. Journal of Research in Early Childhood Education, 2(3), 93–106.

Westwood, M. J., Ishiyama, F. I. (1990). The communication process as a critical intervention for client change in cross-cultural counseling. Journal of Multicultural Counseling and Development, 18(4), 163–171.

York, S. (1991). Roots and wings: Affirming culture in early childhood programs (p. 169). St. Paul, MN: Redleaf Press.

Yuen, T. (1997). Filial therapy with immigrant Chinese parents. Unpublished doctoral dissertation, University of North Texas, Denton, TX.

Zayas, L. H., & Solari, F. (1994). Early childhood socialization in Hispanic families: Context, culture, and practice implications. Professional Psychology: Research and Practice, 25(3), 200–206.

Глава 4

Игровая терапия с китайскими детьми: Необходимые модификации

Шу-Чен Као, Гарри Л. Лэндрет

Хотя игровая терапия представляет собой продукт западного общества, принципы ее универсальны, поскольку в любой стране дети разных культур играют, стремясь к самовыражению через игру. Тем не менее все индивиды (как ребенок, так и игровой терапевт) заключены в капсулу собственной культуры, поэтому чуткость к культурным различиям является первостепенным требованием к игровому терапевту, работающему с ребенком. В этой главе рассматриваются культурные различия и модификации некоторых игровых приемов и процедур, необходимые для максимально эффективной игровой терапии с китайскими детьми.

Демографические профили американцев – выходцев из Азии – весьма разнообразны. В Соединенных Штатах проживают свыше сорока азиатских групп: индийцы, китайцы, филиппинцы, японцы, корейцы, вьетнамцы, выходцы из Юго-Восточной Азии, Лаоса, Камбоджи, Тихоокеанских Гавайских островов, Гуама и Самоа. При всем этническом и культурном многообразии у этих групп можно обнаружить некие общие черты. Тем не менее в этой главе мы сосредоточимся на культуре китайцев – самой представительной группы выходцев из Азии. Объем книги не позволяет углубляться в обсуждение множества специфических моментов, связанных с особенностями игровой терапии с каждой культурной группой в отдельности. Приводимое ниже исследование игровой терапии с китайскими детьми призвано ознакомить игрового терапева с наличием сходных проблем в другой культуре и выдвинуть предложения по адаптации терапевтических методов.

Процесс игровой терапии

С ребенком

Комментируя тему расовых различий у детей, Экслайн настаивала на необходимости смотреть на вещи, «исходя из внутренней системы ценностей ребенка» (Axline, 1948, р. 301). Поскольку в китайской культуре одобряются иные поступки детей, чем в американской, игровой терапевт, работая с китайскими детьми, должен знать об этих культурных различиях и проявлять к ним чуткость.

Так как отношения начинаются в игровой комнате, игровой терапевт, как правило, усердно старается создать безопасную атмосферу для игры. Важной задачей для игрового терапевта является стремление идентифицировать чувства ребенка. Чтобы понять, как чувствует себя китайский ребенок, игровому терапевту следует знать, что дети, воспитанные в более традиционном китайском доме, приучены к сотрудничеству и повиновению, в результате они могут показаться застенчивыми и зависимыми, если судить по западным стандартам. В игровой комнате ребенка может занимать вопрос:

«Угожу ли я взрослому?» Поскольку китайские дети склонны к сотрудничеству и стремятся подражать терапевту, последний должен проявлять терпение. Поспешная оценка китайского ребенка как зависимого может обернуться грубой ошибкой.

Китайские школьники, как правило, в классе ведут себя тише. Учение в их понимании – это скорее усвоение, чем взаимодействие. Соответственно, если игровой терапевт настроен на вербальную активность в игровой комнате, молчаливость китайских детей может его встревожить. Неверно было бы считать, что дети, склонные к большей вербальной активности, берут на себя больше ответственности. Однако ребенок может работать, слушая и преобразуя услышанное и пережитое в собственную систему. Игровой терапевт должен помнить, что китайские дети обрабатывают информацию и учатся, даже когда они хранят молчание в игровой комнате – таков их способ обучения.

Китайские дети испытывают учебное давление уже с дошкольных лет. Исследования показывают, что для китайских родителей учебные достижения детей имеют гораздо большую ценность, чем для американских (Lin, Fu, 1990). Родители-китайцы всерьез озабочены учебными успехами детей, а также тем, чтобы у школьников было «полезное хобби». Типичный режим дня для школьника в китайской семье таков: пребывание в школе с понедельника по пятницу – с 8:00 до 16:00, а в субботу с 8:00 до 12:00. Вечером, как правило, посещение какого-нибудь кружка с целью приобрести «полезные навыки»: например, научиться играть на фортепиано, освоить компьютер, второй язык, математику и т. п. Помимо этого, ежедневно у ребенка много домашних обязанностей. Важной темой в игровой комнате может стать вопрос о том, как помочь ребенку справиться со школьной нагрузкой. Игровой терапевт должен чутко реагировать на возможное чувство разочарования и заниженную самооценку у китайских детей вследствие школьного соперничества. Для них неудача в учебе воспринимается как удар по чести семьи. Такое сосредоточение на семейной чести противоречит обычной эмфазе игровой терапии – помочь детям любить, ценить и принимать себя.

Критерии для определения терапевтических успехов при работе с китайскими детьми могут отличаться от общепринятых. Согласно западной точке зрения, прогресс в терапии определяется ростом самостоятельности, возникновением способности к самоконтролю, развитием внутренней направленности и ответственности за собственные чувства и поступки (Landreth, 1991). Для родителей-китайцев эти качества не представляют большой ценности. В большинстве китайских семей детей приучают приспосабливаться к окружающей среде, а не стремиться преодолеть ее, подчиняться принятым правилам, а не создавать новые (Li, Yany, 1972). То, что в западной традиции рассматривается как независимость и самообладание, в китайской культуре может быть принято за агрессивность и упрямство. Работая с китайскими детьми, игровой терапевт должен принимать во внимание эти особенности в ожиданиях со стороны родителей и общества. Поскольку в большинстве случаев естественным результатом занятий по игровой терапии является развитие внутреннего, а не внешнего контроля, игровому терапевту, возможно, придется серьезно подумать, как помочь родителям-китайцам предвидеть и принять эти изменения.

С родителями

В большинстве китайских семей связь между родителем и ребенком обычно более тесная, хотя не обязательно более здоровая, чем в западном обществе. Родители-китайцы ощущают бо?льшую ответственность за успехи и благополучие своих детей. По сравнению с родителями-американцами, они склонны в большей мере контролировать ребенка (Lin, Fu, 1990). В результате давления как со стороны родителей, так и со стороны общества, китайские дети не чувствуют себя достаточно свободными, чтобы жить собственной жизнью, не думая о родителях. Поэтому, работая с китайскими детьми, важно как можно больше вовлекать в процесс терапии родителей. Наиболее эффективным представляется развитие детско-родительской терапии, поскольку тогда у детей нет ощущения, что они скрывают что-то от родителей, как это может произойти в случае игровой терапии.

Китайцы особенно чувствительны к слову терапия. Для них оно означает, что ребенок в каком-то смысле умственно неполноценен, и это считается позором для семьи. Желательно, чтобы при работе с родителями-китайцами игровой терапевт проявил изобретательность и придумал для определения процесса игровой терапии наименование, которое не звучало бы угрожающе и способствовало бы десенсибилизации эмоциональной реакции родителей. Например, «консультирование с помощью игрушек», «эмоциональный рост в процессе игры», «рост и развитие в игре» и т. п. (Landreth, 1991).

Во время консультации родители-китайцы гораздо активнее других интересуются успехами своего чада на игровом занятии, хотят знать, какую проблему игровой терапевт обнаружил у ребенка, расспрашивают о способе решения этой проблемы и т. д. Игровой терапевт должен терпеливо обучать родителей тому, как установить здоровые границы в детско-родительских отношениях, и разъяснять, насколько важна конфиденциальность в системе отношений, возникающих в игровой терапии.

Поскольку в китайской культуре учителя наряду с родителями и старейшинами всегда пользовались всеобщим уважением, работе игрового терапевта способствует тесный контакт с учителями, помощь им в принятии и активной поддержке позитивных изменений у ребенка. Это особенно важно в том случае, когда родители не участвуют в терапевтическом процессе.

Одной из проблем, возникающих при работе с родителями-китайцами, могут стать подарки. Подношение подарков является у них естественным и общепринятым способом проявить расположение или строить отношения. Для китайцев процесс подношения и принятия имеет социальный смысл. Если игровой терапевт строго придерживается этических норм, касающихся принятия подарков, родители-китайцы могут почувствовать себя сбитыми с толку и решить, что их отвергают. Желательно на первой же встрече предупредить их, что в рамках консультирования обычай подношения подарков соблюдать не обязательно. Если родители все же приносят подарки, со стороны игрового терапевта будет разумно воспринимать это как соблюдение национальных норм поведения. Терапевт также должен чутко прислушаться к своим ощущениям и попытаться понять, к чему обязывает его принятый подарок.

Процедуры игровой терапии

Для достижения эффекта в игровой терапии с китайскими детьми может потребоваться модификация некоторых базовых процедур игровой терапии.

Установление границ

В китайской культуре подчеркивается социальный аспект поведения индивида. Детей учат вести себя как следует и не «падать лицом в грязь» перед другими. В отличие от основных подходов к игровой терапии, подчеркивающих необходимость развития внутреннего контроля, чувства вины и стыда являются главными детерминантами, используемыми в китайской культуре для профилактики плохого поведения. Когда игровой терапевт устанавливает ограничения, ребенок может подумать, что он сделал что-то не так, ему будет стыдно, и он почувствует себя виноватым. Хотя такие чувства и могут возникнуть, важность установления

терапевтических границ (Landreth, 1991) в системе отношений, складывающихся в игровой терапии, весьма велика. При работе с китайскими детьми может понадобиться модифицированный подход к установлению границ.

Лэндрет (Landreth, 1991) рекомендует трехшаговое установление терапевтических границ. «А – признание чувств, желаний и потребностей ребенка, Б – сообщение о границах и В – предложение приемлемой альтернативы» (с. 223). Для того чтобы приспособить китайского ребенка к восприятию реальности, в которой его гнев сфокусирован на терапевте, можно предложить изменить первый шаг в процессе установления границ, сосредоточившись на чувствах ребенка по отношению к себе самому, а не по отношению к терапевту. Такое смещение фокуса с чувств ребенка поможет ему не расценивать свой поступок как плохое поведение и избежать возникающего в связи с этим чувства вины.

Например, когда Роберт подбирает ружье и, уставившись на игрового терапевта, начинает заряжать его (Landreth, 1991, с. 224), замечания игрового терапевта можно модифицировать следующим образом:

Терапевт: Роберт, я вижу, ты действительно на меня сердишься.

Модификация: Похоже, что когда ты стреляешь в меня, тебе хорошо.

Роберт: Да! И я тебя собираюсь совсем застрелить!

Терапевт: Ты так сердишься на меня, что тебе хочется меня застрелить. Но я здесь не для того, чтобы в меня стреляли.

Модификация: Так я буду знать, что ты очень сердишься. Но я здесь не для того, чтобы в меня стреляли.

Роберт: Ты не можешь меня остановить! И никто не может!

Терапевт: Ты такой сильный, что никто не может остановить тебя! Но в меня нельзя стрелять. Ты можешь притвориться, что Бобо – это я (терапевт указывает на Бобо) и выстрелить в него.

Модификация: Ты сам себе хозяин. Никто не может остановить тебя. Но в меня нельзя стрелять. Ты можешь притвориться, что Бобо – это я (терапевт указывает на Бобо) и выстрелить в него.

Хотя эти варианты содержат лишь незначительные изменения в формулировках, но применительно к китайской культуре они дают совершенно иные результаты, поскольку фокус реакции смещается с чувств ребенка по отношению к терапевту на его чувства по отношению к самому себе. Такое смещение фокуса сильно снижает вероятность того, что в процессе общения ребенок будет испытывать чувство вины или стыда.

Возвращение ответственности ребенку

Поскольку в китайской культуре придается слишком большое значение воспитанию ребенка в духе сотрудничества и повиновения, возможно, понадобятся иные подходы для того, чтобы заставить ребенка в игровой комнате принять на себя ответственность за свои поступки. Китайские дети склонны к послушанию; поэтому если мы ответим ребенку, спрашивающему: «Каким цветом мне это раскрасить?» – словами: «В этой комнате ты сам можешь это решить» – ему может показаться, что мы его критикуем, поскольку ребенок скорее всего усвоил, что ответственность за свои поступки означает послушание. Когда это происходит, ребенок хочет ублажить взрослого и может чувствовать свою зависимость от него, поскольку принимает на себя ответственность как результат повиновения, желая таким образом угодить взрослому.

Китайским детям можно помочь принять на себя ответственность, добавляя к вышеупомянутой реакции слово «попытайся»: «Здесь ты сам можешь попытаться это решить». Слово «попытаться» звучит для китайских детей ободряюще, и они в меньшей степени будут испытывать необходимость следовать ожиданиям игрового терапевта, как они это понимают. При попытке вызвать чувство ответственности у китайских детей такие реплики терапевта, как: «Покажи мне, что ты хочешь сделать» – как правило, эффективны, поскольку они обнаруживают способность ребенка принимать ответственность за свои действия или за общее направление игры. Таким образом, ребенок учится полагаться на себя в атмосфере сотрудничества, как его и приучали до сих пор.

Демонстрация понимания чувств ребенка

В китайской культуре по сравнению с западной принято быть более сдержанным в проявлении чувств при посторонних. Управление чувствами рассматривается как признак зрелости. Это особенно верно в отношении детей старшего возраста. Поэтому если игровой терапевт не наблюдает у ребенка сильно выраженной эмоциональной реакции, он должен избегать использования эмоционально нагруженных слов, которые могут поставить ребенка в неловкое положение или привести его к мысли о том, что в игровой комнате он недостаточно следит за собой. Мы не хотим сказать, что чувства вовсе не следует отражать. Напротив, для того, чтобы распознать чувства ребенка, игровому терапевту следует быть более чутким к выражению его лица и прочим невербальным реакциям.

Игровые материалы

При работе с китайскими детьми можно эффективно использовать игрушки и игровые материалы, рекомендованные Лэндретом (Landreth, 1991). Однако для того, чтобы приспособиться к реалиям китайской культуры и облегчить детям разыгрывание переживаний, взятых из реальной жизни, могут быть полезны некоторые модификации. Поскольку китайские дети испытывают сильное давление в связи с учебой, на занятиях игровой терапией особенно нужны предметы, имеющие отношение к школе: такие как карандаш, ластик, бумага и ранец. Книг любого содержания следует избегать, поскольку китайские дети вполне могут провести все занятие за чтением, пренебрегая всеми остальными игрушками.

Можно выбрать традиционные китайские игрушки, похожие на те, что рекомендованы Лэндретом (Landreth, 1991), чтобы поддерживать у детей чувство узнаваемости и комфорта. Ксилофон и цимбалы можно заменить традиционными китайскими инструментами. Кухонная посуда должна включать типичные китайские приборы. Восточные фигурки, марионетки и куклы должны заменить типичных представителей Запада.

Некоторые фигурки, используемые в игровой терапии, такие, как дракон, могут иметь для китайских детей особый смысл. В западном обществе дети обычно через этот образ выражают гнев, насилие, разрушение, словом, что-то «плохое». В китайской культуре дракон олицетворяет праздник, процветание и счастливые события. Таким образом, ребенок-китаец, играющий с драконом, может повествовать о позитивном событии. Игровой терапевт должен проявлять чуткость к подобным смысловым различиям в детской игре.

Другие особенности работы с китайскими детьми

Работая с китайским ребенком, желательно выяснить иммиграционный статус его семьи. Дети, иммигрировавшие недавно, могут испытывать чувство потери и утраты контроля, поскольку решение относительно переезда в новую страну принимали не они, а их родители. Многие родители-китайцы решили переехать в другую страну вследствие политической ситуации на родине, желая для своих детей лучшей жизни. Однако дети могут не одобрять такого решения.

Родители Питера переехали в Соединенные Штаты, полагая, что ребенку будет лучше учиться в Америке. Они пожертвовали собственной карьерой на родине и сосредоточили все свои надежды на Питере. По словам учительницы, у Питера в школе возникли проблемы с поведением. Тем не менее мать мальчика настояла на том, что дома она не будет руководить его поведением. На первой встрече терапевта с семьей Питера он выглядел покорным, даже робким

ребенком, но во время занятий игровой терапией ему нравилось командовать; в то же время он относился к себе критически. Игровой терапевт почувствовал, что Питер испытывает потребность освободиться от контроля семьи и в то же время страдает от чувства вины, зная, что надежды и мечты родителей связаны с ним.

Второе поколение китайских детей в Америке выросло в Соединенных Штатах, и их жизненный опыт сходен с опытом американских детей. Тем не менее они испытывают внутренний конфликт, пытаясь влиться в американскую культуру, не предав при этом собственную.

Джон учился в первом классе и был направлен к игровому терапевту в связи с проблемами поведения в школе. На первых трех занятиях он постоянно обращался к одной и той же теме в игре «туда-сюда», выбрасывая из коробки по одному игрушечному солдатику. На четвертом занятии он продолжал эту игру, добавив к ней словесный комментарий: «Этот вон. И этот вон. И этот вон». Помолчав несколько минут, он пояснил: «Потому что у них разный цвет». Затем он быстро переключился на другую игру. Когда игровой терапевт предупредил о том, что осталось пять минут, Джон подошел к доске, старательно написал три китайских слова и сказал терапевту: «Знаешь, это мое имя».

Резюме

Работая с китайскими детьми, игровой терапевт должен ознакомиться с их национальными чертами, особенно это важно для работы с детьми из тех областей, где родительский контроль за воспитанием ребенка направлен на достижение сотрудничества, повиновения и успехов в учебе. Игровому терапевту также следует помнить о том, какое значение китайцы придают чувству стыда и эмоциональной сдержанности.

Литература

Axline, V. (1948). Play therapy and race conflict in young children. Journal of Abnormal and Social Psychology, 43, 300–310.

Landreth, G. L. (1991). Play therapy: The art of the relationship. Muncie, IN: Accelerated Development.

Li, Y. Y., Yany, K. S. (1972). Symposium on the character of the Chinese. Taipei, Taiwan: Institute of Ethnology Academia Sinica.

Lin, С. С., Fu, V. R. (1990). A comparison of child-rearing practices among Chinese, immigrant Chinese, and Caucasian American parents. Child Development, 61(2), 429–433.

Глава 5

Что следует знать игровому терапевту о лекарственных препаратах

Даниэль С. Суини, Росс Дж. Тэйтем

Исторически психофармакология никогда не являлась для игровых терапевтов объектом исследований или особого интереса. В результате обзора специальной литературы (Landreth et al., 1995) было обнаружено почти полное отсутствие ссылок на использование медикаментов при проведении игровой терапии. Многие игровые терапевты разрабатывают программы лечения, скорее исключающие или снижающие необходимость потребления лекарств, нежели поощряющие их применение. Создается впечатление, что игровые терапевты склонны считать применение лекарств при работе с детьми в лучшем случае необязательным, а в худшем – пагубным.

Однако с развитием страховой медицины и экспресс-терапии в области психического здоровья страховые и ассистерские компании занялись поиском быстрого снижения симптомов с помощью фармакологии. Совершенно ясно, что эта концепция противоречит целям игровой терапии, стремящейся к созданию для ребенка безопасной среды, где он мог бы проработать интрапсихические проблемы на языке игры. Для многих игровых терапевтов редукция симптома является побочным, а не центральным моментом лечения.

Авторы данной главы не затрагивают социального аспекта страховой медицины и не ищут оптимального подхода к профилактике детского психического здоровья. В этой главе речь пойдет о том, что очень многие дети в той или иной форме получают медикаменты, и игровой терапевт должен обладать некими базовыми знаниями о детской психофармакологии. Обсуждается проблема назначения лекарств при проведении игровой терапии с ребенком.

Совершенно очевидно, что игровой терапевт должен быть сведущим в вопросах психофармакологии. Филлипс и Лэндрет (Phillips, Landreth, 1995) провели опрос игровых терапевтов и обнаружили, что 74 % из них имеют степень магистра и ниже, а у 60 % стаж практической работы составляет 10 лет и менее. Средний игровой терапевт, имеющий степень бакалавра и менее десяти лет стажа, обладает весьма ограниченными познаниями (если таковые у него вообще имеются) в области психофармакологии. Психофармакология не включена в учебные планы магистерских программ в области консультирования, психологии и семейной терапии (Patterson, Magulac, 1994). Хотя докторантские учебные программы в большинстве своем и предлагают курсы по психофармакологии, многие в них не нуждаются. Одним из результатов такой тенденции является то, что студенты, изучающие психотерапию, зачастую пренебрегают возможностями медикаментозного лечения или игнорируют отрицательные побочные эффекты применения лекарств (Patterson, Magulac, 1994).

С точки зрения авторов данной главы, обладание даже поверхностными знаниями о детской психофармакологии дает игровому терапевту возможность предоставить ребенку более качественное лечение. Способность понять медицинские записи в карте ребенка и умение адекватно оценить необходимость направления его к психиатру обязательны для планирования и осуществления лечения. Чтобы наилучшим образом удовлетворить потребности маленького клиента, игровой терапевт должен обладать знаниями по психофармакологии, которые помогут ему правильно оценить ситуацию.

Детская психофармакология

Экспериментальные исследования в области психофармакологии проводились в большинстве случаев со взрослыми. Эмпирические исследования, посвященные эффективности и безопасности использования психотропных препаратов при работе с детьми, к сожалению, довольно скудны (Biederman, 1992; Bukstein, 1993; Campbell et al., 1992; Gitlin, 1990; Green, 1991). Управление по контролю за продуктами и лекарствами (Food & Drug Administration – FDA) вообще не рассматривает эту проблему. Однако, одобрение FDA требуется не для установления правил рекомендации лекарственных препаратов, но скорее для ограничения рекламы фармакологических компаний. Вызывает беспокойство также рост числа врачей-непсихиатров, включая педиатров, семейных докторов, невропатологов, выписывающих детям психотропные препараты.

Эти обстоятельства не могут не вызывать озабоченности, тем более, что использование психотропных средств при лечении детей резко возросло по сравнению с общим применением стимуляторов для коррекции нарушений, связанных с гиперактивностью и дефицитом внимания (ADHD) (Gadow, 1992). К широко применяемым психотропным препаратам относятся антидепрессанты – для лечения депрессии, тревожных состояний и синдрома дефицита внимания; литий – для лечения биполярных нарушений; нейролептики для лечения психозов; некоторые гипотензивные средства для регуляции контроля (Biederman, 1992). Открытие новых способов психофармакологического лечения и оценка психотропного использования непсихиатрических препаратов привела к значительному росту медикаментозного лечения психических нарушений у детей (Gadow, 1992).

Подобно тому как психотерапевты, не будучи врачами, не оспаривают физиологической природы психиатрических нарушений у взрослых, такую же позицию они должны занять и по отношению к детям. Букштейн (Bukstein, 1993) отмечал, что «у детей, находящихся в предпубертатном периоде, существуют биохимические и нейрофизиологические корреляты некоторых нарушений. Исследования обнаружили, что при разнообразных

психопатологических нарушениях имеет место дисфункция нейротрансмиттеров» (p. 14). Везде, где игровая терапия может быть направлена на устранение некоторых центральных нарушений и периферических симптомов, свидетельствующих о большинстве нарушений, следует прибегнуть к средствам медикаментозного лечения детской психопатологии.

Психотерапевт должен обратить внимание на множество моментов, предшествующих терапии и возникающих в процессе лечения, хотя последнее слово остается за врачом, который назначает лекарство. Во-первых, нужно помнить, что для лечения разнообразных симптомов или нарушений можно использовать несколько лекарств. Определенные психотропные средства могут оказаться эффективными при лечении весьма несхожих между собой нарушений в зависимости от их влияния на нейротрансмиттеры и вследствие того, что психоэндокринные процессы в мозге имеют общие корни (Green, 1991).

Во-вторых, следует быть внимательным к некоторым особенностям развития детей и подростков. Детский организм – незрелый и развивающийся с биологической точки зрения – усваивает химические вещества иначе, чем взрослый, и поэтому дети могут реагировать на психотропные препараты иначе, чем взрослые, имеющие аналогичный диагноз (Biederman, Steingard, 1991; Bukstein, 1993; Gadow, 1992; Green, 1991). В первую очередь важно учитывать нюансы усвоения и индивидуальной переносимости, и врач, выписывающий лекарство, должен подобрать дозу и частоту приема таким образом, чтобы добиться максимального терапевтического эффекта. Нужно тщательно следить за анализами крови.

При назначении детям психотропных препаратов следует уделить особое внимание сбору наиболее полной информации о физическом и психическом развитии ребенка. По мнению Бидермана и Штейнгарда (Biederman, Steingard, 1991), «психофармакологичекая оценка ребенка должна решить основной вопрос: имеются ли у пациента психиатрические нарушения, которые можно лечить психотропными препаратами?» (р. 343). Если на этот вопрос дается утвердительный ответ, следует провести полное соматическое обследование (включающее иногда лабораторные анализы), выяснить психосоциальные условия жизни ребенка и уточнить, какое поведение является для него типичным. О том, какой важный вклад может внести в этот процесс игровой терапевт, будет сказано позднее.

В заключение следует уделить внимание использованию альтернативных или параллельных подходов к психиатрическому лечению ребенка. «Лечение с помощью психотропных препаратов всегда должно быть частью более полного курса лечения и редко – если вообще когда-либо – может быть единственно возможным для ребенка или подростка» (Green, 1991, р. 771). При изучении эффективности фармакологии следует рассматривать взаимное влияние медикаментозных факторов и факторов среды (Bukstein, 1993; Biederman, Steingard, 1991; Green, 1991).

Фармакологическое лечение нарушений у детей

Хотя, как правило, детей направляют на консультацию к психиатру прежде всего с тем, чтобы устранить нежелательные симптомы, лечение обычно планируется на основании поставленного диагноза. Далее мы будем обсуждать лечение в диагностическом контексте. Для краткости диагностические определения опускаются. В таблице 5.1 приводится описание некоторых диагнозов и психотропных препаратов, используемых при их лечении, в соответствии с 4-м изданием Статистического учебника психических нарушений – DSM-IV – Американской психологической ассоциации (American Psychological Association, 1994).

Таблица 5.1. Детские диагнозы по DSM-IV и рекомендуемые психотропные препараты

Дефицит внимания с гиперактивностью (ADHD)[3 - Далее для краткости мы будем обозначать это нарушение принятой в англоязычной литературе аббревиатурой ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorders. – Прим. пер.]

Возможности использования психофармакологических препаратов при лечении этой категории заболеваний исследованы наиболее глубоко (Gitlin, 1990). Чаще всего при этом заболевании назначаются стимулирующие препараты – такие, как риталин (methylphenidate), декседрин (dextroamphetamine), аддераль (смесь амфетаминовых солей) и сайлерт (pemoline). Сайлерт сейчас назначают гораздо реже из-за опасения, что он может вызвать дисфункцию печени. Производители сайлерта рекомендуют раз в две недели делать анализ крови. При лечении ADHD применяются также антидепрессанты, такие, как эффексор (venlafaxine) и велбутрин (bupropion). Успешно использовались трицикличные антидепрессанты, такие, как тофранил (imipramine), памелор (nortriptyline) и норпрамин (desipramine). Хотя в большинстве случаев применение трицикличных антидепрессантов при лечении детей безопасно, они используются не так часто из-за нескольких случаев, приведших к смерти детей от сердечных приступов. Точнее говоря, некоторые психиатры рекомендовали вовсе прекратить применение дезипрамина. Чтобы снизить побочные эффекты стимуляторов, часто используются катапрез (clonidine) и тренекс (guanfacine). Тем не менее существуют некоторые сомнения относительно безопасности и эффективности применения этих препаратов при лечении детей.

Эмоциональные расстройства

Хотя существование депрессии у детей больше не оспаривается клинически, довольно трудно было установить эффективность антидепрессантов, рекомендуемых обычно при таком заболевании. Тем не менее применение этих препаратов при лечении детей сейчас общепринято. Широко используются эффексор, золофт (sertraline), паксил (paroxetine), прозак (fluoxetine) и селекса (citalopram). Велбутрин и серазон (nefazodone) сейчас употребляются изредка, а трицикличные антидепрессанты еще реже. Детям обычно не выписывают монокислотные ингибиторы, поскольку они требуют жестких пищевых ограничений. Литий иногда используют с целью снижения нежелательных реакций на антидепрессанты.

Для лечения маниакальных симптомов использовались литий и антиконвульсанты, такие, как депакот (вальпориевая кислота), и тегретол (carbamazepine). Для лечения острого маниакального возбуждения можно использовать нейролептики (известные также как антипсихотические средства) и бензодиазепины. Продолжительное использование нейролептиков для лечения биполярных нарушений не рекомендуется, поскольку существует опасность замедленной дискинезии. Замедленная дискинезия – это синдром двигательных стереотипий (медленных, ритмических движений, охватывающих отдельные мышцы или группы мышц) которые могут возникнуть вследствие использования нейролептиков.

Расстройства, связанные с патологическим состоянием тревоги

При лечении беспричинного страха у детей наиболее часто используются антидепрессанты. Современные антидепрессанты, имеющие относительно безопасный профиль (например, селективные ингибиторы восстановления серотонина – SSRI-препараты, эффексор), используются чаще, чем трицикличные антидепрессанты. Применяется также буспар (buspirone). В дополнение к антидепрессантам при лечении детей, страдающих боязнью сепарации, используются бензодиазепины, как, например, ксанакс (alprazolam). Обсессивно-компульсивные нарушения, как оказалось, поддаются воздействию медикаментов, основным действием которых является восстановление серотонина. В число таких препаратов входят золофт, паксил, прозак, селекса, лювокс (fluvoxamine) и анафранил (clomipramine). Обычно психофармакологическое лечение нарушений

посттравматического стресса основывается на лечении патологических страхов или изменений настроения, при которых чаще всего используются антидепрессанты. Применяются также индераль (propranolol) и катапрез. Судя по клиническим отчетам, как антидепрессанты, так и бензодиазепины могут оказаться полезными при работе с детьми, склонными к панике (Popper, 1993).

Шизофрения

Развитие шизофрении у детей в предпубертатном периоде – явление столь же редкое, как психофармакологические исследования в этой области (Gitlin, 1990). Назначаемые относительно новые антипсихотические препараты, риспердал (methylphenidate) и зипрекса (olanzapine), все чаще используются на начальной стадии лечения таких детей. Сильнодействующие нейролептики, такие, как халдол (haloperidol) и наван (thiothixene), по всей видимости, приводят к меньшим проблемам в учебе (но к большим проблемам с напряженностью), чем менее сильные, но обладающие большим седативным действием меларил (thioridazine) и торазин (chlorpromazine) (Campbell, Spencer, 1988). Клозарил (clozapine) использовался при лечении взрослых, плохо реагировавших на традиционные нейролептики, и в некоторых случаях применялся при лечении подростков. Детям этот препарат назначается довольно редко.

Энурез

Как показывает опыт автора, в начальной стадии лечения энуреза следует применять бихевиоральные методы или звонок в постели. Если эти процедуры не увенчаются успехом, вполне можно переходить к медикаментам. Антидиуретический гормон десмопрессин применяется в виде капель в нос или в форме пилюль. Можно использовать и трициклические антидепрессанты в малых дозах. После прекращения приема лекарств возможен рецидив.

Нарушения сна

Нарушения сна у детей, как правило, не лечатся медикаментозно, однако практика автора свидетельствует о том, что определенные лекарства могут действительно оказаться полезными. Некоторые психиатры используют бенадрил (diphenhydramine) в тех случаях, когда детям и подросткам бывает трудно заснуть, но этот период непродолжителен. Катапрез также использовался для лечения бессонницы, его можно назначать параллельно со стимулянтами. В последнее время при нарушениях сна чаще стали использовать ремерон (mirtazapine) и дезирель (trazodone). От ночных страхов или хождения во сне прописывают некоторые бензодиазепины, такие, как валиум (diazepam) и трициклические препараты.

Синдром Туретта

Халдол и орап (primozide) эффективно используются для снижения тиков (Gadow, 1992). Тики также успешно лечатся катапрезом. Новые антипсихотические препараты, такие, как биспердал, доказали свою эффективность при лечении тиков и замедленной дискинезии. Некоторые психиатры предпочитают отказываться от этих новых нейролептиков из опасения серьезных сердечнососудистых побочных эффектов, которые может повлечь применение клонидина.

Другие диагнозы

Диагноз нарушений питания сам по себе не требует медикаментозного лечения. Острое чувство тревоги, обсессивно-компульсивные симптомы или психозы, которые могут сопровождать признаки пищевых нарушений, следует лечить соответствующими препаратами. Тяжелую депрессию в этом случае можно лечить соответствующими антидепрессантами. Исследования, проводившиеся со взрослыми, показали, что антидепрессанты помогают уменьшить остроту навязчивого поглощения пищи (Green, 1991).

В целом возрастные нарушения лечатся в соответствии со специфическими показателями. Это еще одна область, в которой все большее применение находят новые атипические антипсихотические препараты. Такие нейролептики, как халдол и трексан (naltrexon), антагонист опиата, давали положительный эффект при лечении детей-аутистов (Gadow). Кроме того, необходимо осуществлять постоянный мониторинг за детьми, получающими нейролептики, поскольку эти препараты могут привести к возникновению проблем желудочно-кишечного тракта. Патологические симптомы, связанные с нарушениями развития, такие, как тревожность, депрессия, обсессивно-компульсивное поведение и гиперактивность, следует лечить соответствующим образом.

Агрессия

Хотя агрессия сама по себе не является диагнозом, однако при работе с детьми чаще всего приходится сталкиваться именно с ней. Признак агрессии затрагивает многие диагностические категории. Для успешной терапии следует принимать во внимание поддающиеся лечению патологические симптомы, такие, как проблемы импульсивности, депрессию, биполярные нарушения и психозы. Опыт авторов показывает, что антипсихотические препараты эфективно снижают агрессивность у детей с нарушениями поведения и повышенной гиперактивностью, а также у детей, страдающих умственной отсталостью и у аутистов. Поскольку применение этих лекарств рискованно, рекомендовать их к постоянному употреблению можно только в случае, если другие препараты не дали результата. Литий, индераль и тегретол также используются для лечения агрессии. Полезным может оказаться и депакот.

Терапевтические и побочные эффекты психотропных препаратов

Кроме получения базисных знаний о психиатрических препаратах, которые назначаются маленьким пациентам, игровой терапевт должен уметь ориентироваться в первичных терапевтических и возможных побочных эффектах психотропных препаратов.

Антидепрессанты

Хотя существует немного одобренных FDA показаний для применения новых антидепрессантов при работе с детьми (SSRI-препараты, эффексор, серазон, ремерон, велбутрин), сейчас их назначают чаще, чем ранее трицикличные антидепрессанты, прежде всего, потому что у новых препаратов отсутствует риск сердечно-сосудистых осложнений. Однако использование антидепрессантов может привести к возникновению желудочно-кишечных расстройств, к головным болям, нарушениям сна и поведения, а также к колебаниям веса. Ремерон оказывает седативное воздействие и часто вызывает значительное увеличение веса. Поэтому его часто назначают детям, страдающим потерей аппетита и нарушениями сна, вызванными приемом стимулянтов. Велбутрин противопоказан детям, страдающим тиками; он также может привести к снижению веса.

Только при лечении энуреза и ADHD показано применение трицикличных антидепрессантов. Трицикличные антидепрессанты могут привести к таким осложнениям, как сухость во рту, запоры, нечеткость зрения, изменения в весе и снижение кровяного давления. В этом случае необходимо электрокардиографическое наблюдение; рекомендуется также контроль уровня сыворотки крови. Передозировка трицикличных антидепрессантов приводит к летальному исходу значительно чаще, чем передозировка других психотропных средств.

Психостимуляторы

Применение стимуляторов при лечении детей, страдающих ADHD, наиболее глубоко и всесторонне исследовано и считается безопасным и эффективным (Gitlin, 1990). Распространенными побочными эффектами являются бессонница, снижение аппетита и головные боли. Реже употребление этих препаратов способно вызвать возбуждение, энурез и депрессию. Очень редко могут возникнуть тики и психотические симптомы.

Антипсихотические препараты

Нейролептики употребляеются для лечения широкого спектра симптомов и нарушений: психозов, биполярных нарушений, агрессии и тиков. Как типичные побочные явления выявлены сухость во рту, запоры,

расфокусированность зрения, скованность, заторможенность, иногда, в случае продолжительного применения, замедленная дискинезия. Атипичные антипсихотические препараты нового поколения могут вызвать значительное увеличение веса, но реже – замедленную дискинезию. Когентин (benztropine) и бенадрил являются антихолинергиками и часто используются для лечения скованности, вызванной нейролептиками.

Литий

Литий применяется для лечения биполярных нарушений у детей, для повышения эффективности при лечении депрессии, шизоаффективных расстройств и агрессии. Распространенными побочными эффектами являются полиурия, полидипсия, желудочно-кишечные расстройства, тремор, тошнота, диарея, увеличение веса, прыщи; при продолжительном применении возможны заболевания щитовидной железы и почек. При таком лечении требуется наблюдение за уровнем сыворотки крови, а также за деятельностью щитовидной железы и почек.

Успокоительные препараты

Бензодиазепины иногда используются при работе с детьми, эффективно применяются при лечении нарушений сна и при лечении гипертревожных и замкнутых детей. Возможными побочными эффектами могут быть сонливость, возбуждение, подавленность, спутанность сознания и депрессия.

Другие препараты

Катапрез, хотя и считается препаратом, снижающим давление, успешно используется при лечении синдрома Туретта, ADHD и агрессии. К возможным побочным эффектам можно отнести бессонницу, снижение кровяного давления, сухость во рту, спутанность сознания и депрессию. В последнее время поднимался вопрос о том, может ли клонидин привести к серьезным сердечным приступам. Тенекс является аналогом катапреза, но действует дольше и менее седативен. Индераль, блокирующий бета-адренергический рецептор, применяется при нарушениях, связанных с тревожностью, при агрессии и саморазрущающем поведении. Возможные побочные эффекты те же, что и у клонидина. Его применение противопоказано при диабете или астме. Депакот и тегретол являются антиконвульсивными препаратами и используются при лечении биполярных расстройств и агрессии. Возможные побочные эффекты – головокружение, сонливость, тошнота, сыпь и нарушения в костном мозге. Требуется наблюдение за уровнем сыворотки крови.

Наиболее распространенные проблемы, связанные с использованием медикаментов

Родители, чьим детям рекомендованы психофармакологические препараты, часто задают вопросы о процессе лечения и об отдельных его моментах. Игровому терапевту, который не является медиком, следовало бы все вопросы, касающиеся психотропных препаратов, переадресовать квалифицированному психиатру; тем не менее он должен уметь хотя бы в общем отвечать на наиболее типичные из них.

Вопрос: Мой ребенок должен будет принимать лекарства против ADHD всю жизнь?

Ответ: В исследованиях приводятся различные данные, но есть мнение, что более чем у 66 % пациентов симптомы проявляются и в ранней юности.

В.: Развивается ли наркотическая зависимость по отношению к стимулянтам?

О.: Нет, этого не происходит. В стимулянтах есть наркотическая составляющая, но в детской популяции это не является проблемой.

В.: Я не хочу, чтобы мой ребенок одурманивался стимулянтами. Может ли это произойти?

О.: Стимулянты обычно служат улучшению концентрации внимания, а не расщеплению сенсорных функций.

В.: Могут ли стимулянты привести к задержке роста у моего ребенка?

О.: Статистика свидетельствует о том, что пациенты, длительно принимавшие эти препараты, не подвергаются риску.

В.: Должен ли ребенок принимать риталин и декседрин в выходные дни и во время летних каникул?

О.: Если ребенку нужно лекарство, чтобы хорошо провести выходные/лето, нет необходимости делать перерыв. Если задача состоит в том, чтобы ребенок сосредоточился на школьных занятиях, а вне школы он нормально функционирует и без препарата, то можно сделать перерыв.

В.: Что можно сказать об эпизодическом прекращении приема других препаратов?

О.: Из-за различий в начальной дозировке и особенностей метаболизма и т. д. большинство других психотропных препаратов рекомендуется принимать регулярно.

В.: Тот факт, что ребенок так рано начинает принимать лекарства, создает у него предрасположенность к наркозависимости?

О.: Защитой от пристрастия к наркотикам в будущем являются положительные изменения в результате правильного приема лекарств.

Особенности игровой терапии

Игровой терапевт, постигший основы детской психофармакологии, сумеет лучше защитить интересы ребенка как в игровой комнате, так и в кабинете психиатра. Рассмотрим вопросы психофармакологии, которые могут повлиять на динамику этого процесса.

Прежде всего, занятия игровой терапией с ребенком, которому прописано подходящее лекарство, создают определенные преимущества. Параллельное применение игровой терапии и медикаментозного лечения создает для маленького пациента идеальные условия. Если же ребенку не назначены медикаменты, которые могли бы помочь ему извлечь пользу из игровой терапии, эффективность терапевтического вмешательства снижается. Некоторые авторы утверждают, что параллельное психосоциальное вмешательство играет ключевую роль в устойчивости терапевтического эффекта психофармакологических средств (Campbell et al., 1992).

Психосоциальные влияния на ребенка, принимающего лекарственные препараты, – вполне подходящая проблема для обсуждения в ходе игровой терапии. Необходимость принимать лекарства – причем в течение продолжительного времени! – способна повлиять на самооценку ребенка или подростка. Ребенок, получающий лекарства, будет считать, что у него не все в порядке, и может в дальнейшем рассматривать лекарство как единственный метод контроля. Игровая терапия помогает ему научиться уважать себя, контролировать собственные поступки, самостоятельно делать выбор и принимать себя таким, каков он есть (Landreth, 1991). Голден (Golden, 1983) в своей практике игровой терапии с госпитализированными детьми заметил, что в игре ребенок, принимающий лекарства, может восстановить способность владеть ситуацией: «Цель игрового терапевта состоит в том, чтобы хоть в какой-то мере вовлечь ребенка в процесс собственного лечения и помочь ему вернуть чувство уверенности» (р. 226).

Отсюда следует, что ребенок получает возможность проработать в игровой терапии потенциальную ситуацию, тогда как лекарства представляются скорее принудительной формой поведенческого контроля, нежели лечебным фактором (Gitlin, 1990). Хотя, надо надеяться, что это – исключительная ситуация, возникающая вследствие потребности родителей, учителей и терапевтов в немедленной панацее. В этом случае у детей не только отнимают чувство власти и контроля, но и манипулируют ими, вторгаясь в их личностное пространство. Игровая терапия предлагает таким детям возможности для проработки этих проблем. Ребенок пытается внести организующее начало в свой запутанный мир. Он начинает управлять неуправляемой ситуацией посредством игровой фантазии, выражая горе и гнев, часто возникающие в результате вышеописанного способа контроля.

Вклад игрового терапевта в процесс психиатрического обследования ребенка может быть поистине неоценим. Имея

соответствующее разрешение на передачу информации, игровой терапевт оказывается в уникальной позиции, предоставляя лечащему врачу как исходные данные, так и последующий анализ ситуации. Базовая диагностика, необходимая для того, чтобы правильно начать медикаментозное лечение, может оказаться неадекватной, если врач будет полагаться только на сведения, полученные от родителей, или на наблюдения за ребенком в кабинете. Игровой терапевт зачастую имеет возможность глубже проникнуть в душевное состояние ребенка. Поэтому полученная от него начальная информация не только является обязательной с этической точки зрения, но и служит интересам ребенка.

Еще один важный момент, на который должен обратить внимание игровой терапевт, связан с интерпретацией игры. Можно неправильно интерпретировать детское игровое поведение, которое является выражением подавленных импульсов ребенка, серьезно нуждающегося в психофармакологическом лечении, но не получающем его. Например, возбужденный переход ребенка от одной игры к другой может указывать на чувство личного беспокойства, связанного с новыми ощущениями в игровой комнате, с приближением к интрапсихическим темам и т. д. Подобное поведение может свидетельствовать также о том, что ребенок страдает ADHD, не получая при этом соответствующих стимулянтов, так как диагноз не установлен.

Может иметь место и обратная ситуация. Допустим, что ребенок получает медикаментозное лечение у психиатра по поводу симптомов, имеющих, по мнению врача, биологическую основу; на самом же деле поведение ребенка – это реакция на эмоциональную травму или неадекватные отношения с родителями. Например, ребенок, переживший физическое или сексуальное насилие и стремящийся оградить себя от надругательства в дальнейшем, может вырабатывать защитные механизмы, которые могут показаться странными. Некоторые поступки ребенка иногда могут быть интерпретированы как определенная степень психоза и указывать на необходимость применения нейролептиков. В игровой комнате, где безопасные границы и терапевтические отношения делают возможной проработку эмоциональной боли, такие симптомы могут исчезнуть.

Пример эффективного воздействия медикаментозного лечения на игровое поведение детально описан в работе Мэйс, посвященной сбору первичной информации в игровой ситуации при работе с гиперактивными дошкольниками. Используя широко известную схему наблюдений за детьми с гиперактивностью, она отметила, что «у гиперактивных детей, получающих риталин, число пересечений квадрантов существенно снизилось в процессе свободной игры, а число смены игрушек снизилось как в свободной, так и в направленной игре» (Mayes, 1991, р. 251).

Последний аспект, на который игровому терапевту следует обратить внимание, – это работа с детьми, не поддающимися психиатрическому лечению. Нередко приходится работать с детьми, которые сопротивляются приему лекарств. В дополнение к основной возможности проработать возникающий у них гнев, фрустрацию или страх, терапевт может, если сочтет это необходимым, использовать директивные техники. В этой ситуации могут помочь структурированная игра в куклы, изобразительная деятельность или неигровые техники сочинения историй.

Обсуждение

Игровой терапевт непременно должен разбираться в детской психофармакологии. К этому обязывает и профессия в целом. Бидерман (Biederman, 1992) отмечает, что долгосрочные перспективы детской психофармакологиии зависят от исследовательских попыток уравновесить возможный риск реальной помощью страдающим детям. Игровой терапевт должен стать частью этого процесса, который, несомненнно, будет развиваться в сочетании с игровой терапией или без нее.

Элементом этого процесса может стать желание игрового терапевта сотрудничать с медиками. Разумеется, так же, как игровому терапевту требуется знание психиатрических вопросов, психиатру следует пополнять знания об игровой терапии. Как отмечалось выше, междисциплинарное сотрудничество служит интересам детей и самой профессии. Один терапевт отмечал общее чувство неудовлетворенности и предубежденность по отношению к медикаментозному лечению: «Когда-то считалось позором рекомендовать клиенту лекарства. Это было словно признание твоей неудачи: терапия не работала и ты, терапевт, нуждался в помощи» (Markowitz, 1991, р. 26). На самом деле, стыдно оставаться неграмотным. Если терапевты хотят, чтобы игровой процесс способствовал росту детей, они сами тоже должны расти.

Литература

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Biederman, J. (1992). New developments in pediatric psychopharmacology. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31(1), 14–15.

Biederman, J., Steingard, R. (1991). Pediatric psychopharmacology. In A. Gelengerg, E. Bassuk, S. Schoonover (Eds.), The practitioner’s guide to psychoactive drugs (3rd ed., pp. 341–381). New York: Plenum Medical Book Company.

Bukstein, O. G. (1993). Overview of pharmacological treatment. In V. Van Hasselt, M. Hersen (Eds.), Handbook of behavior therapy and pharmacotherapy for children (pp. 13–27), Boston: Allyn, Bacon.

Campbell, M., Godfrey, K., Magee, H. (1992). Pharmacotherapy. In С. Walker, M. Roberts (Eds.), Handbook of clinical child psychology (pp. 873–902). New York: John Wiley, Sons.

Campbell, M., Spencer, E. (1988). Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: A review of the past five years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 269–279.

Gadow, K. (1992). Pediatric psychopharma-cotherapy: A review of recent research. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 33(1), 153–195.

Gitlin, M. J. (1990). The psychotherapist’s guide to psychopharmacology. New York: The Free Press (Macmillan, Inc.).

Golden, D. B. (1983). Play therapy for hospitalized children. In C. Schaefer, K. O’Connor (Eds.), Handbook of play therapy (pp. 213–233). New York: John Wiley, Sons.

Green, W. H. (1991). Principles of psycho-pharmacotherapy and specific drug treatments. In M. Lewis (Ed.), Child and adolescent psychiatry: A comprehensive textbook (pp. 770–795). Baltimore: Williams, Wilkins.

Landreth, G. L. (1991). Play therapy: The art of the relationship. Muncie, IN: Accelerated Development, Inc.

Landreth, C, Homeyer, L., Bratton, S., Kale, A. (1995). The world of play therapy literature: A definitive guide to authors and subject in the field. Denton, TX: Center for Play Therapy.

Markowitz, L. M. (1991, May-June). Better therapy through chemistry. Family Therapy Networker, 22–31.

Mayes, S. D. (1991). Play assessment of preschool hyperactivity. In C. Schaefer, K. Gitlin, A. Sandgrund (Eds.), Play diagnosis and assessment (pp. 249–271). New York: John Wiley, Sons.

Patterson, J. E., Magulac, M. (1994). The family therapist’s guide to psychopharmacology: A graduate level course. Journal of Marital and Family Therapy, 2(2), 151–173.

Phillips, R., Landreth, G. (1995). Play therapists on play therapy I: A report of methods, demographics and professional/practice issues. International Journal of Play Therapy, 4(1), 1–26.

Popper, С. W. (1993). Psychopharmacologic treatment of anxiety disorders in adolescents and children. The Journal of Clinical Psychiatry, 50 (Supplement), 52–63.

Глава 6

Юридические и этические вопросы при проведении игровой терапии

Даниель С. Суини

Необходимость использования игровой терапии при работе с детьми возникла из признания того факта, что у них иные, чем у взрослых, способы коммуникации. Психотерапевтическое воздействие на детей связано с вхождением в их мир, который в этой книге обозначен как игра и игровая терапия. Терапевты, работающие с детьми, – это группа особенных, преданных своему делу людей, в центре внимания которых находится уникальная и зависимая популяция.

Хотя в центре терапевтического процесса всегда должен быть ребенок, важно помнить, что с юридической и этической точек зрения клиентом оказывается его законный попечитель, так как малолетние дети считаются недееспособными и не рассматриваются в качестве лиц, обладающих юридической ответственностью, они не могут соглашаться (или не соглашаться) на определенные услуги, или получать конфиденциальную информацию. Такими правами обладает именно законный попечитель (в большинстве случаев –

родитель). Поэтому иногда правовой и этический аспекты консультирования ребенка люди, вовлеченные в этот процесс, могут понимать неоднозначно. Томпсон и Рудольф (Thompson, Rudolph, 2000) приходят к следующему заключению: «Права малолетних детей и права родителей на «ведущую роль» могут создать путаницу. Хотя взрослые признают самоценность и достоинство ребенка, тем не менее с юридической точки зрения дети имеют меньше прав, чем взрослые, поскольку считается, что они обладают ограниченным опытом и меньшими когнитивными возможностями для принятия решений» (р. 502).

Несмотря на то, что игровая терапия должна быть целиком сфокусирована на ребенке, было бы неправильно и неэтично полностью исключать из этого процесса родителей. В большинстве случаев они не только являются значимыми опекунами ребенка, но и несут за него юридическую ответственность.

Вообще говоря, этические соображения, которыми должен руководствоваться игровой терапевт, основываются не на модальности игровой терапии, а скорее на этических принципах лицензирующих и профессиональных организаций, к которым он принадлежит. Предполагается, что лицензированные психологи и профессиональные консультанты будут следовать стандартам лицензионной комиссии соответствующего штата, а также правилам Американской Психологической Ассоциации и Американской Ассоциации консультантов, если они являются их членами.

Конфиденциальность

Как правило, дети нуждаются в согласии родителей на лечение. Именно поэтому родители имеют право получать от психотерапевта информацию, касающуюся лечения ребенка. Следовательно, малышам не может быть обещана полная конфиденциальность. Таким образом, терапевт, стремящийся установить психотерапевтические отношения с ребенком, оказывается в затруднительном положении, поскольку он не может обещать своему клиенту, что все, чем тот поделится с ним вербально или невербально, не станет известно его родителям. Данная дилемма будет рассмотрена ниже вслед за некоторыми общими соображениями относительно конфиденциальности.

У терапевтов нет полного согласия касательно различия между понятиями «приватность», «конфиденциальность» и «особое право». Стадлер (Stadler, 1990) отмечал, что «приватность» означает наличие у людей права выбирать, какие именно сведения о них могут быть доступны посторонним, «конфиденциальность» – этические обязательства терапевта уважать и ограничивать доступ к личной информации, касающейся клиента; «особое право» указывает на юридическую ответственность терапевта за сохранение конфиденциальности по отношению к клиенту. В сущности, конфиденциальность – это этические обязательства, принимаемые терапевтом по отношению к клиенту (следовательно, конфиденциальность принадлежит клиенту), и сведения, сообщенные пациентом врачу, являются юридическим понятием, защищающим права клиентов на неразглашение информации.

Терапевтически конфиденциальность может быть определена как право клиентов на конфиденциальное общение, которое не должно быть раскрыто третьим лицам без четко сформулированного разрешения. Глэддинг был более категоричен, заявляя, что конфиденциальность – это «этический долг по выполнению договора с клиентом или данного ему обещания о том, что информация, открывшаяся во время терапии, будет защищена от недозволенного разглашения; невыполнение этого долга становится предметом юридической ответственности…» (Gladding, 1995, р. 336).

Для несовершеннолетних ответственным лицом, обладающим юридическими полномочиями, выступает родитель или опекун. Именно он может санкционировать лечение и получать информацию о диагнозе, прогнозе и плане терапии. Такая юридическая ответственность может быть передана также лицу, назначенному попечителем, в соответствии с законом того или иного штата. Любой терапевт, работающий с детьми, должен знать законы штата и местные инструкции о правах родителей.

Конфиденциальность по отношению к детям иногда сложно соблюсти. Обсуждая эти трудности, Хендрикс (Hendrix, 1991) полагал, что не всегда абсолютная конфиденциальность бывает желательной, и при работе с детьми нельзя требовать ее соблюдения в полном объеме. Он считал, что конфиденциальность благотворна для клиента, однако иногда другие факторы способны перетягивать чашу весов. Примером тому может служить ответственность перед родителями и случаи, когда закон обязывает передавать ту или иную информацию в соответствующие органы. Но ситуация меняется, когда дети достигают подросткового возраста, т. е. когда клиент становится достаточно взрослым, чтобы нести юридическую ответственность. Хендрис считает, что при работе с такими детьми желательно получить их согласие.

Игровому терапевту необходимо прояснить вопрос о конфиденциальности в самом начале терапевтического процесса. Хотя маленький ребенок порой недостаточно развит в интеллектуальном отношении, чтобы понять такую абстрактную концепцию, как конфиденциальность, всегда лучше объяснить особенности процесса всем его участникам. Гольдберг предлагает процедуру, которая может оказаться полезной: «Как и многие другие специалисты, работающие с детьми и подростками, я обычно считаю, что лучше всего обсудить тему конфиденциальности совместно с родителями и ребенком на первом же занятии, тем самым помогая родителям признать право ребенка на личную жизнь. Я всегда заверяю их, что непременно дам им знать, если возникнет опасность для ребенка или другого лица» (Goldberg, 1997, р. 104).

Все терапевты должны быть осведомлены об основных исключениях из правила конфиденциальности. Незначительно варьируясь в разных штатах, они в основном сводятся к следующему: обнаружение насилия над ребенком или взрослым; разоблачение намерения причинить вред себе или другим; письменное разрешение от родителей или опекунов; юридический процесс, начатый против терапевта по инициативе клиента; сообщение информации по постановлению суда. Терапевту важно знать законы об обязательной передаче информации, принятые в штате, где он практикует, а также иметь представление о других судебных прецедентах и законодательных актах, которые могут касаться конфиденциальности в терапевтическом процессе. Передавая конфиденциальную информацию, терапевт должен ограничиться минимумом секретного материала, необходимого в данной конкретной ситуации.

В связи со возрастающим использованием техники игровому терапевту важно держать конфиденциальную информацию в уме. Записи, хранящиеся в компьютере, должны быть зашифрованы, их нежелательно сохранять на жестком диске. Если терапевт отдает компьютер в ремонт, а жесткий диск заполнен историями болезни, нельзя гарантировать соблюдение конфиденциальности. Электронная почта тоже должна шифроваться, а за информацией, получаемой по факсу, надо тщательно следить. Телефонные разговоры с клиентами не следует вести по беспроволочному или мобильному телефону, поскольку они работают на волнах, которые могут быть отслежены или записаны. Если родители пользуются небезопасными средствами для связи с терапевтом, именно он отвечает за принятие надлежащих мер, гарантирующих соблюдение конфиденциальности.

Согласие, основанное на

получении информации

На основании принципов уважения и автономии в психотерапии все клиенты имеют право принять или отвергнуть услугу. Основное право людей, приходящих к психотерапевту, состоит в принятии решений, от которых зависит их благополучие; следовательно, нужно взвесить потенциальные преимущества и опасности таких решений. Применительно к любому психотерапевтическому вмешательству (включая игровую терапию) информированное согласие подразумевает решение клиента о том, стоит ли начинать лечение, что будет происходить в процессе терапии и какую информацию терапевт может передавать третьим лицам (DeKraai et al., 1998).

Существует несколько составляющих процесса получения информированного согласия. Во-первых, терапевт должен предоставить клиенту всю релевантную информацию о психотерапевтическом лечении. Это означает не только принципиальное обсуждение политики, проводимой в кабинете, но и – что особенно важно – логическое обоснование сущности и процесса игровой терапии, зачастую недостаточно ясных как ребенку, так и родителю. Еще один компонент информированного согласия состоит в понимании клиентом полученной информации. После того как терапевт убедился в том, что клиент понимает изложенную информацию, следует подписание документа, свидетельствующего о добровольном согласии клиента участвовать в психотерапевтическом процессе без принуждения и давления. Эти вопросы будут рассмотрены ниже.

Информированное согласие, являющееся основным юридическим и этическим документом, должно быть дано клиентом добровольно, сознательно и в дееспособном состоянии. Эта задача осложняется при работе с маленьким клиентом. Считается, что несовершеннолетние дети не способны принять решение добровольно, сознательно и с пониманием. Игровые терапевты предпочитают использовать игру как способ общения с детьми, поскольку те еще не обладают достаточными речевыми навыками, которые позволяют работать с ними в психотерапевтическом плане так, как обычно работают со взрослыми клиентами. Концепция информированного согласия является весьма сложной и абстрактной и как таковая противоречит базовым принципам игровой терапии. Тем не менее информированное согласие остается психотерапевтическим императивом.

Дети редко являются добровольными клиентами; чаще всего их приводят к психотерапевту родители. Ребенка трудно рассматривать в качестве сознательного клиента ввиду его интеллектуальной незрелости. То же можно сказать и о правомочности. ДеКрай с соавт. пишут: «В большинстве случаев компетентность клиента, дающего согласие, принимается как нечто само собой разумеющееся: то есть считается, что он, или она обладает достаточными когнитивными способностями, чтобы дать юридически состоятельное согласие на лечение» (DeKraai et al., 1998, р. 541). Однако у детей такие когнитивные способности отсутствуют. Следовательно, в случае с детьми возникает презумпция некомпетентности.

Поскольку дети считаются юридически неспособными дать согласие на процесс игровой терапии, решение об обращении за психотерапевтической помощью должен принять кто-то другой. В большинстве случаев это делает родитель или установленный законом опекун. В случаях, когда родители недееспособны, терапевт должен удостовериться, что лицо, дающее согласие, имеет на это законное право. Бабушка или другой родственник, не являющийся опекуном ребенка по закону, такого согласия дать не могут. Тем не менее, поскольку одним из принципов терапевтического процесса является защита интересов ребенка и поскольку лицо, принимающее решение, заменяет неправомочного ребенка, есть основания думать, что согласие могла бы давать третья сторона. Разумеется, крайне желательно, чтобы терапевт получил на это официальное разрешение.

Сталкиваясь с ситуацией развода, терапевту важно знать законы штата, касающиеся опекунства и родительских прав. Далеко не во всех штатах закон позволяет любому из родителей, независимо от того, кто из них был назначен официальным опекуном ребенка, давать согласие на лечение (а также просматривать записи в истории болезни).

Кроме того, в разных штатах существуют различные исключения из общих правил относительно родительского согласия на лечение. Они могут касаться ситуаций, требующих экстренного лечения; случаев освобождения несовершеннолетних от родительской опеки; лечения детей (от 12 лет и старше) от алкоголя и наркотиков; консультаций по регулированию рождаемости, беременности или болезней, передающихся половым путем; и других особых положений, оговоренных в законе. В приложении А приводится пример формы информированного согласия.

Предоставление информации о профессиональной квалификации

Игровой терапевт несет ответственность за предоставление родителям, а когда это уместно, и детям, информации о своей профессиональной состоятельности и правилах, принятых в консультации. Предъявление такой «декларации о профессиональной квалификации», требуемое в отдельных штатах, предоставляет клиенту сведения: 1) о теоретических предпосылках и методах работы терапевта; 2) его степени и звании; 3) специальных курсах и стажировке, имеющих отношение к психотерапевтической практике; 4) о режиме работы и порядке оплаты; 5) о границах конфиденциальности; 6) порядке работы со страховыми компаниями; и прочую информацию, касающуюся практики конкретного терапевта, которая может гарантировать, что клиент осведомлен о предстоящем лечении, понимает роль психотерапевта в этом процессе и готов в нем участвовать.

Содействуя процессу получения информированного согласия, предоставление декларации о профессиональной квалификации имеет также дополнительные преимущества (Huber, Baruth, 1987). Такие декларации помогают пролить свет на профессиональные методы и особенности терапевтического процесса и способствуют терапевту в изучении вопросов, касающихся психотерапевтических отношений. В приложении В приводится пример декларации о профессиональной квалификации.

Клиническая компетенция и подготовка

Как в лечебном, так и в этическом плане игровому терапевту необходимо иметь соответствующее образование и пройти надлежащую стажировку. Этическое требование большинства профессиональных кодексов (например, Американской психологической ассоциации, Американской клинической ассоциации, Американской ассоциации семейных терапевтов, Национальной ассоциации социальных работников) состоит в том, чтобы терапевт работал только в рамках своей компетенции. Хотя оценка компетенции является в лучшем случае неоднозначной, тем не менее для работы с любой специфической популяцией требуется соответствующее образование и опыт.

К сожалению, в сфере психического здоровья порой встречаются люди, претендующие на звание «игровых терапевтов», но не имеющие для этого соответствующего образования. Основное определение игровой терапии, данное Лэндретом (Landreth, 1991), подчеркивает важность образования в данной области. Большинство читателей согласятся с тем, что само по себе использование методов психотерапевтической работы со взрослыми и покупка нескольких игрушек не превращают процедуру консультирования в игровую терапию. Тогда

возникает вопрос: что отличает игровую терапию от других форм психотерапевтического вмешательства и что позволяет квалифицировать терапевта в этой области.

Международная ассоциация игровой терапии установила специальную процедуру для получения статуса зарегистрированного игрового терапевта (ЗИТ) и зарегистрированного игрового терапевта-консультанта (ЗИТК). Хотя это не определяется специальным дипломом или лицензией, «верительные грамоты», свидетельствующие о том, что специалист является ЗИТ или ЗИТК, говорят о том, что игровой терапевт получил хотя бы минимальное образование и прошел стажировку, удовлетворяющую стандартам. Международная ассоциация игровой терапии имеет свой сайт (www.a4pt.org).

К сожалению, у терапевтов, желающих научиться проведению игровой терапии, слишком мало учебных возможностей. Хотя число отдельных специалистов, проводящих семинары в этой области, растет, количество университетов, предлагающих обучение и практику по игровой терапии, ничтожно мало. Единственным исключением можно считать Центр игровой терапии в Университете Северного Техаса (www.coe.unt.edu/cpt), возглавляемый автором этого текста. Это крупнейшее учебное заведение по игровой терапии, которое предлагает наибольшее число курсов по игровой терапии и игровые комнаты (оборудованные зеркалами Гезелла и видеозаписывающими устройствами). Важно упомянуть, что хотя семинары и являются полезными, они не могут заменить знаний, приобретенных студентами на выпускном курсе.

Трудности с получением необходимого образования по игровой терапии, к сожалению, отражают неадекватную подготовку в области детской терапии в целом. Несмотря на острую потребность в психиатрической помощи детям, программы, существующие в сфере психического здоровья, по-прежнему не могут обеспечить необходимую клиническую подготовку специалистов для работы с этой популяцией (Tuma, 1990). Терапевт, стремящийся к профессиональному усовершенствованию, должен настойчиво искать возможности качественной подготовки и практики под руководством квалифицированного специалиста.

Повышение квалификации, являющееся непременным условием для получения многих лицензий в области психического здоровья, особенно необходимо терапевту, выбравшему работу с детьми. Этот процесс также должен быть целенаправленным, сконцентрированным на обучении игровой терапии – работе, которая по своей природе является не только клинической, но и глубоко эмоциональной.

Оценка способности к осуществлению родительских обязанностей

С увеличением числа семейных конфликтов и разводов к игровым терапевтам могут все чаще обращаться с просьбой произвести оценку способности к осуществлению родительских обязанностей. Разумеется, главным вопросом в этом случае будут интересы ребенка (детей). Эта проблема является непростой не только для клиентов, но и для терапевта.

Следует обратить внимание на несколько моментов. Часто игровой терапевт оказывается в затруднительном положении: ему приходится иметь дело с конфликтующими членами семьи и в то же время пытаться «соблюсти интересы ребенка». Неясно также, способен ли игровой терапевт выполнять по отношению к семье одновременно две роли: терапевта и следователя. Терапевту бывает трудно как в профессиональном, так и в этическом плане давать объективную оценку. Поэтому на судебном заседании часто создается впечатление пристрастности.

На судебный процесс, связанный с проблемой родительских прав, игровой терапевт может явиться в качестве свидетеля и/или эксперта. Роль свидетеля требует от него простого сообщения суду истории клиента, диагноза, лечения и т. д. Эксперт же дает оценку способности к осуществлению родительских обязанностей и предоставляет суду профессиональное мнение по поводу опеки и свиданий со вторым родителем.

В большинстве штатов имеется свод законов о семейном праве, и каждый терапевт, работающий с детьми, должен быть с ним знаком. Эти законы часто бывают длинными и изобилуют деталями, но обычно вполне доступны для понимания. Можно обратиться за консультацией к юристу, специализирующемуся на проблемах семьи.

Предпочтительно, чтобы оба родителя были включены в процесс оценки способности к осуществлению родительских обязанностей. Признавая ценность системного вмешательства, всегда желательно, насколько это возможно, иметь дело с семьей в целом. При оценке способности к осуществлению родительских обязанностей также важно понимать, что тема родительской опеки несет большую эмоциональную нагрузку и что все члены семьи переживают сильный стресс. Если эксперт сумеет не попасть в клещи между супружеским и детско-родительским конфликтом, оценка и определение родительских прав будут сделаны в интересах ребенка.

Записи

В обязанности игрового терапевта входит ведение записей, которые должны быть профессионально грамотными, достаточно защищенными и храниться в течение определенного периода времени. Следует признать, что в большинстве случаев многие специалисты помогающих профессий не обращают особого внимания на административную сторону дела, хотя это необходимо.

Все терапевты отвечают за ведение и хранение записей, включающих: первичный анамнез, основные документы консультации (информированное согласие, платежные квитанции, право на скидку или отмену платежей, декларацию о профессиональной состоятельности и т. п.), историю клиента, психологические тесты, план лечения, записи о развитии психотерапевтического процесса и пр. При ведении досье клиента игровому терапевту стоит задуматься, удобно ли ему будет представить эти записи в суд или на консультацию с коллегами.

Многие игровые терапевты предпочитают не делать записей во время занятий по игровой терапии. По их мнению, это мешает полному сосредоточению на маленьком клиенте. Тем не менее необходимо, чтобы записи о том, что происходит на занятии, были включены в досье ребенка. Некоторые терапевты в этих целях используют видеозапись занятий с детьми (о чем подробнее говорится ниже). Это хорошо до тех пор, пока не придется признать, что видеопленка должна рассматриваться как часть официальной документации о ребенке. Ведение записей после занятия представляется вполне достаточным.

Записи должны храниться соответствующим образом. Папки с делами клиентов желательно держать в запертом шкафу за двумя закрытыми дверями (дверью консультации и дверью самой комнаты). Как отмечалось выше, компьютерные данные должны быть зашифрованы. При более серьезном подходе к компьютерным записям рекомендуется хранить информацию о клиенте на внешних носителях, которые можно вынуть и запереть. Даже у уборщицы по возможности не должно быть доступа к комнате, где хранятся записи о клиентах.

Минимальную продолжительность хранения записей о клиенте устанавливают штаты и профессиональные организации. Терапевт должен быть знаком с законами штата, в котором он работает. Обычно рекомендуется хранить записи в течение десяти лет после окончания терапии. Кроме того, желательно, чтобы записи о ребенке хранились в течение четырех лет после достижения им совершеннолетия. Несмотря на некоторые неудобства ввиду ограниченности места,

записи всегда лучше «передержать», чем уничтожить преждевременно.

Хотя это кажется очевидным, стоит еще раз подчеркнуть, что терапевты должны позаботиться о безопасности конфиденциальных материалов. Имеется в виду уничтожение дела ребенка после истечения срока его хранения, а также ликвидация конфиденциальных материалов. Они должны быть изрезаны, электронные записи следует не только убрать из компьютера, но и найти способ их дефрагментации.

Наконец, терапевт отвечает за то, чтобы все лица, имевшие доступ к делам, например, спонсоры, были обучены правилам обращения с этими материалами. Терапевт несет юридическую ответственность за ошибки (случайные или преднамеренные) тех, кто работает под его руководством.

Двусторонние отношения и проблема установления ограничений

В этой главе невозможно детально обсудить проблемы взаимоотношений; кроме того, хорошо подготовленный специалист в этом и не нуждается. Тем не менее имеет смысл кратко коснуться их в контексте консультирования детей.

Одной из довольно распространенных проблем установления границ при работе с детьми являются подарки. Дети (и родители) часто хотят сделать терапевту подарок, особенно перед праздниками. С одной стороны, принять подношение (особенно то, которое обладает ценностью, превышающей номинальную стоимость) неэтично; но с другой стороны, ребенку чрезвычайно трудно понять и принять отказ. Принятие рисунка, выполненного в игровой комнате, или самодельного украшения к празднику, или печенья кажется вполне допустимым (заметим в скобках, что поместить на виду рисунок ребенка, сделанный на занятиях по игровой терапии, является нарушением конфиденциальности). Положение, однако, усложняется, если подарок куплен в магазине.

В этой ситуации терапевту следует руководствоваться терапевтическим чутьем и здравым смыслом. Следует заранее обсудить с родителями необходимость установления границ в этом и других случаях. Прочие проблемы взаимоотношений и порой неизбежного установления границ включают следующие аспекты: работа специалистов по психическому здоровью в провинциальных городках и маленьких общинах; посещение одной с клиентом церкви и общих званых приемов; принятие приглашения от клиента на празднование какого-либо события (например, на выпускной вечер), или физический контакт с ребенком. Обсуждение этих моментов с родителями в самом начале игровой терапии и консультация с другими специалистами помогут справиться с трудными ситуациями.

Видеозапись занятий по игровой терапии

Распространенной (и необходимой) практикой у обучающихся психотерапевтов является видеозапись психотерапевтических занятий с целью наблюдения и профессионального роста. Желательно, чтобы эта практика продолжалась на протяжении всей профессиональной деятельности терапевта. До сих пор автор ведет видеозапись всех занятий по игровой терапии, получив, разумеется, на это согласие родителей. Если родители не хотят подписать такое согласие, детей направляют к другому терапевту.

Существует два основных аргумента в пользу ведения видеозаписи. Первый состоит в необходимости сохранения профессиональной чуткости и обретения практики, которую можно и должно анализировать. Наблюдение не должно прекращаться с завершением программы обучения и/или получением лицензии. Видеозапись занятий и их последующий просмотр – лучший способ анализа своих профессиональных навыков. Знание о том, что занятие записывается, побуждает терапевта к тщательному сосредоточению на процессе.

Вторым аргументом автора в пользу видеофиксации занятий по игровой терапии, является необходимость защитить себя от обвинений в неэтичном поведении. Автору часто приходится работать с детьми, пережившими физическую или сексуальную травму; в этом случае видеозапись становится свидетельством этичного и компетентного поведения терапевта. Например, довольно часто ребенок, переживший сексуальные посягательства, обращается во время занятия к сексуальной игре. Хотя с автором этого не случалось, но, возможно, такой ребенок вернется домой или в школу и скажет: «Я сегодня играл в секс с (терапевтом)!» Видеозапись занятия поможет исключить вопрос о некорректном поведении и избежать возможных профессиональных осложнений.

Как было замечено выше, необходимо получить согласие родителей на видеозапись занятий. Важно также помнить, что эти пленки являются частью личного дела ребенка, поэтому надо обращаться с ними соответственно. Их следует надлежащим образом беречь, соблюдая сроки хранения и правила уничтожения. В случае использования видеозаписи занятий в учебных целях рекомендуется получить от родителей дополнительное разрешение. В приложении С приведен пример согласия на видеозапись.

Направление к специалистам

Иногда у терапевта возникает необходимость направить ребенка к другому специалисту. Этот вопрос важно рассмотреть с этической точки зрения. Игровой терапевт всегда должен заботиться прежде всего об интересах ребенка, и ситуация может сложиться так, что потребуется направление к специалисту из другой или смежной области.

Когда очевидно, что ребенок нуждается в медицинском осмотре, терапевт должен направить его к врачу. Даже если терапевту кажется, что симптом имеет психосоматическую природу, стоит проконсультироваться со специалистом. Если есть необходимость в психиатрическом освидетельствовании и лекарственном лечении, ребенка следует направить к психиатру.

Однако зачастую психиатрические препараты прописывает педиатр или семейный врач (чаще всего это случается при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью). Тем не менее для решения вопроса о назначении психотропных препаратов лучше всего направлять ребенка к детскому психиатру, который, несомненно, обладает для этого достаточной квалификацией.

Как отмечалось выше, терапевт должен осознавать границы собственной клинической компетентности. Когда ситуация клиента выходит за пределы его понимания, необходимо обратиться за квалифицированной помощью. Игровой терапевт несет юридическую и этическую ответственность за направление ребенка к компетентному специалисту. Если, осуществляя такое направление, терапевт пренебрегает интересами ребенка или ведет себя недостаточно ответственно, его могут привлечь к уголовной ответственности.

Заключение

Существует несколько принципов, которые могут помочь в решении юридических и этических проблем. Всегда полезно (а часто просто необходимо!) консультироваться с другими специалистами в данной области. Постоянное наблюдение, несомненно, способствует профессиональному росту клинициста, но также затрагивает этические вопросы. Открытый и честный диалог с клиентом необходим с юридической и этической точки зрения. Клиенты чаще склонны жаловаться или даже обращаться с исковым заявлением в суд, когда они чувствуют, что их недостаточно информируют или относятся к ним пренебрежительно – эмпатия много значит! Наконец, любая этическая проблема (в том числе любое действие, предпринятое как терапевтом, так и клиентом) должна быть тщательно документирована в личном деле клиента.

В этой главе дан краткий обзор

некоторых общих юридических и этических проблем, о которых должен помнить игровой терапевт. Сделать этот обзор полным и исчерпывающим здесь не представляется возможным. Все терапевты должны обладать профессиональными знаниями в этой важной области. Когда доходит до рассуждений о практике и этике, применяется так называемый «разумный профессиональный стандарт». Он состоит в ответе на вопрос: если бы собрались коллеги со сходным образованием и опытом, сочли бы они принятое решение уместным с клинической и этической точки зрения? Если игровой терапевт готов контролировать свою практику с помощью этого вопроса и представить свою работу на суд специалистов и общества в целом – проблемы никогда не возникнет.

Терапевты, работающие с детьми, выбирают модальность игровой терапии, потому что хотят проникнуть в мир ребенка через естественный для него способ коммуникации. Этот процесс не всегда понятен родителям, другим терапевтам и обществу в целом. Поэтому чрезвычайно важно, заботясь о благе детей, делиться основными принципами своей работы с широкой аудиторией, разъясняя особенности процесса и преимущества игровой терапии. Не являясь этическим требованием, такое просветительство все же должно быть одним из первых в списке приоритетов игрового терапевта. Терапевты, работающие с детьми, – это особая группа людей, которые откликнулись на зов, обращенный к немногим. Одно только решение этих людей столкнуться с жизнью детей посредством игровой терапии свидетельствует о наличии у них профессиональной этики и профессиональных ценностей. Знание базовых направлений и принципов и следование им – это нечто большее, чем профессиональное требование. Это свидетельство преданности игрового терапевта детям.

Литература

DeKraai, M., Sales, В., Hall, S. (1998). Informed consent, confidentiality, and duty to report laws in the conduct of child therapy. In R. Morris, T. Kratochwill (Eds.), The practice of child therapy (3rd ed., pp. 540–559). Boston: Allyn and Bacon.

Gladding, S. (1995). Family therapy: History, theory and practice. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

Goldberg, R. (1997). Ethical dilemmas in working with children and adolescents. In D. Marsh, R. Magee (Eds.), Ethical and legal issue is professional practice with families (pp. 97–111). New York: John Wiley, Sons, Inc.

Hendrix, D. (1991). Ethics and intrafamily confidentiality in counseling with children. Journal of Mental Health Counseling, 13(3), 323–333.

Huber, C., Baruth, L. (1987). Ethical, legal, and professional issues in the practice of marriage and family therapy. Columbus, OH: Merrill Publishing Co.

Landreth, G. (1991). Play therapy: The art of the relationship. Muncie, IN: Accelerated Development Press.

Stadler, H. (1990). Confidentiality. In B. Herlihy, L. Golden (Eds.), Ethical standards casebook (pp. 102–110). Alexandria, VA: American Counseling Association.

Thompson, C., Rudolph, L. (2000). Counseling Children (5th ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing.

Tuma, J. M. (1990). Standards for training psychologists to provide mental health services to children and adolescents. In P. Magrab, P. Wohlford (Eds.), Improving psychological services for children and adolescents with severe mental disorders: Clinical training in psychology (pp. 51–65). Washington, DC: American Psychological Association.

Приложение А

Пример информированного согласия на игровую терапию

Клиенты, обращающиеся за консультированием, лечением и тестированием, имеют определенные права и обязанности. Предлагаемый бланк следует внимательно прочитать и обсудить с терапевтом.

Моя подпись под этим документом подтверждает следующие.

1. До начала терапии мне была предоставлена соответствующая информация для того, чтобы я мог понять сущность консультирования и процесса игровой терапии. Эта информация включает следующие параметры (но не сводится к ним): профессиональную квалификацию консультанта, профессиональную сущность консультативной практики, возможный риск и возможную пользу от консультирования, вопросы конфиденциальности и ограничений, возможности альтернативного лечения.

2. Я подтверждаю, что я обратился за помощью к консультанту, упомянутому ниже, и согласен участвовать в терапевтическом процессе. Это предусматривает совместную разработку целей и плана лечения. Я согласен участвовать в этом процессе и регулярно следить за ходом и результатами лечения.

3. Я понимаю, что имею право прервать лечение и потребовать направления к другому терапевту.

4. Я понимаю, что занятия по игровой терапии будут записываться на видеопленку и что видеозапись станет частью личного дела клиента в соответствии с принятыми юридическими и этическими нормами конфиденциальности.

5. Я понимаю, что предупреждение об отмене занятия должно быть сделано не менее, чем за 24 часа до назначенного часа. Если я не отменил встречу и не пришел, я признаю, что должен оплатить это занятие.

6. Кроме того, я осознаю, что мне не было дано никаких гарантий, касающихся результатов консультирования и процесса игровой терапии.

Моя подпись под этим документом подтверждает, что я прочел и уяснил все вышеприведенные положения и согласен с ними, что я получил ответы на свои вопросы в полном объеме и что я добровольно соглашаюсь на консультирование и игровую терапию.

Несовершеннолетний клиент. Я подтверждаю, что я являюсь законным опекуном (имя ребенка). Моя подпись под этим документом подтверждает, что я прочел и уяснил все вышеприведенные положения и добровольно соглашаюсь на консультирование и игровую терапию для ребенка, названного выше.

Приложение В

Пример декларации о профессиональной квалификации

Имя терапевта

Адрес консультации

Подход к консультированию: _______________________________

_______________________________

_______________________________

Я подписался под этическим кодексом Американской ассоциации консультантов, Американской ассоциации семейной и супружеской терапии, Американской психологической ассоциации.

Образование, квалификация и опыт

_______________________________

_______________________________

Повышение квалификации и супервизорские консультации. Будучи лицензированным психологом, я обязан постоянно повышать квалификацию. Это следует делать не только для того, чтобы сохранить лицензию, но и для того, чтобы повышать свой профессиональный уровень и приносить пользу клиентам. В дополнение к курсам повышения квалификации я обязан при необходимости обращаться за консультацией или наблюдением.

Плата за услуги. Плата за консультирование составляет __ – за занятие и вносится перед началом каждой встречи. Я буду рад работать, если понадобится, с вашей страховой компанией. Кроме того, возможно, возникнет надобность рекомендовать клиенту дополнительную литературу или провести тестирование – это потребует дополнительной оплаты. Такая необходимость будет предварительно обсуждаться с клиентом.

Правила отмены занятия. Поскольку составление расписания встреч связано со временем, которое отводится именно для вас, пожалуйста, имейте в виду, что об отмене занятия следует предупредить не менее, чем за 24 часа до назначенного часа. Занятие, пропущенное без предварительного уведомления, должно быть оплачено в полном объеме.

Направление к специалистам. Если клиенту и/или мне покажется необходимым во время консультирования направить ребенка к другому специалисту, я обязуюсь найти такого специалиста. Направление может быть вызвано несколькими причинами, в частности: если я или клиент не удовлетворены складывающимися отношениями; потребностью клиента в специалисте, имеющем больший опыт или специализирующемся в другой области; а также необходимостью в медицинском или психиатрическом осмотре. Такое направление будет обсуждаться открыто, и я постараюсь организовать это наилучшим образом.

Профессиональные ограничения.

Возникающие в терапии профессиональные отношения ни в коем случае не должны перерастать в социальные или деловые. Это может пагубно повлиять на процесс консультирования. Поэтому я должен попросить клиентов не приглашать меня на торжества и не пытаться завязать со мной деловые отношения. Я буду поступать так же. Если я встречу клиента за пределами клиники, то не подам виду, что знаком с ним.

Конфиденциальность. Вся информация, вскрывающаяся на занятиях, конфиденциальна и не может быть передана никому без вашего письменного разрешения, за исключением случаев, предусмотренных законом. Информация может быть затребована при следующих обстоятельствах:

1) подозрения в жестоком обращении с ребенком или со взрослым;

2) информация об опасности, грозящей детям или взрослым;

3) запрос со стороны судебных инстанций;

4) обращение самого терапевта за консультацией или супервизией;

5) защита интересов терапевта в судебном процессе, возбужденном против него клиентом.

Дополнительные расходы. В процессе консультирования может возникнуть необходимость в дополнительных расходах. Иногда чтобы сэкономить время и деньги клиента, рекомендуется дополнительная литература. Может также потребоваться тестирование ребенка с целью установления точного диагноза и составления правильного плана лечения. Эти обстоятельства и связанные с ними расходы я буду обсуждать с вами.

Согласие, основанное на информированности. Я подтверждаю, что прежде, чем стать клиентом (имя терапевта), он/она предоставил/а мне информацию, достаточную для понимания сущности консультирования, в том числе данные об агентстве, профессиональном уровне терапевта, о возможном риске, преимуществах и об альтернативных возможностях лечения. Моя подпись под этим документом подтверждает мое добровольное согласие на получение психотерапевтической помощи.

Несовершеннолетний клиент. Я подтверждаю, что я являюсь законным опекуном (имя ребенка). Моя подпись под этим документом подтверждает, что я прочел и понимаю все вышеприведенные пункты и добровольно соглашаюсь на консультирование и игровую терапию для ребенка.

Понимая вышеуказанные условия и информацию, я согласен принимать участие в консультировании и освобождаю психотерапевта от какой бы то ни было ответственности.

Приложение С

Пример разрешения на видеозапись в учебных целях

Я даю согласие на то, чтобы мой ребенок, ________________, участвовал в занятиях по игровой терапии с ________________, которые записываются на видеопленку с целью создания видеофильма для учебных целей. Я понимаю, что видеозапись психотерапевтических занятий с моим ребенком имеет образовательную ценность как средство подготовки консультантов, обучающихся в университете и специалистов-консультантов, посещающих профессиональные семинары. Я понимаю, что каждый студент или специалист перед просмотром пленки будет предупрежден о правилах конфиденциальности, которые запрещают обсуждение видеоленты в любых ситуациях, выходящих за пределы профессионального обучения.

Я понимаю также, что конфиденциальность моего ребенка будет защищена и что в записи его могут называть только по имени. Улюдей, посмотревших эту запись в учебных целях, не будет доступа к какой бы то ни было иной идентифицирующей информации.

Моя подпись под этим документом подтверждает, что участие моего ребенка в видеозаписи является добровольным. Я подтверждаю, что являюсь опекуном ребенка и понимаю сформулированные выше условия. Я освобождаю (имя терапевта) от любой ответственности, связанной с видеозаписью или просмотром психотерапевтических занятий.

Глава 7

Роль родителей в процессе игровой терапии

Джоди Крэйн

Большинство терапевтов, занимающихся игровой терапией, стараются встретиться с родителями ребенка.

Однако среди игровых терапевтов до сих пор нет единого мнения о том, насколько целесообразно вовлекать родителей в процесс игровой терапии и в чем, собственно, должно выражаться их участие. В результате наблюдения за начинающими игровыми терапевтами и в ходе обсуждения этой темы с их более опытными коллегами я пришла к выводу, что причина разногласий по этому вопросу, вероятно, кроется в том, что игровые терапевты предпочитают работать с детьми, а не со взрослыми и недостаточно подготовлены для работы с родителями. Поэтому цель настоящей главы – восполнить этот пробел и предоставить информацию, которая может быть использована любым игровым терапевтом независимо от его теоретической ориентации.

Чувства и убеждения родителей

Приводя своего ребенка к игровому терапевту, родители испытывают разнообразные эмоции. Обращение к детскому психотерапевту является следствием множества факторов и обстоятельств. Родители испытывают целый спектр чувств и эмоций по поводу возможных негативных социальных последствий обращения к психотерапевту, по поводу собственного опыта терапии и возлагаемых на нее ожиданий, особенностей взаимодействия с ребенком, опыта в решении проблем поведения ребенка.

Многим родителям бывает очень трудно смириться с мыслью, что их ребенок и/или они сами нуждаются в помощи. Они могут сделать вывод, что потребность их ребенка в терапии свидетельствует о том, что они являются плохими родителями, или подумать, что все прочие, и терапевт в том числе, будут считать их таковыми, а их ребенка «ненормальным». Некоторые родители вначале испытывают стыд или чувство вины оттого, что они потерпели «неудачу» на поприще воспитания. Чтобы противодействовать таким настроениям, следует сказать, что сам факт обращения к психотерапевту свидетельствует о том, что они заботятся о своем чаде. В сложном современном мире трудно растить ребенка, и помощь непредвзятого человека со стороны всегда может оказаться полезной.

Если родители не понимают, что происходит с ребенком, это также может их озадачить, смутить и обеспокоить. У них возникает чувство неловкости, когда ребенок все чаще ведет себя неподобающим образом. Они рассчитывают на терапевта как на специалиста, способного исправить поведение, поставившее их перед необходимостью обратиться за психотерапевтической помощью. Терапевт может дать понять родителям, взирающим на него как на эксперта, что никто не знает своего ребенка лучше них самих, и поэтому, чтобы помочь ребенку, необходимо их содействие.

Некоторые родители оказываются настолько беспомощными перед проблемой своего ребенка, что не видят никаких новых способов взаимодействия с ним. В таком случае даже один совет может поддержать их и послужить толчком к развитию новых отношений. Однако, давая советы, легко перестараться, и тогда у родителей появляется ощущение зависимости от терапевта, и они возносят его на пьедестал, не видя собственной роли в развитии своего ребенка. Советы могут также усилить стремление сделать ребенка козлом отпущения: родители начинают считать, что вся сложность заключается в самом ребенке, и перестают видеть собственную роль в проблеме. Сведение всех трудностей к недостаточным навыкам родительского воспитания может оказаться чрезмерным упрощением, поскольку многие проблемы, выявляемые в игровой терапии, являются комплексными.

Иными словами, перемены в поведении ребенка, безусловно, не произойдут до тех пор, пока, например, родители не займутся проблемами собственного брака, или один из родителей не решит личную проблему, или учитель не начнет иначе относиться к ребенку.

Многие родители хотят узнать, почему у ребенка возникла проблема, что ее вызвало. Они считают, что, узнав причину, проблему можно «исправить». Такой подход характерен для современной медицинской модели, столь распространенной в нашем обществе. Выяснить «почему» не представляется возможным, поскольку факторов, определяющих возникновение и существование проблемы, великое множество. Желая знать мотивацию того или иного поведения ребенка, родители часто при этом не хотят признавать собственное участие в этом. Однако в большинстве случаев возникновение и сохранение проблемы происходит именно при их участии. Терапевт находится в трудном положении, стараясь помочь родителям понять меру их ответственности, но не обвиняя их. Я в таких случаях пытаюсь нормализовать обстановку и сопереживаю родителям. Например, я говорю им, что мне понятна их линия поведения в сложившейся ситуации, но она больше не работает, и поэтому надо что-то менять.

Некоторые родители могут сердиться на ребенка, думая, что он нарочно создает им проблемы и способен контролировать свое поведение. При этом лишь немногие из них могут проводить с ребенком продолжительное время, не выходя из себя. Такие родители испытывают фрустрацию, поскольку они зачастую считают, что испробовали все способы, пытаясь справиться с проблемным поведением, и готовы сдаться. Подобный гнев может скрывать чувства беспомощности и уныния. Эти родители будут рады возложить на кого-нибудь, в частности, на терапевта ответственность за проблемы своего ребенка.

В данном случае, как, впрочем, и со всеми родителями, важно обсудить цели терапии и ожидаемые результаты. Один из способов – спросить родителей, как они узнают, когда пора заканчивать терапию, и как, по их мнению, терапевт может помочь им и их ребенку. Я рассчитываю на помощь родителей в процессе терапии, поскольку они знают своего ребенка лучше, чем кто-либо.

Когда родители уверены, что испробовали все средства, чтобы смягчить какой-то определенный тип поведения, они попадают в тупик и уже не способны найти новые возможности. Им нужно попытаться сделать что-то иначе или испробовать что-то новое. В таком случае задача терапевта – предложить родителям новые подходы и вдохновить на новые попытки.

Есть родители, которые отрицают значимость поведения ребенка и преуменьшают свою обеспокоенность. Отрицание часто имеет место, когда семья обращается к терапевту не по собственной инициативе, а по чьему-либо направлению, например, учителя или судебных инстанций. Эти родители не хотят выглядеть слабыми в глазах других и могут занять оборонительную позицию по отношению к терапевту. Такие родители могут спросить у терапевта, что должно произойти, чтобы направившие их инстанции «отстали» от них. Такой результат может стать целью терапии.

К счастью, большинство родителей приводит своих детей к терапевту из любви к ним и заботясь об их благополучии. Крайне редко случается, что родитель совсем не заботится о развитии своего ребенка или же испытывает к нему лишь ненависть и отчуждение. Даже те родители, которые отрицают наличие проблемы или обратились по направлению, имеют возможность выбрать, участвовать им в терапии или нет. Практически каждый родитель хочет быть включенным в процесс терапии, но многие не знают, чем они могут помочь. В этом случае одна из функций терапевта состоит в том, чтобы найти пути вовлечения родителей.

Отношение терапевта

Отношение терапевта к родителям, к чувствам и ожиданиям, с которыми они приводят к нему своего ребенка, может повлиять на ход терапии и на регулярность посещения занятий. В целом терапевт должен внушать родителям надежду и относиться к ним терпимо, с сочувствием и уважением. Эти чувства практически неразделимы и как бы переходят одно в другое. Важно, чтобы не только терапевт испытывал подобные чувства, но и чтобы родители ощущали такое отношение к себе. При этом цель состоит в раскрытии потенциала родителей, их способности к учению, самоисследованию и личностному росту.

Терапевт может выразить сочувствие родителям, внимательно выслушивая их, стараясь понять их точку зрения. Он стремится вникнуть в их трудности, потребности и эмоции; поощряет родителей к вербализации своих чувств и сопереживает их боли; отражает их чувства, мысли и переживания. Как только родители чувствуют, что их поняли, они расслабляются, обретают способность по-новому взглянуть на ребенка и взаимодействовать с ним.

Уважение предполагает сотрудничество с родителями; им должна быть отведена роль активных помощников в борьбе за благополучие ребенка. Терапевт – не эксперт, который указывает родителям, что делать, он работает совместно с ними: выдвигает предложения, обращается к ним за идеями и вместе с ними определяет, что является эффективным. Сотрудничество подразумевает признание того, что участие родителей является важным средством помощи ребенку.

Кроме того, терапевт должен быть свободен от предубеждений: ему не следует занимать позицию судьи, напротив, желательно принимать во внимание существование альтернативных точек зрения и способов поведения. Это особенно важно, когда терапевт и родители принадлежат к различным культурам и социальным группам или придерживаются разных систем ценностей. С другой стороны, широта взглядов не означает, что дозволено все. И в работе с родителями, и в работе с детьми терапевт всегда должен придерживаться законных принципов и этических норм. Например, терапевт не должен допускать жестокого обращения с ребенком.

Важно также, чтобы терапевт занимал по отношению к родителям принимающую позицию, показывая, что не сомневается в том, что они сделали все возможное для ребенка. Терапевт не критикует и не обвиняет их, не считает, что они в чем-то не правы, а верит, что у них есть силы изменить к лучшему свои отношения с ребенком.

Терапевт придерживается позитивного взгляда и сосредоточивает внимание на сильных сторонах родителей, указывая на эффективные приемы в их системе воспитания или в отношениях с ребенком. Терапевт старается переключить внимание родителей с тех ошибок, которые они сделали в прошлом, на изучение новых способов поведения (Guerney et al., 1972). Терапевт поощряет стремление родителей к переменам.

И, наконец, терапевт должен вселять надежду. Если родители не чувствуют, что терапевт уверен в возможности улучшить ситуацию, у них не будет достаточной мотивации для продолжения терапии (Landreth, 1991). Надежду придает сочувствие, забота, одобрение и уважение, а также позитивный взгляд на вещи. Надежда содержится и в гуманистическом убеждении, что люди способны сами решить свои проблемы.

Первая беседа с родителями

При первой встрече терапевт определяет, нуждается ли ребенок в терапии, а родители оценивают терапевта. Полезную информацию о проведении беседы с родителями можно найти в работах Бой и Пайн (Boy, Pine, 1995), Дофт и Ариа (Doft, Aria, 1992), Коттмен (Kottman 1995), Лэндрета (Landreth, 1991) и О’Коннора

(O’Connor, 1991). Первая беседа ставит перед терапевтом следующие задачи: а) установить контакт, б) получить начальную информацию, в) оценить ситуацию, г) обсудить ожидаемые результаты терапии, д) определить цели и е) рассказать о процессе игровой терапии.

Важно, чтобы на первой встрече присутствовали оба родителя, а также все те, кто проводит с ребенком много времени, как, например, живущие в доме бабушка с дедушкой или няня – эти люди играют существенную роль в развитии ребенка, и каждый из них имеет собственное представление о положении, в котором находится ребенок. На первой встрече можно дать всестороннюю оценку ситуации с тем, чтобы выявить факторы, способствующие возникновению проблем у ребенка, и, следовательно, определить направления работы. Но, с другой стороны, игровой терапевт, центрированный на ребенке, не должен придавать решающего значения исчерпывающей оценке ситуации, поскольку этот подход не дает готовых рецептов. Однако следует собрать информацию о том, что является причиной для беспокойства в данный момент. Лэндрет (Landreth, 1991) отмечал, что во время первой встречи терапевт колеблется: стоит ли сосредоточиться на формулировке проблемы или на исследовании чувств родителей. Первая беседа, по словам того же автора, охватывает три темы: предварительную ориентировку в ситуации посредством сбора информации, терапевтическое обсуждение переживаний и предложения родителей. Иными словами, первая встреча проходит не просто в формате вопросов и ответов.

Для установления доверительных отношений с родителями терапевт использует приемы, лежащие в основе консультирования (отражение, прояснение и обобщение), а также описанные ранее терапевтические установки. Создание между родителями и терапевтом позитивных отношений, для которых характерна открытость общения, играет решающую роль в успешном лечении ребенка. Информация, полученная от родителей, способствует лучшему пониманию ребенка и того, что с ним происходит. Поэтому терапевт должен задавать специальные вопросы, которые помогли бы прояснить ситуацию, и стараться получить от родителей четкие и конкретные ответы. Например, если родители говорят, что их тревожат «проблемы внимания», то задача терапевта – добиться от них такого описания симптома, которое можно было бы представить так же отчетливо, как видеофильм. Это важно, поскольку многие слова, используемые в рассказах о детях, давно утратили привычный контекст. Одно и то же слово терапевт и родители могут понимать по-разному.

Информация, полученная от родителей во время первой беседы, может затрагивать несколько аспектов. Важно выяснить следующие моменты: актуальную причину для беспокойства, общую историю ребенка, его социальное развитие, дисциплину и историю семьи. Если некоторые из этих вопросов не имеют отношения к данной проблеме, их можно не рассматривать. Стоит также попросить родителей описать сильные стороны ребенка. Если родитель затрудняется рассказать о своем ребенке что-либо положительное, это следует взять на заметку.

Еще одной важной темой, возникающей во время беседы с родителями, является вопрос о том, каких результатов можно ожидать от игровой терапии. Терапевт объясняет родителям, что в процессе терапии им принадлежит значительная роль, что терапевту необходима их помощь и что важно регулярно посещать психотерапевтические занятия. Родители и терапевт совместно решают, в чем будет заключаться участие родителей в терапии: будут ли это родительские консультации, индивидуальная или супружеская терапия родителей, терапия детско-родительских отношений, семейная игровая терапия или комбинация перечисленных методов. Следует также подробно разъяснить роль терапевта в терапевтическом процессе. Например, будет ли терапевт предлагать конкретные альтернативные способы обращения с ребенком?

И, наконец, терапевт и родители должны обсудить цели терапии и прийти к согласию по этому вопросу. Дети старшего возраста могут в этом участвовать. Можно наметить задачи как для ребенка, так и для родителей. Участникам терапевтического процесса легче понять намеченные цели и достичь их, если они сформулированы в утвердительной форме как краткие, конкретные действия. Например, вместо того, чтобы говорить «Майкл станет менее агрессивным», цель можно сформулировать так: «Вместо того, чтобы бить сестренку, Майкл научится объяснять ей, что он расстроен, пойдет в свою комнату и успокоится или поговорит с родителями о том, что он чувствует».

Объяснение процесса игровой терапии

Во время первой встречи с родителями важным моментом является объяснение процесса игровой терапии, включающее: а) определение этого метода и целей игровой терапии; б) обсуждение вопросов конфиденциальности и обмена информацией; в) подготовку родителей и ребенка к игровой терапии; г) разъяснение родителям, как вести себя после игрового занятия и д) обсуждение особенностей творческой работы, предупреждение о том, что в ходе отдельных занятий игровой терапией дети могут шуметь или испачкать одежду.

Определение и цели игровой терапии

Рассказывая родителям об игровой терапии и разъясняя ее цели, терапевт может кратко изложить следующую информацию:

«Игровая терапия является для детей тем же, чем для взрослых – консультирование. В игровой комнате игрушки используются в качестве слов, а игра – это язык ребенка. На занятиях по игровой терапии детям предоставлены специальные игрушки, с помощью которых они могут выразить то, чего не способны сказать словами. Когда дети в присутствии квалифицированного игрового терапевта рассказывают или разыгрывают то, что они чувствуют, их самочувствие улучшается, поскольку их чувства находят выход. Вам, взрослому человеку, вероятно, доводилось испытывать то же самое, когда у вас была возможность рассказать о том, что вас тревожит или беспокоит, сочувствующему и понимающему человеку – вам становилось легче, и вы находили решение проблемы. Что-то похожее происходит с детьми в игровой терапии. Они могут воспользоваться куклами, марионетками, другими игрушками и красками, чтобы рассказать, что они думают или чувствуют» (Landreth, 1991, p. 148–149).

После разъяснения целей игровой терапии надо показать родителям игровую комнату и игрушки. Терапевт не должен спешить; следует побуждать родителей к тому, чтобы они задавали вопросы. Осмотр игровой комнаты помогает им понять игровую терапию (Landreth, 1991; Ginott, 1982).

Конфиденциальность

Терапевт должен объяснить родителям, что занятия по игровой терапии носят конфиденциальный характер, но что он (она) будет предоставлять родителям информацию общего характера, (например, о темах, возникающих в игре, о характерных особенностях поведения ребенка или о моментах, вызывающих беспокойство), но не будет сообщать подробностей игровых занятий. Ребенок должен чувствовать, что происходящее во время занятия не подлежит огласке, и родители не смогут использовать ничего из того, что он говорит или делает, против него.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию

(http://www.litres.ru/kollektiv-avtorov/novye-napravleniya-v-igrovoy-terapii-problemy-process-i-osobye-populyacii/?lfrom=931425718) на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

notes

Примечания

1

Американец мексиканского происхождения. – Прим. пер.

2

Американец испанского происхождения. – Прим. пер.

3

Далее для краткости мы будем обозначать это нарушение принятой в англоязычной литературе аббревиатурой ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorders. – Прим. пер.