Режим чтения
Скачать книгу

Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний читать онлайн - Бен Голдакр

Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Бен Голдакр

Новый образ жизни

В медицине царит хаос. Нам хочется верить в то, что врачи опираются на результаты честных исследований, а на самом деле отрицательные результаты экспериментов скрываются фармкомпаниями. Нам хочется верить, что сертификаты получают только эффективные лекарства, но в реальности в аптеках появляются препараты, вызывающие тяжелые побочные эффекты.

Люди, которым вы должны доверять, обманывают вас! Но прочитав эту книгу, вы сможете противостоять мировому заговору фармкомпаний.

Эта книга – настоящее объявление войны фармацевтической индустрии.

Бен Голдакр

Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

© Ben Goldacre, 2012

© Перевод. Порошина Т. И., 2015

© Перевод. Черепанов В. В., 2015

© Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление.

ООО Группа Компаний «РИПОЛ классик», 2015

* * *

Всем, кого это касается

Введение

И я искренне убежден в том, что если бы пациенты и широкая общественность вдруг однажды поняли, как с ними обращаются врачи, ученые и госорганы, каких пределов достигла неразбериха при попустительстве последних, люди наверняка позеленели бы от злости. Так это или нет – судить только вам.

Нам хочется верить в то, что все врачи опираются на проверенные данные и результаты честных исследований. На самом же деле эти исследования часто проводятся с грубыми нарушениями. Нам хочется думать, что врачи ознакомлены с данными предыдущих исследовательских работ, но на самом деле большая часть данных скрывается от работников медицины фармацевтическими компаниями. Нам хочется думать, что врачи получили хорошее образование, а фактически за обучение многих студентов платят фармацевтические компании. Нам хочется верить, что госорганы по надзору за лекарственными препаратами выдают разрешение для продажи на рынке только на эффективные лекарства, а в реальности сертифицируются бесполезные средства, вызывающие тяжелые побочные эффекты, и эта информация часто утаивается от врачей и больных.

Я расскажу вам, как устроена система здравоохранения, и всего лишь одной страницы, одного абзаца будет достаточно, чтобы изложить данные, которые покажутся вам настолько абсурдными, настолько нелепыми и ужасными, что вы можете подумать, будто я преувеличиваю. Вы увидите, что во всех сферах медицины царит хаос, так как информация, которая используется для принятия решений, грубо и систематически искажается, и это вовсе не мелочь. Ведь в сфере медицины и врачи, и пациенты при принятии решений, относящихся к реальному миру, где живут люди из плоти и крови, опираются на абстрактные данные. Если принятое решение необоснованно, то его последствия могут привести к страданиям, ухудшению состояния пациента и даже к смерти.

Это не очередная страшилка, и в мои намерения не входит раскрытие заговора. Фармацевтические компании вовсе не прячут от общественности тайное лекарство от рака и не убивают всех подряд при помощи вакцин. Такого рода истории в лучшем случае хороши для сценария остросюжетного фильма или художественной книги. По отдельным крупицам информации, которые мы собираем то тут, то там, мы интуитивно догадываемся, что в медицине происходит что-то неладное, но большинство из нас, включая врачей, пока что не поняли, что именно идет не так.

Существование таких проблем уже долгое время скрывают от широкой общественности, так как они слишком сложны и запутанны, чтобы их можно было изложить в течение одной трехминутной сводки теленовостей или даже в речи на 3 000 слов. Поэтому они остаются неразрешенными при попустительстве политиков или, по крайней мере, не без их участия, и именно поэтому вы держите в руках эту книгу, состоящую из нескольких сотен страниц. Люди, которым вы должны доверять, подвели вас, и теперь вам придется самим досконально изучить проблему, чтобы самим же и исправить ее. В этой книге вы найдете всю информацию, которая может вам понадобиться.

Чтобы быть до конца ясным, скажу вам сразу, что эта книга о методичной защите каждого из утверждений, представленных ниже.

Лекарства тестируются во время клинических исследований людьми, которые их производят. При этом планы проведения исследований разработаны плохо, количество пациентов ничтожно мало, их выборка нерепрезентативна, а результаты анализируются при помощи несовершенных по сути своей техник, и делается это таким образом, что достоинства лекарств преувеличиваются. Неудивительно, что во время таких исследований производители лекарств часто остаются довольны полученными результатами. Когда же исход таких исследований не устраивает фармацевтическую компанию, она всегда может воспользоваться возможностью утаить их от врачей и пациентов, поэтому истинные свойства препарата останутся нам неизвестными, а информация о его действии будет преподнесена нам в искаженном виде. Чиновники госорганов изучают большинство результатов клинических исследований, но только на ранних стадиях разработки лекарства, и даже они не раскрывают эти данные врачам или пациентам и не предоставляют их в другие ведомства правительства. Искаженная информация затем преподносится и применяется в искаженном же виде. После окончания обучения в течение 40 лет ведения практики врачи только и слышат о переходящих из уст в уста традициях, которым надлежит следовать в работе. О них говорят торговые представители фармацевтических компаний, их коллеги, издатели журналов. Однако такие коллеги могут получать гонорар из рук производителей лекарств, что часто негласно и происходит. То же самое можно сказать и про журналы, и про объединения пациентов. Наконец, научные статьи, о которых у всех сложилось мнение, будто бы там всегда приводится только объективная информация, часто тайно спланированы заранее и пишутся людьми, напрямую и тоже тайно работающими на фармацевтические компании. Есть даже научные журналы, целиком принадлежащие какому-нибудь одному производителю лекарств. Помимо всего вышеперечисленного следует добавить, что мы до сих пор понятия не имеем, как лечить ряд самых значительных и тяжелых заболеваний, потому что проводить лишние исследования совершенно не входит в интересы какой-либо из фармацевтических компаний. Эти проблемы остаются нерешенными десятилетиями, и хотя многие утверждают, что некоторые из них были успешно устранены, с большей частью все же не удалось справиться. Проблемы остаются и год от года только усугубляются, так как теперь люди притворяются, будто бы дела на самом деле идут как нельзя лучше.

Тяжкий груз накапливается, и подробности даже еще более ужасны, чем вы можете себе представить после прочтения первых строк этой книги. Вы услышите несколько историй из жизни пациентов, которые заставят вас сильно усомниться в честности людей, имеющих отношение к медицине. Некоторые из этих историй возмутят вас, а некоторые, я думаю, могут расстроить. Однако я надеюсь, что вам удастся понять простую вещь: это не просто книга о мошенниках и негодяях в сфере здравоохранения. В действительности часто складывается такая ситуация: когда честные люди работают в изначально неэффективно сконструированной системе, то
Страница 2 из 35

они каждодневно калечат жизни незнакомых им людей, иногда даже не осознавая этого. Существующие уставы компаний и правила, которым должны подчиняться врачи и исследователи, создают ложные мотивации, и у нас больше шансов исправить эти несовершенные системы, пытаться победить алчность, правящую миром.

Некоторые могут сказать, что эта книга – объявление войны фармацевтической индустрии, и это, конечно, так. Но речь идет не только о войне. Во-первых, как вы вскоре увидите, имеющиеся на настоящий момент проблемы проникли во многие сферы нашей жизни, а за их возникновение несут ответственность все – врачи, чиновники госведомств, научные журналы, фармацевты, сами пациенты и многие другие люди. Во-вторых, война эта не тотальная и направлена против всех и каждого, кто связан с фармацевтикой. Я уверен в том, что большинство специалистов, занятых в сфере производства медикаментов, – добрые, порядочные люди и что не может быть медицины без лекарств. За последние 50 лет фармацевтические компании из разных стран выпустили ряд новых, действительно эффективных препаратов, благодаря которым были спасены миллионы людских жизней. Однако это не дает им право скрывать информацию, сбивать с толку врачей и калечить пациентов.

Сегодня, когда какой-нибудь ученый или врач говорят вам, что они работают на фармацевтическую индустрию, в их голосе часто можно уловить легкое смущение. Я хочу работать, чтобы создать мир, где ученые и врачи могли бы с радостью говорить о сотрудничестве с фармацевтическими компаниями для создания новых препаратов и лечения пациентов. Это потребует больших изменений, и некоторых из них мы ждем уже давно.

Для этой цели (поскольку истории, которые я собираюсь вам рассказать, очень волнуют меня) я попытался пойти немного дальше, чем простое документирование выявленных мною проблем. Если можно сделать что-то конкретное, я привожу пример, что именно и как. В конце каждой главы также приводятся предложения относительно того, как можно улучшить ситуацию. Кем бы вы ни были – врачом, политиком, исследователем, служащим фармацевтической компании, – вы найдете для себя советы. Больше, чем что бы то ни было, я хочу, чтобы вы не забывали, что это научно-популярная книга. Все уловки и хитрости, о которых говорится на этих страницах, запутаны и удивительны по сути своей. Истинный масштаб катастрофы проявляется в полной мере только тогда, когда лезешь в самые дебри и начинаешь копаться в мелочах. Старая добрая наука извращается в глобальных масштабах, но к этому мир пришел не сразу. Все происходило медленно, эволюционировало естественным образом на протяжении долгого времени при пособничестве обычных людей, многие из которых могут даже не догадываться о том, что они сделали.

Я хочу, чтобы вы нашли их и рассказали им об этом.

О чем эта книга

Книга имеет простую структуру. Начнем с защиты нашего основного утверждения: исследования, оплаченные фармацевтическими компаниями, с большей степенью вероятности принесут результаты, свидетельствующие в пользу изучаемого лекарства, что, вне всякого сомнения, было уже сегодня подтверждено текущими исследованиями. В этом разделе мы также рассмотрим понятие систематического обзора. Систематический обзор – это непредвзятое изучение всех данных, относящихся к какому-либо вопросу. Это лучший способ доказательства, какой только можно найти, и при возможности систематические обзоры используются для подтверждения фактов на протяжении всей книги с приведением результатов отдельных исследований, описанных только для того, чтобы выработать у вас общее понимание того, как они проводятся или каким образом наносится вред.

Мы увидим, как фармацевтические компании контролируют проведение исследований с целью формирования результатов, свидетельствующих в пользу проверяемого лекарства. Первый пункт: изучение данных, показывающих, что фармацевтические компании могут просто скрывать от врачей и пациентов нелицеприятные результаты исследований. В идеале производители лекарств должны провести семь исследований, однако публикуются результаты только двух из них, и такая практика не является необычной. Более того, она принята на вооружение во многих отраслях науки и медицины. Так делают, начиная с основного лабораторного исследования, при котором в печать попадают только лишь отдельные, специально отобранные работы, где приводятся ложные положительные данные, сбивающие всех с толку. Так поступают и во время исследовательских экспериментов, когда факты, свидетельствующие об опасности лекарства, просто утаиваются, и далее – во время главных исследований, нужных для подтверждения выводов каждодневной клинической практики.

Из-за того что так много результатов исследований скрывается от врачей и пациентов, у нас нет четкого понимания о том, как на самом деле действует лекарство, которое каждый день прописывается многими врачами огромному числу больных. Истории, приведенные в этом разделе, охватывают лекарства от антидепрессантов, статинов, противораковых препаратов до таблеток для похудения и «Тамифлю». Правительства разных стран потратили миллиарды долларов на создание резервного фонда этого препарата на случай возникновения пандемии, однако доказательства того, действительно ли он сокращает количество случаев пневмонии и летальных исходов, остаются неопубликованными до сих пор.

Затем мы отойдем на шаг назад и посмотрим, откуда берутся лекарства. Мы изучим весь процесс создания препаратов от момента получения новой молекулы до исследований в лаборатории на животных, первых исследований на людях и затем – ранних исследований, необходимых для того, чтобы показать, что лекарство действует на реальных пациентов. И здесь вас ожидает ряд сюрпризов. Рискованные опыты с участием людей впервые проводятся на бездомных, и более того – многие клинические исследования проводятся в масштабах всей планеты. Это новая тенденция, которая появилась спонтанно в течение последних нескольких лет, и ее возникновение поднимает важную этическую проблему, так как участники исследований в развивающихся странах часто не выигрывают от появления новых дорогих лекарств. При этом возникают также новые проблемы, касающиеся доверия к данным.

Мы ознакомимся с законодательством и изучим все барьеры, которые нужно преодолеть, чтобы вывести лекарство на рынок. Мы увидим, что планка очень низка, и фармацевтической компании нужно всего лишь доказать, что ее лекарство лучше, чем отсутствие какого бы то ни было лечения, даже если на рынке уже есть высокоэффективные препараты. Это означает, что настоящим пациентам без всякой на то причины дают пустышки, таблетки плацебо, а на рынке появляются лекарства, которые обладают худшими свойствами, чем те, что уже имеются в наличии. Мы увидим, что компании нарушают свои обещания относительно проведения дополнительных исследований и что госорганы попустительствуют им. Мы также увидим, как от госслужащих утаиваются данные об эффективности лекарства и его побочных эффектах, а госорганы в свою очередь сами одержимы желанием скрыть имеющиеся у них данные от глаз врачей и пациентов. Наконец, мы увидим, какой вред приносит эта
Страница 3 из 35

секретность: часто присутствие большего числа наблюдателей благоприятно сказывается на своевременном выявлении проблем с лекарствами, но некоторые из самых ужасных препаратов успешно прошли сертификацию в госведомствах, а их пагубное воздействие на пациентов было выявлено только учеными, которым пришлось выстоять в упорной борьбе за получение доступа к данным исследований.

Затем мы проведем обзор плохо организованных исследований. Нам хочется думать, что простое клиническое исследование – это честный способ проверки эффективности лечения, и если они проводятся должным образом, то так оно и есть. Однако в процессе их проведения организаторы пользуются уловками, которые придумывались на протяжении многих лет и которые позволяют исследователям преувеличивать и завышать достоинства проверяемых лекарств. Когда мы начнем изучать эту проблему ближе, вы можете подумать, что некоторые из приведенных случаев – всего лишь невинные ошибки. Честно говоря, я сомневаюсь в этом и больше думаю о том, до чего же хитры специалисты, занимающиеся фальсификацией исследований. Мы также увидим, как очевидны их уловки и как люди, которые должны лучше знать каждое звено цепочки, от комитетов по этике до научных журналов, позволили компаниям и исследователям втянуть себя в постыдные аферы, устроенные с целью вопиющего искажения фактических данных.

После краткого экскурса, посвященного тому, как можно решить некоторые проблемы, касающиеся фальсификации и сокрытия результатов исследования, мы поговорим о маркетинге. Именно на нем было сконцентрировано внимание авторов многих книг о фармацевтических компаниях.

Мы увидим, что фармацевтические компании тратят десятки миллионов каждый год, пытаясь повлиять на выбор способа лечения, прописываемого врачами. Фактически они тратят вдвое больше на маркетинговые мероприятия и рекламу, чем на исследования и разработку новых лекарств, поскольку мы все хотим, чтобы врачи прописывали нам лекарства, эффективность которых подтверждена фактами, а факты – универсальное доказательство. Есть только одна причина, почему производители лекарств тратят такие большие деньги: для изменения сложившейся практики в свою пользу. Источником этих денег являются пациенты и правительство, таким образом, мы сами платим за привилегию быть обманутыми. Врачи работают в профессии по 40 лет и часто после окончания университета почти не занимаются переподготовкой и не проходят дополнительное обучение. За 40 лет медицина уходит далеко вперед, и пока доктора пытаются поспеть за изменениями, на них обрушивается огромный поток информации: и реклама, которая извращает достоинства и недостатки новых медикаментов, и торговые представители, которые суют нос в личные карточки пациентов, и коллеги, получающие гонорар от фармацевтических компаний, и образовательные организации, финансируемые теми же фармацевтическими компаниями, и якобы независимые научные журналы, где печатаются статьи авторства работников производителей лекарств, и еще много кто.

Наконец, мы посмотрим, что можно сделать для решения всех этих проблем. В то время как честный врач может раскрыть обман специалистов по маркетингу и рекламщиков, от проблемы с искажением данных не уйти никому, и они касаются всех без исключения. Самые дорогие врачи в мире могут принимать решения относительно вашего лечения только на основе данных, к которым у них есть доступ, и вряд ли у кого-то из них есть особые способы получения специальной информации, открытой не для всех. Если находящиеся в открытом доступе данные искажаются, то мы все обречены на страдания, боль и смерть. Всю систему нужно отлаживать, и до тех пор, пока это не сделано, все мы, несомненно, ее заложники.

Как читать эту книгу

Я решил раскрыть людям глаза на недостатки нашей системы оценки эффективности лекарств, а также обнародовать факты, которые были собраны. Очень часто какой-то конкретный препарат берется в качестве примера при объяснении какой-либо более общей проблемы всей системы, однако книгу нельзя рассматривать как справочник, в котором приводятся списки плохих и хороших лекарств, и конечно же не следует самостоятельно заменять одно лекарство другим, основываясь на прочитанной информации. Если вас беспокоят изложенные факты, в конце книги приводятся рекомендации, что можно сделать для исправления ситуации и для улучшения качества жизни как вашей собственной, так и других людей. В большинстве случаев мы страдаем из-за того, что не сделали то, что могли и должны были сделать, а вовсе не потому, что нам продают бесполезные и даже вредные лекарства. Если вы разочарованы и хотите услышать больше захватывающих историй, то я советую вам пойти в книжный магазин и купить там сочинения какого-нибудь знахаря.

При объяснении каждого медицинского термина я намеренно старался быть кратким, чтобы сэкономить место и избавиться от ненужной, отвлекающей информации, но это не значит, что читатель упустит что-либо из виду. Если, например, симптом не объясняется и ему не дается определения, это означает, что такие подробности для понимания сути истории вам в данном случае не нужны. Но я оставил некоторые длинные описания, чтобы врачи и ученые смогли почувствовать под ногами твердую почву и понять, о какой именно отрасли медицины идет речь. Аббревиатуры и сокращения расшифровываются по мере употребления и используются далее несколько бессистемно, потому что именно так их употребляют все люди в обычной жизни. В конце книги есть глоссарий, где объясняются общие понятия, на случай, если вы начали читать главы не по порядку, однако в нем нет ничего такого, что не встречалось бы в тексте книги.

Подобным же образом я не приводил полные названия клинических исследований, так как они обычно известны под аббревиатурами, на пояснение которых не тратят времени даже авторы большинства учебников по медицине: ISIS исследования (международные исследования выживаемости от инфаркта) и CAST исследования (подавление сердечной аритмии) – для большинства врачей и ученых действительные названия опытов. Если вам так уж интересно, вы можете найти их описание в Интернете или сносках, однако эта дополнительная информация ничего не добавит к вашему понимаю аргументов, изложенных в этой работе. С названиями лекарств дело обстоит по-другому, так как у них их два: общее название, являющееся правильным научным термином для молекулы лекарства, и название торговой марки (бренда), используемое производителями лекарств на упаковке и при рекламе средств, поэтому оно обычно более запоминающееся.

В целом врачи и ученые считают, что всем следует всегда использовать научный термин, так как он хоть немного говорит о классе молекулы и несет в себе меньшую двусмысленность, в то время как журналисты и пациенты чаще используют торговые названия лекарств. Однако и те, и другие непоследовательны при употреблении названий, и в этой книге я придерживаюсь того же подхода. И снова такое отношение просто отражает действительное положение дел: именно так, бессистемно, люди используют названия лекарств в обычной жизни. Все описанные целевые исследования приведены в конце книги. Там, где был выбор, я попытался
Страница 4 из 35

указать статьи из журналов, находящихся в открытом доступе, так что их может каждый прочитать бесплатно. Я также попытался ссылаться на научные статьи, в которых дается обзор какой-то области, или хорошие книги по предмету, поэтому вы можете прочитать больше по интересующему вас вопросу, если у вас возникнет желание.

Наконец, стоит сказать, что медицина – это такая область, где вам нужно понимать все до определенного предела и знать, как оно действует на все остальное. Я начал издалека, чтобы изложить все свои мысли по порядку, но если весь материал абсолютно новый для вас, тогда вы можете попробовать прочитать книгу во второй раз с раздражением или с радостью от того, что понимаете больше, чем в первый. Я не рассчитывал на наличие у читателей каких-то первичных знаний по медицине. Но я все же надеялся, что люди захотят использовать свои интеллектуальные способности, чтобы понять рассматриваемые в книге вопросы. Кое-что будет трудным для понимания. Именно по этой причине на многие проблемы закрывают глаза, и именно поэтому я решил сообщить о них в этой книге. Если вы хотите застать кого-то со спущенными штанами, вам нужно проникнуть к нему в дом.

Читайте и получайте удовольствие.

    Ваш Бен Голдакр

    Август 2012 года

В это издание, вышедшее в 2013 году, я кое-где внес небольшие изменения. Многие из них появились благодаря ценным комментариям, присланным читателями. Изменения были призваны устранить двусмысленность в толковании некоторых фраз, улучшить содержание глав и исправить небольшие ошибки, встречающиеся в тексте, например, такие как n/3 вместо 3/n (когда я узнал об этом, меня чуть удар не хватил). В течение прошедшего года были опубликованы новые факты, имеющие отношение к нерешенным проблемам и вопросам, описываемым в этой книге. Я устоял перед соблазном расширить каждую главу, однако часть новых данных приведена в новом послесловии «Что было дальше?». Что касается основной проблемы – сокрытия данных, – могу сказать, что в течение 2013 года была проведена международная кампания, в результате которой наметились небольшие подвижки в решении наболевших вопросов. Кампания также описана в конце книги, и я надеюсь, что изложенные факты подвигнут и вас к активным действиям.

    Ваш Бен Голдакр

    Август 2013 года

Глава 1

Пропавшие данные

Спонсоры всегда получают ответы, которые им нужны

Перед тем как мы начнем, нужно выделить один факт, который не вызывает никаких сомнений: исследования лекарств, оплаченные фармацевтическими компаниями с большей вероятностью принесут положительные, благоприятные результаты, чем независимые исследования, профинансированные из других источников. Это наша ключевая предпосылка, а эта глава очень короткая, поскольку озвученный факт – одно из самых хорошо задокументированных явлений в сфере все чаще проводимых «исследований об исследованиях». В последние годы стало также гораздо легче учиться, так как декларируемые правила выделения фондов в фармацевтике стали немного понятнее.

Мы можем начать с одной из недавних работ. В 2010 году три исследователя из Торонто и Гарварда собрали все исследования, в которых рассматривались пять основных классов лекарств: антидепрессанты, препараты против язвы и пр. Затем они попытались ответить на два основных вопроса: 1) были ли результаты исследований положительными и б) финансировались ли они фармацевтическими компаниями?

 Всего было найдено свыше 500 исследований: 85 % из тех, что финансировались компаниями, производящими лекарства, дали положительные результаты, но только 50 % исследований, на которые деньги были получены из правительственных источников, были успешными. Разница значительная.

В 2007 году исследователи изучили опубликованные материалы о проведенных исследованиях, во время которых изучались положительные свойства статинов.

 Это группа препаратов для снижения уровня холестерина, которые также снижают риск возникновения сердечного приступа. Врачи прописывают их в очень больших количествах, о чем будет говориться далее на страницах этой книги. В этом исследовании обнаружилось всего 192 клинических эксперимента, где сравнивались либо различные статины между собой, либо статины с другим лекарством. Когда ученые взглянули на остальные факторы (мы объясним, что это значит, немного позже), они обнаружили, что спонсированные фармкомпаниями исследования в 20 раз чаще давали результаты в пользу проверяемого лекарства. Снова разница очень большая.

Еще один пример. В 2006 году исследователи просмотрели данные клинических исследований всех лекарств от психических расстройств, опубликованные в четырех научных журналах за десятилетний период, обнаружив в целом результаты 542 работ. Производители лекарств, спонсировавшие исследования, получали положительные результаты на собственные лекарства в 78 % случаев. Если бы вы решили выдвинуть свое конкурирующее лекарство против нового детища фармкомпании, вам предстояло бы выдержать нелегкую гонку: ваши шансы выиграть составили бы всего лишь 28 %.

Это тревожные и пугающие факты, но они были добыты в результате специальных исследований. Когда проводится много исследований в клинике, всегда существует возможность, что какой-нибудь врач, например я, отберет нужные ему результаты и представит данные однобоко. Я мог бы в принципе использовать тот же самый подход, в применении которого обвиняю фармакологическую индустрию, и сообщать вам только о тех исследованиях, которые подтверждают правоту моих слов, умалчивая о прочих.

Чтобы предохраниться от такого риска, исследователи придумали так называемый систематический обзор. Далее мы поговорим об этом виде исследования более подробно, поскольку он лежит в основе всей современной медицины. По сути своей систематический обзор прост: вместо того чтобы копаться в исследовательской литературе, сознательно или бессознательно выбирая оттуда и отсюда статьи, подтверждающие правильность ваших уже существующих убеждений, целесообразнее придерживаться во время поиска научных данных систематического научного подхода, тем самым гарантируя, что ваши доказательства будут настолько полными и репрезентативными, насколько это возможно, а все исследования, которые когда-либо были проведены, будут приняты во внимание в вашей работе.

Проведение систематических обзоров – очень и очень изнурительное занятие. В 2003 году по случайному совпадению было опубликовано два подобных обзора, и оба были посвящены вопросу, рассмотрением которого мы занимаемся. Были изучены все когда-либо опубликованные исследования, имевшие целью выяснить, связано ли финансирование фармацевтическими компаниями с получением результатов в пользу производителей лекарств. При каждом исследовании использовался немного разный подход к поиску исследовательских статей, и оба систематических обзора выяснили, что финансируемые фармацевтическими компаниями исследования медикаментов в общем приносили положительные результаты в четыре раза чаще, чем прочие.

 В следующем обзоре от 2007 года были рассмотрены новые исследования, которые были опубликованы через четыре года после двух предыдущих обзоров. Было найдено еще 20
Страница 5 из 35

работ, и все за исключением двух доказывали, что профинансированные производителями лекарств исследования с большей долей вероятности приносили положительные результаты.

Я так подробно останавливаюсь на этом, потому что хочу подчеркнуть, что в данном факте сомневаться не приходится. Профинансированные производителями лекарств исследования дают благоприятные результаты, и это не мое личное мнение или же предположение, сделанное во время проходного случайного исследования. Это хорошо задокументированная проблема, которая всесторонне изучалась, однако, как мы увидим, никто так и не решился выступить вперед и предпринять какие-нибудь значимые действия, чтобы изменить ситуацию.

Есть еще одно исследование, о котором я хотел бы вам рассказать. Оказывается, что ту же самую схему, при которой оплаченные фармацевтическими компаниями исследования чаще обеспечивают положительные результаты, можно обнаружить не только в опубликованных научных работах, но и в отчетах о клинических исследованиях с научных конференций, где данные часто появляются впервые (на самом деле, вы увидите это далее, иногда результаты исследований преподносятся на научных конференциях в урезанном виде: очень мало информации относительного того, как было проведено исследование).

Фриз и Кришнан изучили все выдержки из отчетов о клинических исследованиях, представленные на конференции по ревматологии, проведенной в 2001 году Американским колледжем, где сообщалось о проведении исследований и признавалось спонсорство производителей лекарств, чтобы узнать, в какой пропорции распределялись результаты, устраивавшие спонсора, и те, которые не удовлетворили его. И тут самое время пошутить на этот счет, но чтобы понять, после какого слова смеяться, нужно сначала рассказать, как выглядит научная статья. Чаще всего раздел, в котором приведены результаты, довольно большой: для каждого эффекта лекарства и для каждого возможного причинного фактора приведены не просто значения. Указаны диапазоны, возможно, исследованы подгруппы пациентов, проведены статистические тесты, и каждый даже незначительный результат приведен в таблице и описан кратко в тексте, где объясняется большинство важнейших результатов. Описание всего процесса обычно занимает несколько страниц.

Фризу и Кришнану (2004) такой уровень детализации был не нужен. В их работе раздел с результатами всего один, он прост, и, как мне хочется думать, его суть можно выразить одним предложением, которое звучит достаточно агрессивно:

Результаты всех рандомизированных клинических исследований (45 из 45) свидетельствовали в пользу лекарства, произведенного компанией, финансировавшей проведение проверки.

Такой бескомпромиссный вывод имеет очень интересный побочный эффект для тех, кто ищет легких путей для экономии времени. Поскольку каждое исследование, оплачиваемое фармацевтическими компаниями, дает положительные результаты, все, что вам нужно знать о научной работе, чтобы предсказать ее исход, – была ли она спонсирована компанией, производящей лекарства. После этого вы можете с абсолютной уверенностью сказать, что лекарство просто замечательное.

Как же так происходит? Почему при проведении исследований, профинансированных фармацевтическими компаниями, почти всегда получаются положительные результаты? А это происходит, как легко можно будет понять, благодаря целому набору факторов. Бывает так, что компании с наибольшей долей вероятности возьмутся за проведение исследований, если есть уверенность, что их лекарство успешно пройдет проверку. Это звучит разумно, однако даже этот подход входит в конфликт с этическим принципом медицины: исследования должны проводиться только тогда, когда есть искренняя неуверенность относительно того, какое лекарство лучше. В противном случае половине ваших пациентов будет оказываться некачественное лечение, и вы это прекрасно знаете.

Иногда шансы одного лекарства успешно пройти проверку могут быть увеличены благодаря изменению методики проведения исследований, что является грубым нарушением правил научных изысканий. Можно сравнить новое лекарство с каким-нибудь заведомо негодным препаратом либо же сопоставить исследуемое средство с аналогичным, взяв его в неправильных дозах, или с плацебо, от которого нет вообще никакого эффекта. Можно тщательно отобрать пациентов таким образом, чтобы они вероятнее всего продемонстрировали положительную динамику. Можно прервать анализ результатов на полпути и остановить исследование на ранних стадиях, пока показатели выглядят удовлетворительно (что является, по ряду интересных причин, о которых речь пойдет далее, ядом для статистики). И так далее.

Но прежде чем мы доберемся до этих искусных и изощренных методологических вывертов и уловок, этих намеренно созданных трудностей, которые нивелируют суть клинических исследований, призванных оценить эффективность лекарства, нужно сначала рассмотреть другой, более простой вопрос.

Иногда фармацевтические компании проводят много исследований, и если их результаты оказываются неудовлетворительными, они просто не публикуют их. Эта проблема не нова, и она не ограничена одной лишь сферой медицины. На самом деле пропажа отрицательных результатов без вести – это болезнь, которая проникла почти в каждую отрасль науки. Она искажает результаты исследований одинаково сильно как при моделировании работы мозга, так и в экономике. Она сводит на нет все наши усилия, направленные на исключение предвзятости при проведении опытов, и, несмотря на все это, госорганы, фармацевтические компании и даже некоторые ученые скажут вам, что эта проблема остается нерешенной на протяжении вот уже многих десятилетий.

Она пустила корни так глубоко, что даже если мы исправим все сегодня же, сию же минуту, навсегда, отныне и во веки веков сделаем наше законодательство совершенным, исключив всякую возможность обойти или нарушить закон, это все равно не поможет. Ведь мы все равно будем лечить людей, сравнивать лекарства и принимать решения на основе медицинских фактов, собранных в течение прошлых десятилетий, а эти данные – как вы смогли убедиться – в значительной мере искажены.

Но нам есть куда двигаться.

Почему пропавшие данные имеют значение

Ребоксетин – препарат, который я прописывал сам. Другие лекарства не помогли моему пациенту, поэтому нам захотелось попробовать что-нибудь новое. Прежде чем делать назначение, я ознакомился с результатами клинических исследований ребоксетина и обнаружил, что были проведены только хорошо спланированные, честные тесты, показавшие чрезвычайно положительные результаты. Ребоксетин был лучше плацебо и таким же эффективным, как любой другой антидепрессант, если сравнить все их свойства. Он был одобрен к использованию Агентством Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров (MHRA), которое следит за выпуском всех медикаментов на рынке в нашей стране. Каждый год по всему миру выписываются миллионы рецептов. Ребоксетин был, без сомнения, безопасным и эффективным лекарством. Я вместе со своим пациентом изучил результаты исследований и пришел к выводу, что данный препарат стоит
Страница 6 из 35

попробовать в качестве очередного способа лечения.

Однако мы оба оказались обманутыми. В октябре 2010 года группа исследователей смогла, наконец, свести вместе результаты всех клинических исследований, которые когда-либо проводились для проверки свойств рибоксетина.

 В ходе длительного процесса исследования, поисков в научных журналах, а также активной подачи запросов на предоставление данных от производителей и сбора документов из правительственных органов ученые смогли собрать данные как клинических исследований, опубликованных в научных журналах, так и тех, которые никогда не освещались в научных работах. Когда данные свели вместе, результаты всех ошеломили. В семи проведенных исследованиях ребоксетин сравнивался с плацебо. Только одно клиническое исследование, где участвовали 254 пациента, принесло безупречные положительные результаты, и именно они были опубликованы в научном журнале, где с ними смогли ознакомиться врачи и исследователи. Но шесть других исследований, где принимали участие почти в десять раз больше пациентов, показали, что ребоксетин был не лучше обыкновенной пилюли с сахаром. Результаты ни одного из этих исследований не были опубликованы. Я и понятия не имел, что они вообще существуют.

Однако дела обстояли гораздо хуже, чем можно было предположить. Клинические исследования, в которых ребоксетин сравнивался с другими препаратами, продемонстрировали ту же самую картину: три коротких исследования, где участвовало в общей сложности 507 пациентов, подтвердили, что ребоксетин был таким же эффективным, как и любое другое средство. Все они были опубликованы. Но данные по 1 657 пациентам, стоившие внимания, остались необнародованными, и эти неопубликованные данные показывали, что больным от ребоксетина становилось хуже, чем людям, принимавшим другие лекарства. Если картина получается недостаточно мрачной, то можно еще добавить, что имелись также данные по побочным эффектам. Во время исследований, описание которых появилось в научной литературе, лекарство проявило себя просто отлично, однако когда мы ознакомились с материалами исследований, результаты которых не были опубликованы, обнаружилось, что у принимавших в них участие больных чаще проявлялись побочные эффекты, они чаще переставали принимать лекарство и чаще выбывали из процесса исследования из-за побочных эффектов, если принимали ребоксетин, а не один из аналогичных ему препаратов.

Если вы сомневаетесь в том, рассердился ли я в связи со всеми этими случаями – а я вам обещаю, что бы ни случилось, я буду придерживаться реальных данных и стремиться нарисовать объективную картину всего, о чем мы знаем, – вам нужно всего лишь изучить факты этой истории. Я сделал все, что должен был сделать врач. Я прочитал все работы, я критично оценил их, я обсудил их со своим пациентом, и мы вместе приняли решение на основе имеющихся фактов. В соответствии с опубликованными данными ребоксетин был безопасным и эффективным препаратом. В действительности же он был ничуть не лучше, чем пилюля-пустышка и, что хуже всего, приносил больше вреда, нежели пользы. Мои действия, основанные на взвешивании и анализе всех данных, принесли вред моему пациенту просто потому, что нелицеприятные данные остались неопубликованными. Если вы скажете, что все это просто удивительно или возмутительно, то могу успокоить вас: наше путешествие еще только начинается. Дело в том, что в данной ситуации никто не нарушил закон, поэтому ребоксетин до сих пор на рынке, а система, благодаря которой все вышеописанное стало возможным, до сих пор действует во всех странах мира и продолжает сертифицировать все новые лекарства. Негативные результаты исследований пропадают при проверке всех медикаментов и во всех отраслях науки. Госведомства и профессиональные органы, от которых мы ждем осуждения такой практики, подвели нас.

Через некоторое время я расскажу о публикациях, авторы которых доказывают следующее: нет никакого сомнения в том, что предвзятость в публикациях – процесс, когда отрицательные результаты не публикуются, – приобрела масштабы повальной болезни во всех сферах медицины и науки.

Госведомства ничего не делают для исправления ситуации, несмотря на то что данные, собранные в их архивах в течение десятилетий, показывают масштаб наболевшей проблемы. Но перед тем как мы доберемся до таких исследований, я хочу, чтобы вы почувствовали, к чему они могут привести, и здесь нам надо подумать о том, почему пропавшие данные имеют значение.

Предоставление подтверждающих данных – единственный способ, чтобы решить, работает что-либо или нет в медицине. Мы продолжаем проверять все тщательно, насколько это возможно при проведении прямых исследований, и собираем вместе все факты. Последний шаг самый важный: если я утаю половину данных от вас, то мне будет легко убедить вас в правильности любого ложного утверждения. Если я подброшу монетку сто раз, но буду сообщать вам о результатах, только когда выпадает орел, я смогу убедить вас, что у меня в руке монета с двумя орлами. Но это не значит, что у меня действительно есть такая монета: это означает, что я ввожу вас в заблуждение, а вы дурак, потому что позволяете мне это делать. Примерно с такой ситуацией нам приходиться мириться в медицине сегодня, и такой она была всегда. Исследователи могут проводить столько клинических исследований, сколько хотят, а затем просто выбирают, какие из результатов опубликовать, а какие – нет.

Последствия таких действий еще более серьезны, чем можно себе предположить: у врачей создается неправильное представление относительно достоинств и вредных свойств лекарств, которые они прописывают пациентам, суть исследований искажается, но на этом дело не заканчивается. Медицинское исследование – не просто абстрактное научное изыскание. В его центре находятся люди, и поэтому каждый раз, когда мы не публикуем какую-либо часть результатов, мы подвергаем реальных живых пациентов ненужным страданиям, которых они могли бы избежать.

TGN1412

В марте 2006 года в одну из больниц Лондона прибыли шесть добровольцев для участия в клиническом исследовании. Впервые новый препарат под названием TGN1412 должен был быть опробован на людях. Каждому из них было заплачено 2 000 фунтов стерлингов за участие в эксперименте.

 Через час после принятия лекарства у всех шести начались головные и мышечные боли, сопровождавшиеся чувством беспокойства. Далее состояние подопытных ухудшилось: у них поднялась температура, усилилось возбужденное состояние, порой они не понимали, кто они и где находятся. Вскоре у них появилась дрожь, наблюдалось покраснение кожи, частота пульса возросла до критических значений, а кровяное давление упало. Затем возникли более серьезные осложнения: у одного появилась респираторная недостаточность, концентрация кислорода в крови быстро падала, а легкие наполнились жидкостью. Никто не знал почему. У другого кровяное давление упало до 65/40, возникли нарушения дыхания. Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, где потерял сознание, был интубирован и подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. В течение дня все шестеро вдруг превратились в тяжелобольных
Страница 7 из 35

людей: у всех в легких была жидкость, все испытывали трудности с дыханием, у всех отмечались нарушения в работе почек, неконтролируемая свертываемость крови, а количество лейкоцитов сокращалось. Врачи делали все, что только можно: применяли стероиды, антигистамины, блокаторы рецепторов иммунной системы. Все шестеро были подключены к аппарату искусственной вентиляции легких и переведены в отделение интенсивной терапии. После того как у пациентов перестала вырабатываться моча, их подключили к аппарату диализа. Было произведено переливание крови с медленной, а потом и быстрой заменой. Пациентам требовалась плазма, эритроциты, тромбоциты. Температура у всех продолжала сохраняться. У одного развилась пневмония. Затем кровь перестала поступать к периферийным отделам тела. Пальцы на руках и ногах пациентов покраснели, потом стали коричневыми, затем черными, стали гнить и отмирать. Благодаря героическим усилиям все больные остались живы.

Департамент здоровья созвал заседание группы научных экспертов, чтобы попытаться понять, что случилось. Во время него было рассмотрено два вопроса.

 Первое: можно ли сделать так, чтобы подобное не повторилось? Глупо давать новое экспериментальное лекарство одновременно всем шести участникам во время первого исследования на людях, если дозировка препарата неизвестна. Новые лекарства должны даваться участникам поэтапно, медленно, в течение дня. Этот вопрос привлек внимание госорганов и СМИ. Менее освещен был второй вопрос: можно ли было предотвратить трагедию? TGN1412 – это молекула, которая взаимодействует с рецептором лейкоцитов иммунной системы под названием CD28. Это был новый и экспериментальный препарат, и его способы взаимодействия с иммунной системой были плохо известны и трудно моделируемы на животных (в отличие, например, от кровяного давления, так как иммунные системы очень различны у разных видов). Но в соответствии с последним отчетом, врачи уже проводили эксперимент с лекарством подобного рода, просто данные по нему не были опубликованы. Один исследователь предоставил материалы с неопубликованными данными по исследованию, которое он провел на одном испытуемом целых десять лет назад с использованием антител, взаимодействовавших с рецепторами CD3, CD2 и CD28. Эффект от этих антител был похож на действие TGN1412, а испытуемый, принимавший участие в клиническом исследовании, заболел. Однако никто этого знать не мог, потому что об этих результатах не сообщали научным сообществам. Они оставались неопубликованными и неизвестными, в то время как могли бы помочь спасти шестерых человек от ужасных и длительных мучений.

Первый исследователь не мог предвидеть, к чему приведет его поступок, и его сложно упрекнуть в чем-либо, потому что он действовал согласно традициям научной среды, где не публиковать данные считается абсолютно нормальным явлением. Такая точка зрения остается распространенной в науке и по сей день. В заключении конечного отчета по TGN1412 говорится, что делиться результатами всех исследований, впервые проводимых на людях, очень важно: их нужно публиковать, все вплоть до последнего, в рамках обязательных каждодневных мероприятий. Но результаты первого этапа исследований так и не были опубликованы и до сих пор остаются необнародованными. В 2009 году впервые было опубликовано исследование, в ходе которого специально было изучено, результаты скольких первых исследований на людях доводились до сведения общественности и сколько было сокрыто.

 Исследователи проверили данные по всем экспериментам, согласованным одним комитетом по этике в течение года. Через четыре года материалы по 9 из 10 исследований оставались неопубликованными. Через 8 лет данные по 4 из 5 исследований были до сих пор не обнародованы. В медицине – и мы будем убеждаться в этом раз за разом – исследование не что-то абстрактное, оно имеет прямое отношение к жизни, смерти, страданиям и боли. С каждым неопубликованным исследованием потенциальный шанс каждого из нас стать жертвой другого TGN1412 возрастает. И это никому не нужно. Даже получившая международный резонанс история в новостях с ужасными фото молодых людей с почерневшими ступнями и кистями на больничных койках не заставила никого предпринять хоть какие-либо меры для изменения ситуации, так как вопрос о пропавших данных слишком сложен, чтобы его можно было изложить быстро и в двух словах.

Когда мы не делимся результатами основных исследований, к которым относятся и первые исследования на людях, мы подвергаем испытуемых бесполезному риску в будущем. Был ли это крайний случай? Относится ли данная проблема лишь к недавним, экспериментальным, новым лекарствами, и касается ли она лишь к участников малых групп, набираемых для исследования лекарств? Нет.

В 1980 годах врачи начали давать лекарства от аритмии всем пациентам при сердечном приступе. Эта практика выглядела очень обоснованно на бумаге: мы знаем, что препараты против аритмии помогали предотвратить нарушения ритма сердцебиения. Мы также знали, что после сердечного приступа у многих часто наблюдаются нарушения в частоте биения сердца. Мы также знали, что чаще всего такие нарушения незаметны, а аритмия не диагностируется и не лечится. Давать препараты против нарушения ритма сердцебиения каждому, у кого был сердечный приступ, было простой, обоснованной превентивной мерой.

К сожалению, оказалось, что мы ошибались. Такая практика лечения, продиктованная лучшими намерениями и воплощаемая по лучшим принципам, в действительности убивала людей. А поскольку сердечный приступ – вещь распространенная, препарат убивал людей в больших количествах: свыше 100 000 человек умерло, прежде чем мы поняли, что хрупкое равновесие между благом и вредом для пациентов без доказанных проблем с нарушением сердечного ритма было абсолютно другим, чем мы себе представляли.

Мог ли это кто-нибудь предсказать? Грустно признавать, но всех трагедий можно было избежать. В 80-х годах во время клинических исследований проверяли новый препарат против аритмии под названием лоркаинид. Он испытывался на небольшой группе людей, которые пережили сердечный приступ – менее 100 человек – с целью проверки полезных свойств препарата. 9 из 49 человек, принимавших лоркаинид, умерли, в то время как всего 1 участник из 47 скончался в группе, принимавшей плацебо. Препарат все еще находился в стадии разработки, и вскоре после проведения исследования от него было решено отказаться по коммерческим причинам. Из-за того что лекарство даже не было выпущено на рынок, никто и не подумал опубликовать результаты. Исследователи полагали, что наблюдалась идиосинкразия молекулы, и не стали исследовать воздействие препарата дальше. Если бы они опубликовали полученные данные, мы были бы более осторожными при попытках давать другие лекарства против аритмии людям, у которых был сердечный приступ. Феноменально длинный список умерших – свыше 100 000 человек оказались преждевременно в могиле – мог бы быть гораздо короче. Более чем через 10 лет исследователи, наконец, опубликовали свои результаты с извинениями, признавая вред, который они нанесли, не обнародовав данные своей работы ранее:

Когда мы проводили наше исследование
Страница 8 из 35

в 1980 году, мы думали, что повышенная смертность, которая наблюдалась в группе пациентов, принимавших лоркаинид, была случайностью. От разработки лоркаинида отказались по коммерческим причинам, и поэтому результаты этого исследования не были опубликованы. Это хороший пример предвзятого отношения к публикации. Результаты, описанные здесь, могли бы заблаговременно послужить хорошим предостережением для многих врачей и предотвратить беду.

Как мы вскоре увидим, проблема неопубликованных данных широко распространена в медицине и во всех научных кругах, несмотря на то что масштаб проблемы и вред от нее, вне всякого сомнения, были подтверждены и хорошо задокументированы. Мы ознакомимся с результатами фундаментального исследования противораковых препаратов, «Тамифлю», лидеров продаж препаратов для снижения уровня холестерина, таблеток от ожирения, антидепрессантов и многих других лекарственных средств. Данные по этим препаратам появились еще во времена рассвета медицины и копились до сегодняшнего дня, но они держатся в тайне и сейчас, когда я пишу эти строки. А ведь речь идет об информации по наиболее часто используемым лекарствам, которые большинство из читающих эту книгу принимает каждое утро. Мы также увидим, как госведомства и научные органы постоянно терпят неудачи при решении этой проблемы.

Так как исследователи могут по желанию запереть любые результаты в ящике стола, пациентам наносится вред в ужасающих масштабах на каждом этапе разработки лекарства – от исследования до выпуска на рынок. Врачи могут и понятия не иметь об истинных свойствах лекарства, которое они прописывают пациентам. На самом ли деле это лекарство работает лучше всего или же от нас просто скрыли половину данных? Никто не может сказать. Стоит ли это дорогое лекарство тех денег или просто имела место манипуляция с данными? Никто не знает. Убивает ли это лекарство пациентов? Есть ли данные, что оно опасно? Никто не ответит.

В медицине, в той отрасли науки, где все должно основываться на фактах и где каждодневная практика тесно переплетена со страхом судебного преследования, сложилась странная ситуация. В одной из сфер, где действия отдельных людей строго контролируются, мы отвлеклись от самого важного и позволили извратить практику получения подтверждающих фактов. Это кажется невероятным и невообразимым. Сейчас мы посмотрим, как глубоко проникают корни проблемы.

Для чего мы делаем сводку данных

Отсутствующие данные изучались в медицине на протяжении долгого времени. Но перед тем как я докажу вам это, нам нужно до конца понять, почему данное обстоятельство имеет значение с научной точки зрения. И для этого нам нужно понять, что такое систематический обзор и мета-анализ. В совокупности это два из наиболее действенных методов исследования в современной медицине. Они невероятно просты, но при этом были изобретены чрезвычайно поздно.

Когда нам нужно узнать, действует какой-либо препарат или нет, мы проводим клинические исследования. Это очень простая процедура, и впервые о попытке провести что-то подобное упоминается в Библии (Даниил 1:12, если кому-то интересно). Перед тем как начать, нужно задать себе вопрос, на который мы будем искать ответ. Например: «Если давать стероиды женщине при преждевременных родах, повышает ли это шансы недоношенного ребенка на выживание?» Затем нужно найти несколько подходящих участников, в нашем случае матерей, которые вот-вот родят до срока. Для этого исследования нужно набрать побольше таких женщин, скажем, около двухсот. Затем мы разделяем наших подопытных на две группы произвольным методом. Женщинам из одной группы даем лучшее лекарство, какое только есть в нашем городе, а во второй матери получают это же лекарство вместе со стероидами. Наконец, когда все 200 женщин родят, мы подсчитываем, сколько детей выжило в каждой группе.

Это конкретный вопрос, и начиная с 1972 года было проведено много исследований для проверки действия препаратов данной группы. Результаты двух показали, что стероиды спасают жизни, но пять из них не подтвердили ярко выраженной эффективности стероидов. Когда данные, полученные в ходе разных проверок, отличаются друг от друга, а это как раз именно такой случай, среди врачей происходит раскол на два лагеря. Врач, убежденный в том, что стероиды оказывают действие (возможно, такой медик, одержим идеей о некоем теоретическом механизме межмолекулярного взаимодействия, благодаря которому лекарство оказывает положительный эффект на организм пациента), будет утверждать: «Посмотрите! Есть два исследования с положительными результатами. Конечно, нам следует давать стероиды!» Врач же, который, возможно, интуитивно догадывается, что стероиды бесполезны, может указать на пять исследований с негативными результатами и сказать:

«В целом данные не подтверждают эффективность лекарства. Зачем рисковать?»

До недавнего времени именно так велись дебаты в медицине. Люди писали длинные, скучные обзорные статьи – эссе об исследовании научных трудов, – где они цитировали данные исследований лекарств, которые им удалось найти, и все это делалось очень несистематично, а пишущий часто опирался на собственные предрассудки и ценности. Затем в 80-х годах начали делать то, что потом получило название систематического обзора. Это прозрачное систематическое исследование литературы с целью сбора данных всех экспериментов, которые только можно найти по интересующей теме, которое проводится без настроя исследователя найти определенный набор фактов, свидетельствующий в пользу его точки зрения. При систематическом исследовании вы подробно описываете, как вы нашли информацию, в какой базе данных искали, какую поисковую систему и индексы вы использовали, и даже указываете, по каким словам велся поиск. Вы предварительно перечисляете типы исследований, которые могут быть включены в ваш обзор, и затем предъявляете все, что вы нашли, включая отвергнутые вами работы с предоставлением объяснения, почему вы это сделали.

При таком подходе гарантируется, что ваши методы полностью прозрачны, результаты проведенного с их помощью исследования можно воспроизвести, а сами сведения открыты для критики. Таким образом, читателю предоставляется ясная и полная картина изученных фактов. Возможно, на словах составление такого исследования выглядит просто, но систематические обзоры – большая редкость за пределами клинической медицины. Они негласно считаются одним из самых важных методов, появившихся в течение последние 40 лет, благодаря которым произошла настоящая революция в медицине.

Когда у вас собраны данные всех исследований в одном месте, вы можете провести так называемый мета-анализ, где вы сводите все результаты в одной гигантской таблице, складываете все данные и получаете одну-единственную суммарную цифру, наиболее точное итоговое значение по одному клиническому вопросу. Результатом этого действия становится составление так называемой блобограммы. Вы можете увидеть ее на следующей странице в логотипе Cochrane Collaboration, всемирной некоммерческой научной организации, которая с 1980 года занимается проведением профессиональных обзоров фактов, имеющих отношение к самым
Страница 9 из 35

важным вопросам медицины.

На этой блобограмме показаны результаты всех исследований на определение эффективности стероидов, которые давались для того, чтобы помочь недоношенным детям выжить. Каждая горизонтальная линия обозначает исследование. Если линия уходит влево, то результаты исследования выявили положительный эффект от стероидов и спасли много жизней. Центральная вертикальная линия – отсутствие эффекта, и если горизонтальная линия исследования соединяется с ней, то проверка не показала статистически значимой пользы. Некоторые исследования обозначены более длинными линиями. Это менее масштабные исследования с меньшим количеством участников, что означает, что они более склонны к ошибке, так что оценка их положительного эффекта менее значима, хотя горизонтальная линия длиннее. Наконец, ромбик внизу обозначает суммарный эффект. Это общая эффективность от медицинского вмешательства, где сведены вместе результаты всех отдельных исследований. На этой блобограмме вы можете увидеть, что давать стероиды чрезвычайно полезно, так как ромбик далеко отстоит от вертикальной линии отсутствия эффекта. Стероиды уменьшают вероятность смерти недоношенного ребенка почти вдвое.

Самое удивительное в блобограмме – это то, что она просто должна была быть изобретена, но в истории развития медицины это случилось очень поздно. На протяжении многих лет у нас была вся информация, которая нам требовалась, чтобы сделать простой вывод – стероиды спасают жизни, однако никто не знал, что они эффективны, так как никто не проводил систематического обзора до 1989 года. В результате нужное лечение не распространялось широко и много младенцев умерло напрасно не потому, что у нас не было нужной информации, а просто от того, что мы не проводили должным образом ее синтез. Если вы думаете, что это отдельный случай, вам стоит посоветовать изучить эту проблему ближе, тогда вы поймете масштабы хаоса, который царил в медицине до страшно сказать какого недавнего времени. Таблица, данная ниже, состоит из двух блобограмм или форест-диаграмм, показывающих все когда-либо проведенные исследования с целью выяснения, понижает ли прием стрептокиназы (тромболитика) число смертельных случаев среди пациентов, переживших сердечный приступ.

 Взгляните сначала на форест-диаграмму слева. Это традиционная форест-диаграмма, взятая из научного журнала, поэтому она немного сложнее, чем стилизованный график на логотипе компании Cochrane, но она построена по тому же самому принципу. Каждая горизонтальная линия обозначает исследование, и вы можете увидеть здесь мешанину из результатов, которые показывают, что отдельные исследования были успешными (такие линии не доходят до вертикальной линии отсутствия эффекта под заголовком «1»), а другие – нет (они пересекают эту линию). Внизу, однако, вы можете увидеть суммарный эффект – точку на этой старомодной блобограмме, а не ромбик. Как ясно видно, в целом стрептокиназа спасала жизни людей.

А что же за таблица справа? Это так называемый кумулятивный мета-анализ. Если вы посмотрите на список исследований слева от диаграммы, вы увидите, что они ранжированы по датам. Кумулятивный мета-анализ справа добавляет к каждой записи результаты нового исследования, когда они появлялись в истории. Это дает возможность проводить наилучшую текущую оценку каждый год. С ее помощью можно посмотреть, как выглядели бы данные в определенный момент, если бы кто-нибудь решил провести мета-анализ всех данных, доступных на тот момент. Из этой сводной блобограммы можно увидеть, что горизонтальные линии, суммарные эффекты, сужаются со временем по мере того, как накапливается все больше данных, поэтому оценка общей эффективности лечения становится более точной. Вы также можете увидеть, что эти горизонтальные линии прекращают доходить до вертикальной линии отсутствия эффекта уже давно и – что удивительно – это происходит задолго до начала принятия стрептокиназы пациентами с сердечным приступом в истории болезни.

На случай, если вы сами еще не заметили – честно говоря, вся профессия врача постигается медленно, – эта диаграмма раскрывает глаза на многое. Сердечный приступ – необычайно распространенная причина смерти. У нас было лекарство, которое действовало; у нас была вся необходимая информация, которая помогла бы нам понять, что это лечение действует, но, еще раз повторюсь, мы не сводили ее вместе систематически для получения правильного ответа. Половине людей, выделенных методом случайного отбора, в таких исследованиях (внизу блобограммы) не давали стрептокиназы, что, по моему мнению, является не вполне этичным, потому что мы обладали всей информацией, которая помогла бы нам определить степень эффективности стрептокиназы. Получается, что людей лишили эффективного лечения. Но такая участь постигла не только участников исследований. В тоже самое время не получили должного лечения и большинство других пациентов по всему миру.

Традиционный и кумулятивный мета-анализ 33 исследований внутривенного введения стрептокиназы против острого инфаркта миокарда. Коэффициент неравенства и 95 %-й доверительный интервал по влиянию лечения на смертность показаны на логарифмической шкале.

Я надеюсь, эти истории объясняют, почему систематические обзоры и мета-анализы так важны: нам нужно свести вместе всю информацию по вопросу, а не просто выбрать те фрагменты, на которые мы наткнулись или которые нам просто интуитивно понравились. Медицина начала признавать этот факт лишь через 20 лет, и систематические обзоры с мета-анализами теперь используются почти повсеместно, чтобы обеспечить наличие наиболее точных сводных данных по всем исследованиям, которые были проведены для изучения конкретной медицинской проблемы.

Все эти истории показывают, почему так опасно не предоставлять результаты других исследований. Если какой-то исследователь или врач при анализе существующих фактов выбирают нужные данные и смотрят только на те исследования, которые свидетельствуют в пользу их догадки, то у читателя научной работы может создаться ложное впечатление. Использование тенденциозного подхода при научных изысканиях – личная проблема такого исследователя, но она также касается всякого, кто оказался недостаточно мудрым или удачливым, чтобы позволить ввести себя в заблуждение. Но если у всех нас, у всего медицинского и научного сообщества по всему миру, отсутствуют результаты негативных исследований, то когда мы сведем все факты вместе, чтобы получить наилучшее возможное представление о действии какого-либо лекарства – как и следует делать, – мы составим искаженную картину, совершенно несоответствующую действительности. У нас создастся ложное впечатление об эффективности лекарства, достоинства препарата будут необоснованно преувеличены, в результате чего мы, вероятно, сделаем неправильный вывод, что лекарство принесет пользу больному, в то время как на самом деле оно только навредит.

Теперь, когда я рассказал вам о важности систематических обзоров, вы понимаете, почему недостающие данные так важны. Вам также ясно, для чего во время освещения вопроса, касающегося недостатка данных
Страница 10 из 35

исследований, я даю точный обзор научный статей: ведь я буду интерпретировать факты при помощи систематических обзоров.

Сколько данных не хватает?

Если вы хотите доказать, что результаты проведенных клинических исследований остались неопубликованными, вы столкнетесь с интересной проблемой: вам придется доказать существование исследования, к которому у вас нет доступа. Чтобы обойти это препятствие, был выработан следующий подход: вы обозначаете группу исследований, которые, как вы знаете, были проведены и завершены, а затем проверяете, были ли их результаты опубликованы. Найти список проведенных клинических исследований – задача нелегкая, и для ее выполнения исследователи прибегают к различным стратегиям. Они, например, просматривают список исследований, согласованных к проведению комитетами по этике (или Наблюдательным советом института в США), или отслеживают исследования, обсуждаемые на конференциях.

В 2008 году группа исследователей решила проверить, сколько результатов было опубликовано после проведения исследований антидепрессантов, попавших на рынок в период между 1987 и 2004 гг.

, о которых когда-либо заявлялось в Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ. Это было нелегким делом. В архивах вышеозначенного правительственного ведомства Америки содержится много информации по всем исследованиям, результаты которых были предоставлены в госорган для получения лицензии на новое лекарство. Но даже в архивах такого ведомства нет полного списка исследований, так как информация о тех, что были проведены уже после выпуска лекарства на рынок, так никогда и не дошла до государственных органов. К тому же большой объем информации, хранящейся в архивах ведомства, затрудняет поиск, а самих данных порой бывает очень мало. Однако в наличие уже есть важная выборка исследований, и этого более чем достаточно для нас, чтобы начать выяснять, как часто пропадают без вести результаты исследований и почему это происходит. Эти данные также можно считать репрезентативным срезом исследований всех крупных производителей лекарств.

Исследователи нашли в общей сложности 74 эксперимента, заслуживающих внимания, где принимали участие 12 500 пациентов. 38 из этих исследований дали положительные результаты, которые подтверждали эффективность препарата, а результат 36 был отрицательным. В итоге данные по негативным и положительным эффектам распределились поровну. Затем исследователи занялись поиском информации об этих клинических экспериментах в научной литературе, опубликованных материалах, открытых для врачей и пациентов. Картина получилась совсем другой. По 37 исследованиям, принесшим положительные результаты, то есть по всем, кроме одного, результаты были опубликованы полностью, часто с хвалебными отзывами. Однако у исследований, показавших отрицательные данные, была другая судьба: было опубликовано только три из них. 22 эксперимента были просто потеряны в анналах истории и не появлялись больше нигде, кроме как в тех пыльных, неряшливо организованных папках, собранных в архиве Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ. Информация об остальных 11 исследованиях, принесших негативные результаты и хранившихся в сводках ведомства, тоже появилась в научных изданиях, но статьи были написаны так, как будто исследования лекарства закончились успешно. Если вы посчитаете, что все изложенное звучит абсурдно, я соглашусь с вами. В главе 4 «Обман в исследованиях» мы увидим, как результаты исследований могут быть переработаны и «приглажены» так, чтобы можно было исказить их и преувеличить успех.

Это была великолепная работа, в ходе которой было изучено 12 препаратов всех крупных производителей лекарств без выделения какого-либо одного «плохого парня». Они ясно показали расшатанность и хаотичность системы: в действительности было 38 исследований с положительными результатами и 36 с отрицательными, в то время как в научной литературе было найдено 48 статей об успешных исследованиях и 3 о неудавшихся. Потрудитесь остановиться и сравнить эти два соотношения: 38 положительных против 36 отрицательных и 48 положительных против 3 отрицательных.

Если бы речь шла об одном-единственном исследовании, проводившемся одной группой ученых, решивших утаить половину данных, так как они не вписывались в общую картину, которую они хотели получить, тогда вполне уместно было бы назвать произошедшее нарушением правил проведения исследований, должностным преступлением. Однако если подобное творится руками сотен и тысяч ученых по всему миру, в результате чего исчезают целые исследования, финансируемые как государством, так и частными компаниями, это воспринимается как нормальное явление.

 Все это безнаказанно совершается под носом у бдительных государственных ведомств и профессиональных органов надзора, которые годами не предпринимают ничего, несмотря на явный вред, который приносит пациентам утаивание информации.

Еще одно даже более странное наблюдение: о проблеме сокрытия отрицательных данных исследований было известно уже тогда, когда наукой начали заниматься серьезно.

Данный феномен был впервые формально задокументирован психологом Теодором Стерлингом в 1959 году.

 Он просмотрел каждую работу, опубликованную в четырех крупных журналах по психологии того времени, и обнаружил, что результаты 286 из 294 исследований были статистически значимыми. Такие данные, заявил он, неубедительны. Они не могут говорить о беспристрастии всех проведенных исследований, так как, если мы поверим таким результатам, нам придется поверить и в то, что почти каждая теория, проверяемая психологами экспериментальным путем, оказалась верной. Если бы психологи на самом деле умели так блестяще предсказывать результаты проверки своих гипотез, то не было бы почти никакого смысла в проведении каких бы то ни было экспериментов. В 1995 году в конце своей карьеры любопытный психолог снова вернулся к изучению того же вопроса и обнаружил, что почти ничего не изменилось.

Стерлинг был первым, кто изложил свои подозрения официально и по-научному, однако эта горькая правда научному миру была известна уже на протяжении многих столетий. Френсис Бэкон писал в 1620 году, что мы часто вводим в заблуждение сами себя, когда вспоминаем моменты, когда что-то работало, и забываем случаи, когда оно не работало.

 Фаулер в 1786 году составил список болезней, которые он лечил мышьяком, и подчеркнул, что он мог бы умолчать о своих неудачах, как наверняка захотели бы сделать другие ученые, но несмотря на соблазн включил также в отчет и нелицеприятные данные.

 Он объяснил, что сделать по-другому означало бы ввести в заблуждение читателя.

Однако только 30 лет назад люди начали осознавать, что сокрытие результатов представляет огромную проблему для медицины. В 1980 году Элина Хеммински обнаружила, что почти половина всех клинических исследований, проведенных в Финляндии и Швеции в 70-х годах, осталась неопубликованной.

 Позже, в 1986 году, американский исследователь Роберт Саймс решил проанализировать клинические исследования, проведенные для проверки эффективности нового
Страница 11 из 35

препарата от рака яичников. Это было важное исследование, так имело отношение к вопросу жизни и смерти. Комбинированная химиотерапия от этого вида рака приводила к очень тяжелым побочным эффектам, и, зная это, многие исследователи надеялись, что можно будет использовать сначала один алкилирующий препарат, перед тем как переходить к полномасштабной химиотерапии. Саймс изучил все исследования, опубликованные по этому вопросу в научных изданиях, читаемых врачами и учеными. На основе прочитанного создавалось впечатление, что прописывать одно лекарство было целесообразнее: женщины с обширным раком яичника (очень неблагоприятный диагноз), которые принимали один лишь алкилирующий препарат, значительно чаще показывали положительную динамику, а продолжительность их жизни была дольше. Затем у Саймса возникла блестящая идея. Он знал, что иногда данные исследований не публикуются, и слышал, что работы, принесшие менее привлекательные результаты, чаще всего пропадают без следа. Однако доказать это было очень сложно: нужно было найти честную, репрезентативную выборку данных всех исследований, которые были проведены, и затем сравнить их результаты с малым набором данных, которые были опубликованы, чтобы увидеть разницу. Получить такую информацию из государственных ведомств по контролю за лекарствами было нелегко (мы обсудим эту проблему далее), и вместо этого он обратился в Международный банк данных по исследованию рака. В нем хранился журнал регистрации всех примечательных клинических исследований, которые проводились в США, включая большинство тех, что спонсировало правительство и другие организации всего мира. Список, попавший к нему в руки, конечно же был неполным, но в нем была одна важная особенность: исследования регистрировались до того, как по ним подавались результаты, и поэтому любой список, составленный при помощи этого источника, должен был представлять, по меньшей мере, репрезентативный срез всех исследований, которые когда-либо были проведены. Кроме того, список был составлен независимо от того, были ли результаты исследований положительными или отрицательными.

Когда Саймс сравнил результаты опубликованных исследований с данными предварительно зарегистрированных исследований, результаты его ошеломили. При изучении научных статей – работ, которые исследователи и редакторы журналов отбирали к публикации, – создавалось впечатление, что применение одних только алкилирующих препаратов было обосновано, так как благодаря им значительно сокращалась частота летальных исходов от рака яичника. Но если посмотреть на результаты только предварительно зарегистрированных исследований, представлявших собой объективную, непредвзятую выборку из всего количества исследований, когда-либо проведенных, то становилось понятно, что новое лечение было ничуть не лучше, чем консервативная химиотерапия.

Саймс тут же сделал вывод (и я надеюсь, что вы согласитесь с ним), что вопрос, являлся ли один метод лечения от рака лучше, чем другой, был слишком незначительным по сравнению с глубинной бомбой, которую закладывали медики, публикуя статьи в медицинских журналах. Мы думали, что знаем все о том, какое лечение было эффективным, а какое нет, однако представленная информация была искажена до такой степени, что сложно было понять, где ложь, а где правда. Но мы точно знали, что такая информация точно окажет значительное влияние на лечение пациентов. Мы смотрели на одни лишь только положительные результаты, не зная об отрицательных. Очевидно, что нужно сделать одну простую вещь: ввести регистрацию всех клинических исследований, требовать, чтобы все регистрировали исследования до того, как начать их, и настаивать на публикации результатов по окончании.

Это было в 1986 году. С тех пор, через поколение, мы мало продвинулись. Я обещаю, что в этой книге не буду перегружать вас данными. Но в то же самое время я не хочу, чтобы какая-либо фармацевтическая компания, правительственное ведомство, профессиональный орган или кто-нибудь еще усомнились в правдивости всей истории и имели возможность уйти от ответственности. Поэтому я перечислю все доказательства сокрытия данных о клинических исследованиях, стараясь быть как можно лаконичнее, и покажу основные подходы, которые были использованы мною. Все, что вы собираетесь прочитать, было добыто благодаря проведению самого последнего систематического обзора проблемы, поэтому вы можете быть уверены, что я предлагаю вам честную и непредвзятую сводку результатов.

Один из исследовательских подходов – взять все исследования, зарегистрированные в журнале госведомства по надзору за медикаментами, проводившиеся с целью получения лицензии на новый препарат, начиная от самых ранних, и затем проверить, встречаются ли сообщения о таких исследованиях в научной литературе. Как мы видели, именно такой метод использовался при проверке, описанной выше, когда исследователи разыскали каждую научную статью о 12 антидепрессантах и обнаружили, что соотношение между положительными и отрицательными результатами 50/50 превратилось в другую пропорцию: 48 положительных и 3 отрицательных исследования. Этот метод широко использовался в других сферах медицины.

• Ли вместе с коллегами, например, нашел отчеты обо всех 909 клинических исследованиях, поданные вместе с заявками на сертификацию 90 новых лекарств, которые попали на рынок с 2001 по 2002 год. Они обнаружили, что были опубликованы сведения о 66 % исследований с положительными результатами и только о 36 % всех остальных.

• Меландер в 2003 году отыскал все 42 исследования по пяти антидепрессантам, заявка на которые была подана в госведомство по надзору за медикаментами в Швеции в процессе получения сертификата для выпуска на рынок. Данные по всем исследованиям (всего 21), принесшим значимые результаты, были опубликованы, и только 81 % результатов экспериментов, свидетельствовавших о неэффективности, попал в научные статьи.

• Райзинг и прочие в 2008 году нашли больше искаженных сведений, которые мы разберем позже. Они изучили все исследования лицензированных лекарств, проведенные в течение прошлых двух лет. В анналах сводных результатов Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ, как только их удалось найти, было обнаружено 164 исследования. Те из них, что принесли положительные результаты, публиковались в научных изданиях в четыре раза чаще, чем прочие, с отрицательными результатами. Кроме того, данные по четырем из исследований с отрицательными результатами были изменены таким образом, чтобы после их публикации в статьях они свидетельствовали в пользу препарата.

Если у вас есть желание, можете ознакомиться с презентациями конференций. Во время конференций делается огромное число презентаций об исследованиях, но по нашей наилучшей текущей оценке только половина сведений с таких мероприятий появляется в научных изданиях.

Исследования, о которых докладывают на конференциях, почти невозможно найти или процитировать. К ним также сложно получить доступ, потому что по специфическим методам, использованным во время исследования, имеется так мало информации (порой их
Страница 12 из 35

описание занимает всего один абзац). И, как вы вскоре увидите, не каждое исследование представляет собой честную проверку свойств препарата. Структура некоторых такова, что они становятся пристрастными, поэтому даже такие мелочи имеют значение.

Наиболее свежий систематический обзор исследований, направленных на отслеживание судьбы докладов с конференций, был сделан в 2010 году. В ходе его было найдено 30 различных исследований, изучавших, сколько сделанных на конференциях презентаций, сообщавших о негативном опыте во время клинических исследований, исчезло до того, как стать полноценными научными работами.

 Удивительно, но исследования с нелицеприятными результатами исчезали гораздо чаще.

Если вам повезет, можете отследить исследования по специальному списку, куда они были занесены еще до того, как начались. Обычно такие данные заносят в журнал, который создается специально для ведения контроля за опытами фармакологических компаний. Если говорить о фармацевтической индустрии, то до недавнего момента вам понадобилась бы большая удача, чтобы найти такой список в открытом доступе. С исследованиями, финансируемыми из общественных фондов, ситуация несколько другая, и тут нам предстоит усвоить еще один урок: хотя подавляющее большинство клинических исследований проводится фармацевтическими компаниями, а на их результаты ориентируются все остальные, это явление не ограничено пределами коммерческого сектора.

• К 1997 году имелось уже 4 исследования предвзятого, выборочного подхода, сделанных в форме систематического обзора. Они показали, что исследования со значимыми результатами публиковались в два с половиной раза чаще, чем те, что принесли отрицательные результаты.

• В работе, выполненной в 1998 году, описывались все эксперименты из двух групп исследований, проведение которых на протяжении прошедших 10 лет финансировали Национальные институты здоровья США. Снова было обнаружено, что исследования со значимыми результатами публиковались чаще.

• В другой работе анализировались клинические исследования препаратов, зарегистрированные в Национальном агентстве Финляндии. Обнаружилось, что было опубликовано 47 % исследований с положительными результатами и только 11 % с отрицательными.

• В рамках еще одной работы изучались все клинические исследования, которые прошли через регистратуру фармацевтического департамента офтальмологической клиники с 1963 года. Было опубликовано 93 % данных исследований с положительными результатами и только 70 % с отрицательными.

Этот список данных приводится с одной-единственной целью: показать, что предмет нашего разговора не является неисследованной областью. У нас уже давно есть все доказательства, и их нельзя назвать ни противоречивыми, ни двусмысленными.

Два исследования, проведенные во Франции в 2005–2006 гг., имели в своей основе новый подход: ученые обратились в комитет по этике и получили списки всех исследований, проведение которых тот согласовал. После этого они узнали у исследователей, какие результаты принесли эксперименты – положительные или отрицательные, перед тем как произвести конечное отслеживание опубликованных научных статей.

 Во время первого исследования выяснилось, что значимые результаты публиковались в два раза чаще. Второе дало другую цифру: в четыре раза чаще. В Великобритании двое ученых выслали специальную анкету всем главным исследователям 101 проекта, оплаченного NHS R&D (Траст Национальной системы здравоохранения по исследованию и развитию). Это было исследование не фармацевтических компаний, но о нем все равно стоит рассказать. Результаты получились необычными: не было статистически значимой разницы в частоте публикаций работ с позитивными и негативными результатами.

 Но недостаточно просто привести список исследований. Что мы можем увидеть в целом, систематически отбирая факты, которые имеются в наличии на сегодняшний день?

Нельзя считать идеальным подход, когда исследователи собирают данные каждого эксперимента подобного типа вместе в одной гигантской таблице, чтобы затем вывести суммарную цифру, отражающую количество выборочных публикаций. Ведь все исследования очень разнятся между собой, так как проведены в разных отраслях и разными методами. В том и состоит проблема с проведением мета-анализа. Хотя преувеличивать не стоит: если есть много исследований, сравнивающих одно лекарство, например с плацебо, и во время их всех используется один и тот же метод оценки результатов, тогда можно с чистым сердцем свести их в одну таблицу.

При этом можно на основе аналитического и разумного подхода объединить несколько исследований в группы. Самый последний систематический обзор проблемы избирательного подхода к публикациям данных от 2010 г., из которого взяты примеры выше, сводит вместе факты из различных областей.

 Двенадцать сопоставительных исследований были проведены на основе презентаций на конференциях. Взятые вместе, они показывают, что исследование со значимыми данными публикуется чаще в 1,62 раза. По данным четырех исследований, во время которых изучались списки экспериментов, зарегистрированных до их начала, в целом значимые результаты публиковались в 2,4 раза чаще. Мы привели наиболее оптимистичные оценки масштабов проблемы. Это данные текущего периода, и представленные цифры говорят сами за себя.

Все исчезнувшие данные представляют не просто абстрактный научный интерес: в материальном мире медицины опубликованные данные используются для принятия решений по лечению пациентов. Сокрытие информации отражается на всем, что делают врачи, поэтому стоит оценить точно, насколько сильно она влияет на качество оказываемых медицинских услуг. Во-первых, как мы увидели в случае с ребоксетином, у врачей и пациентов создается неправильное представление о положительном и отрицательном эффекте прописываемого лекарства, в результате чего может быть принято решение, которое приведет к ненужным мучениям или даже смерти больного. Мы можем также выбрать необоснованно дорогие лекарства, если нас убедили, что они более эффективны, чем их более дешевые аналоги. Это приведет к напрасной трате денег и лишению пациентов возможности покупать другие медикаменты, так как бюджет на здоровье никогда не бывает бесконечным.

Также стоит отметить, что информация скрывается и от работников медицины, находящихся на самых разных уровнях служебной пирамиды – снизу доверху. NICE (Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи), например, создан британским правительством для проведения точной, объективной оценки всех новых лекарств. А между тем это ведомство неспособно ни выявить, ни получить доступ к данным по эффективности препаратов, которые скрывают от него исследователи или компании. У NICE есть больше юридических прав на получение этих данных, чем у меня или у вас, тем более что это ведомство принимает решение об эффективности и рентабельности лекарства от лица Национальной системы медобслуживания населения Великобритании. На самом деле, как мы увидим, Агентство Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров и Европейское
Страница 13 из 35

медицинское агентство – органы, которые решают, какой препарат попадет на рынок в Великобритании, – часто имеют доступ к такой информации, но не делятся ею с широкими слоями населения, врачами или даже с NICE. Это необычная и ненормальная ситуация.

Итак, пока врачи находятся в неведении, пациентам проводят некачественное лечение, прописывают ненужные лекарства и необоснованно дорогие препараты, которые ничуть не лучше их дешевых аналогов. Правительства разных стран платят за бесполезное и дорогое лечение, умножая стоимость вреда, который приносит неправильное и опасное лекарство. Отдельные участники клинических исследований, такие как люди, принимавшие участие в тестировании TGN1412, подвергаются ужасным исследованиям, угрожающим их жизни, уродующим тело. А ведь всего этого можно избежать.

В то же самое время вся отрасль проектирования исследований в медицине недоразвита, так как важные отрицательные результаты скрываются от тех, кто мог бы извлечь из них пользу. Эта проблема касается каждого человека, но особенно она важна для пациентов, страдающих редкими заболеваниями, недугами, которые поражают ограниченное число людей, так как средств на их лечение выделяется мало, а представители исследовательских департаментов фармацевтических компаний обычно не занимаются разработкой препаратов от таких недугов: ведь возможностей для получения прибыли здесь гораздо меньше. Специалисты, занимающиеся созданием лекарств для лечения редких заболеваний, часто имеют дело с уже разработанными средствами, которые испытывались ранее и доказали свою бесполезность при определенных условиях, однако теоретически все же обладают определенным потенциалом для лечения редких болезней. Если результаты ранних работ по этим лекарствам, применявшимся для лечения одной группы заболеваний, отсутствуют, тогда работа по исследованию их пригодности для лечения редких заболеваний становится и труднее, и опаснее. Возможно, уже было выяснено, что такое лекарство эффективно, или были обнаружены другие его свойства, которые могут помочь ускорить исследование. Возможно, уже кто-то выявил, что препарат вреден при лечении других заболеваний, и уже есть важные тревожные сигналы, которые помогут уберечь будущих участников исследования от ненужного риска. Никто не может сказать этого точно.

Наконец, я должен упомянуть, возможно, о наиболее постыдном факте: когда мы позволяем исследователям не публиковать отрицательные данные, мы предаем пациентов, которые участвовали в экспериментах. Эти люди пожертвовали своим здоровьем, а иногда даже жизнями, безотчетно, неосознанно веря, что они совершают благое дело. Они верили, что благодаря их согласию участвовать в эксперименте медики смогут больше узнать о свойствах нового лекарства и это принесет пользу другим пациентам, которые могут попасть в такое же отчаянное положение, что и они, в будущем. На самом деле эту веру нельзя назвать неосознанной: часто об этом прямо говорим им именно мы, исследователи. Мы лжем им, потому что данные могут быть скрыты, и мы знаем об этом.

Так чья же это вина?

Почему исчезают плохие результаты исследований?

Немного позже мы рассмотрим более очевидные случаи сокрытия фармацевтическими компаниями важных данных, которые иногда происходят при содействии госорганов. В изложенных ниже историях можно будет даже установить личности людей, участвующих в процессе. Когда мы дойдем до них, я надеюсь, вы рассердитесь еще больше от того, что прочитаете. Но сначала имеет смысл сделать короткую передышку и признать, что пристрастный подход к публикации статей имеет место и за пределами разработки коммерческих лекарств, в том числе в совершенно неродственной ей отрасли научных исследований, где людей волнует лишь собственная репутация и преследуются только личные интересы.

По большому счету во многих отношениях пристрастный подход к публикации данных – явление, объяснимое человеческой природой. Если вы провели исследование и не получили блестящих положительных результатов, вы можете сделать неверный вывод, что ваш эксперимент не заинтересует других исследователей. Имеет также значение и наличие стимула к публикации: вес ученого в научных кругах часто измеряется, хоть это и абсолютно неправильно, при помощи сухих цифр, таких как количество ссылок на статьи и число «влиятельных» исследований, упоминаемых в глянцевых журналах, которые читают широкие слои населения. Если отрицательные результаты труднее опубликовать в крупных журналах и на них реже будут ссылаться другие ученые, тогда автор исследования в меньшей степени мотивирован распространять информацию о неудавшейся работе. А вот при получении положительного результата у вас возникает чувство, что вы открыли что-то новое. Друзья и коллеги в восторге, так как ваши достижения неоспоримы.

Один из случаев, который хорошо иллюстрирует эту проблему, имел место в 2010 году. Известный американский исследователь-психолог Дэрил Бем опубликовал в журнале с хорошей репутацией авторитетную научную работу об исследовании возможности человека предвидеть будущее, сообщив о доказанных фактах предвидения событий его испытуемыми[1 - Вместо разработки новых методов исследований для поиска ответа на вопрос, могут ли люди осознанно предсказывать будущее, Бем просто провел несколько классических экспериментов по психологии, только изменил порядок действий. Так, например, он осуществил хорошо известный опыт по изучению влияния подсознания на осознанный выбор: людям показывают два зеркальных изображения одной и той же картинки и просят выбрать ту, которая им больше нравится, но перед тем как они скажут свое конечное слово, им в течение долей секунды демонстрируют какое-нибудь неприятное изображение, спрятанное под одной из картинок. При обычном ходе такого опыта демонстрация скрытого изображения заставляла людей реже выбирать ту картинку, под которой оно было спрятано. В исследовании Бема неприятные изображения показывались уже после того, как испытуемый выбирал понравившуюся ему картинку. Как бы это ни звучало неправдоподобно, но Бем обнаружил, что и тогда демонстрация скрытых образов все равно оказывала влияние на выбор подопытных.]. Исследование было грамотно спланировано и проведено, а результаты были статистически значимыми, однако для большинства людей они выглядели неубедительно по тем же самым причинам, что и для вас. Если бы люди действительно могли предвидеть будущее, мы бы, вероятно, уже давно знали об этом. Громкие заявления требуют весомых подтверждающих фактов, а не единичных результатов.

В действительности же исследование было повторено, но с другими результатами, отличными от тех, что получил Бем. По крайней мере две группы ученых повторили несколько экспериментов Бема, используя те же самые методы, и в обоих случаях фактов предсказания будущего подопытными зафиксировано не было. Одна из групп предоставила результаты в «Журнал исследования личности и социальной психологии», в то самое издание, которое опубликовало работу Бема в 2010 году, но на этот раз журнал сходу отверг статью исследователей.

К авторам даже вышел сам редактор и заявил, что они никогда не
Страница 14 из 35

публикуют исследования, которые дублируют другие работы. Тут мы наблюдаем ту же самую проблему, что и в медицине: положительные результаты публикуются чаще, чем отрицательные. То и дело положительный результат какого-нибудь глупого эксперимента тут же публикуется в статье, где доказывается, например, что люди могут предвидеть будущее. Кто знает, сколько психологов на протяжении многих лет пыталось найти доказательства существования экстрасенсорных способностей, проводя долгие, сложные эксперименты на десятках, может быть, даже сотнях испытуемых, и не находило подтверждения своим догадкам. Любой ученый, пытающийся опубликовать результаты исследования, основной вопрос которого «А что если?», должен будет постараться, чтобы в лучшем случае его не подняли на смех прямо в редакции журнала. Даже несмотря на наличие ясной цели в исследовании Бема, которое широко освещалось в серьезных газетах по всей Европе и США, научные журналы, подтвердившие интерес к вопросу предвидения будущего, просто отказались публиковать статью о работе с отрицательными результатами. Однако воспроизведение этих результатов крайне важно, как сказал сам Бем в своей работе, поэтому отслеживание неудач при попытках получить такой же результат также имеет значение.

Люди, работающие в научных лабораториях, скажут вам, что порой эксперименты много раз заканчиваются неудачей и только после ряда попыток вдруг появляется результат, который исследователь и хотел получить. Что это означает? Иногда неудачи вызваны юридическими или техническими проблемами, но иногда они формируют ряд важных статистических данных, которые даже могут ставить под сомнение правильность основных результатов исследования. Помните, что результаты многих исследований не всегда свидетельствуют строго в пользу того или иного предположения. Большинство из них представляют собой хрупкие статистические корреляции. В рамках существующей системы большинство вспомогательной статистической информации о количестве неудач просто заметается под ковер, что очень отражается на стоимости исследования, во время которого пытаются воспроизвести результаты первого эксперимента. Зависимость может быть неявной и не сразу проявиться. Например, исследователи, которым не удалось воспроизвести результаты первоначального опыта, могут и не знать, с чем связана такая неудача. Возможно, при первом опыте им просто повезло, а может быть, они допустили методическую ошибку.

В действительности на поиск доказательств ошибочности результатов тратится гораздо больше времени, средств и усилий, чем на их воспроизведение. Ведь исследователю нужно провести эксперимент много раз, чтобы доказать отсутствие результатов: так работает статистика обнаружения слабых эффектов. И вам нужно быть абсолютно уверенным в том, что вы исключили все технические неполадки, чтобы не попасть впросак, если данные окажутся воспроизведены неправильно. Эти препятствия при поиске опровергающей информации частично объясняют, почему проще уклониться от публикации данных, которые в конечном счете окажутся неправильными.

Пристрастный отбор результатов для публикации – проблема, возникающая не только при проведении далеких от жизни психологических экспериментов. В 2012 году группа ученых сообщила в журнал Nature, как они попытались воспроизвести результаты 53 ранних лабораторных исследований, направленных на изучение возможностей разработки перспективных препаратов для лечения рака. В итоге 47 из 53 результатов не были воспроизведены.

 Это исследование имело серьезные последствия для разработки новых лекарств в медицине, так как невоспроизводимость данных не просто абстрактный научный вопрос: исследователи строят теории на их основе, верят в их правильность и исследуют тот же самый феномен, используя другие методы. Если же их просто водили за нос, заставляли воспроизвести случайно полученные неверные данные, то получается, что весомая часть выделенных на проведение исследований денег и усилия ученых были потрачены зря, а прогресс в открытии новых медикаментов в значительной мере замедлился.

Авторы исследования ясно подчеркивали и причину, и решение проблемы. По их мнению, случайно полученные положительные данные чаще высылаются для публикации в журналах и чаще издаются, чем скучные цифры отрицательных исследований. Нужно больше стимулировать ученых к публикации отрицательных результатов, но мы должны предоставлять им также и больше возможностей. Другими словами нам нужно изменить манеру поведения сотрудников научных журналов, и здесь мы сталкиваемся с еще одним затруднением. Несмотря на то что работающие в таких изданиях люди часто сами являются учеными, редакторы журналов ориентируются на свои интересы и приоритеты при публикации статей. В этом отношении они больше похожи на обычных журналистов и редакторов простых газет, что многие из них вряд ли согласятся признать, и пример с экспериментом по предвидению будущего, приведенный выше, хорошо доказывает это. Могут ли журналы, подобные такому, служить примером идеальной площадки для обнародования результатов исследований в принципе – жарко обсуждаемый вопрос в научных кругах, но такова текущая ситуация. Редколлегия журналов – это фильтраторы. Редакторы выносят суждения о том, что существенно и интересно для их аудитории. Они борются за читателей. Это может заставить их действовать в ущерб интересам науки, потому что личное желание редактора журнала наполнить издание привлекательным содержанием может войти в конфликт с объективной необходимостью предоставить исчерпывающую и полную картину исследования. В журналистике распространен хорошо известный афоризм: «Если собака укусила человека, это не новость. Но если человек укусил собаку…» Критерии, определяющие, что стоит публиковать в колонке новостей популярных изданий, даже были выражены количественно. Одно исследование, проведенное в 2003 году, например, на протяжении нескольких месяцев отслеживало способ подачи новостей о здоровье на канале ВВС. Было подсчитано, скольким людям нужно умереть от какой-либо болезни, чтобы сообщение об этом появилось в новостях. Так, в каждом сюжете о курении сообщалось о не менее чем 8 571 умершем в среднем, но появилось по одному сообщению о каждом смертельном случае от новой разновидности коровьего бешенства (всего их было три).

 В другой работе от 1992 года исследователи изучили способ подачи печатными изданиями сообщений о смерти от лекарственных препаратов. Они обнаружили, что для появления сообщения в газете об отравлении парацетамолом нужно было зафиксировать 265 случаев смерти, но на каждый случай смерти от экстези в среднем появлялось по одному сообщению в новостях.

Если такая оценка событий оказывает влияние на содержание научных журналов, тогда мы столкнулись с еще одной проблемой. Могло ли произойти так, что научные журналы превратились в крепость, а охраняющие ее часовые не дают врачам и ученым получить доступ к информации об исследованиях с отрицательными данными, о безопасности и эффективности лекарств, которые ежедневно прописывают медики? Этот аргумент часто используется представителями
Страница 15 из 35

фармакологической индустрии в качестве оправдания, да и сами исследователи тоже склонны обвинять журналы в массовом отказе печатать их статьи с отрицательными результатами. К счастью, эта проблема уже была изучена, и на сегодня можно сказать, что в целом журналы пока невиновны в том грехе, в котором их обвиняют. Нельзя утверждать, что именно они являются источником серьезных проблем в сфере медицинских услуг и общественного здоровья. Это утверждение звучит особенно правдиво, если вспомнить, что есть специализированные научные журналы, занимающиеся публикацией данных клинических исследований, а обязательство публиковать отрицательные результаты прописано в уставе таких СМИ.

Но справедливости ради, для обеспечения полноты и еще потому, что фармацевтические компании и исследователи так любят сваливать вину на научные СМИ, мы можем проверить правдивость их заявлений.

Во время проведения одного из исследований авторов неопубликованных работ спросили, высылали ли они материалы своих работ для публикации. Было выявлено 124 исследования с необнародованными результатами, проведение каждого из которых было согласовано и контролировалось группой представителей комитета по этике США. Когда исследователи связались с авторами неопубликованных работ, оказалось, что только шесть из них подавались на публикацию и были отвергнуты.

 Возможно, скажете вы, это странный результат. Другой подход – отследить все работы, поданные в один журнал, и проверить, действительно ли статьи об исследованиях с отрицательными результатами отвергались чаще. И даже после этого те журналы, которые были проверены, похоже, трудно было обвинить в этом грехе: были отслежены 745 работ, присланных в редакцию журнала Американской медицинской ассоциации (JAMA). Оказалось, что не было разницы в частоте принятия в публикацию статей об исследованиях со значимыми или незначимыми данными.

 Такую же проверку работ провели в журналах «Британский медицинский журнал» (BMJ), «Ланцет» (Lancet), «Анналы внутренней медицины» и «Журнал костной и суставной хирургии».

И снова не было выявлено никакой разницы. Некоторые могут возразить, что это все равно может являться свидетельством пристрастного отношения редакторов, если ученые знают, что плохие результаты исследований должны предоставляться в более качественном виде, чтобы можно было победить предвзятое отношение редакторов. Возможно, журналы вели честную игру, так как знали, что за ними следят? Однако быстро перестроить всю систему ради публикации нескольких статей было бы сложно. В ходе этих исследований авторы наблюдали за тем, что происходило в редакциях журналов ежедневно. Осталось только провести эксперимент и выслать идентичные работы в различные журналы, указав в статьях различные результаты, как отрицательные, так и положительные, и посмотреть, будет ли наблюдаться разница в частоте принятий к публикации в зависимости от исхода исследования. На самом деле подобного рода опыты проводятся нечасто, так как это приводит к потере времени многих людей, но коль уж пристрастный подход к публикации научный статей имеет значение, данный эксперимент расценили как оправданное вторжение в жизнь редакций. В 1990 году исследователь по фамилии Эпштейн скомпилировал ряд поддельных работ со сходными методами и презентациями, которые отличались друг от друга лишь тем, что в одних сообщалось о положительных результатах, а в других – об отрицательных. Работы были высланы в 146 выбранных наугад журналов, пишущих о социальных проблемах: работы с положительными результатами принимались в 35 % случаев, а с отрицательными – в 26 %. Разница была совсем небольшой, чтобы считаться статистически значимой.

Авторы других исследований попытались сделать нечто подобное в меньших масштабах. Они не предлагали статей для публикации в журнал, а с его помощью высылали поддельные научные работы различным ученым для экспертной оценки. Эти люди не принимали окончательного решения по публикации, но давали советы редакторам, поэтому учитывать значимость их мнения было бы тоже полезно. Такие исследования принесли более смешанные результаты. В одном из них, проведенном в 1977 году, поддельные статьи с одинаковыми методами, но разными результатами были высланы 75 экспертам на рассмотрение. Было отмечено пристрастное отношение рецензентов к результатам, которые не совпадали с их собственным взглядом на рассматриваемый вопрос.

В рамках другого исследования, проведенного в 1994 году, были изучены мнения экспертов об устройстве для чрескожной электростимуляции нервов – довольно-таки сомнительные приспособления для облегчения боли. Было найдено 33 эксперта, имевших твердое мнение относительно полезности либо бесполезности данных устройств. И снова было обнаружено, что отношение к научной работе сильно зависело от уже сформировавшихся убеждений авторов, несмотря на то что исследование было небольшим.

 В другой статье подобным образом поступили с работами по изучению гомеопатических средств. Исследование выяснило, что качество результатов не оказало никакого эффекта на решение экспертов из ведущих медицинских журналов принять их к публикации или нет.

Одно из последних исследований методом случайной выборки было проведено в 2010 году в больших масштабах для проверки, действительно ли рецензенты отвергают идеи, исходя из своих убеждений (хороший показатель пристрастного отношения журналов к результатам, в то время как они должны просто следить за тем, правильно ли спланировано исследование и грамотно ли оно проведено). Поддельные работы были высланы более чем 200 экспертам. Все работы были похожи, за исключением результатов, о которых они сообщали. Половина из экспертов получила статьи с результатами, которые не должны были им понравиться, а половина – те, что должны были быть приняты ими благосклонно. Рецензенты чаще рекомендовали статью к публикации, если получали ту версию отчета, где были нравившиеся им результаты (80 % против 70 %), чаще выявляли ошибки в работе, результаты которой им не нравились, и оценивали методы более высоко, если им нравились результаты исследования.

В целом же, даже если были заметны явные перекосы в некоторых случаях, полученные результаты не свидетельствовали о том, что журналы – основная причина проблемы исчезновения материалов исследований с неудовлетворительными результатами. В экспериментах, изолирующих экспертов, эти независимые рецензенты относились пристрастно к некоторым работам, но их слово не было последним при решении вопроса о публикации. И во всех исследованиях, изучавших путь работ с отрицательными результатами, факты говорят о том, что они проходили в печать без всяких проблем. Возможно, журналы иногда и склонны отказывать авторам в публикации. В статье «Проблемы медицинских журналов» Ричард Смит, в прошлом редактор «Британского медицинского журнала» (BMJ), приводит прекрасный обзор недостатков, которыми грешат разные издания

; и позднее мы увидим, что они закрывают глаза даже на важные и очевидные изъяны в методике исследования. Однако было бы несправедливо обвинять в ограничении доступа к информации только их одних.

В
Страница 16 из 35

свете всего вышесказанного данные о том, что говорят исследователи о своих собственных поступках, являются весьма красноречивыми. При проведении различных исследований во время опросов они признавались, что думали, будто не было никакого смысла предоставлять к публикации работы с отрицательными результатами, потому что статьи якобы были бы все равно отвергнуты журналами. Так заявили 20 % исследователей в области медицины в 1998 году

, 1 % исследователей в области психологии и образования в 1991 году

, и так далее

. Если бы их спросили, почему они не послали данные исследований для публикации, наиболее распространенными причинами, которые назвали бы авторы, стали бы неудовлетворительные результаты, отсутствие интереса или недостаток времени.

Это более абстрактные задачи академической науки, в высшей степени далекой от мира клинических исследований, но кажется, ученые ошибаются относительно причин, почему отрицательные результаты пропадают. Журналы могут чинить препятствия и не публиковать материалы исследований с отрицательными результатами, но их едва ли можно назвать главными виновниками сокрытия информации от публики. Большая часть вины за это лежит на плечах ученых, а причина кроется в неправильном восприятии реалий окружающего мира и в отсутствии у них мотивации.

Более того, в последние годы наступает эра научных журналов с открытым доступом. Теперь их несколько, и один из них Trials, к которому легко получить доступ, а политика редакции этого издания такова, что обязывает принять любой отчет о клиническом исследовании независимо от результата, поэтому работники издания будут даже активно просить предоставить им отрицательные данные исследований для публикации. В онлайн-журналах регистрации исследований, таких как clinicaltrials.gov, также будут публиковать результаты. При наличии такого привлекательного предложения сложно будет поверить, что кому-нибудь действительно придется сражаться за обнародование данных с отрицательными результатами. И все же, несмотря на это, отрицательные результаты продолжают пропадать, так как большие транснациональные компании просто продолжают утаивать информацию о тестировании их лекарств, даже если ученые и врачи горят желанием получить их.

Можно задаться вопросом, есть ли такие люди, в обязанность которых входит следить за тем, чтобы компании предоставляли всю имеющуюся у них информацию. Например, сотрудники университетов, где проводятся исследования, служащие госорганов или члены комитетов по этике, которые наделены полномочиями защищать пациентов, участвующих в клинических исследованиях. К сожалению, мы начинаем рассказ о темных сторонах мира медицины. Мы увидим, что ряд людей и организаций, от которых мы ожидаем защиты пациентов от вреда, проистекающего от сокрытия данных, вместо этого манкируют своими обязанностями. Хуже того – многие из них активно участвуют в заговоре, помогая компаниям скрывать данные от пациентов. Мы скоро вскроем ряд больших проблем, изобличим несколько «плохих парней» и предложим несколько простых решений.

Как комитеты по этике и университеты подвели нас

К этому моменту, я надеюсь, вы уже разделяете мое мнение, что скрывать результаты клинических исследований неэтично по той простой причине, что утаивание данных подвергает пациентов ненужным страданиям, а ведь их можно избежать. Однако этические соображения по данному вопросу выходят за рамки обыкновенного вреда, который еще только будет причинен здоровью сотен новых пациентов в будущем.

Пациенты и общество участвуют в клинических исследованиях и по-своему расплачиваются за это. Они соглашаются терпеть дополнительные неудобства и вмешательство врачей в их жизнь, потому что клинические исследования почти всегда требуют большего контроля и частых проверок параметров организма: чаще производится забор крови, больше проводится исследований, но помимо этого участники подвергаются большему риску или могут получить неадекватное лечение. Люди соглашаются на участие в медицинских экспериментах, руководствуясь альтруистическими мотивами, априори предполагая, что полученные благодаря им результаты помогут узнать новую информацию о полезных и вредных свойствах лекарств, что облегчит жизнь другим больным в будущем. На самом деле такая уверенность имеет под собой почву. Во время многих клинических исследований пациентам при подписании согласия на участие прямо говорят, что данные будут использованы в дальнейшем и помогут врачам принимать более правильные решения. Если это не так, и данные могут утаиваться по прихоти исследователя или компании, тогда пациентов намеренно вводят в заблуждение. Не очень приятная новость для всех нас.

Так какие же формально существуют отношения между пациентами, исследователями и спонсорами? Поскольку мы живем в материальном мире, мы ждем от наших партнеров подписания универсальных договоров, где будет ясно сказано, что все исследователи обязаны публиковать полученные результаты и что спонсирующие эксперименты фармацевтические компании, которые чрезвычайно заинтересованы в положительном исходе, не должны распоряжаться данными. Но, несмотря на нашу осведомленность относительно систематических искажений при проведении исследований, оплачиваемых производителями лекарств, никто не подписывает подобного рода договоры. На самом деле происходит совсем противоположное: для ученых, проводящих исследования за счет фармацевтических компаний, уже вошло в нормальную практику подписывать другие документы с дополнительными условиями, которые запрещают им публиковать, обсуждать или анализировать данные, полученные в ходе проведенных ими исследований, без согласия на то спонсора. Создалась весьма щекотливая ситуация, окутанная к тому же еще и завесой секретности, в результате даже попытка рассказать о ней публично может быть расценена как мошенничество, как мы вскоре увидим.

В 2006 году в JAMA была опубликована работа, где говорилось, что подобного рода ограничения на исполнение права публиковать данные были обычным делом для исследователей, проводящих эксперименты по заказу фармацевтических компаний.

 Так, в исследовании компании Nordic Cochrane Centre ставилась цель проверить все клинические эксперименты, проведение которых было согласовано в Копенгагене и Фредериксберге. Если у вас возник вопрос, почему были выбраны именно эти два города, то спешу заверить вас, что такой выбор был сделан исходя из практических соображений и невозможности приоткрыть странную завесу таинственности, окутывающую остальной мир: исследователи безуспешно подавали заявки на проведение такого рода проверок везде, где только можно, но в Великобритании им везде отказывали в предоставлении доступа к данным.

 Все эти исследования щедро спонсировались фармацевтическими компаниями (98 %), а по мотивам правил, регламентирующих обращение с результатами, можно написать историю, балансирующую между фильмом ужасов и спектаклем театра абсурда.

В список условий 16 из 44 исследований входило требование компании-спонсора предоставлять данные по мере их сбора, а в случае с другими 16 исследованиями фирма имела право остановить их
Страница 17 из 35

проведение в любой момент по любым причинам. Это означает, что компания могла проверить качество проведения исследования на предмет соответствия ожиданиям и вмешаться в ход эксперимента. Как мы увидим позже (ранние остановки, нарушение положений договора), вмешательство компании искажает результаты исследований, которые пристрастно толкуются и произвольно изменяются. Например, остановив исследование раньше времени после просмотра предварительных результатов, вы можете либо преувеличить значимость скромных показателей, либо избавиться от плохих данных, ухудшающих статистику. Удивительно и возмутительно то, что о наличии возможности у компании, спонсировавшей исследования, исказить результаты эксперимента в свою пользу не было упомянуто ни в одной из опубликованных научных статей, сообщавших о результатах этих исследований, поэтому никто из читателей не мог даже и предположить, что в методике проведения этих исследований, по сути, изначально присутствовал такой значительный изъян.

Даже если компания и позволяла закончить исследование, все равно данные могли быть сокрыты. Такие ограничения на права публикации результатов действовали в 40 из 44 случаев. В половине контрактов было отдельно оговорено, что либо спонсор являлся владельцем всех данных (а как же пациенты? – спросите вы), либо с ним надлежало согласовывать их публикацию, либо в договоре было и то, и другое условие. Ни об одном из этих ограничений не было упомянуто в какой-либо из опубликованных научных работ. Ни в одном протоколе проведения исследований или другом документе не было сказано, что спонсор имеет полный доступ ко всем данным клинических исследований или же обладает правом решать, публиковать их или нет.

Стоит сделать небольшую передышку и подумать, что это значит. Результаты всех этих исследований подвергались пристрастной оценке, в результате чего искажались научные данные, попадавшие в печать. При ранних признаках плохих показателей или неудовлетворительных результатах в целом упоминания о таких исследованиях могли быть удалены из научных записей, но никто и предположить не мог, что такая возможность цензорства вообще существовала.

Статья о проведении только что описанной мною проверки была опубликована в JAMA, одном из самых крупных медицинских журналов в мире. Вскоре после этого в «Британском медицинском журнале» (BMJ) опубликовали статью об агрессивной реакции фармацевтических компаний.

 Датская фармацевтическая ассоциация Lif опубликовала открытый ответ на работу, объявив в «Журнале медицинской ассоциации Дании», что представители этой компании, производящей лекарства, «потрясены и возмущены критикой, для которой не может быть никаких оснований». Компания потребовала провести расследование в отношении ученых, но не указала, что именно нужно расследовать и кто этим должен заниматься. Затем Lif написала письмо в Датский комитет по фальсификациям в науке, обвиняя исследователей Cochrane в нарушении правил проведения научных исследований. Нам не удалось ознакомиться с текстом письма, но исследователи из компании Cochrane утверждают, что претензии были достаточно серьезными. Их обвиняли в намеренном искажении данных, но в сделано это было в пространной форме и без предоставления подтверждающих документов или фактов.

Тем не менее, расследование длилось около года, так как в науке все любят делать основательно, а ученые исходили из допущения, что жалобы были поданы из лучших побуждений компании. Питер Гетцше, директор центра Cochrane, рассказал BMJ, что только в своем третьем письме, через 10 месяцев после начала процесса, компания Lif выдвинула конкретные претензии, которые комитет мог начать рассматривать. Через два месяца обвинения были сняты. Исследователи Cochrane не сделали ничего плохого. Но прежде чем они были оправданы, Lif выслала копии писем с обвинениями в подлоге научных данных в больницы, где работали все четверо ученых, и в администрацию организации, которая управляла больницей. Такие же письма были высланы в Медицинскую ассоциацию Дании, Министерство здравоохранения, Министерство науки и другие учреждения. Гетцше и его коллеги говорили, что их запугивали и третировали обвинениями Lif. Компания Lif продолжала настаивать, что исследователи были виновны в подлоге, даже после завершения расследования. Как видите, проводить изыскания в этой области непросто: сложно получить средства, а сами компании постараются сделать вашу работу невыносимой, и вы будете чувствовать себя как человек, разворошивший осиное гнездо.

Несмотря на то что наличие проблемы было признано широкими кругами ученых и врачей, попытки исправить что-либо провалились.

 Международный комитет редакторов медицинских журналов, например, в 2001 году выступил за то, чтобы ведущий автор любого исследования, которое он публикует, подписывал документ, подтверждающий, что исследователь имел полный доступ ко всем данным и обладал полным правом их публиковать. Исследователи из Университета Дьюка (Северная Каролина) затем изучили ряд контрактов, заключенных между медицинскими институтами и фармацевтическими компаниями, спонсировавшими проведение исследований. Они обнаружили, что это правило постоянно попиралось, поэтому рекомендовали составлять шаблонные договоры, для регулирования отношений между фармацевтическими компаниями и научными организациями. Было ли это требование введено? Нет. Спонсоры исследований все так же осуществляют контроль данных.

Через пять лет Медицинский журнал Новой Англии провел масштабное исследование, чтобы проверить, изменилось ли что-либо.

 Администраторов всех 122 аккредитованных медицинских институтов США опросили на предмет сути контрактов, которые те заключали с фармацевтическими компаниями. Точнее выражаясь, это было исследование не того, что они делали, а того, что бы они хотели сказать на публике. Большинство администраторов заявили, что переговоры по заключению контракта на право публикации данных протекали «сложно». Встревожило то, что 62 % опрошенных сказали, что они согласны с тем, чтобы соглашение между учеными и спонсорами исследований было конфиденциальным. Такое заявление говорит о наличии серьезной проблемы. Это означает, что при изучении результатов исследования нельзя понять, до каких пор распространялось влияние спонсора, а это очень важное обстоятельство для читателя, желающего интерпретировать результаты исследования. Половина всех центров согласилась, чтобы спонсор набросал черновик научной статьи, что говорит о наличии другой интересной и скрытой проблемы в медицине. Таким образом, можно незаметно навязать свою точку зрения и расставить нужные акценты (как это делается, мы рассмотрим более детально в главе 6). Половина заявила, что они согласны с пунктом договора, запрещающим исследователям делиться данными после того, как эксперимент закончен, а его результаты опубликованы, что снова создает серьезное препятствие для ученых. Четверть заявила, что считает приемлемым для спонсора вставлять свои собственные статистические данные в черновик статьи. Отвечая на вопрос о спорах, 17 % администраторов заявили о том, что действия компаний, контролировавших данные
Страница 18 из 35

в прошлом году, были обоснованными.

Иногда споры за право доступа к таким данным могут привести к серьезным проблемам на кафедре, где среди членов всегда наблюдается различие в точке зрения на то, что этично, а что нет. Обри Блумсон был старшим лектором в Университете Шеффилда и работал над проектом по исследованию лекарства от остеопороза под названием ризедронат.

 Он спонсировался компанией Procter & Gamble. Целью исследования было проведение анализа образцов мочи и крови, взятых во время прошлых экспериментов, которыми руководил глава департамента Блумсона профессор Ричард Истелл. После подписания договора Procter & Gamble выслала несколько выдержек из научных работ, краткие сводки с результатами (имя Блумсона стояло на них первым в ряду авторов) и несколько сводных таблиц с результатами. «Отлично! – сказал Блумсон, – но ведь это я исследователь, и я хочу увидеть исходные данные и проанализировать их лично». Компания отказала, сославшись на свою политику. Блумсон стоял на своем. Работа осталась неопубликованной. Однако затем Блумсон увидел, что Истелл опубликовал другую работу с Procter & Gamble, где заявлялось, что все исследователи «имели доступ к данным и результатам анализов». Он подал жалобу, зная, что это неправда. Администрация Университета Шеффилда отстранила Блумсона от работы и предложила ему 145 000 фунтов стерлингов в обмен на обязательство не разглашать информацию, а впоследствии принудила его уволиться. Генеральный медицинский совет вынес Истеллу выговор, но только спустя несколько лет и с сохранением рабочего места за профессором.

Таким образом, заключение договоров, которые позволяют компаниям и исследователям скрывать или контролировать данные, не редкость, и это тревожное известие для нас. И не просто потому, что такое поведение сбивает с толку врачей и пациентов и вводит их в заблуждение относительно действия лекарств. Это также нарушает другой важный договор – между исследователями и пациентами, участвующими в клинических исследованиях.

Люди, участвующие в клинических исследованиях, верят, что результаты эксперимента помогут в будущем улучшить лечение болезней, от которых они страдают. Это не просто догадка. Во время одного из исследований пациентов спрашивали, почему они согласились участвовать в эксперименте. Выяснилось, что 90 % верили, что они делали «весомый» или «умеренный» вклад в общественно важное дело, а 84 % заявили, что были горды возможностью принести пользу науке.

 Пациенты не настолько глупы или наивны, чтобы выдумать нечто подобное сами. Просто именно об этом пишется в формах согласия на участие в исследовании, которые они подписывают, прежде чем лечь в клинику. Но они ошибаются, веря в то, что приносят пользу обществу, так как результаты исследований часто остаются неопубликованными и скрываются от врачей и пациентов. Поэтому при подписании согласия на участие в эксперименте на себе людей обманывают дважды. Во-первых, потенциальным участникам клинических исследований не говорят всей правды: человек, проводящий исследование, или тот, кто дает деньги на него, могут решить не публиковать результаты в зависимости от того, какими они будут в конце исследования. И что хуже всего, исследователи также открыто лгут в глаза пациентам, когда говорят, будто бы их участие в опытах – залог получения знаний, которые будут использованы для улучшения лечения болезней в будущем, хотя медикам известна другая правда. В большинстве случаев такие результаты никогда не будут опубликованы.

Из всего этого можно сделать лишь один вывод: в договорах на согласие участвовать в исследованиях излагается ложная информация, которая сбивает испытуемых с толку. Это исключительное положение вещей, и оно становится еще более необычным из-за большого числа бюрократических формальностей, которые приходится обсуждать всем участвующим в клинических исследованиях лицам. Они же должны внимательно следить за бесконечно огромным объемом бумажной работы и контролировать, чтобы пациентов полностью информировали о всех особенностях их лечения. Мало того, что государственные надзорные органы чинят препятствия ученым и постоянно мешают проведению исследований, так мы еще позволяем обманывать пациентов и писать в договорах на согласие участвовать в исследованиях явную ложь о том, кто будет контролировать данные, и пренебрегаем одним из наиболее важных этических аспектов во всей медицине. Ложная информация в договорах на согласие участвовать в исследованиях, по моему мнению, хорошо иллюстрирует, каких масштабов достиг хаос и как устарела система регулирующих мер в медицине. Это также заставляет задуматься о будущем исследований.

Нам очень нужно, чтобы пациенты продолжали верить, что они делают полезный вклад в общественно значимое дело, потому что система набора добровольцев для проведения клинических исследований испытывает кризис: становится все труднее и труднее убедить больных участвовать в подобного рода экспериментах. Одно из последних исследований выяснило, что для трети всех экспериментов не удалось набрать нужного количества пациентов, а более половины пришлось продлить.

 Если станет известно, что клинические исследования проводятся больше с целью продвижения, а не для науки, набирать людей станет еще труднее. Решение напрашивается само собой: нужно не прятать эту проблему, а исправлять ее.

Пусть университеты и комитеты по этике и не встали на нашу сторону, однако есть организации, на которые мы надеемся и ждем от них первых шагов, которые помогут решить вопрос исчезающих данных. Это медицинские и научные профессиональные органы, Королевский колледж общей практики, хирургии и терапии, Генеральный медицинский совет, Медицинская ассоциация Великобритании, организации фармацевтов, комитеты врачей узких специальностей, Академия медицины и науки и так далее.

У этих организаций есть возможность задавать тон в научной и клинической медицине. В соответствии с кодексом поведения их сотрудников, их целями и намерениями, а также правилами внутреннего распорядка, некоторые из этих организаций могут накладывать определенного рода санкции; у них всех есть возможность исключать тех, кто не смог соблюсти основные этические нормы. Мы установили (надеюсь, ни у кого не осталось в этом сомнения), что утаивание результатов клинических исследований на людях является нарушением правил проведения исследования, которое ведет по неверному пути врачей и приносит вред здоровью пациентов всей планеты. Воспользовались ли вышеперечисленные организации имеющимися у них полномочиями? Выступила ли хотя бы одна из них с заявлением, что всему этому должен быть положен конец и что необходимые действия в скором времени будут предприняты?

Лишь одна группа смельчаков решилась вступить в отрытую конфронтацию. Факультет фармацевтической медицины, маленькая организация, насчитывающая в своих рядах 1 400 членов, большинство из которых – врачи, работающие в фармацевтической промышленности. Все остальные продолжают отмалчиваться.

Все до единой.

Что можно сделать

Есть несколько простых решений этих проблем, которые подразделяются на три категории. Я не знаю ни одной причины,
Страница 19 из 35

которая мешала бы нам внедрить какое-либо из представленных ниже предложений. Решение проблемы сокрытия данных вот уже много лет затягивается из-за бездействия государственных органов, пренебрегающих выполнением своих обязанностей, и нежелания научных работников старшего звена вступать в конфликт с фармацевтическими компаниями. Их уклонение от конкретных действий изо дня в день вредит здоровью пациентов.

Обязательства о неразглашении информации

Если в статье договора о неразглашении информации нет ничего такого, чего можно было бы стыдиться, если компании, госорганы, ученые и договорные департаменты университетов полагают, что такие условия приемлемы, текст таких договоров должен находиться в открытом доступе для ознакомления с ним широкого круга общественности, чтобы каждый находящийся вне этих систем мог решить, согласен ли он с такими условиями или нет.

1. До тех пор пока нельзя будет избавиться от них полностью, в случае если пункт об обязательстве не разглашать информацию включен договор, пациентов следует предупреждать во время приглашения к участию в клинических исследованиях, что компания, оплачивающая их проведение, имеет право утаить результаты, если они ей не понравятся. В форме согласия на участие пациента в исследовании также должно быть ясно прописано, что утаивание отрицательных результатов приводит к формированию у пациентов и врачей неправильного представления об эффективности испытываемого лекарства, что приносит ненужный вред здоровью людей. Пусть участники исследований сами решают для себя, приемлемы ли для них такие условия договора.

2. Там, где компания-спонсор имеет по договору право наложить вето на публикацию, даже если она не пользуется этим правом, о факте существования положения об обязанности не разглашать информацию об исследованиях должно быть ясно упомянуто в научной работе, в протоколе клинических исследований и в открытом для публичного доступа журнале регистрации исследований, куда заносятся все данные об экспериментах еще до их начала. Люди, которые изучают результаты исследований, могут потом сами решить, верят ли они в беспристрастность этого спонсора и исследовательской группы, и интерпретировать все предоставленные положительные данные в этом свете.

3. Все договоры с университетами должны составляться по одинаковому шаблону, из которого должны быть исключены статьи о нераскрытии информации. Если это требование не соблюдено, все университеты нужно обязать сообщать о том, заключение каких договоров с оговоркой о неразглашении информации они санкционировали, и опубликовать тексты таких статей онлайн, чтобы все были предупреждены, что организация систематически выполняет исследования, данные которых могут быть интерпретированы в пользу спонсора, а не устраивающая его информация может быть скрыта от общественности.

4. В законодательстве статьи, обязывающие какую-либо из сторон не разглашать информацию, должны быть объявлены незаконными, без оговорок, исключений или другой возможности каким-либо образом вставить пункт подобного рода в договор. При возникновении споров относительно результата анализа или интерпретации данных между проводящими эксперимент исследователями и теми, кто его оплачивает, дискуссия должна быть отражена в опубликованных научных статьях или на общественных форумах. Разногласия не должны держаться в тайне.

Профессиональные органы

1. Все профессиональные органы должны занимать стойкую позицию в отношении неопубликованных результатов исследований, объявить открыто факт их сокрытия нарушением правил проведения исследований и уведомить всех, что такого рода инциденты будут рассматриваться как любая другая форма серьезного административного правонарушения, которая ведет к созданию у врачей и пациентов ложной картины. Утаивание информации и отказ публиковать ее накладывают пятно на репутацию соответствующих организаций и на их сотрудников старшего звена.

2. Весь исследовательский персонал, принимающий участие в любых исследованиях лекарств на людях, должен как совместно, так и по отдельности нести ответственность за обеспечение публикации результатов эксперимента в полном объеме в течение года после его завершения.

3. Имена всех лиц, ответственных за сокрытие результатов, должны быть занесены в единую базу данных, чтобы другие исследователи были осведомлены о риске при работе с ними либо при вверении им группы пациентов для исследования медикаментов в будущем.

Комитеты по этике

1. Исследователю не должно выдаваться санкции на проведение экспериментов на людях, если данные клинических исследований по проекту, в котором он принимал участие ранее, не были опубликованы на текущий момент и такой период длится более одного года после завершения работ. Если в послужном списке ученого, занятого в каком-либо проекте, имеется запись о задержке публикации результатов клинических исследований, комитет по этике должен быть уведомлен об этом и принять данный факт во внимание, относясь к нему так, как если бы исследователь был виновен в грубом нарушении правил проведения научного эксперимента.

2. Ни одно клиническое исследование не должно согласовываться к проведению без предоставления твердых гарантий опубликовать его результаты в течение года после завершения.

Как нас подвели госорганы и журналы

Итак, мы выяснили, что комитеты по этике, университеты и профессиональные органы исследователей в области медицины не могут защитить здоровье пациентов от вреда, который наносят частичное утаивание информации и выборочная публикация данных. Мы знаем, что сокрытие результатов исследований искажает и нивелирует суть любого решения, которое принимают врачи, исследователи и пациенты, а в результате больные подвергаются ненужным страданиям и даже умирают. Существование проблемы не отрицается почти никем, поэтому есть все основания полагать, что правительство, госорганы и медицинские журналы – все должны были попытаться сделать хоть что-либо.

Они и в самом деле попытались, но потерпели поражение. Хуже всего, что последствия такого поражения были гораздо весомей, чем результаты простой неудачи, так как следствием действий вышеозначенных ведомств стало возникновение такого явления, которое можно назвать мнимыми корректировками. Мы увидели, как о незначительных изменениях в законодательстве и практике ведения дел сообщалось с большой радостью и воодушевлением, но выполнение требований, которые предписывали введенные изменения, либо игнорировалось, либо обходилось законным путем. Это способствовало созданию у врачей, ученых и общественности чувства ложной уверенности, что проблему решили. Далее речь пойдет об этих самых мнимых корректировках.

Журналы регистрации исследований

Одним из первых и самых простых шагов для решения проблемы было предложение ввести открытые журналы регистрации исследований. Если всех заставить публиковать информацию об исследованиях полностью до того, как начнутся работы, тогда, по крайней мере, у нас будет возможность проверить, были ли опубликованы данные всех проведенных исследований. Данное решение резонно по ряду
Страница 20 из 35

причин. В протоколе проведения исследований описывается все, что исследователи намереваются сделать во время эксперимента, с приведением большого числа технических подробностей: сколько пациентов будет набрано, откуда они прибудут, каким образом они будут разделены на группы, какое лекарство будет назначено каждой группе и какие параметры будут измеряться для определения эффективности лечения. Благодаря этому по журналу можно будет проверить не только факт публикации данных, но и наличие фактов искажения заявленных методов во время проведения исследований с целью преувеличить значимость результатов (как будет описано в главе 4).

Первая значимая работа, в которой уделялось внимание журналам регистрации протоколов клинических исследований, была опубликована в 1986 году

 и вызвала большой резонанс. В 1990 году Иэн Чалмерс (если вам хочется, мы можем называть его сэр Иэн Чалмерс[2 - Иэну Чалмерсу был пожалован рыцарский титул за создание организации Cochrane Collaboration. Будучи очень практичными людьми, исследователи из компании захотели узнать, была ли какая-нибудь реальная польза от полученного звания, поэтому было решено провести исследования по методу случайной выборки. Будет ли наблюдаться разница в количестве откликов на письма в зависимости от подписи. «Иэн Чалмерс» или «сэр Иэн Чалмерс» – как лучше? Была создана простая система: перед отправкой часть наугад выбранных писем была подписана «сэр Иэн Чалмерс», а другая – просто «Иэн Чалмерс». Затем исследователи сравнили количество полученных ответов на каждое из посланий, подписанных двумя разными способами. Оказалось, что приставка «сэр» вообще не оказала на людей никакого воздействия. Это исследование было опубликовано полностью, несмотря на получение негативных результатов, в журнале Королевского общества медицины, и это вовсе не несерьезный предмет исследования. В медицине встречается много людей, обладающих титулом рыцаря. Многие готовы на ряд сомнительных и даже опасных вещей, чтобы увеличить шансы получения заветной регалии. Большинство думает: «Если бы у меня был рыцарский титул, люди воспринимали бы все мои идеи более серьезно». Работа была озаглавлена «Да, сэр. Нет, сэр. Без разницы, сэр».

 После ее прочтения вы можете снизить уровень ваших амбиций.]) опубликовал классическую работу под названием «Утаивание данных исследования как нарушение правил этики научного исследования»

, в которой изучалась запутанная история журналов регистрации клинических исследований в Великобритании.

В 1992 году, когда Cochrane Collaboration начала приобретать влияние, представители Ассоциации британской индустрии фармацевтики (АВРI) попросили о встрече с Чалмерсом.

 После краткого обзора целей и задач Cochrane Collaboration и рассказа о том, как важно собрать результаты всех исследований по каждому лекарству в одном месте, он популярно объяснил всем собравшимся, какой вред наносит пациентам неполное обнародование результатов экспериментов. Представители фармацевтических компаний были тронуты речью и вскоре начали действовать. Майк Уоллас, президент компании Schering и член делегации АВРI, согласился с Чалмерсом, что утаивание данных непростительно с этической и научной точки зрения. Он сказал, что планирует предпринять конкретные шаги для исправления недостатков системы, лишь бы только избежать ситуации, когда производителям лекарств навязывают подобные правила в менее приемлемой форме. Уоллас выделился из ряда своих коллег и заявил, что обязуется регистрировать каждое клиническое исследование, проводимое его компанией совместно с Cochrane. Это заявление было принято без воодушевления, а Уолласу был вынесен выговор со стороны его коллег, особенно из числа работавших в других компаниях.

Однако вскоре примеру Schering последовала и компания GlaxoWellcome, а в 1998 году ее президент Ричард Сайкс написал для ВМJ статью под названием «В обязанности современной фармацевтической компании входит предоставление информации о программах клинических исследований».

 Ключевым словом было «программы», потому что, как вы уже видели и как увидите еще более ясно далее, понять суть результатов отдельных исследований можно, только если оценивать их в связи с данными всех других исследований, которые были проведены по этому лекарству ранее.

GlaxoWellcome завела журнал регистрации клинических исследований, а Элизабет Вагер, начальник группы составителей текстов компании, набрала членов своей команды из всех уголков фармакологической индустрии, чтобы те разработали руководство для составления презентации исследования, соблюдая при этом этические принципы. ABPI, видя, что отдельные компании берут инициативу в свои руки, усмотрела в этом сигнал к действию и решила распространить политику GlaxoWellcome на всю фармацевтическую индустрию, о чем и объявила на пресс-конференции, где Чалмерс, суровый критик всех производителей лекарств, сидел на одной стороне стола вместе со своими оппонентами. Компании AstraZeneca, Aventis, MSD, Novartis, Roche, Schering Healthcare и Wyeth начали регистрировать некоторые из своих исследований, но только те, в которых принимали участие пациенты из Великобритании, и только в ретроспективе, однако дело, наконец, сдвинулось с мертвой точки.

В то же самое время зашевелились и производители лекарств из Америки. В 1997 году Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ выпустило «Закон о модернизации», где шла речь о создании сайта www.clinicaltrials.gov, журнала регистрации под управлением Национального института здоровья правительства США. Данный закон вменял в обязанность компаниям регистрировать клинические исследования, но только если они проводились для получения сертификата для выпуска лекарства на рынок и только для тех препаратов, что предназначались для лечения серьезных и опасных для жизни заболеваний. Журнал открылся в 1998 году, а сайт www.clinicaltrials.gov заработал онлайн в 2000 году. Критерии регистрации исследований были расширены в 2004 году.

Но вскоре все началось разваливаться. GlaxoWellcome слилась с SmithKline Beecham и стала называться GlaxoSmithKline (GSK), а новый логотип компании тотчас появился рядом с записями о предыдущих клинических исследованиях. Иэн Чалмерс выслал письмо Жану-Полю Гарнье, президенту новой компании, в котором благодарил его за соблюдение необходимой прозрачности, но не получил никакого ответа. Затем регистрационный сайт закрылся, а информация с него была утеряна, несмотря на то что GSK позднее заставили открыть новый журнал в рамках улаживания разногласий с правительством США. Компанию обвинили в причинении вреда здоровью пациентов вследствие утаивания данных клинических исследований новых лекарств двумя годами ранее. Элизабет Вагер, автора «Руководства по публикации научных данных» компании GSK, уволили, так как отдел медицинских текстов компании был упразднен. Изложенные в ее статьях указания перестали соблюдать.

С того момента, как были учреждены, а затем и созданы журналы регистрации, по умолчанию подразумевалось, что компания, предварительно зарегистрировавшая исследования, при отказе от публикации результатов столкнется с достаточно серьезными неприятностями, и это станет гарантией соблюдения ею всех правил. Однако
Страница 21 из 35

первой же проблемой с журналом регистрации в США, который мог бы использоваться всюду, стало нежелание компаний пользоваться им вообще. Правила обязывали вносить в реестр лишь узкий спектр исследований, а другие фирмы не торопились регистрировать эксперименты, если их к этому ничего не обязывало.

В 2004 году Международный комитет редакторов медицинских журналов (ICMJE), ассоциация глав самых влиятельных журналов мира, опубликовал официальное заявление об изменении в политике публикации статей, где говорилось, что ни одно из изданий, входящих в комитет, не опубликует результаты клинических исследований после 2005 года, если только такие исследования не были предварительно зарегистрированы до их начала.

 Это было сделано главным образом для того, чтобы поддержать решение фармацевтической индустрии и исследователей: если исследования принесли положительные результаты, тогда все хотят опубликовать их в самых престижных журналах, какие только можно найти. Несмотря на то что данное заявление не имело юридической силы, у всех редакторов журналов было то, чего так хотят больше всего и компании, и исследователи: они предоставляли возможность напечатать статью в крупном журнале. Настояв на предварительной регистрации исследований, они сделали все, что только могли, чтобы заставить исследователей и спонсоров из числа фармацевтических компаний зарегистрировать свои эксперименты. Все возрадовались: проблема была решена.

Если вы считаете, что все это выглядит странным и, возможно, даже нереалистичным, когда устранением самого важного недостатка в системе информирования индустрии с оборотом 700 млрд долларов занялось неофициальное объединение, состоящее из нескольких редакторов журналов, не обладающее юридическими полномочиями, то вы, наверное, правы: это и в самом деле выглядит необычно. Хотя все начали говорить о пристрастном отборе информации для публикации и утаивании данных в прошедшем времени, в действительности же все продолжалось так же, как и раньше, поскольку редакторы журналов просто не выполняли собственных угроз и не сдерживали обещаний. Позднее мы увидим, какими весомыми побуждающими финансовыми стимулами сопровождали представители компаний свои просьбы к редакторам опубликовать работы с позитивными данными. Размеры стимулов доходили до нескольких миллионов долларов, которыми измерялся доход от печатных изданий и рекламы. Но сначала нам нужно посмотреть, что сделали редакторы после того, как они торжественно и прилюдно дали такое громкое обещание в 2005 году.

В 2008 году группа исследователей просмотрела материалы каждого клинического исследования, опубликованного в первой десятке медицинских журналов, каждый из которых был членом ICMJE, после истечения срока предварительной регистрации. Из 323 исследований, опубликованных в течение 2008 года в этих чрезвычайно авторитетных и весомых научных изданиях, только половина была зарегистрирована должным образом (перед началом проведения, с правильно описанными методами оценки результатов), а более четверти всех исследований вообще не было зарегистрировано.

 Редколлегия ICMJE просто не сдержала своего обещания.

Тем временем в Европе происходили странные события. С необычной помпой и шумихой Европейское медицинское агентство создало журнал регистрации клинических исследований под названием EudraCT. Законодательство Евросоюза требует, чтобы в этот журнал заносились все исследования, если в них участвуют пациенты из Европы, и большинство компаний скажет вам, что они выполнили свои обязательства по обеспечению прозрачности, регистрируя проводимые ими мероприятия. Однако информация, содержащаяся в этом самом журнале, была полностью засекречена. Я могу лишь сказать вам, что в нем содержатся записи примерно о 30 000 исследований, так как эта цифра находится в открытом доступе, но это буквально все, что мне известно, а большего не дано узнать никому. Несмотря на то что по законодательству Евросоюза общественности должен быть предоставлен доступ к этому журналу, он остается закрытым для публики. Создается поистине какой-то невообразимый парадокс: журнал регистрации клинических исследований в Евросоюзе, инструмент прозрачности, засекречен и закрыт для доступа. С марта 2011 года после шквала недовольных статей в СМИ (по крайней мере, я их писал) публике была открыта информация из одной подгруппы исследований, с которой можно было ознакомиться через веб-сайт EudraPharm. На лето 2012 года, несмотря на то что агентство утверждает, будто бы журнал теперь открыт для всех, отсутствуют данные по крайней мере 10 000 исследований, а поиск по сайту работает очень плохо.

 Это одна из самых странных вещей, с которыми мне когда-либо приходилось сталкиваться, и никто, кроме чиновников Евросоюза, никогда не относился к данному сайту как к журналу регистрации клинических исследований. Я уж точно не считаю его таковым. Надеюсь, что и вы тоже. А вот ICMJE и ВОЗ открыто заявили, что EudraCT не является информационным журналом регистрации и не содержит значимой информации.

Однако в США проводятся новые мероприятия, которые выглядят важными и необходимыми. В 2007 году в парламенте прошел закон, выпущенный Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов лекарственных веществ. В этот раз все было гораздо серьезнее: ведь новый закон требовал регистрировать все клинические исследования любого лекарства или прибора на любой стадии разработки, кроме первого опробования на людях, если они проводятся в США или подразумевают получение какого-либо сертификата для выпуска на рынок нового препарата. В законе также содержится пугающее новое требование: все результаты исследований должны быть опубликованы на сайте www.clinicaltrials.gov в форме краткой сводной таблицы в течение одного года после завершения экспериментов. Данное требование относится к каждому исследованию любого сертифицируемого для выпуска на рынок лекарства, которое завершается после 2007 года.

Еще раз – всеобщее ликование и восторг. Снова все поверили, что проблема решена. Но она вовсе не была решена по двум очень важным причинам.

Во-первых, к сожалению, даже если и внести в закон несомненно полезное требование, обязывающее публиковать все результаты исследований, начиная с текущего момента, это никак не отразится на состоянии дел в медицине сегодня. Нигде в мире нет такой клиники, где прописывались бы только лекарства, исследования которых были проведены в течение прошедших трех лет, и где используют только препараты, поступившие на рынок с 2008 года. На самом деле все наоборот: большая часть лекарств, используемых в медицине в настоящий момент, попала на рынок в течение предыдущих 10, 20 или 30 лет. Одна из наиболее трудных задач, стоящих перед фармацевтическими компаниями сегодня, – как создавать лекарства, которые будут новыми по своей сути, подобно тем, что появились в период, называемый теперь «золотым веком» фармацевтических исследований, когда были разработаны все самые популярные средства от наиболее распространенных болезней. Возможно, их создание и было чем-то вроде срывания давно созревшего плода, висящего на низкой ветке древа исследований, но в любом случае именно эти таблетки мы
Страница 22 из 35

принимаем сегодня.

Важнее всего то, что нам необходимо получить информацию именно по этим препаратам, то есть результаты тех клинических исследований, которые завершились в 2005 или 1995 году. Ведь именно их мы прописываем сегодня совершенно вслепую, наугад, будучи обманутыми с пристрастием выбранными данными результатов исследований, частично опубликованной информацией, в то время как нелицеприятные результаты хранятся в надежном подземном архиве.

Но есть и вторая, более весомая причина, почему такие законы должны восприниматься с известной долей сомнения: их выполнение повсеместно проигнорировали все производители лекарств. В работе, опубликованной в январе 2012 года, был изучен первый срез исследований, которые должны были быть обязательно зарегистрированы. Обнаружилось, что только по одному исследованию из пяти выполнялись требования касательно публикации результатов.

 Возможно, многих это совсем не удивит. Штраф за несоблюдение требований законодательства 10 000 долларов в день выглядит солидным и весомым стимулом, пока вы не осознаете, что при такой ставке выплаты составляют всего лишь 3,5 млн в год – мелочь по сравнению с прибылью, которую приносит продажа лекарства, равной 4 млрд долларов в год. Кроме того, за всю историю существования закона о штрафах, в полном размере он еще не был взыскан ни разу.

И поэтому в целом я называю утверждения Евросоюза, ICMJE, Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ о том, будто бы все эти проблемы были решены, сообщениями о мнимых корректировках. На самом деле, последствия от них оказались даже хуже, чем неудавшиеся попытки исправить имеющиеся недочеты: они дали нам ложное чувство уверенности, что проблема была устранена, а на самом деле наше внимание просто переключилось с одного вопроса на другой.

Вот уже больше пяти лет работники медицины и ученые говорят о выборочной публикации данных так, как если бы это была проблема вчерашнего дня, обнаруженная в 90-х и в начале 2000-х гг., но удачно решенная. Но проблема пропавших результатов никуда не делась, и вскоре мы увидим, с какой наглостью и вероломством действуют некоторые компании и госорганы, пытаясь сделать все возможное, лишь бы не предоставлять нужную информацию ученым и общественности.

Что можно сделать?

ICMJE должна сдерживать обещания. Евросоюз должен перестать смешить людей глупыми заявлениями. Законодательство о внесении поправок от 2007 года Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ должно выполняться, а его соблюдение контролироваться. Однако нас ждут другие разочарования, поэтому я придержу список мероприятий, направленных на предотвращение сокрытия данных, до конца главы.

Кот наплакал: попытки получить данные от госорганов

К этому моменту мы установили, что врачи и пациенты были брошены на произвол судьбы рядом должностных лиц и организаций, которые по нашим ожиданиям должны были занять нашу сторону и решить проблему пропавших данных, так как их отсутствие приносит большой вред здоровью пациентов всего мира. Мы увидели, что правительства разных стран не предпринимают никаких действий против тех, кто отказывается публиковать результаты проведенных исследований, притворяясь, будто они уже обнародованы. Также не предпринимается никаких действий на государственном уровне против компаний, которые не регистрируют клинические исследования. Мы увидели, что редакторы медицинских журналов продолжают публиковать данные незарегистрированных исследований, притворяясь, будто бы эта регистрация имела место. Мы увидели, что комитеты по этике не настаивают на публикации всех данных, несмотря на то что их декларируемая цель – защищать пациентов. И мы увидели, что профессиональные органы не предпринимают никаких действий против того, что явно выглядит как нарушение правил проведения исследований, несмотря на наличие фактов, доказывающих, что проблема сокрытия информации разрослась до масштабов эпидемии.

В то время как публикуемые научные данные грубо искажаются, хотелось бы надеяться, что есть хотя бы один орган, куда могут обратиться пациенты и врачи, чтобы получить доступ к результатам: правительственные ведомства по надзору за распространением медикаментов. Они получают большие объемы данных от фармацевтических компаний во время сертификации их препаратов, и в число их обязанностей уж точно входит защита интересов пациентов и обеспечение их безопасности. Разве не так? Однако, как это ни грустно признавать, поведение служащих правительственных ведомств являет собой еще один пример нежелания помогать нам, так как в защите наших интересов отказали даже те, кто по закону обязан защищать их. В этом разделе мы рассмотрим три основных нарушения. Во-первых, госведомства не первые, кто получает информацию. Во-вторых, процесс передачи информации врачам и пациентам организован из рук вон плохо, а данные передаются не в полном объеме, лишь крупицы. Наконец, если вы пытаетесь получить всю информацию, которую предоставила фармацевтическая компания в госведомство – все документы, длинные больничные формы, за каждой из которых стоит чья-то жизнь, – чиновники начинают чинить вам препятствия, блокируют доступ и тянут время по нескольку лет, даже если речь идет о лекарстве, которое оказалось вредным и неэффективным. Ни один из фактов, которые я изложу далее, никому не прибавит надежды и оптимизма.

Первое: информация утаивается от госведомств

Пароксетин – широко используемый антидепрессант из класса лекарств, известных под названием селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Вы узнаете больше об этом классе препаратов немного позже, но здесь я привел пароксетин в качестве примера для того, чтобы показать, как компании воспользовались предоставленной им вседозволенностью, начали утаивать информацию и нашли бреши в нашем несовершенном законодательстве, требующем раскрытия информации об экспериментах. Мы увидим, как GSK утаивает данные, которые раскрывают истинную сущность этого антидепрессанта, и даже факты, подтверждающие наличие у него вредных побочных эффектов, но, что важнее всего, мы увидим, что все эти действия компании абсолютно законны.

Чтобы понять, почему так происходит, сначала нам нужно изучить все уловки, используемые компаниями во время процесса получения сертификата на лекарство. Медицинские средства, попадающие на рынок, не применяются бессистемно при всяких расстройствах: для каждого конкретного случая использования лекарства, для лечения определенной болезни нужно получать отдельный сертификат на одно и то же средство. Так препарат может быть сертифицирован для лечения, например, рака яичника, но не иметь сертификата, разрешающего его использования при раке груди. Это не означает, что он неэффективен при лечении этого заболевания. Компания может располагать достоверными фактами, подтверждающими действенность препарата для лечения рака груди, но, возможно, она просто не стала тратить средства и усилия на получение официального сертификата, санкционирующего его использование при лечении еще одного заболевания. Однако врачи могут и без этого
Страница 23 из 35

прописывать средство при раке груди, если уж им так хочется, так как лекарство имеется в наличии для выписки по рецепту, а на аптекарских складах лежат сотни коробок с таблетками, которые только и ждут своего часа. При этом в строгом понимании на препарат имеется только один маркетинговый сертификат, санкционирующий его использование лишь при раке яичника. В такой ситуации врач будет прописывать лекарство законно, но что называется «не по показаниям».

Очень распространена ситуация, когда получение сертификата на лекарство против конкретной болезни для выпуска препарата на рынок превращается в долгий и дорогой процесс. Если врачи знают, что есть средство, подтвердившее свою эффективность против какой-либо болезни в ходе грамотно проведенных клинических исследований, было бы глупо и жестоко с их стороны не прописать его просто потому, что компания не подала официальной заявки на сертификацию данного препарата против и другой болезни. Я опишу все основы этого процесса подробно чуть позже. Сейчас вам нужно знать лишь то, что использование любого препарата при назначении детям должно расцениваться как отдельный случай назначения, который официально разрешается после получения отдельного маркетингового сертификата, отличного от того, который регламентирует использование того же самого лекарства при лечении взрослых людей.

Такое требование обосновано во многих случаях, так как дети могут реагировать на лекарства иначе, чем взрослые, поэтому побочные и положительные эффекты могут быть очень разными, а значит, необходимо проводить отдельные исследования лекарства на более молодых пациентах. Но этот юридический казус имеет и свои недостатки. Получать сертификат на использование лекарства при каждой конкретной болезни – длительный и сложный процесс, который требует выполнения огромного объема бумажной работы и проведения ряда специальных исследований. Часто они бывают такими дорогими, что компании не тратят средств на получение лицензии, разрешающей назначать препарат детям, так как этот рынок обычно гораздо меньше.

Однако, как мы видели выше, как только лекарство появилось в аптеках страны для лечения какого-то одного конкретного заболевания, его можно прописывать абсолютно против чего угодно и кому угодно. Поэтому препарат, на который получена лицензия для использования при лечении взрослых, потом прописывается детям интуитивно, исходя из предположения, что он, по крайней мере, не принесет им вреда, или на основании результатов исследований, косвенно подтверждающих его эффективность при лечении детей. Но таких данных, очевидно, будет недостаточно для прохождения официальной процедуры для получения отдельного маркетингового сертификата на его использование при лечении болезней у детей. К тому же если речь идет о препарате, рынок которой так мал, компания не может тратить средства для получения отдельного сертификата, позволяющего прописывать лекарство детям.

Госведомства уже признали, что прописывание лекарств детям «не по назначению», без должного исследования, представляет собой серьезную проблему, и поэтому недавно они начали искать стимулы, которые подстегнули бы компании проводить дополнительные исследования и официально получать необходимые лицензии. Одним из таких стимулов может стать продление действия патента, что очень выгодно для производителей лекарств. Все лекарства переходят в разряд всеобщего достояния через 10 лет после появления на рынке и становятся чем-то вроде парацетамола – все могут их купить очень дешево. Если компания получает полугодовое продление патента на лекарство на каждый случай его использования, тогда с этого препарата можно будет получить большую прибыль. Это хороший пример прагматичного отношения госведомств к проблеме и образец творческого подхода к формированию предложений. Одно лишь лицензирование использования лекарства для лечения детей не принесет компании больших дополнительных средств, так как врачи уже и так прописывают им этот препарат даже без сертификата и наличия надежных подтверждающих данных, просто потому что других вариантов нет. Между тем шесть дополнительных месяцев патентного срока для популярного лекарства – значительный плюс, если «взрослый» рынок лекарства достаточно обширен.

Много споров возникает относительно того, ведут ли фармацевтические компании честную игру в торге с госорганами. Например, с тех пор как Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ предложило компаниям такую сделку, был выдан ряд педиатрических лицензий примерно на 100 лекарств, однако большинство из них применяются от болезней, которые не очень распространены у детей, такие как язва желудка или артрит. При этом было гораздо меньше заявок для менее выгодных препаратов, которые могут прописываться детям, таких как более современные лекарства, называемые «биологическими макромолекулярными соединениями». Вот такой вышел парадокс.

Когда GSK подала заявку на лицензированное использование пароксетина для лечения детей, необычная ситуация привлекла внимание общественности и властей, что вылилось в проведение самого долгого в истории Великобритании расследования в фармацевтической индустрии. О расследовании стало известно в 2008 году. Во время него выяснялось, можно ли привлечь компанию к уголовной ответственности.

Оказалось, что деяние компании – сокрытие важных данных, относящихся к безопасности и эффективности, которые врачи и пациенты должны были увидеть, – было просто неэтичным поступком и подвергало риску детей во всем мире, однако наше законодательство в этом отношении было настолько слабым, что GSK нельзя было обвинить в каком-либо преступлении.

Между 1994 и 2002 годами компания провела 9 исследований пароксетина на детях.

 Первые два не выявили никакой эффективности, но компания не предприняла попыток проинформировать об этом покупателей при помощи внесения поправок в памятке на лекарство, которая высылалась всем врачам и пациентам. На самом деле после того как исследования были завершены, в документе, предназначенном для внутреннего использования управленческого персонала компании, говорилось: «Было бы неприемлемым с коммерческой точки зрения выступить с заявлением, что эффективность препарата не была продемонстрирована, так как это повредило бы репутации пароксетина». Через год после составления этой внутренней служебной записки было сделано 32 000 назначений на пароксетин для лечения детей в одной только Великобритании. В то время как компания знала о неэффективности лекарства при лечении маленьких пациентов, она не торопилась сообщать об этом врачам, хоть и была в курсе относительно того, что его принимает большое количество детей. В течение последующих нескольких лет было проведено еще несколько исследований (9 в общей сложности), и ни одно из них не доказало эффективности лекарства при лечении депрессии у пациентов младших возрастов.

В дальнейшем положение только усугубилось. Дети не просто принимали препарат, который не оказывал на них никакого действия (и компания знала об этом), но и страдали от ряда побочных эффектов. Их наличие должно
Страница 24 из 35

подразумеваться как само собой разумеющееся, так как любое действенное лечение оказывает побочные эффекты, и врачи принимали это в расчет наряду с предполагаемой пользой от препарата, которой в данном случае не было. Но никто не знал, насколько серьезными были побочные эффекты, потому что компания не сообщила врачам, пациентам или даже госведомствам о не очень хороших результатах при оценке вредных свойств препарата, о которых стало известно в ходе исследований. А все из-за лазейки в правилах (о ней речь пойдет ниже): фармацевтическим компаниям нужно было сообщать в госведомства о побочных эффектах, выявленных в ходе исследований, только применительно к конкретному использованию, которое заявлялось в форме на сертификацию препарата. Из-за того что использование пароксетина при лечении депрессии у детей разрешалось «не по назначению», без сертификата, у GSK на тот момент времени не было обязательств по закону сообщать кому-либо, что побочные эффекты были обнаружены.

Многих долгое время беспокоило то обстоятельство, что пароксетин может повышать вероятность совершения самоубийства, потому что люди, страдающие депрессией, и так склонны к суициду. Есть также основания полагать, что, когда пациенты впервые выходили из депрессии и оставляли за плечами вялость и безразличие к жизни, которые всегда сопровождают человека в периоды плохого настроения, в их жизни мог наступить период, во время которого они могли бы с большей вероятностью расстаться с жизнью, просто потому что при повторном приступе симптомы усиливались.

Кроме того, к счастью, самоубийство относительно редкое явление. Чтобы отследить такой побочный эффект, как повышенная склонность к суициду, вам нужно наблюдать за достаточно большим количеством людей, принимающих лекарство. К тому же суицид не всегда точно фиксируется в свидетельстве о смерти, так как коронеры и врачи неохотно выносят вердикт, который многие сочтут постыдным, поэтому сигнал, который вы попытаетесь обнаружить в данных исследования, будет не совсем явным. Суицидальные мысли или попытки самоубийства более распространены, чем сам добровольный уход из жизни, поэтому их легче обнаружить, однако их сложно заметить в собираемых ежедневно данных, так как информацию об этом часто не сообщают врачам, а там, где она есть, она закодирована всеми возможными способами. Из-за всех этих сложностей вам нужно иметь каждый фрагмент данных, который только можно получить, чтобы узнать, вызывают ли эти лекарства мысли о самоубийстве или суицидальное поведение у детей. И вам понадобится большое количество опытных специалистов с широким спектром умений, которые будут изучать данные и анализировать их.

В феврале 2003 года GSK неожиданно прислала в Агентство Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров пакет документов, где оценивалась вероятность совершения самоубийства вследствие приема пароксетина и приводился анализ побочных эффектов, сделанный в 2002 году во время проведения компанией исследований, история которых уходит в прошлое на 10 лет. Анализ показал, что повышенного риска совершения самоубийства не было. Однако это было неверно, пусть на тот момент и сложилась запутанная ситуация: данные исследований на детях были перемешаны с данными, собранными при исследованиях на взрослых, где было гораздо больше участников. В результате любые признаки повышенного риска совершения самоубийства среди детей, принимающих пароксетин, растворялись в общей массе данных.

Позднее в 2003 году GSK организовала встречу с Агентством Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров для обсуждения другого вопроса, имеющего отношение к пароксетину. В конце этого совещания представители GSK выпустили резюме, где сообщалось, что компания планировала подать позднее в этом году заявку на получение специального маркетингового сертификата, позволявшего прописывать препарат детям. При передаче документа было сказано, что Агентство по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров, возможно, пожелает узнать, что компания уделила внимание изучению вопроса безопасности лекарства: повышенный риск совершения суицида среди детей, страдающих депрессией и принимавших пароксетин, был сопоставлен с вероятностью возникновения этого же явления у пациентов, получавших плацебо.

Это была чрезвычайно важная информация о побочных эффектах, которую предоставили после чудовищной задержки, да еще и неофициально, в такой недопустимой форме. В GSK знали, что препарат прописывается детям, а также то, что он вызывает побочные эффекты у этой группы пациентов, однако компания решила не раскрывать нелицеприятные данные. Когда они все же были предоставлены, информация не преподносилась как сигнал о явной опасности средства для детей, который требовал срочного вмешательства соответствующего департамента госведомства. Вместо этого информация была представлена в виде неофициальной сводки, где приводились рекомендации по использованию лекарства в будущем. Несмотря на то что документ был вручен не той команде специалистов, сотрудники Агентства по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров, присутствовавшие на совещании, сумели распознать всплывшую новую проблему. Последовала бурная реакция: были проведены анализы, и в течение месяца было выслано письмо всем врачам, где им советовали не прописывать пароксетин пациентам младше 18 лет.

Как могло так произойти, что наши системы получения данных от компаний оказались настолько плохими, что производители лекарств могут просто скрыть важную информацию, доказывающую, что препарат не просто неэффективен, но крайне опасен? Проблема имеет две стороны: во-первых, обеспечение доступа госведомств, во-вторых, обеспечение доступа врачей.

Нет никакого сомнения, что в законодательстве есть ряд пробелов, и мы с тревогой увидели, с какой радостью GSK воспользовалась ими. Как я уже упомянул, компания не была обязана по закону передавать информацию, потому что назначение лекарства детям выходило за рамки, обозначенные выданной официально лицензией, даже если в GSK и знали, что препарат прописывается всем пациентам. На самом деле, из девяти проведенных компанией исследований в Агентство по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров были переданы результаты только одного, потому что только оно одно проводилось на территории Великобритании.

После этого случая Агентство по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров и Евросоюз изменили законодательство, хоть и внесли в него не вполне адекватные поправки. Они обязали компании передавать данные о безопасности лекарства, даже если они относились к его использованию в случаях, не упомянутых в лицензии, и тем самым ликвидировали лазейку, которой воспользовался производитель пароксетина. Удивительно, но данное требование не относилось, например, к исследованиям, проведенным за пределами Евросоюза.

Данный случай свидетельствует о наличии проблемы – одной из тех, что лейтмотивом проходят через весь раздел книги: для того, чтобы оценить достоинства и недостатки лекарства, ученому нужны все данные. Информация по некоторым из проведенных GSK
Страница 25 из 35

исследований была частично опубликована, но этого не достаточно. Мы уже знаем, что, если нам предлагаются только отобранные компанией данные, у нас создается ложная картина. Кроме того, нам нужна дополнительная информация по другой, более простой причине. Именно она заставляет нас собирать как можно больше данных. Дело в том, что сигналы об опасности часто очень слабы, неявны и трудноуловимы. Суицидальные мысли и планирование самоубийства редки для детей, даже если они страдают депрессией и принимают пароксетин, поэтому нужны сведения, собранные от большого числа пациентов, чтобы после их сопоставления можно было различить в общем объеме данных сигнал об опасности. В случае с пароксетином она становится очевидной, когда побочные эффекты, замеченные во время всех исследований, сводятся вместе и анализируются.

Вслед за этим вскрывается и другой явный изъян в текущей системе: результаты этих исследований, данные о степени опасности лекарства и его эффективности, предоставляются в госведомство тайно, а чиновники проводят закрытые заседания и выносят решение. Это очень большая проблема, так как для изучения таких сложных вопросов всегда требуется несколько голов. Я не думаю, что работающие в Агентстве по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров люди недоброжелательно настроены или некомпетентны. Я знаю многих из них и могу сказать, что они достаточно умны и приятны в общении. Но мы не должны доверять им проведение анализа данных обособленно, как не должны поручать одной-единственной организации анализировать набор каких-нибудь сведений автономно, без участия других экспертов. Нужно иногда разрешать посторонним смотреть себе через плечо, проверять свою работу, нужно создавать условия соревнования, предлагать здоровую критику, чтобы работа выполнялась быстрее и лучше и т. д.

Сложившаяся ситуация выглядит даже хуже той, когда ученые отказывались делиться данными первичного исследования, так как, по крайней мере, в научной статье содержалось много информации о том, что было сделано и как. Вся работа госведомства сводится лишь к выпуску набросанного на скорую руку краткого резюме: что-то вроде «Побочные эффекты есть» или «Побочных эффектов нет». Такая манера работать противоречит научным методам, а ведь только на них одних и можно полностью положиться. Здесь каждый ученый объясняет, как была подтверждена эффективность и безопасность препарата, делится с коллегами методами и результатами и позволяет другим решать, согласны ли они с тем, как были обработаны и проанализированы данные.

Однако при определении степени безопасности и эффективности лекарств, выполнении одного из наиболее важных анализов, которые делаются в науке, мы полностью пренебрегли правилами проведения исследования: мы позволили, чтобы все происходило за закрытыми дверями, так как фармацевтические компании решили никому не предоставлять результаты своих клинических исследований, кроме госведомств, и делать это негласно, втайне от всех. Итак, наиболее важная работа в доказательной медицине, в рамках которой приходится устранять проблемы, обычно решаемые только сообща, выполняется одной организацией и при этом тайно.

Эта нездоровая и извращенная секретность выходит даже за пределы госведомств. NICE, Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи, наделен полномочиями выпускать рекомендации о том, какие виды лечения наиболее экономически выгодные и какие работают эффективнее всего. Эта организация находится в том же положении, что и мы с вами: у нее нет абсолютно никакого юридического права обладать доступом к данным о безопасности или эффективности лекарства, если компания не хочет предоставлять их, и даже если у госведомств уже есть такие данные. Для согласований исследований по одной технологии и по одному лекарству они просят компанию предоставить всю информацию, которой та сочтет нужным поделиться. Если речь идет о лечении, касающегося всех сфер медицины, они более щепетильны насчет того, что публикуется в журналах. В итоге даже в Национальный институт могут быть высланы искаженные, отредактированные и урезанные данные.

Иногда администрации Национального института удается получить доступ к дополнительным, неопубликованным данным фармацевтических компаний. Это та информация, которую нельзя видеть врачам и пациентам, несмотря на то что именно они принимают решение, прописывать ли лекарства или принимать их. Однако когда Институт, наконец, все же получает такую информацию по неофициальному каналу, она часто предоставляется на условиях строгой конфиденциальности, что приводит к выпуску и публикации весьма странных документов. Например, на следующей странице вы можете увидеть один из документов, выпущенных Национальным институтом здравоохранения, в котором обсуждаются достоинства препарата под названием «Луцентис». Это чрезвычайно дорогое лекарство, одна доза которого стоит больше 1 000 фунтов стерлингов и вводится иглой в глаз при состоянии под названием острая макулодистрофия.

Как вы видите, резолюция Национального института по оценке эффективности препарата подверглась редакции. Жирным черным цветом были заштрихованы не только данные по эффективности лечения препаратом, чтобы ни врач, ни пациент не увидели, что там было напечатано, но и названия некоторых исследований, поэтому читатель даже не знает об их существовании и не имеет сопоставительной информации о них. Беспокоит больше всего то, что, как вы видите, последний пункт, где идет речь о побочных эффектах, также заштрихован. Я специально привел здесь всю страницу целиком, потому что опасался, что, если я сделаю по-другому, документ будет выглядеть слишком странно и читатель не поверит мне. Такой строгий контроль за предоставлением данных ведется не всегда, и не всегда в ответ на запросы высылают документы в таком виде. Однако случай говорит об абсурдности сложившейся ситуации, существование которой нельзя не признать: официальные документы, выпущенные серьезными ведомствами, подаются в таком виде, что их невозможно прочитать обычному человеку.

Так почему бы нам всем – врачам, пациентам и Национальному институту – не предоставить свободный доступ к информации по исследованиям, которой обладают госведомства? Именно об этом я и спросил Кента Вудса из Агентства Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров и Ханса Георга Эйхлера, директора Европейского медицинского агентства в 2010 году. И тот, и другой независимо друг от друга дали один и тот же ответ: людям, не входящим в число сотрудников госведомств, нельзя доверять такую информацию, потому что они могут неверно интерпретировать ее либо намеренно, либо по причине некомпетентности. И тот, и другой в разное время (хотя я догадываюсь, что они часто общаются друг с другом на вечеринках) рассказали о случае с комбинированной вакциной для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы, приведя ее в качестве классического примера, как СМИ могут спровоцировать массовую панику при отсутствии каких-либо фактов и создать опасную ситуацию в обществе. А что если они опубликуют
Страница 26 из 35

необработанные данные оценки безопасности лекарства, а люди, не умеющие правильно анализировать информацию, увидят в цифрах то, чего там нет, и это заставит пациентов перестать принимать лекарство, от которого зависит их жизнь?

Я соглашусь с тем, что такой риск существует, но я также уверен, что приоритеты, расставленные моими респондентами, неправильны. Я думаю, что преимущества совместной работы, когда много людей одновременно трудится во имя разрешения жизненно важных проблем, огромны, а желание обезопасить себя от паникеров – не оправдание для сокрытия данных. Фармацевтические компании и госведомства также говорят, что мы уже можем получить всю информацию, которая нам нужна, на сайте госорганов в форме резюме. Мы скоро увидим, что это неправда.

Второе: госведомства мешают получить доступ к данным, которые у них имеются

Когда производителей лекарств начинают обвинять в сокрытии информации, они часто возмущаются и заявляют, что уже предоставили все данные, которые нужны врачам и пациентам, чтобы выбрать лекарство для лечения. «Мы отсылаем все данные в госведомства, – говорят они. – Вы можете получить всю информацию у них». Сходным образом реагируют и госведомства, представители которых вам скажут: «Нужно всего лишь посетить наш сайт, где вы легко найдете все нужные вам данные». В действительности же и те, и другие ведут запутанную игру, а врачам и ученым, пытающимся найти информацию по лекарству, приходится идти обходными путями, по крупицам собирая данные, которые трудно найти и которые подчас нещадно искажены.

Во-первых, как мы уже с вами знаем, в госведомствах есть данные не по всем исследованиям, а теми, которые у них имеются, они не желают делиться. В сводных документах предоставляется информация по ранним исследованиям, проведенным для получения разрешения для выпуска лекарства на рынок, но только по тем случаям использования этого препарата, на которые выдана лицензия. Даже если в госведомстве есть данные по безопасности использования лекарства в случаях «не по назначению» (вспомните приведенный выше пример с пароксетином), чиновники все еще не сделали информацию этих клинических исследований достоянием общественности. Она так и лежит себе спокойно в папочках в каком-нибудь офисе.

Возьмем, к примеру, дулоксетин – еще один препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Он очень распространен, и обычно прописывается как антидепрессант. При клинических исследованиях, во время которых проверяли эффективность лекарства применительно к совсем другому заболеванию (им лечили недержание), имели место несколько явных случаев самоубийств.

 Это важная и интересная информация. В Управлении по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ провели изучение этого вопроса и пришли к выводу, что необходимо оценить, был ли значительным риск совершения суицида при приеме лекарства. Но вы не найдете всего этого на сайте ведомства, потому что дулоксетин никогда не лицензировался как средство для лечения недержания.

 Данные исследований использовались Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ только в качестве информации к размышлению для сотрудников ведомства. Это обычная ситуация.

Но даже если вам и позволено увидеть результаты исследований, хранящиеся в госведомствах, найти эту информацию на их общественных сайтах чрезвычайно сложно. Функция поиска на сайте Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ обычно не работает, а подача информации на страницах организована бессистемно и из рук вон плохо: встречается много пропусков в тексте, слишком мало данных для проверки, были ли исследования спланированы таким образом, чтобы принести результаты в пользу спонсора. Еще раз повторимся, что частично и здесь из-за всех этих недочетов, из-за обыкновенной небрежности, халатности и некомпетентности невозможно получить доступ к основной информации, которая нам нужна. Производители лекарств и госведомства отрицают это. Они говорят: если вы поищете на сайте, то все там найдете. Так давайте попробуем быстро пройтись по всем этапам поиска по интернет-ресурсам государственных служб. Случай, о котором я хочу рассказать, был описан три года назад в JAMA в качестве полезной иллюстрации того, каким хаотичным стал сайт Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ.

 Попробуем сделать то же самое сегодня, чтобы узнать, что ничего не изменилось.

Итак, давайте, например, попытаемся найти результаты всех имеющихся в наличии в Управлении по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ исследований, которые проводились для изучения свойств лекарства под названием прегабалин, применительно к случаям, когда препарат использовался как обезболивающее средство для диабетиков, чьи нервы уже поражены болезнью (это состояние называется диабетическая периферическая нейропатия). Нам хотелось бы увидеть рецензию Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ, выпущенную по данному случаю использования препарата. Это документ в формате PDF, где содержатся данные обо всех исследованиях. Но если попробовать искать словосочетание «рецензия на прегабалин», скажем, на сайте Управления, вы получите в ответ на такой запрос около сотни документов. Ни один из них не имеет ясного заголовка и ни один из них не является рецензией Управления на результаты исследований прегабалина. Если вы введете номер заявки, уникальный идентификатор для каждого документа Управления, система не выдаст вам вообще ничего.

Если повезет, вам удастся попасть на страницу «Лекарства» на сайте Управления. Введя слово «прегабалин», вы получите три заявки, поданные в Управление. Почему три? Потому что есть три разных документа, относящихся к трем разным случаям, при которых может применяться прегабалин. На сайте Управления не говорится, о каком состоянии идет речь в каждом из трех документов, поэтому вам придется выяснить это самому методом проб и ошибок. Это не так просто, как кажется. Прямо передо мной лежит нужный документ – рецензия по применению прегабалина для лечения диабетической периферической нейропатии. В нем почти 400 страниц, но до 19-й страницы нигде не упоминается о диабетической периферической нейропатии. В начале нет ни пояснительной записки, ни титульного листа, ни содержания – ни одной подсказки о том, что это может быть за документ. Содержание документов, которые отсканированы и подшиты в один гигантский файл, постоянно меняется, они перескакивают с одной темы на другую.

Если вы новичок или не очень разбираетесь в компьютерах, то можете подумать, будто перед вами находятся материалы в электронном виде, сохраненные в формате PDF, который специально разработан для удобства обмена электронными документами. Любой пользователь знает, что, если вы хотите найти какой-либо текст в электронном документе, это легко сделать при помощи команды «Найти». Вводите, например, словосочетание «диабетическая периферическая нейропатия», и компьютер тут же находит фразу. Так ведь нет! В отличие от всех остальных
Страница 27 из 35

серьезных правительственных документов мира, файлы в формате PDF, размещенные на сайте Управления, представляют собой ряд фотографий страниц текста, а не сам текст. Это означает, что вы не сможете ничего найти по ключевой фразе. Вместо этого вам придется кропотливо и вдумчиво читать все подряд страницу за страницей.

Я могу продолжать. Пойдем дальше. На 17-й странице есть что-то вроде содержания, однако номера страниц в нем указаны неверно. На этом закончим, пожалуй. Невозможно понять, для чего вся эта запутанность и хаос. Ведь проблемы с поиском документов вызваны не техническими накладками, возникшими при проведении клинических исследований, а ведомству едва ли потребуется много средств, чтобы исправить все недочеты. Проблема ясна, решить ее просто, но никто ничего не делает, и самое оптимистичное объяснение, которое можно предложить – все это следствие безалаберности и халатного отношения к работе.

Это просто настоящее несчастье. Если вам удастся раскопать этот документ и расшифровать его, вы обнаружите, что он полон ужасных перлов. Здесь вы найдете идеальные примеры ситуаций, когда компания-производитель лекарств использовала сомнительные статистические методы для планирования и анализа исследования, вследствие чего результаты с самого начала должны были преувеличить эффективность лекарства.

Например, в пяти исследованиях прегабалина много пациентов выбыло из участия в них. Это обычная вещь при проведении исследований, в чем вы вскоре убедитесь, и сами увидите, как часто это случается, потому что в процессе лечения многие понимают, что на них препарат не действует или проявляются тяжелые побочные эффекты. Во время таких исследований вы измеряете интенсивность боли через регулярные временные интервалы. Но если несколько пациентов выбывает, то встает вопрос: какое значение боли указать в таблице результатов для них? Мы знаем, что выбывающие из исследований люди чаще всего чувствуют себя хуже всех при приеме лекарства.

Фармацевтическая компания P?zer решила использовать метод переноса данных последнего наблюдения, что означает только одно: наши подозрения начинают оправдываться. Вы берете последнее значение интенсивности боли, которую больные испытывали при приеме лекарства на момент перед выбытием, и указываете это значение во всех остальных клеточках, оставшихся пустыми, после того как пациенты перестали приходить на последующие консультации с врачом.

Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ не согласилось с таким подходом. Там подчеркнули, и вполне обоснованно, что стратегия компании P?zer может заставить лекарство выглядеть более привлекательно, чем оно есть на самом деле. Для более честной картины нам стоит принять, что выбывшие перестали принимать препарат из-за побочных эффектов, поэтому значения интенсивности боли для них должны отражать реальность, которая свидетельствует о том, что они никогда не получат облегчения от этого лекарства при обычном использовании. Правильный уровень боли, который нужно зафиксировать для них, та боль, которая наблюдалась в начале исследования, до того как они начали принимать препарат (этот метод называется переносом данных основного исходного уровня). Анализ был переделан должным образом и стал выглядеть более скромно, так как была выработана более объективная точка зрения на эффективность лекарства. В результате выяснилось, что использование метода переноса последнего наблюдения завышало данные по снижению боли почти на четверть.

Так вот в чем уловка! Результаты четырех из пяти этих исследований были затем опубликованы в научных журналах с экспертными оценками специалистов. В таких изданиях врачи обычно ищут факты, подтверждающие, действует ли лекарство или нет (данные одного исследования не были опубликованы вовсе). Во всех четырех опубликованных работах при анализе результатов использовался метод переноса данных последнего наблюдения, мошеннический метод, который завышает полезные свойства лекарства. Никто из авторов исследования не признает, что метод последнего наблюдения – техника, при помощи которой завышается эффективность препарата.

Вы теперь понимаете, почему так важно иметь доступ ко всей информации, которую только можно добыть по каждому исследованию лекарства. Однако от нас не только скрывают данные по клиническим исследованиям. В самих использованных во время работы методах встречаются подчас серьезные огрехи. Дьявол прячется в мелочах, поэтому в мире проводится много сомнительных исследований, как мы вскоре увидим. В них могут встречаться такие ошибки, которые трудно выявить даже при тщательном изучении полных научных работ, не говоря уже о кратких неинформативных сводках, что выпускают государственные ведомства по контролю за распространением лекарств. Кроме того, мы очень скоро увидим, как часто встречаются несоответствия между сводками Управления и тем, что на самом деле случилось во время исследований.

Чтобы доказать это, нам нужно раздобыть более подробные материалы по каждому исследованию. Такие документы называются отчетами о клиническом исследовании (ОКИ). Отчет разбит на несколько частей и иногда включает несколько тысяч страниц, однако такие документы достаточно полны, чтобы читатель мог реконструировать точно, что происходило со всеми участниками эксперимента. Изложенные в них данные также помогут вам узнать, где искать тела. Производители лекарств предоставляют отчеты о клиническом исследовании в Управление – но только для формально лицензированных случаев использования лекарства, – поэтому и любая фармацевтическая компания, и госведомство должны быть рады передать их нам.

Скоро мы увидим, что произойдет, если попросить их об этом.

Третье: госведомства не желают делиться отчетами о проведении исследований, которые у них есть

В 2007 году исследователи из Nordic Cochrane Centre работали над составлением систематического обзора по двум очень популярным средствам для похудения – орлистату и римонабанту. Систематический обзор, как вы уже знаете, это высокоточная сводка фактов, раскрывающих степень эффективности препарата. Такие обзоры чрезвычайно важны, так как с их помощью мы лучше всего можем увидеть истинные свойства лекарства, включая побочные эффекты. Но для составления систематического обзора необходим доступ ко всем имеющимся фактам. Если чего-то не хватает, в особенности если нелицеприятные данные намеренно сокрыты, а получить доступ к ним трудно, то создастся искаженная картина действия препарата.

Исследователи знали, что данные исследований, которые они смогли отыскать в опубликованных научных статьях, были, скорее всего, неполными, так как отрицательные результаты обычно предпочитают не печатать. Но они также знали, что в Европейском медицинском агентстве(ЕМА), органу по надзору за использованием лекарственных средств, должна иметься хоть какая-то информация, так как производители лекарств обязаны отсылать отчеты об исследовании препаратов в госведомства, когда продвигают свою продукцию на рынок. Поскольку государственные ведомства и службы должны действовать в интересах пациентов, исследователи из Nordic
Страница 28 из 35

Cochrane Centre подали заявку в ЕМА с запросом протоколов исследований и отчетов об исследованиях. Это было в июне 2007 года.

В августе был получен ответ от ЕМА. Чиновники решили не предоставлять отчеты для этих исследований, ссылаясь на раздел собственного устава, который требовал защищать коммерческие интересы и интеллектуальную собственность фармацевтических компаний. Исследователи ответили на это послание почти в тот же день, когда пришло письмо из госведомства. «В отчетах не содержится ничего такого, что повредит чьим-то коммерческим интересам, – написали они. – Но если бы даже в них и содержалась информация подобного рода, не могли бы служащие ЕМА объяснить, почему они думают, что коммерческие интересы фармацевтических компаний должны быть превыше здоровья пациентов?»

Здесь нужно сделать передышку и подумать, при чем тут ЕМА. Это ведомство, которое сертифицирует и контролирует продажу лекарств во всей Европе с целью защиты общественного здоровья. Врачи и пациенты могут принимать значимые решения относительно назначения препаратов, только если у них есть доступ ко всем данным. ЕМА обладает такими данными, но организация решила, что интересы фармацевтических компаний важнее общественных. Поговорив со многими людьми из сферы госконтроля, я могу вам открыть завесу тайны и рассказать, какие умонастроения царят в кулуарах госведомств. Контролирующие государственные ведомства, насколько я понял из опыта общения с их представителями, искренне верят в то, что если они видели все данные и приняли на основании результатов их анализа решение, то этого должно быть достаточно: врачам и пациентам не нужно видеть и изучать документ, так как чиновники сделали всю работу за них.

Такой образ мышления свидетельствует о непонимании чиновниками разницы между решениями, которые принимают они, и теми, что принимают врачи. В отличие от сложившегося у них мнения, будто бы хорошие лекарства лицензируются и попадают на рынок, а плохие – нет, все обстоит совсем не так. Госведомство решает вопрос, принесет ли вообще хоть какую-то пользу обществу в целом появление данного конкретного лекарства на прилавках аптек, пусть даже эта польза будет незначительной, не вполне определенной и ограниченной определенными обстоятельствами. Пороговые критерии для оценки полезных свойств лекарств очень низкие, и как мы увидим, много лекарств, имеющихся сегодня на рынке (на самом деле их подавляющее большинство), покупаются весьма редко.

Врачу же нужно изучить ту же самую информацию, которой владеет госведомство, чтобы принять абсолютно другое решение: поможет ли это лекарство пациенту, сидящему перед ним? Тот простой факт, что лекарство сертифицировано для лечения людей, не означает, что оно особо эффективное или что оно лучшее в своем роде. На самом деле в каждой клинической ситуации процесс принятия решения относительно того, какое средство лучше давать больному, очень долог и сложен. Может быть, одно лекарство не помогло пациенту, поэтому вы хотите попробовать другое, из другого класса препаратов. Может быть, у вашего пациента почечная недостаточность, поэтому вы не хотите прописывать ему самый распространенный препарат, потому что он вызывает побочные эффекты у людей с больными почками. Может быть, вам нужно такое лекарство, которое не взаимодействует с другими препаратами, что принимает ваш пациент.

Все эти сложные обстоятельства заставляют нас признать обоснованность наличия большого количества лекарств на рынке: даже если некоторые из них в целом менее действенны, они могут оказаться полезными при определенных обстоятельствах. Однако для принятия решения нам нужно изучить всю имеющуюся в наличии информацию по лекарству. В госведомствах не должны думать, что если они сертифицировали какое-то лекарство, значит, мы можем смело прописывать его, не беспокоясь больше ни о чем. Врачам и пациентам эти данные нужны так же сильно, как и чиновникам из государственных органов по надзору за распространением лекарств.

В сентябре 2007 года представители ЕМА подтвердили специалистам из Cochrane, что они не собираются делиться с ними отчетами об исследованиях по орлистату и римонабанту. Было предоставлено объяснение, что существует политика никогда не передавать кому-либо данные, предоставленные в ведомство в рамках процедуры сертификации лекарства. Появилась серьезная проблема. Эти лекарства для похудения прописывались в огромных количествах по всей Европе, однако врачи и пациенты не могли получить доступ к важной информации, поэтому не знали, эффективны ли препараты, насколько серьезны побочные эффекты, какой из двух более действенный и пр. Множество важных вопросов осталось без ответов. Из-за информационного вакуума, который был намеренно создан ЕМА, пациенты подвергались потенциальной опасности, принимая прописанный врачами препарат.

Исследователи обратились в Европейское бюро по гражданским правам с двумя жалобами. Во-первых, ЕМА не предоставило достаточно убедительных причин отказа доступа к данным, а во-вторых, сухой отказ, мотивированный будто бы необходимостью защищать коммерческие интересы фармацевтических компаний, был необоснованным, так как результаты клинических исследований не содержали материалов коммерческого характера, кроме данных по безопасности и эффективности лекарства, а именно к ним врачи и пациенты и хотели получить доступ. Исследователи пока еще не знали, что это было только начало битвы за информацию, которая будет длиться больше трех лет и в конце которой ЕМА будет опозорено на весь мир.

ЕМА потребовалось больше четырех месяцев на составление ответа, и в течение следующего года оно лишь подтвердило свою позицию: с точки зрения госведомства, любая информация, раскрытие которой может «косвенно повредить или ущемить коммерческие интересы отдельных компаний», считается конфиденциальной коммерческой информацией. В письме говорилось, что отчеты об исследовании могут содержать данные о коммерческих планах использования лекарства. Исследователи ответили, что такое маловероятно, но в любом случае данное обстоятельство представляется ученым крайне значимым, так как имеет отношение к более важному и злободневному вопросу: «Одним из вероятных последствий позиции ЕМА может стать то, что пациенты начнут умирать, а их будут лечить некачественными и потенциально опасными лекарствами». Исследователи назвали позицию ЕМА несостоятельной с точки зрения этики. «И более того, – говорилось в письме ученых далее, – в коллективе сотрудников ЕМА наблюдается заметный конфликт интересов: эти данные могут быть использованы для того, чтобы поставить под вопрос правильность точки зрения организации на пользу и вред от этих лекарств». ЕМА так и не смогло объяснить, каким образом врачи и пациенты при предоставлении им доступа к исследовательским отчетам могут повредить чьим-то коммерческим интересам и почему они, эти интересы, считаются более важными, чем здоровье людей.

Затем через два года после начала переписки ЕМА неожиданно сменило пластинку. Чиновники вдруг начали утверждать, что отчеты об исследованиях содержат важные личные данные участвовавших в экспериментах пациентов.
Страница 29 из 35

Этот аргумент никогда не поднимался ЕМА ранее, однако и он далек от правды. В некоторых разделах отчетов действительно могла содержаться информация, где встречаются личные данные отдельных пациентов, у которых наблюдалась необычная реакция на прием лекарства или побочные эффекты, но все они были собраны в одном приложении, которое можно было убрать из отчета.

Заключение Европейского бюро по гражданским правам было предельно простым и понятным: ЕМА не удалось предоставить официальное приемлемое или даже связное объяснение, почему оно отказывает исследователям в доступе к этой важной информации. Судья вынес предварительный вердикт о плохой организации дел в администрации ЕМА, и, несмотря на то что он не был уполномочен излагать дальнейшие соображения по поводу несостоятельности отговорок, предоставленных ЕМА, он все же решил пойти на это. Составленный им отчет был обличающим. ЕМА попросту не смогло ответить на серьезное обвинение в сокрытии информации по клиническим исследованиям, а его действия идут вразрез с общественными интересами и приносят вред здоровью пациентов. Судья также сообщил, что он сам просмотрел все отчеты об исследованиях лично и не нашел в них ни коммерческой конфиденциальной информации, ни каких-либо сведений о коммерческой разработке препаратов. Утверждения ЕМА о том, что удовлетворение просьбы приведет к созданию необычайно большой нагрузки на сотрудников организации, также не соответствует действительности, и трудности, связанные с выполнением такой просьбы, явно преувеличены. В особенности, подчеркнул судья, удаление личных данных пациентов там, где они встречаются, будет очень простой задачей. Судья постановил, что ЕМА должно передать данные или предоставить убедительное объяснение, почему они не могут быть предоставлены. Удивительно, но ЕМА, государственное ведомство, контролирующее распространение лекарств во всей Европе, снова отказалось передать документы. В течение всего этого времени люди подвергались ненужным мучениям, а некоторые даже, возможно, умерли из-за недостатка информации по лекарству. Однако выходки ЕМА становились все эксцентричнее, а вся история больше напоминала сюрреалистический фильм. Обнародование даже не вполне значимых данных о проведении исследований, утверждало ЕМА, на основе которых при чтении отчетов и протоколов можно интуитивно догадаться о сути экспериментов, делало компанию уязвимой с коммерческой точки зрения и влияло на ее намерения и планы. Это утверждение сохраняло силу, по мнению ЕМА, даже если лекарства уже были выпущены на рынок, а информация была получена во время последних клинических исследований, на финальном этапе коммерческого процесса разработки лекарства. Исследователи назвали отговорку оппонентов извращением фактов. Они знали, что чаще всего скрываются отрицательные данные, так что любая другая компания, увидев негативную информацию об этих лекарствах, c меньшей вероятностью выпустит конкурента на рынок, если выяснилось, что эффективность препарата оказалась более скромной, чем предполагалось первоначально.

На этом дело не закончилось. В ЕМА категорически отвергли мысль, что жизни людей угрожала опасность. Чиновники заявили, что бремя доказательств ложится на плечи исследователей, которые и должны продемонстрировать правильность своей точки зрения. Да простит меня читатель, но я усматриваю в таком заявлении пренебрежительное отношение к себе как врачу, особенно принимая во внимание то, что описано в следующем абзаце. Совершенно очевидно, что если врачи не могут определить, какое лечение лучше, то они будут принимать неправильные решения, подвергая пациентов ненужному риску. Более того, совершенно очевидно, что чем больше ученых выдаст свое компетентное и честное суждение по данным, открытым для всеобщего изучения, тем больше вероятность определить степень вреда и пользы от вмешательства, и такой подход гораздо эффективнее подхода, которого придерживается госведомство, когда просто выдает краткую резолюцию на препарат вроде «Эффективен» или «Неэффективен». Все это относится к таким лекарствам, как орлистат и римонабант, однако то же самое можно сказать практически о любом препарате, и вскоре мы рассмотрим много случаев, когда ученые замечали вредные свойства лекарств, которые госведомства обошли вниманием.

Затем в 2009 году один из двух препаратов, римонабант, был изъят с рынка на основании, что он вызывает психические расстройства и ведет к самоубийству. Это произошло во время разгара битвы между ЕМА и исследователями. Чиновники пытались доказать их неправоту, когда те утверждали, что сокрытие информации вредит пациентам.

И тут вдруг ЕМА неожиданно заявило, что структура исследования методом случайной выборки сама по себе является конфиденциальной информацией.

Осмелюсь напомнить вам, если вы забыли, что первое упоминание о проведении клинического исследования можно встретить в Библии (Даниил 1:12), и хотя основные понятия, подходы к ним были со временем усовершенствованы и видоизменены, все исследования, по сути дела, представляют похожие друг на друга эксперименты, единообразные во всех отношениях, а основные постулаты проведения современных исследований были разработаны еще, по крайней мере, полвека назад. Нет никакого смысла в заявлении, что данные о порядке проведения рандомизированного клинического исследования являются коммерческой, конфиденциальной информацией или же запатентованным изобретением, относящимся к сфере интеллектуальной собственности.

Все действо превращалось в фарс. У исследователей развязались руки. ЕМА нарушало Хельсинкскую декларацию, международный кодекс этики врачей, где говорится, что каждое лицо, участвующее в исследовании, обязано сделать данные исследований доступными для общественности. Исследователи знали, что в опубликованных статьях содержатся только привлекательные результаты, и об этом же знали и в ЕМА. Пациенты продолжат умирать, если ЕМА будет и дальше утаивать данные. Они не имели никакой значимой коммерческой ценности. Те краткие сводки, которые ЕМА выпускало для публикации, были составлены неграмотно, в них встречались неточности. ЕМА было соучастником эксплуатации пациентов с целью получения коммерческой выгоды.

Был август 2009 года. Исследователи боролись больше двух лет за получение доступа к данным по двум часто прописываемым лекарствам. Они боролись с той самой организацией, которая должна по сути своей защищать пациентов и заниматься охраной общественного здоровья. Они были не одни. Группа издателей бюллетеня Presсrire из Франции пыталась в то же самое время получить доступ к документам по римонабанту, хранящимся в ЕМА. В ответ им выслали какие-то бесполезные материалы, включая исключительно примечательный «Отчет о конечной оценке» из шведского агентства, которое выдало разрешение на продажу лекарства гораздо раньше. Вы можете ознакомиться полностью с этим документом онлайн. Хотя нет. Вы не можете этого сделать. На следующей странице вы увидите то, что прислали ученым в ответ на просьбу предоставить научный анализ лекарства. Именно так выглядел документ, который предоставило ЕМА в самый уважаемый
Страница 30 из 35

медицинский журнал Франции.

 Думаю, что все говорит само за себя – это форменное издевательство. Хочется лишь добавить, что присланные «материалы» состояли в общей сложности из 60 страниц, которые все выглядели одинаково.

Тем временем Cлужба здравоохранения Дании передала свыше 56 отчетов об исследовании в компанию Cochrane (хотя им требовалось еще). Жалоба от фармацевтической компании, протестовавшей против передачи, была отклонена правительством Дании, которое не усмотрело в своих действиях ни признаков раскрытия коммерческой информации (в отчетах ее не было), ни значительного увеличения административной работы (ее объем был минимальным) и не увидело в методике проведения рандомизированного исследования коммерческой тайны (смехотворная мысль). Наступил настоящий хаос. ЕМА, которое было ответственно за составление журнала регистрации клинических исследований EudraCT, инструмент обеспечения прозрачности, который был засекречен, пошло на очень сильный конфликт с общественностью.

Похоже, что организация была готова сделать все возможное, лишь бы не предоставлять информацию врачам и пациентам. Как мы увидим, к сожалению, при таком уровне секретности у них на каждый случай припасены дежурные отговорки.

Однако мы подошли к концу истории с ЕМА. Организация все же передала полный комплект итоговых отчетов об исследованиях судье, напомнив ему, что вся информация в них, включая содержание каждого тома, была коммерческой тайной. Когда судья просмотрел предоставленные ему документы, его конечный вердикт появился незамедлительно и звучал однозначно: в отчетах нет ни коммерческой информации, ни конфиденциальной патентной информации. «Передайте все материалы для общественного пользования немедленно», – заявил он. ЕМА очень неохотно и не сразу согласилось установить конечный срок передачи данных исследователям, докторам и пациентам, которым они были нужны. Итоговое постановление судьи было опубликовано в конце ноября 2010 года.

 Первоначальная жалоба была подана в июне 2007 года. Три с половиной года шла борьба. Чиновники из ЕМА чинили препятствия, приводили ложные аргументы, и все для того, чтобы не был удален с рынка один из препаратов, который приносил вред здоровью пациентов и все это время находился в продаже.

После того как этот инцидент был улажен, нужно было произвести определенные изменения в ЕМА. Организацию заставили изменить подход к работе с внешними организациями, в результаты чего в соответствии с новой политикой доступ к отчетам об исследованиях стало получить легче (это окно закрыли в 2013 году, о чем будет написано в Послесловии). Однако даже политика предоставления доступа к отчетам не давала возможности получить право на ознакомление со всеми материалами исследований: в ЕМА часто не было многих разделов в некоторых из отчетов, не было документов по всем случаям использования лекарств, на которые организация выдала лицензию. В ЕМА были только записи за прошедшие несколько лет, однако этого было совершенно недостаточно, потому что в современной медицине используются лекарства, которые выпускались на рынок в течение нескольких десятков лет. Об этом пробеле стало известно после первой заявки, сделанной исследователями Cochrane, которые выиграли битву с омбудсменом. Первой группой лекарств, по которым исследователи попытались получить больше документов, стали антидепрессанты. С них лучше всего начать проверку, так как эти лекарства были в центре внимания из-за своих сомнительных свойств на протяжении многих лет. При этом нам стоит помнить, что дефицит данных об исследованиях наблюдается в каждой сфере медицины. Далее случилось даже еще нечто более странное, чем трехлетняя битва с ЕМА за обладание информацией об орлистате и римонабанте.

Исследователи выслали запрос в ЕМА, но там им ответили, что данные лекарства сертифицировались в то время, когда маркетинговое лицензирование происходило в разных странах и не выполнялось централизованно в ЕМА. После завершения процедуры лицензирования копии сертификатов, разрешающих продажу того или иного препарата на рынке, рассылались по миру. Информация, которую хотели получить исследователи, хранилась в MHRA, Агентстве Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров, поэтому им следовало отправить копию запроса именно туда. Исследователи написали в MHRA письмо, затребовали отчеты по препарату флуоксетин и принялись терпеливо ждать. Наконец пришел ответ. Агентство Великобритании сообщило, что оно было бы радо предоставить ученым такую информацию, однако была одна проблема: документы были уничтожены в шредере.

Это было сделано, как объяснили в британском ведомстве, в соответствии с политикой хранения материалов исследований, которая предписывала хранить только те документы, которые представляли научную, историческую или политическую ценность, а уничтоженные материалы не подпадали под эти критерии. Давайте-ка прервемся и подумаем, что это за критерии такие, в соответствии с которыми были уничтожены важные документы. Антидепрессивные препараты, относящиеся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, неоднократно были в центре нескольких скандалов в связи сокрытием производителями важных данных, и одного этого уже должно было быть достаточно. При этом можно еще вспомнить о том, что говорилось в начале этой главы: один из препаратов данной группы – пароксетин – стал объектом беспрецедентного четырехлетнего расследования, во время которого решался вопрос, можно ли было выдвинуть против компании-производителя обвинения в уголовном преступлении. Это расследование обстоятельств появления на рынке пароксетина было самым крупным, которое только проводило Агентство Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров в связи с проверкой безопасности лекарства. Кроме того, оригинальные отчеты об исследованиях содержат чрезвычайно важную информацию по эффективности и безопасности препаратов, однако в MHRA все равно уничтожили их, полагая, что они не представляют научной, исторической или политической ценности.

Оставлю вас на этой грустной ноте.

Чего мы добились?

Сага о пропавших данных – длинная и запутанная история. В числе ее участников миллионы людей со всего света, которые рискуют своим здоровьем, а также несколько крупных игроков, которые буквально бросили нас на произвол судьбы. Поскольку мы уже почти подошли к концу, настал момент собрать вместе данные, с которыми мы ознакомились.

Исследования проводятся часто, но их результаты не публикуются, поэтому ни врачи, ни пациенты не могут ознакомиться с ними. Публике становятся известны только результаты половины проведенных исследований, а информация по тем из них, во время которых были получены отрицательные данные, исчезает в два раза чаще, чем данные по исследованиям, принесшим положительные результаты. Это означает, что факты, на которые мы опираемся при принятии решения в медицине, систематически искажаются с целью завышения эффективности лекарств, которые мы принимаем. Поскольку нет никакого другого способа, как можно было бы компенсировать недостаток пропавших данных, у
Страница 31 из 35

нас нет возможности узнать истинную ценность и опасность препаратов, которые прописывают нам врачи.

• Это нарушение правил проведения научных исследований, сравнимое с должностным преступлением, и подобное происходит по всему миру. Существование проблемы признано повсеместно, но никто ничего не делает, чтобы исправить создавшуюся ситуацию.

• Комитеты по этике позволяют компаниям и независимым исследователям, которые уже имеют в своем послужном списке зафиксированные случаи непубликации данных, проводить и дальше исследования лекарств на людях.

• Администрация университетов и комитеты по этике допускают заключение договоров с фармацевтическими компаниями, в которых ясно говорится, что всеми данными распоряжается спонсор.

• Журналы регистрации исследований не ведутся.

• Научные журналы продолжают издавать результаты исследований, которые не были зарегистрированы, хоть и притворяются, что все было наоборот.

• Правительственные ведомства обладают информацией, которая может сыграть важную роль в улучшении качества лечения пациентов, однако систематически саботируют процесс передачи данных.

• Система обмена информационными сводками налажена плохо, качество самих резолюций, составленных на основе имеющейся в ведомстве информации, оставляет желать лучшего.

• Чиновники странным образом мешают людям получить больше информации.

• Фармацевтические компании не предоставляют результаты исследований даже в госведомства.

• Правительства не принимают законов, которые заставляли бы производителей лекарств публиковать данные.

• Профессиональные органы врачей и ученых не сделали ничего для решения проблемы.

Что можно сделать?

Нужно немного подождать, потому что в следующем разделе я расскажу вам еще более ужасные истории.

Попытки получить результаты исследований от фармацевтических компаний: история «Тамифлю»

Правительства стран всего мира потратили миллиарды фунтов стерлингов на резервные закупки препарата под названием «Тамифлю». В одной только Великобритании было потрачено несколько сотен миллионов фунтов стерлингов – общая цифра точно еще неизвестна, – и на сегодняшний момент запасов лекарства у нас достаточно, чтобы вылечить 80 % всего населения нашей страны, если вдруг произойдет вспышка птичьего гриппа. Мне очень жаль, если читатель болеет гриппом, поскольку болеть всегда неприятно, однако вынужден признать, что мы потратили такую кучу денег не для того, чтобы сократить время ваших мучений на несколько часов в случае пандемии, хотя при помощи «Тамифлю» можно сделать и это, так как препарат достаточно эффективен. Мы потратили сотни миллионов фунтов стерлингов, чтобы сократить число осложнений – эвфемизм, который используют в медицине вместо слов «пневмония» и «смерть».

Много людей думает, что «Тамифлю» действительно спасает от осложнений. Департамент здравоохранения и cоцобеспечения США утверждает, что это лекарство спасает жизни и сокращает количество госпитализируемых пациентов. По мнению Европейского медицинского агентства, «Тамифлю» сокращает вероятность возникновения осложнений. Такого же мнения придерживается и Австралийское агентство по контролю за распространением лекарств. Интернет-сайт компании Roche сообщает, что препарат сокращает вероятность осложнений на 67 %.

 Однако где доказательства того, что «Тамифлю» на самом деле способен на все это? Поиск ответов на вопросы вроде этого – хлеб насущный для компании Cochrane Collaboration. Вы помните, что это крупная, независимая, некоммерческая международная организация ученых, которая занимается составлением систематических обзоров важных вопросов в медицине и выпускает сотни работ каждый год. В 2009 году все были обеспокоены возможностью пандемии гриппа, в связи с чем было потрачено много денег на закупку препарата «Тамифлю». Из-за этого правительства Австралии и Великобритании попросили группу организации Cochrane, занимающуюся острыми респираторными инфекционными заболеваниями, обновить выпущенный ею ранее обзор этого лекарства.

Обзоры компании постоянно обновляются, так как со временем поступает новая информация, по мере публикации результатов новых исследований. Обзор, сделанный в 2008 году, показал, что «Тамифлю» в самом деле сокращает число осложнений. Однако после того как японский педиатр по имени Кейджи Хайяши сделал одно интересное замечание, наши представления о том, как должна работать доказательная медицина, кардинальным образом изменились. Революцию в нашем сознании произвела не публикация и даже не письмо. Японский врач просто оставил сообщение на сайте компании Cochrane под обзором о «Тамифлю».

«Вы собрали данные всех исследований, – пояснил он, – однако ваше положительное заключение основано на данных лишь одной-единственной научной работы, выбранной из ряда тех, которые вы цитируете. Это мета-анализ, выполненный неким Кайзером и проведенный при спонсорстве фармацевтических компаний. В работе Кайзера собраны результаты десяти предыдущих исследований, но из этих десяти только два были опубликованы в научных журналах. По остальным восьми информация была взята вами из краткой сводки, второстепенного источника, принадлежащего фармацевтической компании. На эти данные нельзя полагаться в полной мере».

В случае если для кого-то из читателей не стало все очевидным, хочу сказать, что именно это и есть наука во всем своем великолепии. C обзором Cochrane можно легко ознакомиться на сайте организации. В нем ясно, понятно и доходчиво объясняются методы, которые использовались при изучении данных исследований и при их анализе, поэтому всякий подготовленный читатель может разложить всю информацию по полочкам и понять, на основе чего были сделаны представленные в работе выводы. Cochrane предоставляет читателям возможность критиковать свою работу. И что важно, вся эта критика не пропадает зря, а достигает ушей людей, которые умеют слушать. Один из таких Том Джефферсон, глава группы Cochrane, занимающейся острыми респираторными инфекционными заболеваниями, и ведущий автор обзора 2008 года. Он тут же понял, что сделал ошибку, слепо поверив данным Кайзера, о чем и не преминул тут же сообщить, не ища оправданий и отговорок. После этого он занялся добычей информации в свойственной ему открытой деловой манере. Началась трехгодичная битва, которая до сих пор не окончена, однако благодаря ей был сделан важный вывод: всем исследователям просто необходимо иметь доступ к отчетам о клинических исследованиях.

Сначала исследователи из Cochrane написали авторам, указанным в работе Кайзера, и попросили их предоставить больше информации. В ответ им сказали, что у команды, которая занималась этим вопросом, больше нет запрашиваемых файлов, поэтому ученым нужно связаться с представителями компании Roche, производителя «Тамифлю». Исследователи отправили запрос на предоставление данных в эту организацию. Вот тут-то и начались проблемы. В Roche сказали, что готовы передать некоторые данные, однако исследователям из Cochrane придется подписать соглашение о конфиденциальности. Для любого серьезного ученого такое предложение неприемлемо, так как он не сможет подготовить систематический обзор,
Страница 32 из 35

который был бы достаточно открыт и прозрачен. Более того, в предложенном к подписанию соглашении также затрагивались важные этические вопросы. От команды исследователей Cochrane требовалось намеренно скрывать информацию от читателя. В документе присутствовала статья, где говорилось, что после ее подписания исследователям нельзя будет обсуждать условия данного соглашения о конфиденциальности. И более того, им будет запрещено публично признавать, что такое соглашение когда-либо существовало. Roche потребовала заключить тайный договор с тайными условиями, который требовал не разглашения данных исследования при обсуждении вопросов безопасности и эффективности лекарства, которое принимали сотни тысяч людей по всему миру. Джефферсон попросил предоставить объяснение, но так и не получил ответа.

Затем в октябре 2009 года компания изменила тактику. Roche была готова передать данные, однако настаивала на том, чтобы мета-анализ был проведен в каком-либо другом месте. Компания якобы передала отчеты об исследованиях другой организации, поэтому они не могут быть предоставлены Cochrane. Сразу было понятно, что это просто уловка: нет никаких причин, которые мешают нескольким группам работать над одним и тем же вопросом. На самом деле все должно происходить наоборот: ведь воспроизведение результатов исследования – краеугольный камень науки. Отговорка фармацевтической компании не имела смысла. Джефферсон попросил предоставить объяснение, но снова так и не получил ответа.

Через неделю Roche без предупреждения выслала семь коротких документов, каждый объемом около десяти страниц. В них содержались выдержки из внутренних документов компании по каждому из клинических исследований, которые рассматривались в мета-анализе Кайзера. Это было начало. Однако в присланных документах не было достаточно информации, позволявшей исследователям Cochrane оценить достоинства лекарства или же частоту возникновения побочных эффектов или полностью понять, какие методы были использованы при исследованиях.

В то же время становилось все понятнее, что в информации по данному лекарству были заметны странные несоответствия. Во-первых, наблюдалась значительная несогласованность на уровне общих выводов, сделанных различными организациями. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ заявляло, что положительного эффекта по уменьшению количества осложнений не наблюдалось, в то время как Центр контроля за распространением заболеваний (ответственный за общественное здоровье в США – его сотрудники носят красивую униформу голубого цвета в память о том времени, когда приходилось работать в порту) сообщал, что препарат снижал количество осложнений. Японское ведомство не делало никаких заявлений по осложнениям, а ЕМА сказало, что лекарство было эффективно против них. В обычной ситуации можно было бы ожидать, что все эти организации станут петь оды производителю лекарств с одной партитуры, потому что у всех должен быть доступ к одинаковым данным. Конечно, всегда есть вопросы, по которым имеются значительные разногласия, особенно когда речь идет о не до конца понятных и спорных моментах. Именно поэтому врачи и исследователи должны иметь доступ ко всей информации о лекарстве, чтобы они могли выносить по нему собственные суждения.

Тем временем, в соответствии с концепцией плюрализма мнений, на официальном сайте Roche говорилось абсолютно другое и в других терминах, в зависимости от того, какой была резолюция местного госведомства. Наверное, наивно ожидать единообразия при предоставлении данных от фармакологической компании, однако из этой истории и многих других становится понятно, что высказывания официальных представителей производителей лекарств зависят от того максимума выгоды, что они смогут получить в каждой стране, а не от единообразного обзора фактов.

В любом случае теперь, когда их интересы оказались ущемлены, исследователи Cochrane также начали замечать наличие странных несоответствий в частоте возникновения нежелательных побочных явлений в различных базах данных. Глобальная база данных Roche содержала 2 466 психоневротических нежелательных явлений, из которых 562 были классифицированы как «серьезные». Однако база данных Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ за тот же период содержала только 1 805 нежелательных явлений в целом. Правила варьировались в зависимости от необходимости, что нужно было сообщить, кому и где, но даже при таком допущении данные все равно выглядели странно.

В любом случае, так как Roche отказала в доступе к информации, необходимой для проведения качественного обзора, команда исследователей Cochrane пришла к выводу, что им придется исключить все неопубликованные данные работы Кайзера из их анализа, так как содержащаяся в ней информация не может быть проверена обычными способами. Люди не могут принимать решение о лечении и закупках на основе исследований, если методы и результаты не до конца понятны. Дьявол прячется в деталях, как мы увидим в главе 4, посвященной обману в клинических исследованиях, поэтому мы не можем слепо верить, что каждое исследование представляло собой честную проверку эффективности лечения.

Это особенно важно в случае с «Тамифлю», потому что есть причины полагать, что эти исследования не были идеальными и что опубликованные отчеты по меньшей мере содержат не всю информацию. При более внимательном изучении, например, становится ясно, что для исследований были отобраны нетипичные пациенты, поэтому результаты не могут применяться к обычным больным гриппом, у которых наблюдаются характерные симптомы этого заболевания, такие как кашель, слабость и т. д. Обычно мы не делаем анализ крови больным гриппом, однако если такие тесты и проводятся – в целях контроля, – тогда даже в сезон наибольшего количества регистрации случаев гриппа только один из трех «гриппующих» на самом деле оказывается заражен вирусом инфлюэнцы, а большую часть года – только один человек из восьми. Остальные болеют чем-то другим (это может быть обычная простуда).

Две трети участников исследований, упомянутых в работе Кайзера, имели положительную пробу на грипп. Это необычно большая цифра, которая означает, что эффективность лекарства будет преувеличена, так как оно испытывалось на идеальных пациентах. Им с наибольшей вероятностью станет лучше от лекарства, которое избирательно действует только на вирус гриппа. В обычной жизни, применительно к которой будут применяться результаты этих исследований, врачи будут давать лекарство всем пациентам, проявляющим симптомы «гриппоподобной» инфекции. Ведь в обычной клинике ставят лишь приблизительный диагноз. У многих из пациентов не будет вируса инфлюэнцы, и это означает, что в реальной врачебной практике эффективность от «Тамифлю» будет менее ярко выражена, и все больше людей будут принимать лекарство, при этом не болея в действительности гриппом. Это в свою очередь означает, что побочные эффекты будут проявляться все сильнее по сравнению с полезными свойствами лекарства. Поэтому мы боремся за то, чтобы обеспечить проведение исследований в обычных, привычных и реальных для
Страница 33 из 35

пациентов условиях. Если этого не делать, то результаты исследований не могут быть применены к повседневной жизни.

Итак, обзор Cochrane был опубликован в декабре 2009 года без данных Кайзера вместе с пояснением, почему результаты работы Кайзера не были включены в исследование. Сразу после этого компания развернула бурную деятельность. Roche разместила небольшие выдержки у себя на сайте и пообещала предоставить полные отчеты об исследованиях (до сих пор этого не было сделано).

Информация, размещенная Roche, была неполной, однако с этого момента для ученых Cochrane начался новый этап, во время которого они узнали гораздо больше о действительных данных, собранных во время проведения исследований, и о том, чем они могут отличаться от данных, открытых для врачей и пациентов в форме опубликованных кратких научных работ. Сутью каждого исследования являются чистые, необработанные данные: каждое значение кровяного давления каждого пациента, заметки врачей, описание различных необычных симптомов, заметки исследователей и т. д. Опубликованный научный труд представляет собой краткое описание исследования, составленное обычно в установленной форме: введение, описание методов, сводка с важными результатами и, наконец, описание сильных и слабых сторон структуры исследования и значения результатов для клинической практики.

Отчет о клиническом исследовании – это промежуточный документ, который стоит между этими двумя работами. Он может быть достаточно большим и содержать иногда несколько тысяч страниц.

 Каждый работник фармацевтической индустрии хорошо знаком с этими документами, однако врачи и пациенты редко слышат даже их названия. В них содержится более детальная информация по таким аспектам, как точный план статистического анализа данных, подробное описание побочных эффектов и т. д. Отчет о клиническом исследовании состоит из разных разделов или модулей. Roche предоставила лишь Модуль 1 и только по семи из десяти отчетов об исследованиях, которые запросила Cochrane. В этих модулях содержится недостающая важная информация, включая план анализа, данные по случайному выбору элементов, протокол исследования (и список отклонений от него) и т. д. Но даже этих модулей было достаточно для возникновения опасений относительно того, стоит ли абсолютно доверять научным статьям. Могут ли они дать полную картину того, что происходило с пациентами во время клинических исследований?

Например, при изучении двух работ из десяти опубликованных, что были включены в обзор Кайзера, можно заметить следующее. В одной говорится: «Побочных эффектов, вызванных приемом лекарства, не наблюдалось», а в другой даже не упоминается о побочных эффектах. Однако в документах Модуля 1, относящихся к этим двум исследованиям, перечисляются десять серьезных побочных эффектов, три из которых, возможно, были вызваны «Тамифлю».

В другой опубликованной работе, авторы которой называют ее исследованием, «Тамифлю» сравнивается с плацебо. Плацебо – пустая таблетка, не содержащая никаких активных веществ, которая по внешнему виду ничем не отличается от настоящего лекарства. Однако в отчете о клиническом исследовании этой работы сказано, что испытываемый препарат был в серо-желтых капсулах, а плацебо – в серо-белых. Таблетки плацебо также содержали дегидрохолевую кислоту, химическое вещество, которое вызывает опорожнение желчного пузыря.

 Никто не знал, почему это происходит, и об этом даже не было упомянуто в статье, однако, похоже, данное плацебо вовсе не было такой уж бездейственной пилюлей-пустышкой.

Составление простого списка всех исследований, проведенных с лекарством, имеет большое значение, если мы не хотим получить только лишь пристрастно отобранную сводку результатов исследований препарата, однако в случае с «Тамифлю» сделать это оказалось просто невозможно. Например, Roche Shanghai сообщил Cochrane о крупном исследовании (ML16369), однако в Roche Basel, похоже, даже не знали о его существовании. При этом, составив список всех исследований, исследователи смогли выявить конкретные несоответствия. Например, результаты самого масштабного «Этапа 3» – одного из самых крупных исследований, которое проводится для получения разрешения на выпуск препарата на рынок, – никогда не публиковались, и о них редко упоминается в юридических документах[3 - Составление простого списка исследований важно и по другим причинам, включая ту, которую называют «двойная публикация». Британский анестезиолог Мартин Трамер сделал обзор эффективности для препарата от тошноты ондансетрона и заметил, что многие данные воспроизводятся. При более близком изучении оказалось, что многие исследования проводились в разных местах, а потом результаты по ним комбинировались и сводились в одном из центров по проведению исследований.

 Однако результаты по многим отдельным пациентам переписывались снова и снова, комбинировались с другими данными в разных научных статьях. Данные, представлявшие лекарство в лучшем виде, дублировались чаще, чем те, которые выглядели менее впечатляющими. В целом все это вело к завышению эффективности лекарства на 23 %.].

Были и другие странные несоответствия. Почему, например, результаты одного из исследований «Тамифлю» были опубликованы в 2010 году, через 10 лет после их завершения?

 Почему в некоторых отчетах об исследованиях сообщается о совершенно разных авторах в зависимости от того, где они обсуждались?

 И так далее.

Борьба за данные продолжилась. В 2009 году Roche пообещала, что «полные отчеты об исследованиях также будут размещены на сайте с паролем в течение следующих нескольких дней для врачей и ученых, проводящих анализы». Обещание не было выполнено. Затем началась странная игра. В июне 2010 года Roche заявила: «Извините, а мы думали, у вас уже есть все, что нужно».

В июле фармацевтическая компания заявила, что беспокоится о соблюдении конфиденциальности информации личного характера, относящейся к пациентам. Эта отговорка уже знакома нам после изучения эпопеи с ЕМА. Заявление звучало по меньшей мере странно: большинство самых важных частей этих документов не содержит никаких данных, которые могли бы считаться конфиденциальным. Вопрос об этом почти никогда не стоит. Полный протокол исследования и план анализа были составлены еще до того, как исследователи заговорили о пациентах. Roche так и не объяснила, почему необходимость сохранить информацию личного характера, относящуюся к пациентам, мешает компании выпустить отчеты о проведении исследования. Компания просто не давала их, и все.

Затем в августе 2010 года Roche начала выдвигать еще более странные требования, заставляя вновь задуматься о том, что фармацевтические компании наделены исключительным правом контролировать предоставление доступа к информации, которая нужна врачам и пациентам всего мира, чтобы принимать верные решения относительно лечения. Во-первых, производитель лекарств настаивал, чтобы исследователи Cochrane выслали полный план работ по анализу информации. Исследователи согласились и разместили протокол на сайте. Такое действие – абсолютно стандартная практика для Cochrane, и ее следует внедрить в каждой прозрачной организации, так как открытый доступ к
Страница 34 из 35

подобного рода документам позволяет каждому заинтересованному лицу выдвинуть свое предложение о внесении каких-либо изменений в программу работ до начала анализа. Замечаний к документу было немного, так как все отчеты Cochrane составляются в соответствии с достаточно строгой инструкцией. Roche продолжала упорствовать и отказывалась предоставить отчеты об исследовании (по иронии судьбы к ним относились также и собственные протоколы компании – тот самый документ, который Roche потребовала от Cochrane опубликовать, что и было немедленно сделано).

К тому моменту минул год с тех пор, как Roche отказывалась публиковать отчеты об исследованиях. Неожиданно компания начала выдвигать странные жалобы личного характера. Она утверждала, что некоторые исследователи Cochrane делали ложные заявления о компании, о выпускаемых ею лекарствах, однако при этом отказалась уточнить, кто именно делал их, о чем в них конкретно шла речь и где все произошло. В заявлении Roche говорилось: «Некоторые члены Cochrane Group, принимавшие участие в составлении обзора на ингибиторы нейраминидазы, вряд ли были полностью беспристрастными при выполнении порученной им работы, а непредвзятое отношение так же необходимо исследователю, как и оправдано». Сложилась совершенно необычная ситуация, когда компания полагает, что ей позволено мешать независимым исследователям получать доступ к данным, которые должны быть открыты для всех. При этом Roche в очередной раз отказалась передать отчеты об исследованиях.

Затем компания пожаловалась, что члены Cochrane начали ставить в копию рассылки журналистов при отправке ответных сообщений сотрудникам Roche. Я был одним из тех, кому начали приходить копии электронных писем от Cochrane к Roche, и считаю, что это было правильное решение со стороны исследователей. Отговорки фармацевтической компании становились все более странными, а ее обещание предоставить все отчеты об исследованиях так и не было выполнено. Понятно, что умеренное давление со стороны одних только исследователей научных журналов могло лишь в незначительной мере повлиять на Roche изменить свою первоначальную позицию и все же предоставить данные. А ведь решаемый вопрос имел отношение к охране общественного здоровья не только применительно к конкретному случаю с «Тамифлю», но и в связи с более масштабной проблемой сокрытия компаниями и госведомствами данных, в результате чего здоровью пациентов наносился непоправимый вред.

А компания тем временем совершала все более экстравагантные выходки. В январе 2011 года Roche объявила, что Cochrane уже были предоставлены все необходимые данные. Это заявление было далеко от правды. В феврале фармацевтическая компания заявила, что все исследования, по которым была затребована информация, были опубликованы (имелись в виду научные статьи, в которых, как выяснилось, данные по «Тамифлю» искажались). Затем Roche сообщила, что она больше ничего передавать не будет, заявив следующее: «У вас уже есть вся необходимая информация для проведения обзора». Но это также было далеко от действительности. Компания все продолжала удерживать материалы, которые она публично пообещала предоставить «в течение нескольких дней», о чем было сказано в декабре 2009 года, полутора годами ранее.

В то же самое время Roche продолжала выдвигать несостоятельные аргументы, которые мы уже слышали раньше: принимать решения относительно опасности и эффективности препарата входит в обязанности госведомства, а не ученых. Это заявление несостоятельно по двум причинам. Во-первых, мы знаем на примере других лекарств, что даже госведомства не всегда видят все данные исследований. В январе 2012 года Roche заявила, что «она предоставила данные всех клинических исследований в полном объеме в службы здравоохранения всего мира, чтобы они рассмотрели их в рамках процесса лицензирования лекарства». Однако ЕМА не получило информации по крайней мере по 15 исследованиям. Это произошло потому, что ЕМА никогда не просило предоставить их. Все вышеупомянутое подводит нас к осознанию важного факта: госведомства тоже не являются непогрешимыми. Они делают грубые ошибки и выносят решения, которые должны быть открыты для обсуждения и критики многими учеными со всего мира. В следующей главе мы рассмотрим больше примеров, как госведомства могут ошибиться, вынося решения за закрытыми дверями, а здесь я приведу случай, который хорошо демонстрирует эффективность совместной работы нескольких ученых.

Росиглитазон – новая разновидность лекарства от диабета. Многие исследователи и пациенты возлагали на него большие надежды, полагая, что препарат будет безопасным и эффективным.

 Диабет – распространенная болезнь, и все больше людей заболевают ею каждый год. Организм диабетиков плохо контролирует уровень сахара в крови, а лекарства вместе с изменением пищевых привычек помогают отрегулировать этот параметр. Всегда приятно видеть анализ крови с пониженными показателями сахара, который можно сделать и в лаборатории, и дома, однако контроль уровня сахара не самоцель для врачей: его понижают в надежде на то, что это поможет уменьшить вероятность возникновения более серьезных проблем, таких как сердечный приступ и летальный исход. И то, и другое считается достаточно большой угрозой для диабетиков.

Росиглитазон впервые появился на рынке в 1999 году и тотчас же разочаровал медиков своей неэффективностью. В первый же год после выпуска лекарства доктор Джон Бьюз из Университета Северной Каролины сообщил на двух научных заседаниях о повышенном риске сердечного приступа. Производитель лекарства, компания GSK, связалась с ним напрямую в попытке заткнуть ему рот, а затем обратилась к главе департамента, в котором работал Бьюз. На него начали оказывать давление, заставляя ученого подписать ряд юридических документов. Короче говоря, после долгой бумажной волокиты, которая длилась несколько месяцев, в 2007 году Комитет США по финансам выпустил отчет, в котором охарактеризовал отношение к доктору Бьюзу со стороны фармацевтической компании как запугивание. Однако нас больше интересуют данные по эффективности и безопасности препарата. В 2003 году группа контроля за лекарствами Уппсалы (отделение ВОЗ) связалась с GSK относительно необычно большого количества спонтанных отчетов, где сообщалось о связи росиглитазона с сердечными приступами. GSK провела два внутренних мета-анализа собственных данных в 2005 и 2006 годах. Было обнаружено, что риск действительно присутствовал, но, несмотря на то что и в GSK, и в Управлении по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ уже были эти результаты, никто не потрудился сделать открытое заявление в связи с обнаруженными негативными свойствами препарата, а сами результаты не публиковались до 2008 года.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (http://www.litres.ru/ben-goldakr/vsya-pravda-o-lekarstvah-mirovoy-zagovor-farmkompaniy/?lfrom=279785000) на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам
Страница 35 из 35

способом.

notes

Примечания

1

Вместо разработки новых методов исследований для поиска ответа на вопрос, могут ли люди осознанно предсказывать будущее, Бем просто провел несколько классических экспериментов по психологии, только изменил порядок действий. Так, например, он осуществил хорошо известный опыт по изучению влияния подсознания на осознанный выбор: людям показывают два зеркальных изображения одной и той же картинки и просят выбрать ту, которая им больше нравится, но перед тем как они скажут свое конечное слово, им в течение долей секунды демонстрируют какое-нибудь неприятное изображение, спрятанное под одной из картинок. При обычном ходе такого опыта демонстрация скрытого изображения заставляла людей реже выбирать ту картинку, под которой оно было спрятано. В исследовании Бема неприятные изображения показывались уже после того, как испытуемый выбирал понравившуюся ему картинку. Как бы это ни звучало неправдоподобно, но Бем обнаружил, что и тогда демонстрация скрытых образов все равно оказывала влияние на выбор подопытных.

2

Иэну Чалмерсу был пожалован рыцарский титул за создание организации Cochrane Collaboration. Будучи очень практичными людьми, исследователи из компании захотели узнать, была ли какая-нибудь реальная польза от полученного звания, поэтому было решено провести исследования по методу случайной выборки. Будет ли наблюдаться разница в количестве откликов на письма в зависимости от подписи. «Иэн Чалмерс» или «сэр Иэн Чалмерс» – как лучше? Была создана простая система: перед отправкой часть наугад выбранных писем была подписана «сэр Иэн Чалмерс», а другая – просто «Иэн Чалмерс». Затем исследователи сравнили количество полученных ответов на каждое из посланий, подписанных двумя разными способами. Оказалось, что приставка «сэр» вообще не оказала на людей никакого воздействия. Это исследование было опубликовано полностью, несмотря на получение негативных результатов, в журнале Королевского общества медицины, и это вовсе не несерьезный предмет исследования. В медицине встречается много людей, обладающих титулом рыцаря. Многие готовы на ряд сомнительных и даже опасных вещей, чтобы увеличить шансы получения заветной регалии. Большинство думает: «Если бы у меня был рыцарский титул, люди воспринимали бы все мои идеи более серьезно». Работа была озаглавлена «Да, сэр. Нет, сэр. Без разницы, сэр».

 После ее прочтения вы можете снизить уровень ваших амбиций.

3

Составление простого списка исследований важно и по другим причинам, включая ту, которую называют «двойная публикация». Британский анестезиолог Мартин Трамер сделал обзор эффективности для препарата от тошноты ондансетрона и заметил, что многие данные воспроизводятся. При более близком изучении оказалось, что многие исследования проводились в разных местах, а потом результаты по ним комбинировались и сводились в одном из центров по проведению исследований.

 Однако результаты по многим отдельным пациентам переписывались снова и снова, комбинировались с другими данными в разных научных статьях. Данные, представлявшие лекарство в лучшем виде, дублировались чаще, чем те, которые выглядели менее впечатляющими. В целом все это вело к завышению эффективности лекарства на 23 %.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Здесь представлен ознакомительный фрагмент книги.

Для бесплатного чтения открыта только часть текста (ограничение правообладателя). Если книга вам понравилась, полный текст можно получить на сайте нашего партнера.